Gallenblase bzw. Galle

→ billiäres System (in der Leberzelle)

→ Galle = grünlich schmierige Substanz in der

Vesica fellea

→ mündet ins Duodenum in der Papilla fatheri

gemeinsam mit der Pankreas

→ zuständig für Fettverdauung

→ Hämoglobin wird in der Leber abgebaut zu

Bilirubin

• Ductus hepaticus dexter

• Ductus hepaticus sinister

• Ductus hepaticus communis

• Ductus cysticus vom Ductus hepaticus communis in die Gallenblase

• Ductus choleodochus (hepaticus communis hinter der Gallenblase) ins Duodenum

• rechter Oberbauch

• subdiaphragmagial

  • unterhalb des Diaphragmas rechts

• an jeder Leberzellen Gallenkapillare angehangen

  • Ausscheidung des Bilirubins (Abbauprodukt des roten Blutfarbstoffs Hämoglobin)

• Ductus hepaticus dexter und sinister

• fließen zusammen in Ductus hepaticus communis

• Mündung des Ductus cysticus mit der anhängenden Gallenblase

• Speicherung und Konzentration der Gallenflüssigkeit in der Gallenblase

• Ductus hepaticus communis (DHC) wird zu Ductus choledochus umbenannt

• Gallensteinleiden (Cholelithiasis)

  • führen zu kolikartigen Schmerzen (durch Kontraktion Wanderung des Steins z.B. in den Ductus cysticus)

  • Cholecystolithiasis → im Ductus Cysticus (Gallenblase)

    ->Verursacht Gallenkoliken

    Choledocholithiasis → im Ductus Choleodochus (Gallengänge) ->Gallenrückstau in die Blutbahn ->Ikterus

    → Stauung im Ductus choledochus durch Steine möglich → Folge : Pankreatitis

    • Verschluss Ikterus kann Pankreatitis verursachen ->posthepatisch

• Ikterus

• Cholezystitis (Gallenblasenentzündung)

• Tumore

  • Papillenkarzinom

  • distaler Choledochuskarzinom

  • Pankreaskopftumor

• Cholezystolithiasis (Stein in der Gallenblase)

  • kein Ikterus , Gallenblase kann sich nicht entleeren , versursacht beschwerden

• Choledocholithiasis (Stein im Ductus choledochus)

  • Galle staut sich zurück , gelbfärbung ->Ikterus

• fat (Adipositas)

• female (weibliches Geschlecht)

• fair (heller Hauttyp)

• fourty (Alter > 40)

• fertile (Schwangerschaft)

• family (familiäre Disposition)

• kolikartige Schmerzen

  • Lokalisation im rechten Oberbauch

  • wellenartiger Schmerz

  • Schmerz zieht in die rechte Schulter hinein

• Nausea

• Völlegefühl

• Druckgefühl

• Erbrechen

• Anamnese

  • Befragung nach Stuhlgang und Urin ->Stuhlentfärbt und Urin ist dunkel

  • Befragung hinsichtlich weiterer Symptome

  • Schmerzen (bei fettreichem Essen)

  • kolikartige Schmerzen

  • ausstrahlender Schmerz in den Schulterbereich

  • Ikterusanzeichen

• Inspektion

  • starke Schmerzen , Ikterus in den Skleren ,

  • Ikterus (zuerst sichtbar in den Skleren, nicht bei jedem Stein)

  • Ikterus ab einem Bilirubin von 2 in den Skleren sichtbar

  • Ikterus ab einem Bilirubin von ca. 4 – 6 an der Haut sichtbar

• Palpation

  • zum Schmerz hin tasten , zuletzt re Oberbauch

  • von distal nach proxximal , im liegen

• Sonografie

  • z.B. dilatiertes Gangsystem (im physiologischen Zustand max. 1 cm dick)

• Labor

• ERCP

  1.) Ballondilatation

  2.) Zersprengung & Steinabtragung durch Körbchen

  3.) Bei Papillenincision wird die ERCT zur EPT (Endoskopische Papillotomie)

• Operativ :Cholezystektomie

• GOT (Leberenzym)

• GPT (Leberenzym)

• Bilirubin (Abbauprodukt des Hämoglobins)

• Gamma-GT (Gallensystem)

• alkalische Phosphatase bzw. AP (Gallensystem)

• Amylase (Pankreas)

• Lipase (Pankreas)

• Entzündungswerte

ERCP (endoskopische retrograde Cholangio-Pankreatikographie)

• Darstellung mittels Kontrastmittel und Röntgenbeobachtung

• sowohl diagnostische als auch therapeutische Maßnahme

• Steinentfernung

  • mittels Dormia-Körbchen

  • mittels Katheter

  • mittels Vergrößerung der Papille (Papillotomie)

    • aus ERCP wird EPT (Endoskopische Papillotomie)

    • mithilfe eines erhitzten Drahtes Einschnitt in die Papille

->Gefahr der Pankreatitits

• Ct wenn Sono nicht weiterhilft ->CT Abdomen

• Steine (Vorhandensein; Lokalisation)

• Größe der Gallenblase und Füllungszustand

• Verdickung der Gallenblasenwand

  • entzündungen ,oder Narben durch entzündungen

• Perforation der Gallenblase = freie Flüssigkeit

• Choledochus darf max. 1 cm dick sein

• Fehlerquellen : Adipös, Luft im Bauch

• gestauter Choledochus

• Pankreas :gestaute Gallenflüssigkeit , Pankreassekret staut sich

->Obergrenze ->1

ERCP

• Ballondilatation

• Zersprengung und Steinabtragung durch Körbchen

• bei Papilleninzision wird die ERCT zur EPT

• Cholezystektomie

Kein Morphin : erhöhte Kontraktität der Galle verursachen , ,schlägt oft auf den Magen

• → endoskopisch oder offen

• → Fettverdauung weiter möglicg, jedoch entfällt die Speicherfunktion

• → Gallenblase, Ductus cysticus & A. cystica werden durchtrennt

• → T-Drainage : bei offener Technik ; liegt im Gallengang damit die Naht besser hält

• → Druckentlassung durch Ableitung durch die Bauchdecke nach außen;Einspritzen von Kontrastmittel → Nachweis/Test ob Papilla duodeni wieder abgeschwollen ist & der physiologische Gallendurchfluss wieder gewährleistet ist

• Duodenal Perforation

• Blutungen (Teerstuhl)

• Behandlung konservativ-medikamentös

• Nahrungskarenz

• Gabe von Spasmolytika (Buscopan) und Analgetika

• bei Beschwerden: Cholezystektomie

• In Ausnahmefällen: konservative Behandlung z.B. durch medikamentöse Steinauflösung oder ESWL (konservativ hat erhöhtes Rezidivrisiko)

• ERCP, danach (wenn Entzündung vorbei): Cholezystektomie

• ERCP ist ggf. Mit Papillotomie und heisst dann EPT

• ERCP mit Ballonkatheter oder Dormiakörbchen

• bei akuter Entzündung: OP innerhalb der ersten 3 Tage nach Beschwerdebeginn

• OP ist meist minimalinvasiv (laparoskopisch)

• generell: elektive Cholezystektomie wird vorgezogen (bei chron. Entzündung) um Komplikationen zu verringern

• Perioperativ wird überprüft, ob Steine im Gallengang sind (Choledochotomie mit Choledochusrevision): dabei wird eine T-Drainage in den Gallengang eingelegt, um den Abfluss zu gewährleisten

• Beseitigung des Abflusshindernis (meist durch ERCP)

• Gabe von Analgetika, Spasmolytika & gallengängiger Antibiotika

• unspezifische Symptome (evtl. Ikterus)

• diagnostisch darstellbar per ERCP & CT

• Whipple-Operation : Pankreaskopfentfernung, Magenteilresektion (untere 2/3), Gallenblasenentfernung, distale Choledochusentfernung, Duodenumentfernung

-> Gallenflüssigkeit kann nicht in den Darm abgegeben werden, sondern sucht sich einen Weg ins Gefäßsystem

Prähepatisch (in der Blutbahn) :

• physiologisch nach der Geburt

• Transfusionsunfall (pathologisch)

• Malaria (pathologisch)

Intrahepatisch :

• Leberdefekt

• Hepatitis

• weitere Lebererkrankungen

Posthepatisch :

• CA

• Steinleiden

• Gelbfärbung der Augen & Haut (zunächst der Skleren)

• heller Stuhlgang (Entfärbung des Stuhls)

• dunkler Urin (altbierbraun)

• Fettstuhl ->heller, schmierig belegter Stuhl

→ Bilirubin im Blut , Niere gut durchblutet, Urin dunkel

• Pankreatitis

  • bei Verschlussikterus durch Rückstau des Pankreassekrets

  • bei ERCP

• prä-&intrahepatischer Ikterus: konservative Behandlung

• posthepatisch: endoskopisch oder OP

• Juckreiz wird durch gallesäurebindende Medis gestillt

• Entzündung der Gallenblase

  
  

• Schmerzen im rechten Oberbauch

• Fieber

• Übelkeit

• Erbrechen

• Anamnese

• Inspektion

• Palpation

• Labor

  • CRP

  • BSG

  • Leberenzyme

• Sonographie

  • verdickte Gallenblasenwand

  • freie Flüssigkeit

• zunächst konservativ

  • Nahrungskarenz

  • Antibiose

• operativ Cholezystektomie

  • Abklemmung der Arterie A.cystica und Schnitt zwischen den Clips

  • Abtrennung der Gallenblase an Ductus cysticus (Gefahr der Durchtrennung des Ductus choledochus)

  • Einlage einer Drainage (subhepatisch)

    • pathologisch Sekret rot (Nachblutung), gelb (Eiter), grün (Schädigung am Gallensystem)

• morgens normales Frühstück, leichtes Mittagessen, Abends Flüssigkeit sofern nicht anders verordnet

• evtl. Darmreinigung

• Nabelpflege & Rasur

• Hautpflege

• VZ-Kontrolle, RR, Puls & Temperatur

• Rückenlage, erhöhter Oberbauch, Bauchdeckenentlastung

• Frühmobilisation : am Abend der OP

• Darmtätigkeit anregen

• Drainage : Verband, Ausfuhr, Wechsel, Ziehen

• OP Abend : 1. Tag Post OP → schluckweise Tee , Kostaufbau n.A.

• VW 2. Tag Post-OP

• Fäden ziehen 7. - 10. Tag Post-OP

• Hautpflege

• Bauchdeckenentlastende Mobilisation , schmerzlindernde Lagerungen

• Ernährung (mit Diätassistenten)

• Umgang mit Drainagen

• Hautpflege

• Lebensstil → Ernährung/Bewegung

• Nachsorge OP-Wunde

• Rezidive erkennen & vorbeugen

• Hautbeobachtung

  • Juckreiz

  • Ikterus

• Stuhlbeobachtung

• Urinbeobachtung

• Puls, RR, Temperatur → regelmäßig

• Allgemeinbefinden erfragen

• relative Bettruhe

• Schmerztherapie

  • Medikation n.A.

  • Warme Bauchwickel

  • Knierolle zur Bauchdeckenentspannung

  • Bequeme Liegepostion ermöglichen

• Ernährung

  • zunächst Nahrungskarenz

  • dann Kostaufbau

  • fettarme Diät

  • Übergewicht abbauen

• entsprechen den Vorbereitungen der konventionellen Therapie

• Fast- Track: bis 6h vorher essen, 2h vorher trinken

• Meist keine Abführmaßnahmen (Hausstandard berücksichtigen!)

• Gründliche Nabelpflege

• Rasur (wenn nötig): morgens vor der OP

• ->Konventionell : siehe laparoskopisch

  • evtl. Klysmagabe zur Darmreinigung

• KBO

• Rückenlage mit leicht erhöhtem OK, ggf. Knierolle zur Bauchdeckenentlastung

• Erstes Aufstehen am OP-Abend mit rascher Mobilisation

• Ziehen von ggf. Liegenden Nasogastralen Sonden je nach Sekretmenge am OP-Abend oder am 1. Tag post-OP

• Schluckweise Tee am OP-Abend, bei komplikationslosem Verlauf ab 1. Tag post-op leichte Kost

• Erster VW am 2. Postoperativen Tag, Ziehen der Fäden am 7. Tag

• Entlassung ca. Am 3. Tag

• Pat. Kann ein Völlegefühl oder einen aufgeblähten Bauch haben was zu Schmerzen (Seitenstiche) und Luftnot führt, da das bei der OP verwendete CO2 gegen das Zwerchfell drückt

• Lagerung & Mobilisation wie bei laparoskopischer OP

• Wundversorgung:

  • bei ersten VW am 2. Tag: Redon ziehen

  • Zieldrainage (z.B. Robinson) wird am 3.-4. Tag gezogen

  • Fäden ziehen zwischen dem 8.-10. Tag

• GI-Sonde: Entfernung am 1.-2. Tag post-op

• Darmtätigkeit: ggf. Klysmagabe am 2.-3. Tag zur Anregung der Darmtätigkeit

• Kostaufbau: am OP-Abend schluckweise Tee trinken und ab den 1. Tag flüssige oder leichte Kost

• Sekretbeutel der T-Drainage wird unter Pat.Niveau befestigt. Ab dem 5.-6. Tag wird die Drainage intermittierend abgeklemmt nach ä.A.

• Wenn Pat. Das Abklemmen gut verträgt wird die Drainage am 8.-10. Tag entfernt

• Sekretmenge wird regelmäßig gemessen und dokumentiert. Normwerte 1.-2. Tag sind: 1.000-1.500ml tgl.; am 3.-4. Tag nur noch ca. 300 ml/24h

• Vor dem Ziehen je nach Hausstandard den Beutel unter Körperniveau und geöffnet halten, damit so viel Galle wie möglich ablaufen kann

• Nach Drainageziehen: Pat. 24h beobachten, da kurzzeitig leichtes Fieber & Schmerzen im re. Oberbauch auftreten können. Drainagekanal verschließt sich nach 1-3 Tagen spontan. Bei größeren Gallenmengen Arztinfo

• CAVE: T-Drainage könnte bei folgendem verstopft sein:

  • unverhältnismäßig geringe Sekretmenge oder plötzliches Sistieren des Sekretflusses

  • Ikterus, Juckreiz, Druckgefühl im OB

• Vitalzeichen, Temperatur

• Allgemeinbefinden, Schmerzen, Haut (Ikterus?), Stuhl-&Urinfarbe

• Wund- & ggf. T-Drainage: Art & Menge des Sekrets

• Wunde / Verband: Entzündungszeichen? Nachblutungen? Nach Entfernen der Drainage Gallenaustritt?

• Kostaufbau: Verträglichkeit & Appetit

• Pat. Hat weiterhin Symptome auch nach der OP

• Mögliche Ursachen sind: falsche OP-Indikation, übersehene Steine, Papillenstenose oder neu aufgetretene Krankheiten