Wunden

1. einfache

   • Verletzungen der Körperoberfläche

2. zusammengesetzte

   • Verletzungen der Körperoberfläche + darunter liegender Gewebe

• wenig Heilung trotz Therapie

  -> mangehalfte Versogung mit O2 und Substraten

1. Durchblutungsstörungen (CVI [chron. ven. Insuff.], pAVK [peri. art. Verschlusskrankheit], Adipositas)

2. Stoffwechselerkrankung (Diabetes mellitus)

3. chron. mech. Reize (Druckstellen, Wangenbeißen, SK)

4. iatrogen (Bestrahlung, Immunsuppression)

CAVE: maligne Transformation

1. Schnittwunde

2. Stichwunde

3. Lappenförmige Wunde

4. Riss-Quetsch-Wunde

5. Bisswunde

6. durch chem. Substanzen

7. durch Strahleneinwirkung

8. Exkoriation (Schürfwunden)

• glatte Ränder und Wundflächen

• scharfe Durchtrennung

• umgebendes Gewebe i.d.R. unbeschädigt

CAVE: Stichwunde -> genaue Diagnostik

Unterscheidung: Zufallswunde vs OP-Wunde

• geschlossen bei sauberen, glatt begrenzten und adaptierbaren Wunden

• Alter: < 6-8h -> sonst offene Wundheilung

  CAVE: Ausnahme Gesicht

• Ausmaß: periphere Durchblutung

• Art:

  1. Bisswunde: offen (Infektionsrisiko)

  2. infizierte Wunde: offen

  CAVE: Ausnahme Gesicht)

• Lokalisation: Heilung besser am Kopf als an Extremitäten (Durchblutung)

1. Reinigung + Desinfektion

2. LA

3. Inspektion

4. ggf. Exzision der Wundränder + Spülung

5. spannungsfreie Wundadaptation mit Naht

   CAVE: offene Wundheilung, wenn >6-8h (Ausnahme: Gesicht)

6. steriler Verband + Ruhigstellung

7. Tetanusschutz (Impfschema beachten)

8. ggf. kalkulierte/gezielte antibiotische Therapie

   
   

• bei fehlender oder unvollständiger Grundimmunisierung, wenn letzte Dosis älter als 10 Jahre

  1. Grundimmunisierung im Säuglingsalter

  2. Auffrischung im Vorschulalter

  3. erneute Auffrischung mit 9-17 Jahren

  4. alle 10 Jahre

• ungeimpft / unklarer Impfstatus: aktive + passive Impfung

• Quetsch-Reiß Einwirkung

• mögl. Kontamination mit Keimen

• Giftstoffe: z.B. Schlangenbiss

1. ggf. offene Heilung

2. Revision

3. Drainageneinlage

4. Wundrandausschnitt

1. Streptokokken

2. Staphylokokken

3. Pasteurella multocida

4. Capnocytophaga canimorsus

5. Hämophilus influenzae

6. Anaerobier

-> kalkulierte / gezielte Antibiose

1. Débridement [Entfernung von abgestrobenen Material]

2. offene Wundbehandlung

   CAVE: Primärnaht nur in Ausnahmefällen (Gesicht)

3. (prophy. / kalkulierte) antibiotische Therapie mit Breitspektrumantibiotika

1. Aminopenicillin + ß-Laktamase-Inhibitor (Amoxi + Clavulansäure)

2. Cephalosporine (2./3. Gen.) + Clindamycin oder Metronidazol

3. bei infizierten Menschenbissen: Ertapenem (gegen Eikenella corrodens)

4. bei infizierten Bissverletzungen immunsupp.: Acylaminopenicillin + ß-Laktamase Inhibitor (Piperacillin/Tazobactam [Pip/Taz])

• Gruppe: Aminopenicilline

• Spektrum: grampositiv, wenige gramnegative,

• Wirkund: bakterizid

• Wirkmech.: ß-Laktam-AB -> hemmt Zellwandsynthese

• Kontraindiaktion: Allergie, schwere Niereninsuffizienz, Pfeiffersches-Drüsenfieber

• Gruppe: ß-Laktamase-Inhibator

• zsm. mit Amoxicillin -> Amoclav 500 + 125

• Spektrum: grampositiv, zahlreiche gramnegative, Anaerobier (z.B. Bacteroides Gardnerella)

• Wirkung: bakterizid

• Wirkmech.: ß-Laktam-AB -> hemmt Zellwandsynthese + Inhbition der ß-Laktamse

• Kontraindikation: Allergie, schwere Niereninsuffizienz, Pfeiffersches-Drüsenfieber

zweite Gen: Cefuroxim

Spektrum: grampositiv, zahlreiche gramnegative

Wirkung: bakterizid

Wirkmech.: ß-Laktam-AB -> hemmt Zellwandsynthese + unempf. gegen ß-Laktamase

Kontraindikation: Penicillin-Allergie, schwere Niereninsuffizienz

CAVE: kein Alkohol trinken

3a. Gen.: Ceftriaxon oder Cefotaxim

Spektrum: grampositiv, zahlreiche gramnegative

Wirkung: bakterizid

Wirkmech.: ß-Laktam-AB: hemmt Zellwandsynthese + unempf. gegen ß-Laktamase

Kontraindikation: Penicillin-Allergie, schwere Niereninsuffizienz

CAVE: kein Alkohol trinken

3b. Gen.: Ceftazidim

Spektrum: grampositiv (unzureichend gegen Staphylokokken), zahlreiche gramnegative (z.B. Pseudomonas)

Wirkung: bakterizid

Wirkmech.: ß-Laktam-AB: hemmt Zellwandsynthese + unempf. gegen ß-Laktamase

Kontraindikation: Penicillin-Allergie, schwere Niereninsuffizienz

CAVE: kein Alkohol trinken

Gruppe: Lincosamide

Spektrum: grampositiv (nicht gegen Enterokokken), Anaerobier, Kreuzresistenz mit Makroliden

Wirkung: bakteriostatisch

Wirkmech.: Hemmung bakt. PBS

CAVE: pseudomembranöse Kolitis

Kontraindikation: Allergie

Gruppe: Nitroimidazole

Spektrum: Anaerobier (Cl. difficile), Protozoen (Giardia lamblia (Giardiasis), Entamoeba histolytica (Amöbiasis), Trichomonas vaginalis (Trichomoniasis)

Wirkung: bakterizid

Wirkmech.: DNA-Strangbrüche

CAVE: kein Alkohol trinken

Kontraindikation: Allergie

1. Imipenem

2. Meropenem

3. Ertapenem (bei infizierten Menschenbissen)

Spektrum: grampositiv, zahlreiche gramnegative (auch: ESBL), Pseudomonas

CAVE: Ertapenem gegen Eikenella corrodens

Wirkung: bakterizid

Wirkmech.: ß-Laktam-AB -> hemmt Zellwandsynthese + unempf. gegen ß-Laktamase

CAVE: Sekundärinfektion mit Pilzen

Kontraindikation: Penicillin-Allergie, schwere Niereninsuffizenz, Schwangerschaft, Stillzeit

-> infizierte Bissverletzung immunsupprimierter Pat

Piperacillin + Tazobatam (Pip/Taz)

Spektrum: grampositiv, fast alle gramnegativen (inkl. Pseudomonas, Anaerobier

Wirkung: bakterizid

Wirkmech.: ß-Laktam-AB -> hemmt Zellwandsynthese + Inhibition der ß-Laktamase

• flächige Schädigung -> Verätzung

Säure:

• Koagulationsnekrone -> Ausbreitung gehemmt

• Bildung flächiger verschorfter / fibrinbelegter Areale

Lauge:

• Kolliquationsnekrose (Gewebsverflüssigung)

• bis in Tiefe -> weiße schmierige Oberfläche

Verbrennungsgrade:

I. Verletzung d. Epidermis mit Rötung + Schwellung

II. Verletzung der Epidermis + Korium mit Schwellung + Blasen (IIa -> Ausheilung, IIb -> Narbe)

III./VI. Zerstörung der Haut in tiefere Schichten mit lederartiger Nekrose ohne Schmerz (irreversibel)

• neigen zur Keloide (überschießendes Narbenwachstum)

• Sonderform elektr. Verbrennung: Nekrosen an Stellen größten Gewebswiderstands

1. UV

   • Erytheme/Sonnenbrand

   • UV-B: biolog. Wirkung

2. ionisierend

   • akut: Erythem, Ödem, Epitheldefekt: Radioderm

   • Langzeit: kanzerogen

3. Laser

   • glatte Schnittwunden -> gute Heilung

1. Radiatio

2. Diabetes melltius

3. Herzinsuffizienz

4. Niereninsuffizienz

1. zwei Tage vorher: orale Antibiose (Amoxi/Clavulansäure 500/125mg 1-1-1, bei Allergie: Moxifloxacin 400mg 1-0-0)

   CAVE: Antibiose bis Naht-X

2. atraumatische Extraktion

3. epiperiostale plastische Deckung

4. intermittierede Wundgutbeachtung

5. Naht-X (10-12 Tage)

• bei schräg auftreffender geringer Einwirkung

• nur oberflächlich

  1. nur Epidermis -> Erosion

  2. tiefere Schichten -> Exkoriation

• nach Zahnextraktion

• Riss-Quetsch Wunde

arteriell: hellrot, pulssynchron

venös: dunkel

kapillär: flächiges Sickern

• großer Blutverlust -> kreislaufwirksam

• Hämatome am Mundboden -> Atemwegsverlagerung

CAVE: unerklärliche Hämatome -> Blutgerinnung abklären

bakterielle Wundinfektion:

• dumpf

• pulssynchron

• nach Tagen auftretend

1. Entfernung Wundverbände

2. Nahtlüftung

3. Entlastung mit Drainage

4. Abstrich zum Erregernachweis

5. med. Therapie

1. Rubor (Rötung)

2. Calor (Wärme)

3. Tumor (Schwellung)

4. Dolor (Schmerz)

5. Functio laesa (Funktionsstörung)

Regeneration:

• nur wenige Zelle befähigt (Blut, Knochen, BG, Epithel)

Reperation:

• Wundschluss, Ersatz und Auffüllen von Defekten durch Ersatzgewebe -> Narbe

1. primäre Wundheilung

2. sekundäre Wundheilung

3. Wundheilung unter Schorf

• glattrandige Wunden mit aneinanderliegenden Wundlefzen

• störungsfrei innherlab von 6-8 d

• epithelialer Schluss

• gerine BW-Bildung (Narbe)

• angestrebt bei OP -> restitutio ad integrum

1. durch Fibrin verklebte Wundränder

2. Gefäßeinsprossung

3. Bildung von Granulationsgewebe + Epithelisierung

4. Umwandlung in schmale BG-Narbe

Senatio per secundam intentionem

• in Defektwunden -> klaffende Wundränder

• zuerst: GB-Ersatz, dann Epithelisierung

1. Abdeckung der Defektwunde mit Fibrinschicht + Isolation von Fremkörpern oder Nekrosen, teilweise Schorfbildung

2. beginnende seitliche Vaskularisierung

3. Ausfüllung durch Granulationsgewebe

4. Epithelisierung von Wundrändern -> Organisation in Erstazgewebe

• prim. + sek. Wundheilung läuft parallel ab

• Wundheilung unter Krust (Blut + Gewebflüssigkeit)

  -> Schürfwunde hat geringe Narbenbildung

CAVE: nur extraoral

1. Exsudative Phase

2. Resorptive Phase

3. Proliferationsphase

4. Regenerationsphase

• innerhalb von Stunden

• Austritt von Blut + Plasma aus Gefäßen

• Thromboadhärenz und chemotaktische Faktoren -> Blutgerinnung -> Fibrin

• Faktor XIII -> Leitschiene für Migration kollagenbildener Fibroblasten

• Abbauprodukte leiten resorptive Phase in nächsten Tagen ein

• Granulozyten + Makrophagen bauen nekrotische Wundprodukte ab

• bei sterilen Wunden (OP) fehlen neutrophile Granulozyten

• Monozyten phagozytieren

• Aktivierung durch Prostaglandine, Endotoxine und Zytokine -> Proteasen stimulieren Neoangiogenese (Gefäßneubildung)

• FGF (fibroblst growth factor) stimuliert Zellteilung durch Kollagensynthese

• ca. 7 Tage

• Histozyten -> Fibroblasten + Kapillarproliferation

• Wunde füllt sich mit Granulationsgewebe

• Makrophagen senden Signalpeptide: TGF-alpha, TLG-beta, Interleukine, Blutplättchenwachstumsfaktor

• Fibroblasten -> Myofibroblasten

• Wundkontraktion um 1-2 mm pro Tag

• Gewebekontinuität

• BG füllt Wunde, Epithel überhäutet

• Defektwunden: Auffüllen mit Narbengewebe verlängert

• Querverneutzung von Kollagen -> Wundfestigkeit steigt bis zum 16. Tag

  CAVE: intraoral bis zum 8. Tag

• Gefäßanzahl und Zellaktivität sinken

CAVE: erst 6 Monate danach sind Umbauvorgänge abgeschlossen -> Narbenkorrektur erst jetzt mögl

Restitutio ad integrum möglich

Unterscheidung:

1. primäre Knochenheilung

   • eng aneinander liegende Anteile

2. sekundäre

   • Auffüllen von Defekten mit Ersatzgewebe

• bei fast lückenlosem Kontakt (200um)

• exakte Adaptation der Knochenkanten

• stabile Fixierung durch Druckplattenosteosynthese

• ausreichende Blutversorgung essentiell

CAVE: Sonderfall Grünholzfraktur

• Fraktur im Kindesalter

• Biegungsbruch mit geringer Dislokation und erhaltendem Periostmantel

• einseitiger Bruch der Kortikalis

• v.a. lange Röhrenknochen

• Auffüllung von Knochendefekten

• Kallus Bildung aus innerer und äußerer Knochenhaut mit Havers Kanälen und Mark

• merphasige Heilung

  1. Bildung von unverkalktem Osteoid

  2. Mineralisierung erhöht -> stabiler

  3. Remodelling

CAVE: Ruhigstellung, sonst Bildung von Pseudoathrosen

• meist genügt einschichtige Naht mit Einzelknopfnähten

• tiefere Wunden der Zunge: mehrschichtig verschließen

  CAVE: Ödembildung -> oberflächliche Schicht nicht zu fest

• Lippenwunden: sorgfälltige Adaptation der einzelnen Schichten

  CAVE: Ästhetik + Funktion

• von innen (Mundhöhle) nach außen (Haut)

• i.d.R. primäre Wundheilung trotz primärer Keimbelastung nach guter Versogung

Schmelz:

• reperations- und regenerationsunfähig

Pulpa/Parodont:

• Gewebsuntergang beeinträchtigt Heilung

Wurzelfraktur:

• Heilung ähnelt Knochen

• Ruhigstellung!

• Odontoblasten für Reperaturarbeit

• entscheidend: Lücke vorhanden?

• mehrschichtige Nahtversorgung

• entweder: reguläre Verheilung

• oder: Ausfüllen der Lücke mit Narbengewebe

• Folge: Mundöffnungsbehinderung

1. Kontusion ohne Kontinuitätsverlust

   -> kurzfristiger Funktionsverlust (Neuropraxie)

2. partielle/vollständige Durchtrennung länger andauernder partieller Ausfall (Axonotmesis)

3. vollstäniger Ausfall (Neurotmesis)

-> Nervenzellfortsätze regernationsfähig, kann Leitschiene folgen (ca. 1mm/d)

1. Polyhexanid

2. Octenidin-2-HCl

3. Phenoxyethanol

4. PVP-Jodpräparate

• 0,04%

• erfasst alle relevanten Bakterien + Pilze

• nicht sporozid/viruzid

• Einwirkzeit: 10-15 min

• rel. gewebsschonend

• 0,1%

• erfasst alle relevanten Erreger

• Einwirkzeit: 2min

• farblos

• schmerzfrei

• 2%

• erfasst alle relevanten Erreger

• Einwirkzeit: 2min

• farblos

• schmerzfrei

• breites Spektrum

• unangenehme Verfärbung

• nicht verdünnen

CAVE: Kontraindikation Hyperthyreose

• Wundrevision erforderlich

• Häufigkeit: 2-40%

• im MKG Bereich wegen Durchblutung eher selten

• vermeitbar durch guten Wundverschluss

• AB-Gabe nach Infektion

1. Fremkörper

2. Infektion

3. Hämatome

4. Serome

5. Radiatio

6. verminderter Speichelfluss oder -zusammensetzng

1. Alter

2. Anämie

3. Stoffwechselstörung

4. Substratmangel

5. Medikamente

6. Grunderkankung

• meist während OP

• v.a. durch endogene Patienflora

• typische Anzeichen

  1. Rötung (Rubor)

  2. Erwärmung (Calor)

  3. Schwellung (Tumor)

  4. Schmerz (Dolor)

  5. Funktionseinschränkung (functio laesa)

• Einblutung ins Gewebe/Hohlräume

  -> Nährboden für Bakterien

Folgen

1. Infektion

2. Funktionsstörung (Muskel)

3. narbenbildung durch unvollständige Resorption

• in Hohlräumen angestaute Wundexsudate und Lymphflüssigkeit

Ursachen

• Auseinanderklaffen von Gewebe in Tiefe -> Durck -> Ernährungsstörung -> Bakterienansammlung -> Heilungsstörung

Therapie

1. Entlastung durch Wiedereröffnung + Streifeneinlage

2. Punktion

1. durch eingeschränkte Ernährung am Wundrand

2. durch Zirkulationsstörung

3. Mangelernährung

4. Alter

5. reduzierter Allgemeinzustand

1. länger als 8 Wochen freilegender Knochen

2. Bisphosphonateinnahme vor Chir. Eingriff

3. keine Bestrahlung in der Region

• intraoral: freiliegender Knochen

• extraoral: Fistelbildung

• Z.n. Radiatio im Kopf/Hals Bereich

• v.a. durch lokale Faktoren

• Wundverlauf in Bezug auf Spaltlinien

  -> verläuft Nahtreihe vertikal zur Richtung der Spaltliene -> hypertophe Narbe wahrscheinlich

1. topische Corticoidapplikation und intraläsionale Corticosteroidinjektion

2. intraläsionale 5-Fluoruracilinjektion

3. intraläsionale Bleomycininjektion

4. gepulster Farbstofflaser -> Phototermolyse (Laser)

5. Silikongel

6. Druckgel

7. Kryotherapie

8. Radiatio

9. chir. Vorgehen

• Zytostatika (Chemotherapeutika)

• Gruppe: Antimetabolite

• Untergruppe: Pyrimidinantagonist

• Wirkmech.: u.a. Einbau falscher Base -> DNA-Replikation erniedrigt

• Antibiotikum

• Wirkmech.: Interkalierung + Alkylierung der DNA -> Behindert Ableseprozess -> RNA-Synthese erniedrigt

Gruppe IV: Moxifloxacin (z.B. Avalox)

Dosierung: 400mg (5-14d)

Wirkung: bakterizid -> Gyrasehemmer

gegen: gramnegative + grampositive Stäbchen, anaerobe und atypische Erreger

zweite Wahl bei Penicillin-Allergie

KI: Schwangerschaft, Gravidität, Stillzeit, Kindesalter, Leber- und Niereninsuffizienz