Fallbeispiel

• regelmäßig auf Durchgängigkeit prüfen

  • kein abknicken

  • Klemmen offen

  • Schlauch frei liegend

• ausreichend Flüssigkeitszufuhr

  • HWI-Prophylaxe → durch Spüleffekt (Keime)

• Händedesinfektion + Handschuhe anziehen

  • nach entleeren desinfektion des Ablasshahn

• Intimhygiene mind. 1 x täglich (u. nach Bedarf)

• Verkrustungen entfernen

• Harnröhreneingang + Katheter mit Waschlotion reinigen

  • von proximal nach distal

• Diskonnektion vermeiden

• Katheter unter Blasenniveau aufhängen

  • kein Urin kann zurück fließen → HWI meiden

  • nicht auf den Boden legen

  • Druck u. Zug vermeiden

• Temperaturkontrolle

  • ggf. HWI ?

• Irritation Haut u. Schleimhaut achten

->Beraten und Anleiten : Umgang mit dieser Ableitung

(Handling und Hygiene)

• tägliche Inspektion der Einstichstelle (5 Entzündungszeichen)

• Pflasterwechsel täglich und/oder bei Verschmutzung (ohne Sichtfenster)

• Pflasterwechsel alle 3-4 Tage und/oder bei Verschmutzung (mit Sichtfenster)

• periphere Venenverwilkanüle (G 16) → große Viggo, verklumpt schnell, blutet stärker nach

• Flüssigkeitsbilanzierung evtl.

• Flüssigkeitszufuhr 2-3L pro Tag

• Beobachtung des Urins (Geruch, Beimengungen, Menge, Farbe, Konzentration)

• Urinbeutel min. einmal pro Schicht entleeren und vor jedem Transport des Patienten

• Beobachtung des Beutels (Lage unterhalb des Blasenniveau, Klemme)

• Intimpflege 2 mal täglich

• Beutel unterhalb des Blasenniveaus

• hygienische Leerung (Ablassstutzen, Rücklaufsperre)

• Schmerzmanagement

• akute Beratungsthemen

• Mobilisation

• Urinbeobachtung :Farbe,Konzentration, Menge,Durchgängigkeit

• Katheter mit sauberem Tuch /Kompresse und frischem Wasser von der Urethra weg reinigen und verwerfen

• DK zum Transport oder zur Mobilisation vorher entleeren ,ein durchhängen des Drainageschlauches möglichst vermeiden

• Unter Blasenniveau hängen

• Beutel entleeren ,bevor der Urin mit der Rücklaufsperre in Kontakt kommt

• Auffanggefäß nach Benutzung Desinfizieren ,Ablassstutzen nicht mit dem Ablassgefäß in Berührung kommen lassen

• Nach dem Entleeren des Urinbeutels die Urinablassvorrichtung desinfizieren und wieder in die Schutzlasche zurückstecken

• Bei jeder Manipulation am DK sind E-Handschuhe zu tragen

• vor dem anlegen und nach dem Ausziehen der E-Handschuhe hat eine Hyg. Händedesinfektion zu erfolgen

• nicht Routinemäßig erfolgen : muss von der Individuellen Situation abhängig gemacht werden

• Indikation Wechsel: wenn DK verstopft bzw. starke ablagerungen im Drainagesystem oder ein unangenehmer Geruch vorhanden ist

• Latex -Katheter sollen nicht länger als 5 Tage liegen (RKI-Empfehlung)

• Silikon -Katheter ca 3 Wochen

• bei Liegezeiten von DK´s auch Herstellerangaben mit Berücksichtigen

→ Analgetika (1g Novalgin) bei Bedarf; max. 5mal/24 Stunden

→ 5-R Regel

→ Infusionen hygienisch vorbereiten

→ Auf unerwünschte Nebenwirkungen achten

→ Effektivität der medikamentösen Behandlung überprüfen

→ allgemeine KBO und Vitalzeichenkontrolle

• Psychische Betreuung bei akuter Dyspnoe

• Oberkörper hochlagern

• reglmäßig Lüften

• intermittierende O² Gabe bei Bedarf/akuter Dyspnoe

• Inhalationen

• regelmäßige SPO² Messung mittels Pulsoxymetrie

• Intermittierende Gabe!

• Tägl. Sauerstoffbrille wechseln

• Nasenpflege

• Druckstellen vermeiden cave Dekubitus

• regelmäßig SPO² messen

• Sauerstoffbrille richtig aufsetzen

• wenn kein Sauerstoffbedarf besteht Brille aufhängen

• OK hoch /Atemhilfsmuskulatur

• Pneumonieprophylaxe : frische Luftzufuhr, Lippenbremse, Inhalation, Üben mit Triflow, AG anmelden, Mobilisation

• Sauerstoffgabe nach AA

• Regelmäßige sauerstoffsättigungmessung (Pulsoxymeter)

• Pat. Zeit geben

• Enge Kleidung entfernen

• Beobachtung Atmung: Atemgeräusche, Atemrythmus, Atemgeruch, Husten

• Hilfestellung beim Abhusten

• Nierenschale für Sputum bereitstellen/regelmäßig wechseln

• Sputum nach KBO Kriterien beurteilen

• Atemstimulierende Einreibung

• Inhalationen

→ Übergabe

→Wach und Ansprechbar → Bewusstseinskontrolle

→ Schmerzmanagement - Medis ?

→ Patientenbeobachtung durch Monitoring (Vitalwerte) KBO

→ Kontrolle Zu- und Ableitungen und Operationsgebiet (Verbände)

→ Komplikatonen

→ weiteres Prozedere (Nahrungskarenz?)

Vitalzeichen ermitteln

- Blutdruck, Puls , Temperatur, Bewusstsein , Atemfrequenz (12-20)

→ RR und Puls hoch , rote Hautfarbe bei Schmerzen

→ Klingel

→ Restinfusion

→ Drainagenkontrolle

→ Patienteninformation (Nüchtern, Aufstehen etc.)

→ Verbandskontrolle

• EF : halb offenes System , funktioniert durch Kapillareffekt ,unterhalb des Wundniveaus

• Robinson:geschlossenes System , Perfurationslöcher , funktioniert durch Schwerkraft

• geschlossenes/halb offenes System → beides ohne Sog, Schwerkraft/Kapillareffekt

• Abfluss regelmäßig kontrollieren

• Sekret auf Aussehen, Konsistenz/Beimengungen und Geruch kontrollieren

• bei 2/3 Fülle entleeren

• Dokumentation bei Leerung und Kontrolle

• Wie stark ist der Schmerz? → Assessment: Nummerische Rangskala, Visuelle Analogskala

• Qualität? (Pochen, Stechen, Pulsieren, Bohren )

• Lokalisation

• Art/Dauer des Schmerzes

• Medikamentengabe über Infusion

• Wie effektiv ist die medikamentöse Behandlung bis jetzt?

• regelmäßige Vitalzeichenkontrolle

• Akte u. Pat. vorbereiten

• Pflege vor ERCP

• Keine Rasur notwendig

• Ca. Sechs Stunden vor Untersuchung Nüchternheit

• Allgemeine Vorbereitung für endoskopische Untersuchungen :Unterlage etc.

Pflege nach ERCP

• VZ-Kontrolle

• Ausscheidungsunterstützung

• Keine unmittelbare Nahrungsaufnahme, damit keine Verdauungssekrete ausgeschüttet werden (min. 2h) -

• Schmerzen und Fieber sind möglich und bedürfen dann jeweils der weiteren

• Beobachtung/Intervention (nach AO

• Sturzprophylaxe

• Hilfsmittel anbieten

• festes Schuhwerk

• Sturzrisiko Erfassung (Intranet)

• Akte vorbereiten

• Aufklärung unterschreiben lassen

• Ängste und Sorgen nehmen

• offene Fragen klären

• Material vorbereiten

-

• vorhandene Schwellung beobachten -Rückläufig?

• DMS Kontrolle ,regelmäßig

• hochlegen und Kühlen -intermitierend

• KBO

• Risiko eines Kompartment Syndrom

• Arzt informieren

• Schmerz Einschätzung -Itensität ,Lokalisation , Art des schmerzes (Pochend,stechend) dauer

• Infusionen vorbereiten

• VZ Kontrolle

• Kühlung und Hochlagerung

• Schmerz Ursache /Quelle

• Schmerzmittel-welche? Analgetika

• Verband lockern -DMS Kontrolle und neu anlegen eines Verbands

• Salbutamol kurz wirksames Beta-2-Sympathomimetika, oft zur Behandlung von Asthma und COPD angewendet wird.​​​​​​​NW: Tachykardie,Herz

• Dosierareosol Spriva : langwirksame Anticholinergika : Tiotropiumbromid z.B.Spriva , NW: Mundtrockenheit,Obstipation,Tachykardie, Miktionsstörungen mit Harnverhalt ,Akkomodationsstörung,allergische Reaktion

• Obstipationsprophylaxe?

• Akkommodation bezeichnet die Funktion des Auges verschieden weit entfernte Gegenstände zu fixieren und scharf abzubilden.

• Antibiose : regelmäßig auf Verträglichkeit kontrolloieren, Uhrezeiten beachten, erste Gabe durch Arzt, NW: Tachykardie,Herrythmusstörungen,Blutdruck anstieg, Tremor,Hypokaliämie,Hyperglykämie,allergische Reaktionen

→ 5-R Regel

→ Infusionen hygienisch vorbereiten

→ Auf unerwünschte Nebenwirkungen achten

→ Effektivität der medikamentösen Behandlung überprüfen

→ allgemeine KBO und Vitalzeichenkontrolle

• Glukokortikoid bei rezidivierenden Exazerbationen zum Einsatz versteht man eine plötzlich auftretende, deutliche Verschlimmerung der Symptome ( Exazerbation) im Rahmen einer bereits bestehenden COPD. -Arzt Anordnung

• durch Rauchen,COPD , eingeschränkte Mobilität , Hygiene,Atmung beobachten, atemvertiefende und Sekretmobilisierende Maßnahmen

• Pneumonierisko einschätzen:

  • Mobilisation(sitzt o. liegt er viel)?

  • Schmerzen(tiefe einatmung,wird vermieden)

  • Lungengeräusche(Giemen.Rassel?)

  • Husten(prdouktiv, mit Auswurf ?) ,

  • Atwemwegserkrankungen (COPD) ,Schluckstörung? , Sättigung und AF ,Raucher

• Komplikationen: Austrocknung der Schleimhäute des Respirationstrakts (deshalb Sauerstoff immer anfeuchten ,Gefahr des Atemstillstands bei Pat. mit chron. erhöhten Kohlenstoffdioxidwerten (z.B. bei COPD)

• Pflege: System tgl. wechseln, 2 mal pro Schicht Mund- und Nasenpflege durchführen

• Beobachtung bei O2 Gabe : AF,Atemtiefe,Zustand der Schleimhäute, Zyanose? ,Sättigung, Hygiene des Applikationssystems(Veerschmutzt?) Brille korrekt angelegt?

• Umgang mit Sauerstoff: brandfördernd, keine flammen o.Funken im selben Raum, volle Flaschen sturzsicher aufbewahren ,vor direkter Sonnenstrahlung schützen ,ventil nicht einölen

• Harnwegsinfekt (Hämaturie, Pollakisurie, Dysurie)

• → Urinbeobachtung (Geruch, Beimengungen, Menge, Farbe)

• → regelmäßige Vitalzeichenkontrolle

• → vermehrte Flüssigkeitszufuhr

• → Analgetikagabe für Dysurie (1g Novalgin bei Bedarf)

• → Antibiotika aufgrund des Infektes (Tazobak 1-1-1)

• → Dehydratationsprophylaxe

• vermehrte Flüssigkeitszufuhr durch Infusion (Jonosteril 1000ml 1-0-0)

• Patienten zum Trinken animieren

• Hauttugor überprüfen

• Urin bilanizieren

• → Antipyretika bei Temp. Über 38.5°C (1g Paracetamol)

• → regelmäßige Vitalzeichenkontrolle

• → Hautinspektion bei vermehrtem Schwitzen

• → thermische Behandlung bei aufkommender Fieberhöhe

• → evtl. vermehrter Bettwäschenwechsel

• → je nach Fieberphase Wärmezufuhr oder Kältezufuhr

• Zubereitung ->Infusion (Hygiene u. Durchführung)

• Pat. identifizieren, nach bekannter Allergie befragen

• Kreatinin und TSH ? Sind Werte gut? (Niereninsuffizienz, Hyperthyreose)

• Vorher ggf. Irenattropfen (→ Hemmung der Jodaufnahme) → Gabe noch 14 Tage nach Untersuchung

• Hyperthyreose: KM-Gabe → Stoffwechselaktivität hoch → Symptome: RR niedrig, Puls hoch (Schock), Übelkeit bis hin zum Kammerflimmern