Anästhesie, Naht, Notfall

• leichte bis mäßige Schmerzen

• Wirkung v.a. außerhalb des ZNS an Schmerzrezeptoren

  -> Verminderte Bindung von Prostaglandinen durch Hemmung COX-1 und COX-2

• Prostaglandine nicht schmerzauslösend, sondern erhöhen Rezeptorempfindlichkeit

• analgetisch (schmerzstillend) und antipyretisch (fiebersenkend) > antiphlogistisch/-inflammatorrisch (entzündungshemmend)

CAVE: Ceiling/Sättigungseffekt -> Steigerung der Dosis nicht zu verstärkter Wirkung, ggf. zu stärkeren Nebenwirkungen

1. NSAR / NSAID (nicht-steroidale Antirheumatika)

   • Ibuprofen (Aktren)

   • Diclofenac (Voltaren)

   • ASS (Aspirin)

   • Naproxen (Dolormin)

2. Acetaminophen

   • Paracetamol (Benuron)

   • Metamizol (Novalgin)

1. Coxibe

   • Celecoxib (Celebrex)

   • Etoricoxib (Arcoxia)

   • Parecoxib (Dynastat)

COX 2 > COX 1

• reduzierte Prostaglandin-Synthese -> Verlust der Schutzbarriere d. Magenschleimhaut

  -> Dyspepsie (Verdauungsschwäche), Ulcera (Geschwür), Schleimhauterosionen/-perforationen, Blutungen

• bestehende Magenschleimhautentzündung

• Alter >65 (generelle reduzierte Prostaglandin-Synthese)

• bereits laufende Dauermedikation mit NSAR

-> ggf. Kombination mit Magenschutz (Protonenpumpenhemmern)

• alle NSAR: Thrombozytenaggregationshemmer (COX 1)

  -> nur ASS signifikant, da irreversible Hemmung der COX

• ASS nicht oralchirugisch verwenden

• Lebensdauer Thrombozyten: 5-12 Tage (= Wirkdauer von ASS)

• Gerinnungsstörung

• medikamentöse Antikoagulation -> gastrointestinale Blutung

• Prostaglandin Synthese gehemmt -> glomulärer Blutfluss und GFR erniedrigt

• erhöhte Na+ Retention -> Ödemneigung

• Duireseminderung bis Nierenversagen

• beeinflusst Reninfreisetzung

• GFR < 60 ml/min (kompromittierte Nierenfunktion)

• Hyperkalziämie

• dekompensierte Herz / Leberinsuffizienz

• Hypovolämie

• renale Vasokonstriktion

-> verminderte Perfusion und GFR, Elektrolytstörung, Wasserretention

• alle NSAR: verstärkte Synthese von Leukotrienen

  -> Anaphylaktische Reaktion, Bronchospasmus (Analgetika-Asthma)

• relative Kontraindikation bei Asthmatikern, COPD

• Hypersensitivität

• Atopikern (Menschen mit Überempfindlichkeitsreaktionen)

• Prostaglandine sichern Durchlässigkeit des fetalen Ductus arteriouses

• relative Kontraindikation bei Schwangerschaft (3. Trimenon) und Stillzeit

  -> NSAR in Muttermilch nachweisbar

• alle NSAR, v.a. COX 2 Hemmer:

  -> Zunahme vaskulärer Widerstand

  -> ischämische Reaktion

  -> cerebrovaskulärer Insult (Schlaganfall)

  -> akutes Koronarsyndrom

• schwerer Hypotonie

• ß-Blocker Therapie

• Diuretika

-> keine Indikation von COX 2 Hemmern im oralchir. Bereich

-> Präparate eiegentlich nicht mehr verfügbar

• alle NSAR: Transaminasenerhöhung (Ibu, Diclofenac)

• akutes Leberversagen mit letalem Ausgang bei Langzeittherapie ( >8 Wochen)

  -> Leberwerte kontrollieren

• kompromittierte Leberfunktion

• geringes Risiko bei kurzzeitiger Anwendung

• ASS-assoziierte akute Enzephalopathie und Leberfunktionsstörung

• im Kindesalter bei Virusinfektion und ASS Einnahme

• Kilinik: erbrechen, Bewusstseinsstörung

• Diagnostik: Fettleberhepatitis

-> bei Kindern < 15 Jahre bei fieberhaften Infekt kein ASS geben

vermeiden:

1. atemdepressive Effekte (Sedierung, Kofferdamm, Liegenbehandlung)

2. beidseitige L Anästhesie (Erstickungsgefühl, Schluckstörung)

3. Lokalanästhetika aus Flaschen -> Konservierungsstoffe

4. Adrenalinzusatz

5. kein ASS

   -> Paracetamol als Analgetikum

1. Midazolam

2. Oxazepam

3. Lormetazepam

4. Lorazepam

5. Diazepam

6. Flunitrazepam

7. Temazepam

• GABA inhibitorischer ZNS Transmitter

• alpha Untereinheit des GABA-A-Rezeptors von Benzodiazepinen gebunden -> gesteigerte GABA Wirkung

  -> Öffnung von Cl- Kanälen erhöht -> inhibitorische GABAerge Wirkung -> Reduzierte neuronale Erregbarkeit

1. Anxiolytisch (Angstauslösend)

2. hypnotisch -> sedierend und amnetisch

3. zentral muskelrelaxierend

4. antikonvulsiv (krampflösend)

-> 4Ks: Klare Indikation, Korrekte Dosierung, Kurze Anwendung, Kein abruptes Absetzen

1. Affektabflachung

2. Hang-over am nächsten Tag

3. Atemdepression

4. Muskelschwäche

   -> Diazepam: Floppy-infant-syndrom

5. Amnesie

6. Sturzrisiko bei älteren Pat.

7. paradoxe Erregung

8. Appetitsteigerung

9. Libidoverlust

-> kann nach wenigen Wochen abhängig machen!

-> bei älteren Pat. nicht 1. Wahl

Applikation: i.v., p.o., i.m.

Standartdosierung: 7,5-15 mg p.o.

Indikation:

-> p.o.

• Sedierung

• Schlafstörungen (Kurzzeittherapie)

-> i.v.

• Sedierung mit Bewusstsein

• Einleitung und Aufrechterhaltung der Narkose

Kontraindikation

1. Überimpfindlichkeit gegenüber Wirkstoff

2. Schlafstörungen bei Kindern/Jugendlichen

3. schwere Leberinsuffizienz

4. gleichzeitige Therapie mit Ketoconazol, Itraconazol, HIV-Protease-Inhibitoren

5. stillende Mütter

buccal

• Ausschaltung: Pulpa, Parodontium, Teile der Gingiva

• Injektionsmenge: 1,7 ml (reicht für 2 Zähne)

palatinal

• nur palatinale Schleimhaut (Exktraktion)

• Injektionsmenge: 0,2-0,3 ml

• Injektionsstelle: 5-6mm unterhalb Zahnfleischsaum

• erheblicher Druck notwendig

1. N. infraorbitalis

2. N. palatinus major

3. N. incisivus

1. N. alveolaris inferior

2. N. buccalis

3. N. lingualis

   • Sensible Äste (versorgen vordere ⅔ der Zunge, den weichen Gaumen und weitere Teile der Mundschleimhaut)

   • Geschmacksfasern der vorderen ⅔ der Zunge

4. N. mentalis

Indikation:

1. Extraktion

2. Wurzelkanalbehandlung

relative Kontraindikation

1. Füllungstherapie beim vitalen Zahn

2. Parodonthaltherapie

0,2 ml pro Wurzel

• normal (Erwachsener): 12-15/min

• normal (Kind): 20-25/min

• erniedrig: <10/min

  -> Hinweis auf Medikamentenüberdosierung

• erhöht: >30/min

  -> Zeichen für akute vitale Bedrohnung

• Normwert: 96%

• Hypoxie: < 90%

• nicht-invasiv (Clip am Finger)

• Messfeheler durch Fingernägel, Pat. mit verringerter peripherer Kapillardurchblutung, Methämoglobinbildnervvergiftungen, Kohlenmonoxidvergiftung

  -> neuste Generation der Pulyoxymetrie: meherer Wellenlänen zum Erkennen der Dyshämoglobien (Rainbow-Technologie)

• unterliegen BtM-Verodung

• gesonderte Rezepte (dreifacher Durchschlag)

  -> Anforderung von Bundesopiumstelle

• nur 7 Tage gültig

• Verodung von max. 2 Präparaten

• 3 jährige Aufbewahrung der Belege

Analgesie

• Hauptindikation von Opioiden

• v.a. über MOR und KOR vermittelt

• Opioid-Analgetika in Stufe 2 und 3 des WHO Stufenschemas zur Therapie chron. Schmerzen und bei Akutschmerz

• analgetische Potenz eines Opioids bemisst an Wirkstärke im Vergleich zur Morpihn

Sedierung

• über KOR vermittelt

• bei Narkose / Analgoseiderung erwünscht

Antitussive Wirkung

• Codein und Noscapin als Antitussiva zur Hustenlinderung

• Wirkung an Opioidrezeptoren

  -> in versch. Teilen des ZNS

  -> in Körpergeweben, u.a. Darm

3 Gruppen

1. μ-Rezeptoren (MOR)

2. k-Rezeptoren (KOR)

3. δ-Rezeptoren (DOR)

• Substanz bindet an Rezeptor und aktiviert Signaltransduktion

• bindet mit hoher Affinität an μ-Rezeptoren (MOR)

  -> hier nur aktivierende Wirkung

• Wirkung durch Antagonisten aufheben

• fast alle Opioidanalgetika sind reine Agonisten

  -> Morphin

  -> Codein

  -> Fentayl

  -> Tramadol

  -> Pethidin

• komplexes Wirkprofil

• an μ-Rezeptoren (MOR) schwach intrinisch -> antagonitische Wirkung

• an k-Rezeptoren (KOR) und δ-Rezeptoren (DOR) stark intrinisch

  -> Ceiling Effekt

-> Pentazocin

-> Butorphanol

-> Nalbuphin

• einzig pharmakologisch genutzter Vertreter: Buprenorphin

• hohe Affinität zu μ-Rezeptoren (MOR)

• 30x stärkere affinität als Morphin

-> Buprenorphin hat längste Wirkdauer aller Opioide

• Wirkung an allen Rezeptoren, aber mit unterschiedlicher Affinität

  -> v.a. durch Aufhebung agonistischer Opiod-Wirkung (Narkose Beendigung)

• Wirkstoffe

  -> Naloxon

  -> Naltrexon

1. Atemdepression

2. Miktionsstörung

3. Obstipation

4. Nausea (Übelkeit, Erbrechen)

5. zentrale Sympathikolyse (Dämpfung d. Sympathikus)

   -> Bradykardie

   -> Hypotonie

• 2g Amoxicillin p.o.

  -> bei Allergie: Clindamycin 600 mg p.o.

• Bakteriämiegipfel nach ZA Eingriffen: ca. 30 min

  -> Single Shot Antibiose 1 h präoperativ

CAVE

1. Anzahl der Abschirmungsperioden gering halten

2. zwischen antibiotischen Behandlungsphasen Mindestintervalle von 1-2 Wochen

1. Nitropräparate (z.B. Sublingualspray)

2. Sauerstoffgabe (3L O2/min)

falls keine Besserung -> v.a. Myokardinfarkt

1. Sedierung mit Diazepam

2. Schmerzbehandlung (z.B. Tramadol)

3. Sauerstoffgabe

4. Notarzt

• bei eingestellten Hypertonikern: Schmerzfreiheit und verringerte Ascchüttung endogenen Adrenalins

• ohne Monitoring nicht mehr als 6ml Lokalanästhetikum mit Adrenalin

1. Hyperthyreose

2. Glaukom

3. Herzrythmusstörungen

• Wundränder passiv adaptierbar

• Pinzette greift submuköses Gewebe

  -> kompirmiert nicht Wundränder

• tiefe Wundanteile schichtweise adaptieren

• Nahtmaterial so wenig in Tiefe wie möglich

• Hohlräume durch Saugdrainagen oder Laschen vermeiden

• Abstand der Nähnte zueinander 5-10 mm

• Abstand zum Wundrand: 5 mm

-> z.B. Seralon

• Hautnaht

• intrakutan fortlaufende Naht

Vorteile:

1. glatte, geschlossene Oberfläche

2. gute Gleitfähigkeit beim Gewebedurchzug (atraumatisch)

3. keine Kapillarität

Nachteile:

1. Schneidewirkung im Gewebe

2. schlechter Knotenhalt

3. sperrig in Handhabung

-> z.B. Ethilon

Vorteile:

1. besserer Knotenhalt + Handhabung als monofile Naht

2. wenigere Kapillarität als polyfile Naht

3. weniger traumatisch als polyfile Naht

Nachteil:

1. teuer

-> Seide, Vicryl

• intraorale Nähte, subkutane Nähte, Gefäßligatur

Vorteile:

• guter Knotenhalt

• besser in Handhabung

Nachteile

• beim Gewebedurchzug traumatischer -> Sägewirkung

• erhöhte Kapillarität (Keiminvasion)

1. Typ I: juveniler DM, unzureichende Insulinproduktion

2. Typ II: Altersdiabetes, nicht insulinabhängig

3. andere spez. Diabetestypen

Wichtig für ZA

1. Xerostomie (Mundtrockenheit)

2. Kariesanfälligkeit

3. Parodontopathien

4. Wundheilungsstörung (Mikro- und Makroangiopathie)

Symptome:

• Polydipsie (gesteigerter Durst)

• Polyurie

• Polyphagie (gesteigerter Appetit)

• Leistungsminderung

• Erregbarkeit

• Glukosurie

• Ketose

• Mirkoangiopathie (Erkrankung kl. Blutgefäße)

• Atherosklerose

• progrediente Zerstörung der ß-Zellen

• Rückgang der Insulinproduktion

• ab Zertsörung von 80%

Konsequenzen:

1. Hyperglykämie

2. Glukosurie

3. Ketoazidose

• Gendefekt des Insulinrezeptors bzw. inadäquate Insulinsekretion

Symptome

1. kann jahrelang symptomlos

2. Pruritus (Hautjucken)

3. Furunkulose (Haarbalkentzündung)

4. Ischialgie (Schmerzen durch N. ischiadicus)

5. Parästhesie (Taubheit von Gliedmaßen)

6. Sehstörungen

7. Glukosurie

80-120 mg/dl

4,5-6,7 mmol/l

• meist Diabetes Typ II

Symptome:

1. Exsikkose

2. trockene Haut

3. verminderter Hautturgor

4. hohe Glukosekonzentration (>1.000 mg/dl)

Therapie

1. Infusiomn mit physiologischer Kochsalzlösung

2. K+ Substitution

3. Insulin i.v.

4. in ersten zwei Stunden: 2-3 L isotone Kochsalzlösung

   -> danach abhägig von Serumosmolarität: hypotone Infusionslösung

• meist junge Diabetiker mit Typ I

Symptome

1. Azetongeruch in Ausatemluft

2. metabolische Azidose

3. Blutglukose 500 mg/dl

1. Arteriosklerose

2. Mikroangiopathie

3. diabetisches Glomerulonephsitis

4. Neuropathie

5. Kataraktbildung (Grauer Star)

6. Glaukom

7. Gingivitis

• nur behandeln, wenn eigestellt -> Hba1c Wert (<7,4)

• Behandlung vormittags (Pat soll gut frühstücken)

• Hypoglykämie -> zuckerhaltiges Getränk bereithalten

• Infektionen vermeiden -> enge Nachsorge, ggf. Antibiose

• kein ASS

• Hba1c Wert kontrollieren

• nur notwendige Eingriffe durchführen

• sicherste Behandlungsperiode: 2. Trimenon

Medikamente der Wahl

1. Ultracain D oder DS forte

2. Paracetamol (Analgetikum der Wahl)

3. Ibuprofen

4. Penicillin

5. Cephalosporine

CAVE: bei liegnder Lagerung Durck auf V. cava inferior -> Vena cava inferior Kompressionssyndrom

Wichtig für ZA

• Schwangerschaftsgingivitis

• Schwangerschaftsepulis

-> Progesteron und Östrogenspiegel erhöht

1. Anästhetikum

   • Articain, Lidocain, Mepivacain, Bupivacain, Prilocain, Procain

2. Vasokonstriktoren

   • Adrenalin, Felypressin, Noradrenalin

3. Konservierungsstoffe

   • Puffersystem, Natriumdisulfat, Methylparaben

1. Estertyp (COO)

   • Bsp.: Cocain, Procain, Teracain, Propoxycain

   • primär durch Pseudocholinesterase metabolisiert

   • verlieren schnell Wirksamkeit

2. Amidtyp (NHCO)

   • Bsp.: Lidocain, Articain, Mepivacain, Prilocain, Bupivacain

   • in Leber durch N-Dealkylierung oder Hydrolyse abgebaut

• Angabe der an Serumproteine gebundene Anteil einer Substanz

• wenn LA im Blut -> dynamisches GGW zw. frei im Plasma und an Bindungsstellen der Plasmaproteine gebunden

• Hohe Proteinbindungskapazität eines LA = hohe Wirksamkeit

• nur gebundener Anteil systemisch wirksam

-> systemische Toxizität sinkt mit steigender Proteinbindungskapazität (Articain 94%)

• Vasokonstriktor

• Ultracain D-S (forte)

• Konzentration in LA: 0,005-0,02 mg/dl (1:200.000 - 1:50.000)

• Maximaldosis: 0,2-0,25 mg

• 1:200.000 (5 μg/ml) optimaler Zusatz

  -> Wirkdauer: 45 min

• 1:100.000 (10 μg/ml) für z.B. WSR

  -> Wirkdauer: 75 min

• Zusatz von Adrenalin bis zur Verdünnung von 1:200.000 erniedrigt Plasmaspiegel der LA

CAVE: bei höheren Beimengung begrenzt Vasokonstringenz doe max. Grenzdosis des LA

• zur Überprüfung von Schwere und Dynamik der Vigilanzminderung (Wachheitsstörung)

• Modifikation der Puktevergabe für verable Reaktion bei Kindern

• klinische Prüfung der 3 Kategorien und Addition der Punkte

  -> Augenöffnung

  -> beste verbale Reaktion

  -> beste motorische Reaktion

• 3 bis 15 Punkte erreichbar

• Interpretation: je niedriger die Punktzahl, desto schwerer die Störung

  -> 9-12: mittelschwere Vigilanzminderung

  -> <8: schwere Vigilanzminderung

• Verletzung eines Gefäßes bei Injektion möglich

• v.a. bei älteren Pat mit erhöhter Blutungsneigung

• bei LA immer Aspiration durchführen

• i.d.R. harmlos -> keine Therapie

• bei Allgemeinsymptomatik: Antibiotikatherapie

• bei infizierten Hämatomen Procedere wie bei Abszessbehandlung

• analgetisch (schmerzstillend)

• anxiolytisch (angstlösend)

• kaum Hypnose

• rasche An- und Abflutung

• Abatmung über Lunge

• Störung der Wirkung von Bitamin B12 und Folsäure-Stoffwechsel

  CAVE: vegane Ernährung

• großer Nachteil: Lachgas diffundiert durch luftgefüllte Hohlräume

  CAVE: Pneu, Ileus, OP am Mittelohr

Nebenwirkungen:

1. geringe Kreislaufdepression

2. gesteigerter Hinrdruck

3. Übelkeit/Erbrechen

4. Euphorie/Träume

5. Hypoxie

• keine Nahrung unmittelbar vor OP

• keine eigenstädnige Medikation von Beruhigungsmitteln

• bei Einnahme von Psychopharmaka: Rücksprache mit Operateur

1. Veganer

2. Kinder < 8 Jahren

3. Schwangere

4. Pneumothorax

5. Illeus

6. Otitis media, OP am Mittelohr

7. Schädel-Hirn-Trauma, erhöhter Hirndruck

• nach Narkose immer 100% O2 geben, um Dissfuionshypoxie zu verhindern

  -> Grund: schlechte Blutlöslichkeit von N2O

• im Organismus gespeichertes N2O bei Narkoseende rasch in Alveolen -> massive Anreicherung

• wenn nur Raumluft eingeatmet -> arterieller pO2 in hypoxsiche Bereiche

FAST -> Face-Arms-Speech-Test

ABCDEF-Schema

1. Airway - Atemwege freimachen

2. Breathing - Atmung kontrollieren

3. Compression - Herzdruckmassage (HDM)

4. Drungs - Medikamente

5. EKG

6. Fibrilation - Defirbrillation

-> HDM: 100-120/min

-> HDM/B: 30:2

1. Verletzung d. Weichgewebes und Knochens

2. Parodonthaltherapie

3. sungingivale Präparation

4. Endodontie

5. Legen von Matrizenbändern

• max. Form einer Unverträglichkeitsreaktion auf Allergen

• unkontrollierte Freisetzung von Mediatoren (z.B. Histamin) und Zellen des Immunsystems

  -> periphere Gefäßdilatation

  -> Erhöhung der kapillaren Permeabilität

1. Erythem (Hautrötung), Urticaria (Nesselsucht), Ödem

2. Übelkeit, Erbrechen

3. Bronchospastik, Hustenreiz, Glottisödem

4. Vasodilation peripher, Tachykardie, Hypotension

1. Stoppen der Allergenexposition

2. Antihistaminika (z.B. Clemastin 2-4 mg i.v. oder H1 und H2 Antagonisten, Tavegil 2-4 mg i.v. und Tagamet 200-400 mg i.v.)

3. O2 Zufuhr

4. Volumensubsitution

5. Corticoide (z.B. Methylprednisolon 250 mg i.v.)

6. Adrenalingabe (Suprarenin 1:1000 -> i.m. M. vastus lateralis)

7. inhalative ß2-Mimetika (z.B. Fenoterol 2 Hübe)

8. Intubation und Beatmung

9. Theophyllin bei Bronchospasmus

1. Einzelknopfnaht

2. Vertikale Rückstichnaht nach Dontati

3. Vertikale Rückstichnaht nach Allgöwer

4. Horizontale Rückstichnaht (Matrazennaht)

5. Intrakutannaht nach Chassaignac

6. Fortlaufende durchschlungene Naht

7. Fortlaufende Matrazennaht

extraorale Hautnähte: 5-7 Tage

intraorale Nähte: 7-10 Tage

• Nadelhalter fasst Nadel im hinteren Drittel

  -> nicht in Armierung (Bruchgefahr)

  -> nicht an Spitze (wird stumpf)

• senkrecht zur Oberfläche einstechen

• Nadelhalter im Kreisbogen bewegen

  -> Krümmungsradius entspricht d. Nadel

• Wundränder getrennt durchstechen

  1. beweglicher Wundrand

  2. unbeweglicher Wundrand

  -> von lose zu fest einstechen

1. primäre

   • komplikationslos

   • minimale bindegewebige Narbe

   • Vorraussetzung: aspetische Wundverhältnisse, gut adaptierte, spannungsfreie Wundränder

   • nach 5-10 Tagen abgeschlossen

     -> restitutio ad integrum

2. sekundär

   • wenn primäre gestört

   • durch Wundinfektion, mangelnde Durchblutung (zu viele Nähte), klaffende Wundränder, systemische Faktoren (Immunspuression, Diabetes mellitus, Rauchen)

• Wunde gefüllt mit Granulationsgewebe

• Wochen bis Monate

• deutliche Narbe

Ziel: Überführung in primäre Wundheilung

• außreichende Übersicht

• Erweiterung des Zugangs möglich

• ästhetisch

• keine anatomischen Strukturen schädigt

• keine Komplikationen mit späteren Eingriffen

• senkrecht zur Hautoberfläche

• primäre Wundheilung

• Minimierung Nachblutungsgefahr

• Senkung Infektionsgefahr

• bessere Wundheilung -> Ästhetik

1. Handkonten

   Vorteil:

   1. Fadenführung und Kraftdosierung

   2. schnell

   Nachteil:

   1. hoher Fadenverbrauch

   2. schwierig

   3. Gefahr der Stichverletzung

2. Rutschknoten (einfach überschlungender Knoten)

   Vorteil:

   1. hohe Rutschfestigkeit

   2. v.a. bei monofilen Kunststofffäden

3. Weiberknoten

   • zwei nacheiander geknüpfte überschlungene Knoten

4. Chirugischer oder Reibungsknoten

   • zuerst gelegte Knoten doppelt geschlungen

     -> große Berührungsfläche

   • Grundknoten löst sich kaum mehr -> fester Sitz

• Kofferdam

• Sicherung WK-Instrumente

• suffiziente Absaugung

• Notruf

• Lagerung -> stabile Seitenlage oder Oberkörper tief mit rekliniertem Kopf

• Atemwege freimachen

• Heimlich-Manöver nur bei vitalbedrohten Personen

• O2 Gabe

• eventuell Maskenbeatmung

• durch Infiltration der Gl. parotidea

• komplette aber meistens reversible Fazialsparese

Vermeidung:

1. Nadel nicht zuweit vorschieben -> Knochenkontakt suchen

Therapie

1. abwarten -> bei fehlendem Lidschluss Auge schützen

• indirekte Messmethode

• turbulente Strömungen führen zu Geräuschentwicklung

• Manschette in Herzhöhe um Oberarm (2/3 bedecken)

• höher als systolischer Blutdruck aufgepumpt (>120 mmHg)

  -> Verhindert Blutströmung in A. brachialis

• mit Stethoskop Ellenbeuge abhöhren -> kein Geräusch

• Druck langsam ablassen -> sobald unter systolischem Blutdruck Geräusch höhrbar

  -> A. brachialis noch komprimiert -> Blut fließt schneller (=turbulente Blutströmung)

  -> Turbublenzen sorgen für Geräusche = Korotkow Geräusche

• Druck weiter ablassen bis Geräusche verschwinden

• erster Geräuschton = systolisch

• Druck, an dem Geräusche verschwinden = diastolisch

• erste Blutdruckmessung am Arm

• physiologische Abweichung: 15mmHg systolisch und 10mmHg diastolisch

1. 3-5 Minuten Ruhe

2. im sitzen oder liegen, 2cm über Ellenbeuge, entleerte Manschette

3. Manschette unter Palpation des radialis Pulses

4. Überschreiten von 20-30 mmHg über Verschwinden des Pulses

5. Ablassen: 2-3mmHg/s mit Auskulation über A. brachialis oder Palpation A. radialis

6. Manometerstand erstes Geräusch = systolisch

7. vollständiges Verschwinden = diastolisch

• trotz Dosissteigerung keine weitere Zunahme der Wirkung

• wenn Wirkstoff alle Rezeptoren besetzt hat

  -> Maximum der Dosis-Wirkungskurve erreicht

CAVE: Steigerung der Dosis führt nicht zur Verstärkung der Wirkung, sondern ggf. zu stärkeren Nebenwirkungen

• bestrahltes Gewebe hat schlechte Regnerations- und Heilungsfähigkeit

CAVE:

1. infizierte Osteoradionekrosen bereits ab 40 Gy auftreten

2. Floiridierung und engmaschige ZA Kontrollen

   -> Erhöhte Kariesanfälligkeit

3. parentale AB Gabe

4. bei Extaktion

   • schonend

   • Alveolenränder kürzen

   • plastische Alveolenbedeckung

• auch: Octapressin, Xylonest

• verengt in niedriger Dosis postkapilläre Venolen

• in hohen Dosen: auch Präpkapillaren + Arteriolen

• Wirkdauer wie Adrenalin

  -> Wirkung langsamer und schwächer

• Konzentration in LA: 0,02-0,03 I.E./ml

  -> Grenzdosis: 0,3 I.E.

CAVE: exzessive hypertensive Krisen oder irreversible Koronarspasmus möglich

-> Vasokonstriktor 2. Wahl

-> nur anwenden, wenn Kontraindikation für Adrenalin

• schlechte Wirkungs-Nebenwirkungs-Relation

  -> eher abzulehnen

Vorteile:

1. niedrige Toxizität da verlangsamte Resorption

2. lange Wirkdauer da langsamer Abtransport

3. Blutleere im OP Gebiet

Nachteile

1. reaktive Hyperämie

2. Wirkung auf Herz und Kreislauf

Larynxmaske / Larynxtubulus

-> Mittel der Wahl für Ungeübte

• blindes Einbringen ohne Laryngoskopie

• Kopf in Neutralstellung oder leicht überstreckt

• Cuff vor Anlegung einmal entlüften

• Mund-Rachen-Raum frei von Fremdkörpern

• korrekte Positionierung in Speiseröhre

• Nach Blocken mit Atmungsbeutel beatmen

• häufig: Streptokokken, Staphylokokken, Enterokokken, Gonokokken

  -> Streptokokken hohe Affinität zu vorgeschädigtem Endothel

• 3% aller Fälle: HACEK-Gruppe

• manchmal Hefepilze

• Manipulation der Gingiva, Zahnwurzeln oder Penetration der oralen Mukosa

• vorübergehender Totalverlust der Abwehrreaktion durch Chemotherapie und Ganzkörperbestrahlung

-> ZA Behandlungen absolut kontraindiziert

1. gastrointestinale Störung (Durchfall, Blähungen)

2. akute Phase Reaktion (Fieber, Leukozytenanstieg)

3. nephrotoxische Komplikation bei i.v. Medikation

4. BJ-ONJ (Bisphosphonat-assoziierte Kiefernekronsen)

• freiliegender Kieferknochen

  -> fehlende primäre Wundheilung

• Schmerzen

• Schwellung

• Abzess

• Fistelung

• Sensibilitätsstöungen

• Foeter ex ore (Mundgeruch)

• Lokalisation: 1/3 OK, 2/3 UK

• Ursachen:

  1. Entzündliche PA

  2. Weichteil- und Knochenwunden

  3. Extraktionen

  4. Prothesendruckstellen

• Risikofaktoren

  1. Diabetes mellitus

  2. Nikotin

  3. insuffiziente MH

  4. Chemotherapie/Immunsupressive Therapie

• Prävention

• Recalls (3-6 Monate)

• konservative gegenüber operative Therapie bevorzugen

• schonend

• OP-Situs über Mukoperiostlappen speicheldicht und spannungsfrei verschließen

• nur chir. erfahrende Behandler

• Kontraindikation für Implantate

• 1 bis 2 Tage präoperativ bis ca. 10 Tage postoperativ (bis Naht-Entfernung)

  -> Amoxicillin 750 mg/d (1-1-1)

  -> Amoxicillin Und Clavulansäure 500/125 mg/d (1-1-1)

  -> bei Penicillinallergie: Clindamycin 300 mg/d bis 600 mg/d (1-1-1-1)

1. Exktation = 10-100%

2. PA-Chir. = 36-88%

3. Scaling/Root planning = 8-80%

4. Zahnreinigung = bis 40%

5. Anlegen einer Metall-Matritze = 9-32%

6. Endo = bis 20%

7. Zähneputzen = 20-68%

8. Kauen von Speisen = 7-51%

1. ß-Lactame

2. Lincosamide

3. Glykopeptide

4. Polyketide

5. Aminoglykoside

6. Fluorchinolone

7. Sulfonamide

1. Cephalosporine

2. Aminopenicillin

3. Monobacteme

4. Carbapeneme

• ß-Lactamring

  -> bindet an PBP (Penicillin binding protein) und hemmt Zellwandsynthese

• bateriostatisch auf latente (ruhende) und baterizid auf vermehrende Keime

• Resistenzentwicklung möglich

  -> durch ß-Lactamasen (spalten ß-Lactamring hydrolytisch)

• p.o. oder i.v.

• Haupteinsatzgebiet: Infektion durch Streptokokken, Meningokokken, Pneumokokken, Gonokokken

• Resistenz in 8% und verminderte Wirksamkeit bis 27%

CAVE: nicht 1. Wahl bei odontogenen Infektionen

-> Amoxicillin, Ampicillin

• p.o. oder i.v.

• Haupteinsatzgebiet: Infektion durch Streptokokken, Staphylokokken, Enterokokken, Haemophilus, E. coli

-> Antibiotikum 1. Wahl bei odontogenen Infektionen

-> Clavulansäure, Sulbacatam, Tazobactam

• von Bakterien exprimiertem Enzym ß-Lactamase gespalten

  -> Spaltprodukt bindet an ß-Lactamase und behindert Funktion

  -> immer in Kombination mit ß-Lactam-Antibiotika

• Amoxicillin + Clavulansäure

• Ampicillin + Sulbactam

-> Cefuroxim

• p.o. oder i.v.

• breietes Wirkspektrum, aber NICHT gegen Enterokokken

• unempfindlich gegen ß-Lactamasen

• Kreuzallergie mit Penicillin möglich

-> Clindamycin

• p.o.

• Haupteinsatzgebiet: Infektionen durch Streptokokken, Staphylokokken, Fusobacterium, Actinomyces, Bacteroides, Peptostreptococcus, Propionibakterien

• hemmen PBS von Bakterien -> Bakteriostatisch

• gute Gewebeverträglichkeit

• Alternative bei Penicillin-Allergie

1. CHX

2. Octenidin

1. Penicillin

2. Makrolide

3. Cephalosporine

1. Chlamydia trachomatis -> Doxycyclin (alterntaiv: Azithromycin/Erythromyin

2. Clostridium difficile -> Metronidazol (alternativ: Vancomycin)

3. Enterobacteriaceae (Urin) -> TMP-SMZ (alternativ: Ciprofloxacin)

4. Meningokokken -> Penicillin, Ceftazidim (alternativ: dritte-Generation-Cephalosporin)

5. Pseudomonas aeruginosa -> Piperacillin, Ceftazidim (alternativ: Ciprofloxacin)

6. Staphylokokken -> antistaph. Penicillin (alternativ: 1st-Gen Cephalosporin, bei Resistenz: Vancomycin

7. Streptokokken -> Penicilin (alternativ: Clindamycin, 1st-Gen Cephalospori)

• kritische RR-Steigerung >230/130 mmHg mit Endorganschäden

• v.a. Typ II Diabetes

• Glukosekonzentration: >1000 mg/dl

• schleichender Beginn

• pH liegt über 7,3

Symptome:

1. Exsikkose (Austrocknung d. Körpers)

2. trockene Haut

3. verminderter Hauttugor (Spannungszustand d. Haut)

• v.a. Typ I Diabetiker

• Blutglukose: 500 mg/dl

• entwicklet sich schnell innerhalb von 24h

• pH unter 7,3

Symptome:

1. Azetongeruch in Ausatemluft

2. metabolische Azidose

3. Pseudoperitonismus

< 40 mg/dl bzw. 22,2 mmol/l

• häufiger als Hyperglykämisch

• durch zu hohe Zufuhr von Insulin/Antidiabetiker/Alkohol

• bei Leberversagen

• Infusion

• Glukosegabe

  -> bis Bewusstsein wiederkeht

• 10 g Glukose i.v. -> Erhöhung Blutglukosekonzentration 30-40 mg/dl

• chemische Strukturanaloga zu Pyrophosphaten

• wichtig für zellulären Energiestoffwechsel

• Unterschied: Phosphatreste verbindenen O2-Atome durch C-Atom ersetzt

• Funktion: beständiger gegen saure Hydrolasen

• Resultat: lange HWZ

• hohe Affinität zu Knochen -> Komplexbildung mit Ca2+

• Darreichungsform: oral vs i.v.

• Bioverfügbarkeit: oral 1% vs i.v. 70%

• während Knochenresorption Aufnahme von Bisphosphonaten durch Osteoklasten

• Hemmung: toxische ATP-Analoga (ohne Stickstoffsubstitution) oder kompetitive Hemmung der Farnesyl-Diphosphat-Synthese (FPP)

• FPP Funktion: Herstellung von Cholesterin und prenylierten Proteinen (Membranproteine): Rho, Rac, Ras, Rab

• Wirkung Konzentrationsabhägig:

  • niedrige Konzentration: Hemmung Funktion der Osetoklasten

  • mittele Konzentration: Hemmung der Differenzierung

  • hohe Konzentration: Apoptose

• erste Generation: nicht-stickstoffsubstituiert

  • Etidronat, Clodronat

• neuer: potentere stickstoffsubstituierte Generation

  • primäre Aminobisphosphonate: Pamidronat und Alendronat

  • tertiäre Aminobisphosphonate: Ibandronat

  • zyklische Bisphosphonate: Risedronat und Zoledronat

1. RANK-Ligand Inhibitoren

2. Antikörper gegen Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF)

3. Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKI)

4. mechanistic Target of Rapamycin (mTor-Inhibitoren)

• Denusomab

• monoklonaler Antikörper gegen RANK-Ligand

• Funktion: RANK-L bindet an Oberfläche von Präosteoklasten und aktiviert diese in aktive Osteoklasten

• RANK-L Inhibition -> Verringerung des Knochenabbaus

• akkumuliert nicht, deshalb kurze HWZ (25-32 d)

• Bevacizumab

• monoklonaler Antikörper

• bindet an VEGF-A -> Inhibitoin Angiogenese von Blutgefäßen

• CAVE: ARONJ (Antiresoprtiva assoziierte Kiefernekrose)

• Sunitinib

• Funktion: blockieren Rezeptoren von VEGF, PDGF und c-Kit

• Resultat: Inhibitoin Angiogenese von Blutgefäßen

• CAVE: ARONJ (Antiresoprtiva assoziierte Kiefernekrose)

• Everolimus, Temsirolimus

• Funktion: Blockade VEGF-Signalweg

• Resultat: Inhibitoin Angiogenese von Blutgefäßen

• CAVE: ARONJ (Antiresoprtiva assoziierte Kiefernekrose)

• pKS-Wert: negativer dekadrischer Logarithmus des Ks-Werts (Gleichgewichtskonstante: Verhältnis von protonierter zu nicht-protonierter Form im Gleichgewichtszustand)

• pKS-Wert Einfluss auf LA

  • pKS > pH -> Höherer Anteil der protonierten Form → Schlechte Membranpassage → Langsamer Wirkeintritt

  • pKS nahe am pH -> Niedrigerer Anteil der protonierten Form → Gute Membranpassage → Schneller Wirkeintritt

  • pKS = pH -> Protonierte und nicht-protonierte Form liegen im Verhältnis 1:1 vor

  • pKs < pH -> Keines der gängigen Lokalanästhetika

• Die Passage der Zellmembran erfolgt nur in nicht-protonierter Form, die Blockade am intrazellulären Anteil des Natriumkanals nur in protonierter Form!

Im entzündeten Gewebe (niedriger pH-Wert) können Lokalanästhetika die Zellmembran nicht überwinden und bleiben fast wirkungslos!

Lösung: Alkalisierung der Injektionslösung

• Zumischen von Natriumbicarbonat kurz vor Injektion

• Folge: Alkalisierung -> pH steigt -> pKS näher oder oberhalb des umgebenden pH-Werts -> sehr niedriger Anteil protonierter Form (nicht-membrangängig) -> verbesserte Membranpassage -> schnellerer Wirkeintritt

1. niedriges Risiko (0,1%)

   • Indikation: Osteoporose

   • 1x jährlich i.v. oder niedrig dosiert oral

2. mittleres Risiko (1-10%)

   • Indikation: therapieinduzierte Osteoporose

   • 2-4x jährlich i.v. oder oral länger als 4J + Cortison

3. hohes Risiko (4-20%)

   • Indikation: onkologisch

   • monatlich i.v.