Schädelhirntrauma (SHT)

→ eine auf den Schädel einwirkende Gewalt

• Offene Fraktur

  ->Eintritt bis Schädelinnenraum

• Geschlossene Fraktur

  ->Weichteilmantel bestehend

SHT 1 : Commotio cerebri (Gehirnerschütterung)

• keine sichtbare Hirnschädigung

• keine Spätfolgen

• Retrograde Amnesie (Gedächtnislücke vor dem Unfall)

• Erbrechen

• kurzzeitige Bewusstlosigkeit

SHT 2 : Contusio cerebri (Hirnprellung)

• längere Bewusstlosigkeit

• im CT Veränderung des Parenchyms & der Hirnstruktur sichtbar

• Einschränkungen bleibend (Residuen)

SHT 3 : Compressio cerebri (Hirnquetschung)

• Bewusstlosigkeit andauend

• Fraktur des Schädels

• Blutung/Zerstörung der Hirnstruktur

• bleibende Schäden & Einschränkungen

• Bewusstseinsstörung (dauert unterschiedlich lange an)

• Amnesie (retrograd oder anterograd)

• Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit

• Neurologische Ausfälle

• Bei schweren Verletzungen epileptische Anfälle & Zeichen erhöhten Hirndrucks

• Begleitverletzungen wie Blutungen, Knochenbrüche & Liquoraustritt

• Anamnese (Kreislaufsituation , Atmung, Bewusstsein etc.)

• Inspektion (Verletzungen, Pupillenkontrolle, Schädelöffnungen (Schädelostien))

• Palpation

• Röntgen in 2 Ebenen (Schädel & HWS)

• CCT (Hirnhäute)

• CT Schädel

Epiduralblutung (arteriell, vital bedrohliche Situation)

• Biphasischer Bewusstseinsverlauf

• Definition: arterielle Blutung im Epiduralraum

• Problem: Dura wird durch das Hämatom abgehoben & das Hirn wird komprimiert und rutscht mit der Medulla Oblongata in das Hinterhauptsloch-> führt zu Schädigungen der Vitalzentren in der Medulla Oblongata

• Diagnostik: CT

• Therapie: Trepanation

• Subarachnoidalblutung

• Schädelbasis#

• Gesichtsschädel#

• Schädeldach#

• Anschwellen des Gehirns bei Gewalteinwirkung, z.B. Ödeme (traumatische Blutungen führen zum Druckanstieg)

• Druck von Außen (Blutung), Druck von Innen (Ödem)

• An Schädelbasis (Foramen ovale occibitale) → Hirn drückt auf Medulla oblongata um Druck im Schädel auszugleichen → kann tödlich enden

• Anschwellen des Gehirn z.B. bei Gewalteinwirkung

• Krankhafter Anstieg des Drucks im Schädelinneren mit Nachfolgender Schädigung des Gehirns

• ->Kann Lebensbedrohlich enden

• Dringend Ärztliche Intervention bei schweren Fällen ,ansonsten können bleibende Schäden entstehen

⦁ Veränderungen Blutdruck & Puls

⦁ Bewusstseinsveränderung

⦁ Bradypnoe

⦁ Streckkrämpfe

⦁ Biphasischer Bewusstseinsverlauf

• Trepanation (Entlastungsbohrung) an Hämatombereich (epidural)

  → Notfallmaßnahme

• keine Bohrung bei Hirnödemen, sondern medikamentös :

  • Cortison

  • Osmotische Therapie (Glucosegabe in Menge)

• Sicherung der Vitalfunktion (RR, Temp., Puls), Pupillenfunktion & Sättigung

• Legen eines venösen Zugangs

• Flüssigkeitsgabe

• Schockbehandlung

• OK-Hochlagern

• O2-Gabe

• ggf. Medikamentöse Therapie bei epilept. Anfall

• DMS Kontrolle

• Bewusstseins- & Atmungskontrolle

• Legen von DK & NS

• engmaschige VZ-Kontrolle (Bewusstsein, Pupillen, RR, Puls, Atmung, Temp.) mindestens 24h

• Symptomatische Therapie mit Analgetika (CAVE: ø ASS), Antivertiginosa (gegen Schwindel) und Antiemetika

• Pat. Sollten nicht sediert werden, um eine Verschlechterung des Bewusstseins nicht zu verschlechtern

• Überwachung auf der Intensivstation

• Anlage eines ZVK, Messung des ZVD

• Magensonde, DK

• Monitoring (HF, EKG, Sättigung)

• Volumenmangel ausgleichen: BZ, Elektrolyte & Serum-Osmolarität im Normbereich halten

Schweres SHT :

• zusätzl. Intubation & Beatmung sowie Hirndruckmessung

Bei Hämatom :

• Trepanation (Entlastungsbohrung, wir machen ein Loch und lassen Druck ab, an der Stelle, wo das Hämatom ist. Trepanation als Notfallversorgung und lebensrettende Maßnahme!)

Bei Hirnödem :

• Medikamentöse Therapie mit Osmodiuretika (Zuckerlösungen, die durch Osmose Wasser aus dem Hirn ausschwemmen [Mannit, Sorbit])

• Überwachung der Bewusstseinslage

• Überprüfen der Pupillenreaktion

• Überwachung von RR, Puls, Atmung & Temperatur

• Beobachtung auf Anzeichen einer Hirndrucksteigerung

• Lagerung, Mobilisation nach Arztanordnung

• Je nach Ausprägung der Bewusstseinsstörung Einbezug des Konzepts : Basale Stimulation

• Je nach Schweregrad → Pflege einer nasogastralen Sonde, ZVK, DK etc.

• Weitere Notfallmaßnahmen bei SHT

• ggf. begleitend : Behandlung epileptischer Anfälle

• RR

• Puls

• Atmung

• Temperatur

  
  

Normwert bei SHT

• Systolisch nicht unter 90 mmHg (laut AWMF-Leitlinie)

• leicht hoher RR gewährleistet Hirnperfusion → nicht senken

pathologische Abweichungen

• Hypotonie verschlechtert Prognose

• bei Hypotonie muss nach Äußeren, Inneren & Wirbelsäulenverletzungen gesucht werden ->Volumenverlust

  → Volumensubstitution durch Infusionen

• Hyperton → ggf. Hirnstammdysfunktion

  
  

• Normwert bei SHT -> 95 schläge pro min.

pathologische Abweichungen

• Bradykardie → ggf. Hirnstammdysfunktion

• Druckpuls → Reizung des N. Vagus bei steigendem intracraniellen Druck

  • Kennzeichen :langsamer und kräftiger Puls mit Blutdruckanstieg

• Beobachtungskriterien : Atemqualität, Atemfrequenz, Atemtiefe, Atemgeräusche & Atemgeruch

• Hypoxie verschlechtert Prognose → geschädigtes Atemzentrum reagiert nicht mehr auf CO2-Partialdruck sondern auf sinkenden O2-Gehalt

• Biotsche Atmung → tiefe relativ gleichmäßige Atmung mit längerer intermittierender Apnoe

• nach SHT kommt es meist zu einem Intitialsyndrom

  • Symptome : Schnappatmung ,unregelmäßige Atmung

• Normal 36,5°C bis leichte Hypothermie 34-36°C→ Reduziert cerebralen Metabolismus, Stoffwechsel wird verlangsamt

  ->wird meist therapeutisch hervorgerufen

pathologische Abweichungen

• Zentrales Fieber → Schädigung des zuständigen Hirnareals → steigt über 40° & fiebersenkende Mittel greifen nicht

  • Externe Kühlungsmaßnahmen → Kühlpacks & kalte Infusionslösungen

  • Kühlung ca. 48 Stunden andauern

  • Wiedererwärmung sehr langsam → 1° in 4 Stunden

Formen :

• Quantitativ :

  • Benommenheit

  • Somnolenz

  • Sopor

  • Koma

• Qualitativ :

  • Eintrübung

  • Einengung

  • Verschiebung

Orientierungsüberprüfung :

→ zur eigenen Person, zeitlich, örtlich, , situativ

⦁ „Wie ist ihr Name?“

⦁ „Welchen Tag haben wir ?“

⦁ „Wo befinden sie sich hier?“

⦁ „Warum sind sie hier?“

->Glasgow-Koma-Skala

• Blickkontakt

• spontane Reaktion auf Ansprache (Augen öffnen)

• Verbale Reaktion -> Verständliche Antwort

• Bewegung (nach Aufforderung)

• Vorgehen :

  ein Auge abdecken, die Pupille des anderen kurz zuhalten

  Pupille nach Kriterien beurteilen

  Bei Unschlüssigkeit zweite Pflegekraft hinzuziehen

  mit anderem Auge wiederholen

  Dokumentation

• Kriterien :

  Pupillenreaktion : sofort - träge ,gar nicht

• Pupillenweite : eng -mittelweit ,weit

• Pupillenform : rund -entrundet

• Seitendifferenz : nein- ja

• Kopfschmerzen (morgens ausgeprägter, diffus & andauernd)

• schwallartiges Erbrechen (nüchtern) ->Zentrales Erbrechen

• Apathie

• vergrößerter blinder Fleck

• Pupillenerweiterung

• Bewusstseinsveränderung

  • Benommenheit

• Atemstörungen , Bradypnoe

• Bradykardie, Hypertonie

• Streckspasmen der Arme & Beine

• Okulomotoriusparese

  ->nach außen und unten gewandt.

• Notfall :

  • feste Unterlage, zur Vermeidung weiterer Rückenmarksschäden

  • Transport mit Vakuummatratze

• 30° Oberkörper erhöht → Senkung des Hirndrucks

  • optimale O2 Versorgung des Gehirns

• Hals gerade → besser venöser Abstrom aus dem Kopf

  ->besserer venöser Blutfluss

• Bewusstseinsstörung & eingeschränkte o. kompletter Ausfall der Schutzreflexe → stabile Seitenlage

• Bettruhe nach Anordnung

• nach ärztlicher Anordnung

• bei schweren Schädel-Hirn-Trauma → keine unmittelbare Mobilisation

• Rehabilitationsmaßnahmen

• Physio- & Ergotherapie → Kontrakturprophylaxen

• Obstipationsprophylaxe

• Neuro-Physiotherapie

• Thrombosprophylaxe

• Logopädie → Sprach- & Schlucktherapie

• Pneumonieprophylaxe / Aspirationsprophylaxe

• Gleichgewicht/Koordination trainieren → Sturzprophylaxe

→ Handlungs- & Kommunikationskonzept zur Förderung & Aktivierung beeinträchtigter Menschen

Ziele :

• Patient spürt, erfährt & versteht Körper & Umwelt

• Patient ist der Mittelpunkt der pflegerischen Tätigkeit

  → Patient ist Akteur & Pflegekraft unterstützt

  → Einbezug der Bedürfnisse

  → eine Form der Kommunikation durch Berührungen

• Orientierung an den Fähigkeiten der Patienten

  → nicht an den Defiziten

• Frühgeborene

• Bewusstseinsgestörte Menschen

• Schlafstörungen

• Schwere Atemwegserkrankungen

• Langfristige Immobilität

• Desorientierte o. demente Menschen

• Lähmungen

• in Sterben liegenden Menschen

• Sicherung der Vitalfunktionen

• Freimachen der Atemwege, O2-Gabe ggf. Intubation

• Legen eines venösen Zugangs, dabei Abnehmen von Notfalllabor, bestenfalls ZVK

• Flüssigkeitssubstitutionen je nach Flüssigkeitsverlust

• ggf. Schocklagerung

• OK-Hochlagerung, optimale O2-Versorgung des Gehirns

• Legen einer Magensonde & DK

• bei Unruhe Sedierung des Patienten, bei Hirndruck Osmotherapeutika

• ggf. medikamentöse Behandlung epileptischer Anfälle

Maßnahmen bei akuter intrakranieller Druckerhöhung

• Hämatomausräumung

• Trepanation (Epidurales Hämatom)

• bei Raumforderung o. rascher Ausdehnung

• Bohrlöcher im Kalotten-Areal über der Blutung

• Überwachung der Bewusstseinslage

• Überprüfen der Pupillenreaktion

• Überwachung von RR, Puls, Atmung, Temperatur

• Beobachtung auf Anzeichen einer Hirndrucksteigerung

• Lagerung/Mobilisation n. Arztanordnung

• Je nach Ausprägung der Bewusstseinsstörung Einbezug des Konzepts: Basale Simulation

• Je nach Schweregrad Pflege einer nasogastralen Sonde, eines ZVK´s bzw. DK´s

• Weitere Notfallmaßnahmen bei schweren SHT

• ggf. begleitend: Behandlung epileptischer Anfälle

Umgang :

• Lagerung : nicht auf dem Boden

• unterm Blasenniveau

• Sturzgefahr → Katheter immer mitnehmen

• nicht am Katheter ziehen

• Vermeidung von Abknicken, Abklemmen, Verdrehen

• ->Pat. zum korrekten Umgang anleiten

Hygiene :

• Intimpflege

• Wischrichtung beachten

• Einmalhandschuhe

  • vorher und nachher Händedesinfektion,

• Katheter entleeren (vor Mobilisation!)

• Katheter nicht auf den Boden legen

  →Tuch unter Mensur

  -> Urinabnahme

  → Diskonnektion

  → Desinfektion (Ablassstutzen!)

  
  

Komplikationen :

• HWI/Prostatitis

• Dislokation

• Harnröhrenstriktur

• Harnverhalt

• Dekubitus

Urinbeobachtung :

• Farbe

• Menge

• Geruch

• Beimengungen

• Konsistenz

• Zusammenstellen der nötigen Materialien

• Kontrolle der Sondenlage vor Jeder Nahrungszufuhr etc.

• Ggf. Markierungsstrich erneuern

• Tägliche Nasenpflege

• Wechsel der Sonde alle 10 Tage

• Vor und nach Gabe von Sondennahrung Spülen mit 20 ml Wasser/Tee

• Bei Sondenableitung: tägliche Beurteilung des Beutelinhalts, Beutel immer unter Körperniveau

  positionieren

• Medikamentengabe: jede Tablette einzeln, dazwischen spülen

• Pneumonie-, Soor-, Parotitisprophylaxe

Umgang :

• nicht abknicken

• keine Manipulation

• richtige Lagerung & Fixierung des Schlauches

Lagekontrolle :

• Auskultation mit Blasenspritze

• Indikatorpapier (pH-Wert)

Kost & Medikamentengabe :

• regelmäßiges Spülen

• Medikamente, Kost getrennt

• vor Gabe Lagekontrolle

• Medikamente einzeln verabreichen

• nur geeignete Medikamente

• keine Kohlensäure

Komplikationen :

• Dislokation

• Sondenokklusion

• Soor & Parotitis

• Dekubitus

Indikationen :

• langanhaltende Schluckstörung

• Stenosen (Hals-Nasen-Bereich)

• Bewussteinsstörungen

• Lebensbedrohliche Nahrungsverweigerung

Kontraindikationen :

• Entzündungen Pankreas o. Bauchfells

• Wunden im Punktionsbereich

• Aszitis

• starke Fettleibigkeit

Risiken :

• Peritonitis

• Burried Bumper Syndrom

• Fehlanlage der PEG

• Verschluss der Sonde (Sondenokklusion)

Beachtungspunkte einer PEG :

• nach jeder Benutzung PEG spülen

• Medikamente einzeln Verabreichen

• Dekubitus vermeiden

Indikationen :

• Lösungen/Medikamente die stark venenreizend wirken

• kontinuierliche Infusionen

• Fehlende Möglichkeit der Anlage eines peripheren Infusionszuganges

• OP mit Gefahr einer Luftembolie

• Parenterale Ernährung

Nutzen :

• Hochkonzentrierte Elektrolytlösung

• Hochkonzentrierte Nährstofflösungen

• Messung des ZVD

bei SHT :

• Parenterale Ernährung

• ZVD Messung

• Diskonnektierung nur, wenn unbedingt nötig

• ZVK- Zuleitungen steril behandeln, Ansätze desinfizieren und mit Kombistopfen verschließen

• Bei Manipulation: hyg. Händedesinfektion, Einmalhandschuhe,Zuspritzstellen desinfizieren

• Zweige müssen permanent gespült werden, sonst Schenkel unbenutzbar

• Doku: nach Neuanlagen, VW, Veränderungen, Hautzustand

• transparente Pflaster (max. 7 Tage wenn beschriftet)

• tägliche Inspektion der Einstichstelle

• Entzündungszeichen (Rötung, Schmerz, Überwärmung, Schwellung, Funktionseinschränkung)

• grobe Verunreinigungen mit NaCl & sterilen Kompressen reinigen

• Steriler Pflasterverband-> Wechsel alle 72h

• Transparenter Folienverband -> Wechsel alle 7 Tage

• Zusätzlich bei:

  • Optischer Verschmutzung

  • Ablösung

  • Durchfeuchtung

  • Verdacht auf Komplikationen

• Infektion

• Hämatom

• Pneumothorax

• Hämatothorax

• Luftembolie

• Katheterfehllage mit Herzrhythmusstörungen

• Verletzung des Plexus brachialis

• Thrombose

• Konzept um Menschen zu Fördern ,die in der Wahrnehmung ,Kommuikation oder Bewegung beeinträchtigt sind

->Ziel : Vermittlung von Sicherheit und Vertauen , Stärkung der Gesundheit und des Wohlbefindens