Chirurgie-Appendizitis

• Blinddarmfortsatzentzündung

• Wurmfortsatzentzündung

• engl.: appendicitis

= eine Entzündung der Appendix vermiformis bzw. des Wurmfortsatzes.

• häufigste Ursache für ein Akutes Abdomen im engeren Sinne

• häufigste OP-bedürftige, akute intraabdominale Erkrankung.

• Inzidenz liegt in westlichen Ländern bei etwa 100/100.000 Personen pro Jahr, der Häufigskeitsgipfel zw. 10-30. Lebensjahr.

• In rund 20% d.F. verläuft die Appendizitis kompliziert. (z.B. Perforation)

• häufigste Ursache ist die Verlegung der Appendx vermiformis durch Koprolithen (Kotsteine), obstrierenden Stuhl oder Fremdkörper (z.B. Kirschkerne, Erdnüsse).

• Seltene Ursachen:

  • bakterielle Infektionen,

  • Parasiten (Askariden, Oxyuren)

  • obstruierende Tumoren

• mglw. (aber nicht sicher) auch durch nervöse oder allergische Auslösefaktoren.

• Nachweisbar ist in der entzündeten Appendix meist eine Mischinfektion aus Bacteroides, E.coli, Pseudomonas, Clostridien, Streptokokken und Enterokokken.

• Durch die Obstruktion erhöht sich der intralumanle Druck, was zur Hypoxie der Appendix-Wand mit Schleimhautulzerationen und bakt. Durchwanderung führt.

• Mögliche Folgen: Gangrän der Appendix mit nachfolgender Perforation.

• Bei einer sog. freien Perforation resultiert eine Peritonitis mit Sepsisgefahr, bei deckter Perforation kann sich die Entzündung abkapseln und ein sog. perityphlitischer Abszess (also ein Abszess neben dem Caecum) entstehen.

1. Zunächst besteht ein eher dumpfer, schlecht lokalisierbarer, kolikartiger Schmerz im Epigastrium oder periumbilikal (viszeraler Schmerz, von der Appendix selbst ausgehend), die Patienten sind eher unruhig.

2. Nach durchschnittlich 2h verlagert sich der Schmerz in den re. Unterbauch und wird eher stechend-brennend, gut lokalisierbar und kontinuierlich (somatischer Schmerz, vom Peritoneum parietale ausgehend). Die Patienten nehmen typischerweise eine Schonhaltung (z.B. angewinkelte Beine) ein.

• Übelkeit und Erbrechen

• Fieber

• Wind- und Stuhlverhalten

• Schmerzausstrahlung in den Hoden oder Hodenhochstand (Innervaton von Hoden und Appendix über das Segment Th10).

• Bei ausgehender Beteiligung des Peritoneums parietale besteht eine deutliche Abwehrspannung.

• Insb. bei einer retrozökalen Lage der Appendix kann der Ureter entzündlich mitreagieren, mit entsprechenden urologischen Symptomen (z.B. Hämaturie)

Diese können die Symptome einer Appendizitis kaschieren.

… sekundär chronische Appendizits.

12-14J.

Da praktisch jede Infektion in dieser Altersgruppe Bauchbeschwerden verursacht und eine Anamnese häufig unspezifisch bleibt.

• Die Entzündung verläuft meist heftiger mit ausgeprägten Allgemeinsymptomen.

• Drachter-Trias:

  • Erbrechen

  • Fieber

  • Leukozytose

• Perforationen sind häufiger als bei Erwachsenen.

Zeigen oft nur eine geringe Symptomatik ohne typische Peritonitiszeichen (in ca. 50% d.F. bereits Perforation zum Zeitpunkt der OP)

• Diagnose nur schwierig zu stellen, da der wachsende Uterus die Appendix nach kranial verlagert und sich daruch die Schmerzlokalisation ändert (re. Oberbauch).

• Beschwerden wie Fieber, Abdominalschmerzen und Erbrechen können bestehen.

• Meist finden sich auch Pulsbeschleunigung und eine Leukozytose.

Die Symptomatik ist häufig weniger stark ausgeprägt (mitunter keine Peritonitiszeichen trotz Perforation!), da das intraperitoneale Fett den entzündeten Bereich abkapselt.

• Häufigste Komplikation einer akuten Appendizitis: Perforation

  • hiervon v.a. ältere Pat. und Kleinkinder betroffen

• Eine gedeckte Perforation führt zu Abszessbildungen, z.B. perityphlitischer Abszess (neben dem Caecum) und je nach Lage des Caecums auch z.B. Ileoinguuinalabszess, Douglas-Abszess oder subphrenischer Abszess.

• Die freie Perforation geht mit einer ausgeprägten Peritonitis einher (radiologisch freie Luft im Abdomen).

24h nach der Diagnose

• Inspektion: meist nehmen die Patienten eine Schonhaltung mit angewinkelten Beinen ein.

• Messung der Körpertemperatur:

  • Subfibrile Temperaturen

  • Die früher häufig als klinischer Hinweis genannte axillo-rektale Temp.-Differenz von bis zu 1°C hat inzwischen keine Bedeutung mehr für die Diagnostik.

  • Kinder haben meist eine erhöhte Temperatur bis 38,5°C.

• Auskultation des Abdomens: Initial eher überlebhafte Darmgeräusche, im Verlauf eher abgeschwächt.

• Palpation des Abdomens: Druckschmerzen oder lokale Abwehrspannung mit Punctum maximum im re. Unterbauch, generalisiert bei diffuser Peritonitis.

• Prüfung “klassischer” Appendizitiszeichen.

• McBurney-Punkt

• Lanz-Punkt

• Blumberg-Zeichen

• Rosving-Zeichen

• Douglas-Schmerz

• Psoas-Zeichen

• Chapman-Zeichen

• Baldwin-Zeichen

Druckschmerz in der Mitte einer gedachten Linie zw. Bauchnabel und re. Spina iliaca anterior superior

Druckschmerz am Übergang vom re. zum mittleren Drittel einer gedachten Linie zw. beiden Spinae iliacae anteriores superiores.

Eindrücken und anschließendes Loslassen des li. Unterbauchs → einschließender Schmerz im re. Unterbauch (kontralateraler Loslass-Schmerz)

Ausstreichen des Kolons in Richtung Zökum → Schmerzzunahme

rektale oder vaginale Untersuchung → Schmerzen im re. Unterbauch

Anheben des re., gestreckten Beins gegen Widerstand → Schmerzen im re. Unterbauch (Hinweis auf retrozökale Lage der Appendix)

Schmerzen beim Aufstehen

Schmerzen in der Flanke, wenn das re. Bein gebeugt wird (Hinweis auf retrozökale Lage der Appendix)

• Leukozytose (typischerweise >10.000/µl) mit Linksverschiebung

• CRP-Erhöhung (unspezifisch)

• Im Urin kann bei Mitbeteiligung des Urogenitaltrakts eine Erythro- und Leukozyturie vorhanden sein.

• Sono Abd.

• Entzündung des Appandix stellt sich nrmlw. schießscheibartig mit echoarmem Rand und echodichtem Kern dar (sog. Kokardenphänomen bzw. Target- Schießscheibenphänomen).

• möglichw. aufgehobene Komprimierbarkeit der Appendix mit >7mm Durchmesser und/oder eine Wandverdickung (2-3mm).

• Ein heller Reflex mit Schallschatten im Lumen kann von einem Koprolithen (Kotstein) ausgehen und ist darum immer verdächtig.

• Adnexitis

• Mittelschmerz (Ovulationsschmerz)

• stielgedrehte Ovarialzyste

• Extrauteringravidität

• Ovarialtorsion

• Die Abgrenzung ist oft schwierig, da Schmerz und Lokalisation ähnlich sind;

• gynäkologische Untersuchungen (z.B. Portioschiebeschmerz, druckschmerzhafte Adnexe),

• Sono (z.B. Tubenverdickung, freie Flüssigkeit)

oft anamnetisch bekannte Episoden (zyklusabhängig)

• plötzlich einsetzender starker Schmerz nach abrupten Bewegungen (Anamnese!)

• Sono

• Schwangerschaftstest (β-HCG positiv?)

• Anamnese

Doppler-Sono

• Divertikulitis (sog. Linksappendizitis)

• Cholezystitis

• Morbus Crohn

• rechtsseitiges Colonkarzinom

• ischämische Kolitis

• bakterielle oder virale Gastroenteritis (Diarrhö?)

• perforierendes Duodenalulkus

• Pyelonephritis

• Pankreatitis

• Psoasabszess

• Zystitis

• insb. bei älteren Pat.

• Fieber

• evtl. Sono

Sono

• Anamnese

• Durchfälle

• Sono

• Koloskopie mit Biopsieentnahme

• Gewichtsverlust

• Blut im Stuhl

• Koloskopie

• CT

• Koloskopie

• Sono

• Kolonkontrasteinlauf

• Klinik

  • Durchfälle

  • mesenteriale Lymphadenitis bei pseudoappendizitischer Verlaufsform der Yerisinose)

• Sono (Lymphadenitis mesenterialis)

• Stuhlkultur

• Errergernachweis

• akutes Abd.

• Abdomenübersichtsaufnahme (freie Luft)

Nierenlager klopfschmerzhaft

• Labor

  • Amylase ↑

  • Lipase ↑

• Sono

• Sono

• evtl. CT

• MRT (Spondylodiszitis)

Urinstix?

• Stuhlverhalt (häufig!)

• Gastroenteritis

• Meckel-Divertikulitis

• Invagination und Volvulus

Klysma applizieren

• Klinik

  • Übelkeit

  • Erbrechen

  • Durchfälle

  • evtl. Fieber

• Stuhlkultur

• Blut im Stuhl

• Szintigrafie

• Unterscheidung meist nur intraoperativ möglich

• Sono

• Eteroklysma nach Sellnik

• Kolonkontrasteinlauf

1. Appendicitis erosiva bzw. appendizitischer Primäraffekt (6h)

2. Appendicitis phlegmonosa (12h)

3. Appendicitis gangraenosa (72h)

• Granulozytäres Schleimhautfiltrat,

• Fibrinexsudation

• vermehrte Gefäßzeichnung (Hyperämie) aud der Serosa.

• Klinisch: diffuser Bauchschmerz um die Nabelregion, der durch die Reizung von vegetativen (segmental ungeordneten) Nervenendigungen bedingt ist (viszeraler Schmerz).

• Granulozytäres Infiltrat in allen Wandschichten,

• eitriges Sektret im Appendixlumen

• makroskopisch geschwollener und hyperämischer Wurmfortsatz.

• Übergreifen der Entzündung auf das Peritoneum parietale und Reizung der segmental geordneten Lumbalnerven, sodass der Schmerz exakt lokalisierbar wird (somatischer Schmerz).

• Makroskopisch schwarzrote bis graugrüne Verfärbung,

• stinkinger Inhalt;

• ggf. Perforation der Appendixwand mit bloßem Auge erkennbar;

• histologisch ausgedehnte Nekrosen der Appendixwand, z.T. mit Wanddefekten

• konservativ bei unkomplizierter Appendizitis

• operativ bei komplizierter Appendizitis

• Zu Beginn nicht eindeutige Befunde

• Vorliegen einer unkomplizierten Appendizitis

• mit Abwarten unter ärztlicher Beobachtung

• sicherer Ausschluss einer komplizierten Appedizitis, z.B. mittels CT oder Sono durch einen versierten Untersucher.

  • klinische Befunde reichen nicht aus

• Antibiotikagabe, z.B.

  • Betalaktamantibiotika,

  • Cephalosporine oder

  • Fluorchinolone

• ggf. in Kombination mit einem Imidazol

• Therapiedauer: 5-7 Tage

• Im Rahmen eines zweizeitigen Vorgehens kann zunächst eine konservative Therapie mit Antibiotikagabe und evtl. interventioneller Anlage einer Abszessdrainage indiziert sein.

• Die Appendektomie sowie Infektsanierung folgen dann im Verlauf (nach Abklingen der akuten Entzündung)

laparoskopische Appendektomie

• laparoskopische Appendektomie

• offene Appendektomie

• Therapie der Wahl bei akuter Appendizitis (bei gesicherter oder vermuteter), wenn keine Gründe vorliegen, die gegen eine laparoskopische OP sprechen

• bei Z.n. appendizitischem Abszess (Intervallappendektomie nach 2-4 Monaten)

• als diagnostische Laparoskopie aufgrund unklarer Unterbauchschmerzen: Sofern keine andere Ursache der Beschwerden gefunden wird, sollte auch eine makroskopisch blande Appendix entfert werden.

Wird nur noch selten durchgeführt, v.a. bei schwerwiegenden Komplikationen, zahlreichen Voroperationen oder Kleinkindern

• Single-Port-Appendektomie

• NOTES-Appendektomie

• Chirurgische Aufklärung und Einwilligung des Pat.

• Eingriff erfolgt in Allgemeinanästhesie und Rückenlagerung.

• Im Rahmen der Narkoseeinleitung erfolgt ggf. eine einmalige Antibiotikumgabe (Single-Shot-Prophylaxe)

• Zugang zur Bauchhöhle erfolgt mit Anlage des Pneumoperitoneums und Einbringen der Kamera entweder offen über eine Minilaparotomie oder über eine Veresnadel im Bereich des Bauchnabels.

• Ist der intraabdominelle Situs übersichtlich, so wird je ein Trokar in den li. und re. Unterbauch eingebracht.

• Man sucht die Appandix auf, dass sie an der Spitze und spannt das Mesenteriolum auf.

• Anschließend setzt man Mesenteriolum und Gefäße unter Koagulation ab.

• Der Wurmfortsatz wird dann nach Staplerdissektion oder Clip bzw. Fadenschlinge (Röderschlinge) an der Basis abgesetzt und durch einen der einliegenden Trokare geborgen.

• Schließlihc wird die Blutstillung kontrolliert und bei Bedarf reichlich gespült.

• Der Hautschnitt (Länge ca. 6cm) wird im re. Unterbauch 2 Querfinger media der Spina iliaca anterior superior in fast horizontaler Richtung gesetzt.

• Der M. obliquus externus und der M. obliquus internus werden jeweils in Faserrichtung gespalten (sog. Wechselschnitt).

• Das Peritoneum wird gespalten und die Appendix aufgesucht.

  • Dazu verfolgt man am besten die Taenia libera des Zökum bis zur Appendixbasis.

• Das Zökum wird mit einer feuchten Kompresse gefasst und vorsichtig auf die Bauchdecke luxiert.

• Die Gefäße des Mesenteriolums werden unterbunden und durchtrennt, die Appendix wird skelettiert.

• Nun wird die Appendixbasis mit einer Appendixquetsche gequetscht und ligiert.

• Die Appendix wird abgetragen.

• Der Appendixstumpf wird mittels Tabaksbeutel- oder Z-Naht versenkt.

• Bei fortgeschrittenen Entzündungen kann eine Ileozökalresektion nötig sein.

• Bei perforierter Appendizits oder Abszessbildung wird die Bauchhöhle gespült, bei einem Abszess wird eine Drainage eingelegt.

• Schließlich erfolgt der schichtweise Verschluss der Bauchdecke.

Indiziert ist eine Antibiotikatherapie mit Piperacillin/Tazobactam.

• Abdominalhöhle wird exploriert inkl.

  • Revision der Gallenblase,

  • des Meckel-Divertikels und

  • bei Frauen der Adnexe.

• Die Appendix wird trotzdem entfernt, u.a. um die Verdachtsdiagnose einer Appedizitis histologisch abzuklären

• Thromboembolieprophylaxe: Frühzeitige Mobilisation, ggf. niedermolekulare Heparine

• Kostaufbau: Trinken nach 6-12h, feste Kost ab 24h postoperativ

• Verwachsungen, ggf. nach Jahren Bridenileus (<4% d.F.)

• Appendixstumpfinsuffizienz mit Fistel oder Peritonitis (<2% d.F.)

• Douglas-Abszess (<5% d.F.): ca. 7-10 Tage postoperativ hohes Fieber, massiv druckdolenter Douglas-Raum → laparoskopische Abszessausräumung

• Wundinfekte im Bereich der OP-Wunden, z.B. Bauchdeckenabszess, v.a. bei eitrig-phlegmonöser Appendizitis.

• Bei eindeutiger Appendizitis und zügiger Appendektomie ist die Prognose sehr gut (Letalität < 0,001%).

• Bei verzögerter Therapie und Komplikationen kann die Prognose schlechter sein (Letalität bei freier Perforation ca. 1%, bei diffuser Peritonitis >10%).