Definition
Bakterielle Infektionskrankheit durch Mykobakterien verursacht
Tbc
Schwindsucht -> früherer Name,Pat. haben stark abgebaut
->chronische Infektionskrankheit
Häufigkeit
95% der Erkrankungen & Todesfälle betreffen die armen Länder
in Deutschland Rückläufig
in Osteuropa höhere Erkrankungsraten->Reiseanamnese
Problematisch zunehmende Resistenz der Erreger
Risikogruppen :
Immunsuppremierte
HIV-Infizierte
Alkohol- & Drogenabhängige
Obdachlose etc.
Erreger
Mykobakterien
gram negative, säurefeste Stäbchen ->schwerer zu beseitigen
Mycobacterium tuberculosis (Reservoir Mensch)
Myobacterium bovis (Reservoir Rind)
Mycobacterium africanum
und weitere
Pathophysiologie
werden von Mensch zu Mensch übertragen
Erreger befallen primär die Lunge u. zur Tuberkulose führen .
Dabei werden nach der Erregerausbreitung 2 Formen unterschieden :
Primäre Tuerkulose
Postprimäre Tuberkulose
Primäre Tuberkulose
->Erklärung
Bei der Erstinfektion nehmen die Makrophagen aus den Alveolarzellen die Erreger auf und lösen eine verzögerte Immunreaktion aus
Nach ca 6 Wochen bildet sich ein Konglomerat aus verschiedenen Immunzellen,die die Erreger abschotten und für den Körper zunächst unschädlich machen
Dieses Konglomerat aus Immunzellen und Erreger ist der sog. Primäraffekt
Wenn die Infektion die Lymphknoten am Lungenhilum mit befällt ,spricht man von einem Primärkomplex
Das Konglomerat aus Immunzellen u. Erreger wird mit Bindegewebszellen u. Kalk stabilisiert
Das Zentrum kann einschmelzen (verkäsen)
Im Zentrum können die Erreger lange Jahre überleben ,ohne dem Organismus zu schaden
Bei gut funktionierendem Immunsystem kann die Infektion damit dauerhaft kontrolliert sein
Die Erreger können sich in dieser Phase jedoch auch ausbreiten
wie stark die Ausbreitung ist,hängt von der individuellen Körperabwehr ab
Die Erreger können über den Blutweg streuen u. nur zu sehr diskreten Befunden in den Organen führen
Man spricht dann von sog. ,,minimal lesions”
Am häufigsten finden sich diese in den Lungenspitzen,sie können jedoch prinzipiell in allen Organen vorkommen
Aus diesen ,,minimal lesions” kann sich eine postprimäre Tuberkulose entwickeln
Bei schlechter Abwehrlage (vorwiegend bei Kindern u. Sgl. u. immungeschwächten) können sich die Erreger auch lokal in die Pleura (Pleuritis tuberculosa) ,über die Lymphwege in die Lymphknoten o. massiv über das Blut ausbreiten
->massive Ausbreitung : Miliartuberkulose
hier sind v.a. die Lunge, die Hirnhäute , Leber u. Milz betroffen
Postprimäre Tuberkulose (Reaktivierung)
Dabei handelt es sich um ein ,,Wiederaufbrechen” verkäster Primärkomplexe
Die postprimäre Tuberkulose tritt meist bei Erwachsenen aus,wenn das Immunsystem geschwächt wird u. sich die Mykobakterien wieder teilen können
Auch eine postprimäre Tuberkulose kann sich ausbreiten u. lymphogen o. hämatogen streuen
Meistens ist die Lunge betroffen ,jedoch können alle sog. ,,minimal lesions” reaktiviert werden (z.B. Lymphknoten, Niere u. ableitendes Harnsystem,Knochen )
Infektion
->Infektionsweg
Übertragung durch Tröpfcheninfektion
von Mensch zu Mensch
Erstinfektion führt zu immonologischen Reaktionen
Endogene Reaktivierung : bei resistenzmindernden Faktoren ->wenn Immunsystem schwach ist=reaktivierung
resistenzmindernden= Faktoren die das Immunsystem schwächen (bis zu Jahrzehneten im Körper ->10<
Infektiösität
Inkubationszeit : durchschnittlich 6-8 Wochen
geringere Infektiösität als z.B. Varizellen
Infektiös : offene TBC, d.h. Bakterien im Sputum nachweisbar
Infektionsrelevante kummulative Kontaktzeit von 8 Stunden
kulturell offene TBC/Keimnachweis nach Bronchoskopie
Kinder unter 10 Jahren ->nicht so ansteckend
Pathogenese
Eine Infektion wird zur Erkrankung :
a) Zahl & Virulenz der TB groß &/o.
b) Abwehrlage der Exponierten Person schlecht ist
c) Häufigkeit, Dauer & Enge des Kontakts
Abwehrmindernde Faktoren
Malnutrition, hohes Lebensalter
Alkoholkrankheit
Drogenabhängigkeit ->schlechter Ernährungszustand
HIV-Infektionen
Tumorerkrankungen
etc.
Stadien der TBC
Latente TBC:
Erstinfektion mit erfolgreicher Eindämmung des Erregers -> nicht Klinisch in erscheinung ,es bildet sich eine Immunität
Primärtuberkulose
alle Krankheitserscheinungen möglich
Postprimäre TBC
Organtuberkulose nach durchgemachter Infektion mit Latenz (Jahre/Jahrzehnte)
Latente Infektion
Nach 8 Wochen Sensibilisierung
Spezifischer T-Lymphozyten
Positiver Tuberkulintest
Ohne röntgenologischen Nachweis eines Organbefalls
Röntgen : Primärkomplex → Rundherd
=Intrapulmonaler spezifischer Herd, Mitbeteiligung der Lymphknoten
Klinik häufig stumm/ asymptomatisch
evtl. B-Symptomatik (Nachtschweiß, subfebrile Temperaturen,( Husten), Abgeschlagenheit, Appetitverlust)
schmilzt Parenchym ein : Kaverne, bronchogene Streuung
->anschluss ans Bronchosystem->Erreger im Bronchosystem =offene TBC
(Hämatogene Streuung)
->TBC komplett verteilt
->Symptome
meist Symptomlos
bei Pat mit schlechter Abwehrlage können sich bereits hier Komplikationen entwickeln wie eine Pleuritis, eine ,,käsige” Pneumonie o. eine Miliartuberkulose
Die Miliartuberkulose beginnt mit Fieber u. schwerem Krankheitsgefühl ;oft sind die Hirnhäute betroffen,was zu Kopfschmerzen ,Übelkeit u. Nackensteife führt
Am häufigsten befallen sie jedoch die Lunge ;das Röntgenbild erweckt dann den Eindruck eines ,,Schneegestöbers”
Trias ->Klassiche Symptom Trias
Husten (länger als 3 Wochen muss abgeklärt werden)
Auswurf
Nachtschweiß
Primäre Phase
->Primärkomplex
5-6 Wochen nach Infektion auf dem Röntgenbild pulmonaler Primärherd sichtbar ->mit beteilung der Lymphkonten
Regionale Lymphknoten sind mitbetroffen
B-Symptomatik
meist heilt der Primärkomplex ab & verkalkt
bei schlechter Abwehrlage : käsige Einschmelzung, Bildung einer Kaverne ->bildung eines ,,Raums”
häufig endogene Reaktivierung alter Organherde
meist Lunge
evtl. Extrathrakale Lymphknoten, Pleura, Urogenitaltrakt, Knochen
->Im Alter ,Immunschwäche nach Tumorerkrankungen etc.
-> Symptome
schleichende Symptomatik ; allgemein subfebrile Temp., Nachtschweiß, Abgeschlagenheit, Appetitlosigkeit , Gewichtsverlust
Spezfische Symptome zeigen sich je nach befallenem Organ:
Lungentuberkulose
Pleuritis :Schmerzen beim Atmen
Lymphknoten: geschwollene, nicht schmerzhafte Lymphknoten am Hals mit Rötung u. Überwärmung
Knochen: vorwiegend Rückenschmerzen
Urogenitaltuberkulose: vorwiegend chronische Nierenbeckenentzündungen
Meningitis : Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen,Nackensteife , Nackendehnungszeichen
Wenn die Herde in der Lunge (meist handelt es sich um die Herde an der Lungenspitze) reaktiviert werden, bestehen Symptome wie Husten ,Atemnot , subfebrile Temp. Nachtschweiß u. Appetitverlust
Heilt die Infektion nicht ab ,sondern schmilzt sie ein,können sich Kavernen bilden
Erhält so eine Kaverne Anschluss an das Bronchialsystem, entsteht eine ,, offene Tuberkulose “
Das heißt, die Erreger können mit dem Husten nach ,,draußen” u. andere Menschen infizieren
Bei Kavernenbildung husten die Pat. oft Blut
Diagnostik
->Klinik
Symptomatik ist uncharakteristisch
evtl. Beschwerdefreiheit
Allgemeine B-Symptome
-> Husten, Auswurf, Dyspnoe, Brustschmerzen
->Anamnsese =Vorerkrankungen,Beschwerden ,Reiseanamnsese ,nach B-Symptomatik fragen
->Auskultation
Labor : unspezifische Entzündungszeichen
Differenzialdiagnose : an BronchialCa denken (ähnliche Symptome)
Röntgen (Rundherd) und Kontrollen im Verlauf
Hinweise auf Lokalisation u. Ausbreitung
Bakteriologische Untersuchung (Erregernachweis im Sputum)
Tuberkulinhauttest
Interferon-Gamma-Test (auch nach Impfung nachweisbar)
5-6/8 Wochen nach Kontakt mit Tuberkelbakterien
T-Zellen vermittelte Immunreaktion
nach BSG-Impfung nur eingeschränkte Aussagekraft
->Bereits Kontakt mit dem Erreger
Test ist positiv, wenn nach 48 – 72 Std. Hautrötung & eine Induration auftritt
Hierbei wird eine bestimmte Menge einer Antigenmischung (Tuberkulin) am Unterarm in die Haut injiziert
Nach 48-72 Std. begutachtet man die Haut an der Injektionsstelle
Zeigen sich an der Stelle Hautveränderungen (Verhärtung u. Rötung), die größer sind als 5 mm, spricht das dafür ,dass Kontakt mit Mykobakterien bestand o. besteht (pos.Testreaktion)
Das Ergebnis sagt jedoch nichts darüber aus,ob eine akute Tuberkulose vorliegt ,denn er Test ist auch nach einer Tbc-Impfung positiv
Ein negatives Testergebnis macht eine Erkrankung unwahrscheinlich ,schließt sie aber auch nicht sicher aus
Ganz frische Infektionen o. eine sehr schlechte körpereigene Abwehr führen nämlich nicht zur Hautreaktion (negatives Testergebnis)
Interferon-y -Test
spezifisch für Mycobacterium tuberculosis
Andere Mykobakterien o. Impfungen führen hier zu keiner Reaktion
Der test wird im Labor durchgeführt
Hier reagieren bestimmte Abwehrzellen im Blut,die bereits Kontakt mit Mykobakterien hatten, mit der Bildung von Interferon y,wenn man ihnen erneut Mykobakterien zusetzt
Beim Erwachsenen wird dieser Test heutzutage empfohlen
Bei Befall andere Organe
Bei Verdacht auf Befall anderer Organe kann man die Erreger auch aus dem Urin, Mestruationsblut,Sperma,Liquor o. Punktionsmaterial gewinnen
->mikroskopische u. kulturelle Untersuchung
Üblich ist eine mikroskopische u. kulturelle Untersuchung des Materials
Die Mikroskopie erlaubt einen schnellen Erregernachweis
Die kulturelle Anzucht dauert zwar 3-6 Wochen ,liefert jedoch genau Aussagen über die Erreger u. eventuelle Resistenzen
->Ansteckungsgefahr
Entscheidend ist ob eine Tuberkulose ansteckend ist o. nicht
Ansteckungsgefahr besteht bei einer sog. offenen Tuberkulose, wenn die Erreger ,über Körpersekrete wie Sputum o. den Urin nach außen gelangen können
Der Begriff ,,offen” ist in diesem Zusammenhang nicht zu verwechseln mit ,,aktiv”
Gelangen die Erreger nicht aus dem Organismus, ist die Tuberkulose geschlossen u. nicht ansteckend
Offene Tuberkulose
->Merke
Eine Tuberkuloseerkrankung ist :
aktiv,wenn deutliche Symptome u./o.radiologische Zeichen vorhanden sind . Eine aktive Tuberkulose kann offen o. geschlossen sein
offen, wenn Erreger augeschieden werden. Hier besteht Ansteckungsgefahr für andere Menschen
Pat. müssen daher isoliert werden
Therapie
->Allgemeinbehandlung
jede aktive TBC muss behandelt werden
-> Auch wenn Erreger noch nicht nachgewiesen sind
Allgemeinbehandlung:
Behandlung der resistenzmindernden Grunderkrankung
Ruhe, Schonung, ausgewogene Kost
Alkohol- & Nikotinabstinenz
Symptomatische Therapie (Antitussiva, Pleurapunktion etc.)
Antituberkulotika
Chirurgie ->bei Abszessen etc.
Standardtherapie der unkomplizierten Tuberkulose beim Erwachsenen
->Vorgehen
Kombinationsbehandlung :-> Um resitenzs Bildung entgegen zu Wirken
->Kombination aus mehreren spezifischen Antibiotika
Isoniazid & Rifampicin, Pyrazinamid & Ethambutol o. Streptomycin
→ für 2 Monate
-> Initialtherapie ,4 Antibiotika
Isoniazid & Rifampicin
→ für 4 Monate
Stabilisierungstherapie ,2 Antibiotika
->6 Monate Behandlung
Medikamentöse Therapie
->Nebenwirkungen
Isoniazid (INH) : Leberschädigung, Polyneuropathien, Hautreaktionen,Anämie ,erhöhte Krampfbereitschaft
Rifampicin (RMP) : Leberschädigung,grippeartige Symptome , Thrombozytopenie, schneller Abbau und damit verminderte Wirkung von anderen Medikamenten
Pyrazinamid (PZA): Leberschädigung, Anstieg der Harnsäure (Gichtanfälle)
Ethambutol (EMB): Gesichtsfeldveränderungen u. gestörtes Farbsehen durch Schädigung des Sehnervs
Standardtherapie der unkomplizierten Tuberkulose
->Kontrolle,Nachsorge u. Problem
Kontrollen :
BB
Leber- & Nierenfunktionswerte
augenärztliche Kontrolle
Röntgenkontrolle
Nachsorge → 2 Jahre überwachen
Problem :Resistenzentwicklung, wenn Behandlung nicht bis zum Ende durchgeführt wird
Überwachung der Medikamenteneinnahme bei fragwürdiger Compliance
Präventive Maßnahmen
Isolation bei offener TBC
Hygiene
Umgebungsuntersuchung durch das Gesundheitsamt
BCG-Impfung nicht mehr empfohlen
Angebot der HIV-Testung
Gegebenenfalls Präventive Maßnahmen
Präventive Chemotherapie:
bei latenter Tuberkulose
positiver Tuberkulinhauttest & sicherere Ausschluss einer behandlungsbedürftigen TBC
Chemoprophylaxe
Kontakt zu einer ansteckenden TBC, negative Immunantwort
in seltenen Fällen (bei jüngeren Kindern/Immunsupprimierten)
->Antituberkulotika = Antibiotika Therapie
Komplikationen
->nicht abgefragt
Generalisierte TBC bei Primärinfektion o. postprimärer TBC
Miliar-TBC (nicht an einem Ort lokalisiert → Reiskornartig über ganze Lunge verstreut)
Meningitis
Sepsis Landouzy bei Immunsupprimierten
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