Dickdarm Erkrankungen

• mit Schleimhaut ausgekleideter Muskelschlauch

• Wasserrückresorption & Darmperistaltik

• schließt an das terminale Ileum des Dünndarms an

• Ileum-Caecal-Klappe zwischen Ileum des Dünndarms und Caecum des Dickdarms

• im Abdomen

• 1,5 m lang

• Rahmenförmig um Dünndarm liegend

Einteilung des Dickdarms in verschiedene Abschnitte

• Blinddarm (Caecum)

• Wurmfortsatz (Appendix vermiformis)

• aufsteigender Grimmdarm (Colon ascendens)

• rechte Flexur (Flexura dextra)

• quer verlaufender Grimmdarm (Colon transversum)

• linke Flexur (Flexura sinister)

• absteigender Grimmdarm (Colon descendens)

• Sigmaschleife (Colon sigmoideum)

• Mastdarm (Rektum)

  
  

• weniger stark durchblutet als Dünndarm

  • große Blutgefäße

• Lymphsystem

• Resorption des Wassers

• Divertikulitis (Entzündung von Divertikeln)

• problematische Divertikulose

• Appendizitis

• Colitis ulcerosa (entzündliches Geschehen)

  • (Geschwüre in der Darmwand → kann perforieren und zur Peritonitis führen)

• Kolonkarzinom

  • → OP : Radikalitätsprinzip = wenn Chance auf Heilung besteht (um auch möglicherweise befallene Lymphknoten zu entfernen)

  • → Palliativ OP : wenn keine Chance auf Heilung besteht

Anamnese

• Schmerzen

• Diarrhö ,Gewichtsabnahme, Obstipation

• Auflagerungen : Schleim = Karzinom; Blut = Hämorrhoiden

• Veränderung der Form & Konsistenz (Bleistiftstuhl)

• Paradoxe Diarrhoe → Wechsel zwischen Diarrhoe & Obstipation

• Beimengungen im Stuhl

  • Blut beim Tumor durch starkes Tumorwachstum im Verhältnis zum Gefäßwachstum

  • Schleim beim Tumor durch Adenokarzinom (Drüsenzellen – Schleimbildung)

Inspektion (schwierig, eher Erkennung von Tumorzeichen)

• starke Gewichtsabnahme aber aufgeblähter Bauch bei Tumor

Palpation

• Abtasten des Unterbauchs (ggf. Ertasten großer Tumore)

• rektal-digitale Untersuchung (8-10cm Reichweite)

• Sonographie

• Labor (CEA, CA19-9, CA12-5)

• Hämoccult

• Tumormarkerbestimmung (prä- und postoperativ sowie im weiteren Verlauf)

• Kolonkontrasteinlauf (KM) → Röntgen

• rektales Einführen bzw. Füllen des Dickdarms mit Kontrastmittel

• CT mit Kontrastmittel (Abdomen)

• Metastasen

• Koloskopie

  • mit Probenentnahme (PE) und anschließender Histologie (Divertikel, Stenosen,Blutungen, CA)

• Radikalitätsprinzip bei Tumorresektion

• Röntgen-Thorax (Lungenmetastasen?)

  ->Tumorgeschehen fallen eher auf wenn sie im Colon descendens vorliegen, da der Stuhl im Colon ascendens noch sehr flüssig ist & die Stenose passieren kann

Operationsmöglichkeiten :

• Hemikolektomie rechts → Entfernung des Dickdarms rechts

• Transversum Resektion → Entfernung des Transversums

• Hemikolektomie links → Entfernung des Dickdarms links

• Sigmaresektion → Entfernung des Sigmas

Anus Praeter Naturalis :

• Temporärer Anus Praeter → reversibel (Rückverlegung möglich)

• Endgültiger Anus Praeter → bei Rektumamputationen

• Endständiger Anus Praeter → Sigma endet in der Bauchdecke & wird mit Stoma versehen

• Doppelläufiger Anus Praeter

  → Darmschlinge wird durch Loch in der Bauchdecke

  rausgezogen & unter die Schlinge ein Stöpchen gelegt, dass die Schlinge nicht mehr zurück kann. In die Darmschlinge wird ein Stoma gelegt, man hat sich noch

  nicht festgelegt ob der Anus endgültig ist oder

  zurückverlegt werden kann.

• Entzündung des Wurmfortsatzes (Appendix)

• häufigste Dickdarmerkrankung

• kein absolut sicheres Anzeichen der Diagnostik

• Ausschlussdiagnose

• Schmerzen im rechten Unterbauch

• ggf. Wandern der Schmerzen von Nabelregion in Unterbauch

• Übelkeit und Brechreiz

• ggf. Diarrhö oder Obstipation

• Anamnese (s. Symptomatik)

• Inspektion

  • verringerter Allgemeinzustand

  • gekrümmtes Gehen

  • Fieber

• Palpation

  • immer zuerst in der Peripherie (zur Vermeidung der Auslösung der Abwehrspannung)

• Labor

  • CRP- und Leukozytenerhöhung

• Sonographie

  • Darstellung des entzündeten verdickten/geschwollenen Wurmfortsatzes

• Gyn-Konsil (Differentialdiagnostik)

  • Entzündung der Eierstöcke

• (laparoskopische) Appendektomie

  • Gefäße klippen, Klippen des Appendix und dazwischen Durchtrennung

  • Entfernung

• lokale (lokalisierte) Entzündung des Peritoneums

  • diffuse Peritonitis bei Ausbreitung des Darminhalts bei Perforation

• daher Palpation zuerst immer in der Peripherie

  • ansonsten Auslösung der Abwehrspannung

• Geschwürbildung der Darmschleimhaut

• kann perforieren und zur Peritonitis führen

• wachsen lokal infiltrierend

  • nicht klar abgrenzbar

• oder verdrängend

• metastasieren hämatogen oder lymphogen

• auftreten vorwiegend links (Colon descendens und Sigma) (70%)

• früherer Eintritt von Symptomen bzw. schwerwiegendere Symptome

• Alter zwischen 50 – 70

• ballaststoffarme Ernährung (fehlerhaft)

• genetische Disposition

• Divertikulose

• chronische Darmerkrankungen

→ häufig erst spätes Auftreten

• Veränderung der Stuhlkonsistenz

• Obstipation

• Bleistiftstuhl aufgrund einer Stenose

• Blut im Stuhl

• B-Symptomatik

• paradoxe Diarrhö

• Schmerzen unmittelbar nach Nahrungsaufnahme

• operative Entfernung des Tumors sowie der zuständigen Lymphknoten/-gefäße mit dem Mesenterium

  • aufgrund der lymphogenen Metastasierung

Hemikolektomie rechts

• Entfernung des Dickdarms rechts

• bei Tumor im Kolon ascendens

• Anastomosenbildung zwischen hochgezogenem Ileum und Transversum (Ileo-Transversostomie)

Transversumresektion

• Entfernung des Transversums

• bei Tumor im Kolon transversum

• Anastomosenbildung zwischen Kolon ascendens und Kolon descendens

Hemikolektomie links

• Entfernung des Dickdarms links

• bei Tumor im Kolon descendens

• Anastomosenbildung zwischen Kolon transversum und Sigma oder Rektum

Sigmaresektion

• Entfernung des Sigmas

• häufig Nennung zusammen mit Rektum (Rekto-Sigmoid)

• Anastomosenbildung (transanale Maschinen-Anastomose)

• Spincter ani 5cm ab ano (Rektumschleimhaut bis normale Haut)

  • 0-Punkt (Stelle, an der die Darmschleimhaut in normale Haut übergeht)

• daher wichtig: Bestimmung der Höhe des Tumors, um zu sehen, ob der Sphinkter betroffen ist oder nicht

  • bei betroffenem Sphinkter abdominoperineale-Resektion bzw. Rektumamputation und Anlage eines Anus praeter

  • bei fraglicher Tumorhöhe → Nachrektoskopieren

temporärer Anus Praeter

• reversibel (Rückverlegung möglich)

permanenter/endgültiger Anus Praeter

• nicht mehr reversibel

• bei/nach Rektumamputationen

endständiger Anus Praeter

• Sigma endet in der Bauchdecke

• Versorgung mit Stoma

doppelläufiger Anus Praeter

• Rausziehen der Darmschlinge durch ein Loch in die Bauchdecke und Verhinderung, dass diese zurückkann

• Einlegen eines Stomas in die Darmschlinge (noch keine Festlegung ob endgültig oder permanenter Anus Praeter)

Begrifflichkeiten

• Divertikel

  ->Ausstülpung von Teilen der Kolonwand

• Divertikulose

  ->Auftreten von Divertikeln im Bereich der Darmwand ohne Entzündungszeichen oder klinische Symptome

• Divertikulitis

  ->Ausbildung einer Entzündung im Bereich der Divertikel und der Umgebung

Auftreten

• häufig links (Sigmadivertikulitis)

• altersbedingt

  → 30 – 40 % der 70 Jährigen

• genetische Disposition

  → erhöhter Muskeltonus im Bereich des Sigmas

• Übergewicht

• Ballaststoffarme Ernährung

• chronische Obstipation

• mangelnde Bewegung

• zu wenig Flüssigkeitszufuhr

• Kolikschmerz (linker Unterbauch)

• zunehmender Schmerz bei Nahrungsaufnahme

• Stuhlunregelmäßigkeit

• Fieber

• Blutbeimengungen im Stuhl

• Erbrechen & Übelkeit

• Meteorismus

• Darmperforation (offen) → in den Bauchraum → Peritonitis → Akutes Abdomen → Notfall- OP

• Darmperforation (gedeckt) → innerhalb des Divertikels → dringliche OP

• Fistelbildung (Blase, Vagina)

• Erosionen & Blutungen

• Stenose & Briden

→ häufig Zufallsbefund während einer Koloskopie

• Anamnese (Schmerzen, Stuhlfarbe etc.)

• Inspektion

• Palpation (auf Bauch drücken)

• Labor (CRP, Leukozyten, Erythrozyten)

• Sonografie

• CT o. MRT

• Kontrastmitteleinlauf

Konservativ :

• ggf. Bettruhe

• parenterale Ernährung (5 – 7 Tage)

• Antibiotikatherapie

• Kühlen oder Spasmolytika

• keine Laxantien & peristaltikanregende Medikamente

• Flüssigkeitszufuhr & ballaststoffreiche Ernährung → Divertikulose

• Bewegung & Gewichtsreduktion → Divertikulose

Operativ :

• wenn konservative Therapie nicht greift

• Verdacht auf Perforation

• bei Rezidive (ab dem 2. bis 3. Mal) o. Stenosen

• häufigste Form der Divertikulitis

• höherer Druck, da dort Stuhl angedickt wird

• Risiko einer Perforation

• Peritonitis

• zunehmender Schmerz im linken Unterbauch mit beginnender Abwehrspannung

  • krampfartig, li. UB., nach Defäkation nachlassend

• Blut im Stuhl

• Fieber

• Paradoxe Diarrhoe

• Meteorismus/Flatulenzen

• Anamnese

• Inspektion nicht möglich

• Palpation

• Labor

  • CRP

  • Leukozyten

  • Erythrozyten

• Sonografie → freie Flüssigkeit im Bauchraum sichtbar

• CT

Diagnostik einer perforierten Divertikulitis

• Feststellung von vermehrter Flüssigkeit (durch Sono)

• Feststellung von freier Luft (durch Abdomenübersicht)

• diffuse Abwehrspannung

• konservative Therapie

• Nahrungskarenz und parenterale Ernährung

• Antibiotika-Therapie

• operative Therapie

  • Resektion des entzündlichen Abschnittes

• Hartmann-OP (Notfall-OP)

  anschließend entweder

  • Anastomosenbildung

  • Anlage eines temporären doppelläufigen Anus Praeter

• oder

• Anlage eines endständigen temporären Anus Praeter

• Blindverschluss am Rektumstumpf (Klammernaht)

• während der Abheilung Antibiotikatherapie

• Anus-Rückverlagerung (frühstens nach 3 Monaten)

  • vorher Koloskopie durch den Anus Praeter

  • Rektoskopie am Rektumstumpf (Ermittlung der Länge des Rektumstumpfes)

  • Anastomosenbildung

• kürzere prä- & post-OP Nahrungskarenz

• Verminderte Darmvorbereitung

• Intensive Schmerztherapie

• Frühmobilisation

• Nahrungsabbau: 2-5 Tage prä-OP ballaststoffarme Kost, am Vortag nur Flüssigkeit; bei reduziertem AZ ggf. Parenterale hochkalorische Ernährung

• Gründliche Darmreinigung: orthograde Darmspülung am Vortag der OP

• Zur Reduzierung des Risikos einer postoperativen Infektion: Antibiotikagabe (perioperative AB)

• Stomatherapeut informieren, damit dieser Kontakt zu Pat. Aufnehmen kann

• Rasur: vorderer Rumpf von den Mamillen bis zu den Leisten einschl. Schambehaarung

• Bauchnabelpflege

  → Skinsept + Watteträger + Kompressen in den Nabel einlegen + Pflaster

• Psychische Begleitung (Stoma)

• Stomamarkierung: Kennzeichnung der Stelle für das Stoma mit schwarzem, wasserfestem Edding gemeinsam mit Pat., Operateur & Stomatherapeut

• KBO:

• Lagerung / Mobilisation:

  • Pat. Wird mit leicht erhöhtem OK gelagert

    6-8 h post-op wird die Frühmobilisation durchgeführt

• GI-Sonde: Entfernung bei geringer Förderung, i.d.R. 1.-2. Tag

• DK-Pflege; Dk verbleibt bei Rektum-OP’s länger als gewöhnlich, da häufig Blasenentleerungsstörungen entstehen

• Darmstimulation

• Kostaufbau: wenn keine Anastomose sondern Hartmann-OP: früherer Kostaufbau

• Wunde/Drainagen

• VZ, AZ, Schmerzen

• Flüssigkeitsbilanzierung & ZVD

• OP-Wunde, Verbände

• Sonden, Drainagen

• Ausscheidungen

• Darmatonie über 2-3 Tage ist normal

• Beginnende Darmtätigkeit zeigt sich durch Darmgeräusche & Blähungen

• Erste Defäkation erfolgt nach 6-7 Tagen

• Arztinfo bei fehlenden Darmgeräuschen, aufgeblähtem Abdomen oder Aufstoßen/Erbrechen

• Stimulierung der Darmtätigkeit nur nach ä.A.

• Keine aggressiven Abführmittel benutzen um die Darmnaht nicht zu belasten

• Manchmal tut dem Pat. Feuchte Wärme gut

• Verbände werden regelmäßig & nach Bedarf gewechselt (z.B. wenn sie durchgeblutet sind)

• Bei Stomaanlage: Versorgung der Bauchwunde vor dem Stoma

• Ziehen von Redons am 2.-3. Tag

• Zieldrainagen werden am 4.-7. Tag gezogen

• Fäden bzw. Klammern werden zwischen dem 7.-10. Tag post-op entfernt

• Ernährung:

  → faserreiche , ausgewogene Kost

• Vermeidung von harten , spitzen & schwerverdaulichen Nahrungsbestandteilen

• gründliches Kauen

• Obst & Gemüse (5 am Tag)

  → hoher Wassergehalt & wichtige Vitamine

  → leicht verdauliche Gemüsesorten wie Tomaten, Karotten & Zucchini

• Vollkornprodukte (Vollkornbrot, Körnerbrötchen & Vollkornnudeln) → klein gemahlen

• nicht zu viel rotes Fleisch essen

• ballaststoffreich Essen ! → weniger Zucker & Weißmehlprodukte

• Ausreichende Flüssigkeitszufuhr (2 l pro Tag) → Mineralwasser o. Kräutertees

• keine stopfenden Lebensmittel wie Schokolade, schwarzer Tee & Banane

→ Obstipationsprophylaxe !

->Vorbeugung einer Divertikulitis

• Gewichtsreduktion

• Regelmäßige Bewegung :

  → 2 – 3 mal pro Woche eine halbe Stunde am Tag

• Mobilisation

• Spazieren gehen

• Joggen

• Walken

• Rad fahren

→ Ernährungsberater , Diätassistent

→ Kochkurse

→ Physiotherapeut

→ Flyer, Broschüren & Internet