Tuberkulose

• Bakterielle Infektionskrankheit durch Mykobakterien verursacht

• Tbc

• Schwindsucht -> früherer Name,Pat. haben stark abgebaut

->chronische Infektionskrankheit

• 95% der Erkrankungen & Todesfälle betreffen die armen Länder

• in Deutschland Rückläufig

• in Osteuropa höhere Erkrankungsraten->Reiseanamnese

• Problematisch zunehmende Resistenz der Erreger

• Risikogruppen :

  • Immunsuppremierte

  • HIV-Infizierte

  • Alkohol- & Drogenabhängige

  • Obdachlose etc.

• Mykobakterien

• gram negative, säurefeste Stäbchen ->schwerer zu beseitigen

• Mycobacterium tuberculosis (Reservoir Mensch)

• Myobacterium bovis (Reservoir Rind)

• Mycobacterium africanum

• und weitere

• werden von Mensch zu Mensch übertragen

• Erreger befallen primär die Lunge u. zur Tuberkulose führen .

• Dabei werden nach der Erregerausbreitung 2 Formen unterschieden :

  • Primäre Tuerkulose

  • Postprimäre Tuberkulose

• Bei der Erstinfektion nehmen die Makrophagen aus den Alveolarzellen die Erreger auf und lösen eine verzögerte Immunreaktion aus

• Nach ca 6 Wochen bildet sich ein Konglomerat aus verschiedenen Immunzellen,die die Erreger abschotten und für den Körper zunächst unschädlich machen

• Dieses Konglomerat aus Immunzellen und Erreger ist der sog. Primäraffekt

• Wenn die Infektion die Lymphknoten am Lungenhilum mit befällt ,spricht man von einem Primärkomplex

• Das Konglomerat aus Immunzellen u. Erreger wird mit Bindegewebszellen u. Kalk stabilisiert

• Das Zentrum kann einschmelzen (verkäsen)

• Im Zentrum können die Erreger lange Jahre überleben ,ohne dem Organismus zu schaden

• Bei gut funktionierendem Immunsystem kann die Infektion damit dauerhaft kontrolliert sein

• Die Erreger können sich in dieser Phase jedoch auch ausbreiten

  • wie stark die Ausbreitung ist,hängt von der individuellen Körperabwehr ab

• Die Erreger können über den Blutweg streuen u. nur zu sehr diskreten Befunden in den Organen führen

• Man spricht dann von sog. ,,minimal lesions”

• Am häufigsten finden sich diese in den Lungenspitzen,sie können jedoch prinzipiell in allen Organen vorkommen

• Aus diesen ,,minimal lesions” kann sich eine postprimäre Tuberkulose entwickeln

• Bei schlechter Abwehrlage (vorwiegend bei Kindern u. Sgl. u. immungeschwächten) können sich die Erreger auch lokal in die Pleura (Pleuritis tuberculosa) ,über die Lymphwege in die Lymphknoten o. massiv über das Blut ausbreiten

->massive Ausbreitung : Miliartuberkulose

• hier sind v.a. die Lunge, die Hirnhäute , Leber u. Milz betroffen

• Dabei handelt es sich um ein ,,Wiederaufbrechen” verkäster Primärkomplexe

• Die postprimäre Tuberkulose tritt meist bei Erwachsenen aus,wenn das Immunsystem geschwächt wird u. sich die Mykobakterien wieder teilen können

• Auch eine postprimäre Tuberkulose kann sich ausbreiten u. lymphogen o. hämatogen streuen

• Meistens ist die Lunge betroffen ,jedoch können alle sog. ,,minimal lesions” reaktiviert werden (z.B. Lymphknoten, Niere u. ableitendes Harnsystem,Knochen )

• Übertragung durch Tröpfcheninfektion

• von Mensch zu Mensch

• Erstinfektion führt zu immonologischen Reaktionen

• Endogene Reaktivierung : bei resistenzmindernden Faktoren ->wenn Immunsystem schwach ist=reaktivierung

  • resistenzmindernden= Faktoren die das Immunsystem schwächen (bis zu Jahrzehneten im Körper ->10<

• Inkubationszeit : durchschnittlich 6-8 Wochen

• geringere Infektiösität als z.B. Varizellen

• Infektiös : offene TBC, d.h. Bakterien im Sputum nachweisbar

• Infektionsrelevante kummulative Kontaktzeit von 8 Stunden

• kulturell offene TBC/Keimnachweis nach Bronchoskopie

• Kinder unter 10 Jahren ->nicht so ansteckend

• Eine Infektion wird zur Erkrankung :

  • a) Zahl & Virulenz der TB groß &/o.

  • b) Abwehrlage der Exponierten Person schlecht ist

  • c) Häufigkeit, Dauer & Enge des Kontakts

    
    

• Malnutrition, hohes Lebensalter

• Alkoholkrankheit

• Drogenabhängigkeit ->schlechter Ernährungszustand

• HIV-Infektionen

• Tumorerkrankungen

• etc.

• Latente TBC:

  • Erstinfektion mit erfolgreicher Eindämmung des Erregers -> nicht Klinisch in erscheinung ,es bildet sich eine Immunität

• Primärtuberkulose

  • alle Krankheitserscheinungen möglich

• Postprimäre TBC

  • Organtuberkulose nach durchgemachter Infektion mit Latenz (Jahre/Jahrzehnte)

• Nach 8 Wochen Sensibilisierung

• Spezifischer T-Lymphozyten

• Positiver Tuberkulintest

  
  

• Ohne röntgenologischen Nachweis eines Organbefalls

• Röntgen : Primärkomplex → Rundherd

• =Intrapulmonaler spezifischer Herd, Mitbeteiligung der Lymphknoten

• Klinik häufig stumm/ asymptomatisch

• evtl. B-Symptomatik (Nachtschweiß, subfebrile Temperaturen,( Husten), Abgeschlagenheit, Appetitverlust)

• schmilzt Parenchym ein : Kaverne, bronchogene Streuung

  ->anschluss ans Bronchosystem->Erreger im Bronchosystem =offene TBC

• (Hämatogene Streuung)

  ->TBC komplett verteilt

• meist Symptomlos

• bei Pat mit schlechter Abwehrlage können sich bereits hier Komplikationen entwickeln wie eine Pleuritis, eine ,,käsige” Pneumonie o. eine Miliartuberkulose

• Die Miliartuberkulose beginnt mit Fieber u. schwerem Krankheitsgefühl ;oft sind die Hirnhäute betroffen,was zu Kopfschmerzen ,Übelkeit u. Nackensteife führt

• Am häufigsten befallen sie jedoch die Lunge ;das Röntgenbild erweckt dann den Eindruck eines ,,Schneegestöbers”

• Husten (länger als 3 Wochen muss abgeklärt werden)

• Auswurf

• Nachtschweiß

• 5-6 Wochen nach Infektion auf dem Röntgenbild pulmonaler Primärherd sichtbar ->mit beteilung der Lymphkonten

• Regionale Lymphknoten sind mitbetroffen

• B-Symptomatik

• meist heilt der Primärkomplex ab & verkalkt

• bei schlechter Abwehrlage : käsige Einschmelzung, Bildung einer Kaverne ->bildung eines ,,Raums”

• häufig endogene Reaktivierung alter Organherde

• meist Lunge

• evtl. Extrathrakale Lymphknoten, Pleura, Urogenitaltrakt, Knochen

->Im Alter ,Immunschwäche nach Tumorerkrankungen etc.

• schleichende Symptomatik ; allgemein subfebrile Temp., Nachtschweiß, Abgeschlagenheit, Appetitlosigkeit , Gewichtsverlust

• Spezfische Symptome zeigen sich je nach befallenem Organ:

• Lungentuberkulose

• Pleuritis :Schmerzen beim Atmen

• Lymphknoten: geschwollene, nicht schmerzhafte Lymphknoten am Hals mit Rötung u. Überwärmung

• Knochen: vorwiegend Rückenschmerzen

• Urogenitaltuberkulose: vorwiegend chronische Nierenbeckenentzündungen

• Meningitis : Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen,Nackensteife , Nackendehnungszeichen

• Wenn die Herde in der Lunge (meist handelt es sich um die Herde an der Lungenspitze) reaktiviert werden, bestehen Symptome wie Husten ,Atemnot , subfebrile Temp. Nachtschweiß u. Appetitverlust

• Heilt die Infektion nicht ab ,sondern schmilzt sie ein,können sich Kavernen bilden

• Erhält so eine Kaverne Anschluss an das Bronchialsystem, entsteht eine ,, offene Tuberkulose “

  • Das heißt, die Erreger können mit dem Husten nach ,,draußen” u. andere Menschen infizieren

• Bei Kavernenbildung husten die Pat. oft Blut

• Symptomatik ist uncharakteristisch

• evtl. Beschwerdefreiheit

• Allgemeine B-Symptome

• -> Husten, Auswurf, Dyspnoe, Brustschmerzen

• ->Anamnsese =Vorerkrankungen,Beschwerden ,Reiseanamnsese ,nach B-Symptomatik fragen

• ->Auskultation

• Labor : unspezifische Entzündungszeichen

• Differenzialdiagnose : an BronchialCa denken (ähnliche Symptome)

• Röntgen (Rundherd) und Kontrollen im Verlauf

  • Hinweise auf Lokalisation u. Ausbreitung

• Bakteriologische Untersuchung (Erregernachweis im Sputum)

• Tuberkulinhauttest

• Interferon-Gamma-Test (auch nach Impfung nachweisbar)

• 5-6/8 Wochen nach Kontakt mit Tuberkelbakterien

• T-Zellen vermittelte Immunreaktion

• nach BSG-Impfung nur eingeschränkte Aussagekraft

  ->Bereits Kontakt mit dem Erreger

• Test ist positiv, wenn nach 48 – 72 Std. Hautrötung & eine Induration auftritt

  
  

• Hierbei wird eine bestimmte Menge einer Antigenmischung (Tuberkulin) am Unterarm in die Haut injiziert

• Nach 48-72 Std. begutachtet man die Haut an der Injektionsstelle

• Zeigen sich an der Stelle Hautveränderungen (Verhärtung u. Rötung), die größer sind als 5 mm, spricht das dafür ,dass Kontakt mit Mykobakterien bestand o. besteht (pos.Testreaktion)

• Das Ergebnis sagt jedoch nichts darüber aus,ob eine akute Tuberkulose vorliegt ,denn er Test ist auch nach einer Tbc-Impfung positiv

• Ein negatives Testergebnis macht eine Erkrankung unwahrscheinlich ,schließt sie aber auch nicht sicher aus

• Ganz frische Infektionen o. eine sehr schlechte körpereigene Abwehr führen nämlich nicht zur Hautreaktion (negatives Testergebnis)

• spezifisch für Mycobacterium tuberculosis

• Andere Mykobakterien o. Impfungen führen hier zu keiner Reaktion

• Der test wird im Labor durchgeführt

• Hier reagieren bestimmte Abwehrzellen im Blut,die bereits Kontakt mit Mykobakterien hatten, mit der Bildung von Interferon y,wenn man ihnen erneut Mykobakterien zusetzt

• Beim Erwachsenen wird dieser Test heutzutage empfohlen

• Bei Verdacht auf Befall anderer Organe kann man die Erreger auch aus dem Urin, Mestruationsblut,Sperma,Liquor o. Punktionsmaterial gewinnen

  
  

• Üblich ist eine mikroskopische u. kulturelle Untersuchung des Materials

• Die Mikroskopie erlaubt einen schnellen Erregernachweis

• Die kulturelle Anzucht dauert zwar 3-6 Wochen ,liefert jedoch genau Aussagen über die Erreger u. eventuelle Resistenzen

• Entscheidend ist ob eine Tuberkulose ansteckend ist o. nicht

• Ansteckungsgefahr besteht bei einer sog. offenen Tuberkulose, wenn die Erreger ,über Körpersekrete wie Sputum o. den Urin nach außen gelangen können

• Der Begriff ,,offen” ist in diesem Zusammenhang nicht zu verwechseln mit ,,aktiv”

• Gelangen die Erreger nicht aus dem Organismus, ist die Tuberkulose geschlossen u. nicht ansteckend

Eine Tuberkuloseerkrankung ist :

• aktiv,wenn deutliche Symptome u./o.radiologische Zeichen vorhanden sind . Eine aktive Tuberkulose kann offen o. geschlossen sein

• offen, wenn Erreger augeschieden werden. Hier besteht Ansteckungsgefahr für andere Menschen

  • Pat. müssen daher isoliert werden

• jede aktive TBC muss behandelt werden

  • -> Auch wenn Erreger noch nicht nachgewiesen sind

  1. Allgemeinbehandlung:

  • Behandlung der resistenzmindernden Grunderkrankung

  • Ruhe, Schonung, ausgewogene Kost

  • Alkohol- & Nikotinabstinenz

  • Symptomatische Therapie (Antitussiva, Pleurapunktion etc.)

  1. Antituberkulotika

  2. Chirurgie ->bei Abszessen etc.

• Kombinationsbehandlung :-> Um resitenzs Bildung entgegen zu Wirken

  • ->Kombination aus mehreren spezifischen Antibiotika

• Isoniazid & Rifampicin, Pyrazinamid & Ethambutol o. Streptomycin

  → für 2 Monate

  • -> Initialtherapie ,4 Antibiotika

• Isoniazid & Rifampicin

  → für 4 Monate

  • Stabilisierungstherapie ,2 Antibiotika

->6 Monate Behandlung

• Isoniazid (INH) : Leberschädigung, Polyneuropathien, Hautreaktionen,Anämie ,erhöhte Krampfbereitschaft

• Rifampicin (RMP) : Leberschädigung,grippeartige Symptome , Thrombozytopenie, schneller Abbau und damit verminderte Wirkung von anderen Medikamenten

• Pyrazinamid (PZA): Leberschädigung, Anstieg der Harnsäure (Gichtanfälle)

• Ethambutol (EMB): Gesichtsfeldveränderungen u. gestörtes Farbsehen durch Schädigung des Sehnervs

• Kontrollen :

  • BB

  • Leber- & Nierenfunktionswerte

  • augenärztliche Kontrolle

  • Röntgenkontrolle

• Nachsorge → 2 Jahre überwachen

• Problem :Resistenzentwicklung, wenn Behandlung nicht bis zum Ende durchgeführt wird

• Überwachung der Medikamenteneinnahme bei fragwürdiger Compliance

• Isolation bei offener TBC

• Hygiene

• Umgebungsuntersuchung durch das Gesundheitsamt

• BCG-Impfung nicht mehr empfohlen

• Angebot der HIV-Testung

1. Präventive Chemotherapie:

   • bei latenter Tuberkulose

   • positiver Tuberkulinhauttest & sicherere Ausschluss einer behandlungsbedürftigen TBC

2. Chemoprophylaxe

   • Kontakt zu einer ansteckenden TBC, negative Immunantwort

   • in seltenen Fällen (bei jüngeren Kindern/Immunsupprimierten)

     
     

   ->Antituberkulotika = Antibiotika Therapie

• Generalisierte TBC bei Primärinfektion o. postprimärer TBC

• Miliar-TBC (nicht an einem Ort lokalisiert → Reiskornartig über ganze Lunge verstreut)

• Meningitis

• Sepsis Landouzy bei Immunsupprimierten