Grundlagen

• zur Definition reicht eine Diagnose eines bestimmten Störungsbildes nicht aus

• Definition sollte Kombination quantitativer und qualitativer Misserfolgskriterien am Anfang und Ende einer Therapie und zumindest einem Follow-Up enthalten

• Einschätzungen können zwischen TherapeutIn, PatientIn oder Ergebnisse einer Symptomskala differieren

  
  

• Allgemeine Symptombelastung (u.A. Brief Symptom Inventory [BSI])

• Hohe Depressionswerte (Beck-Depressions-Inventar [BDI])

• Allgemeine Funktionsfähigkeit des Patienten vonseiten des Therapeute nach Achse V (Globale Erfassung des Funktionsniveaus) liegt bei 60 und weniger (wobei 100 = hervorragende Leistungsfähigkeit; Global Assessment of Functioning [GAF])

• Patienteneinschätzung 5-stufige Skala liegt bei unverändert oder schlechter

  • 1 - deutlich verbessert

  • 2- etwas verbessert

  • 3 - unverändert

  • 4- etwas verschlechtert

  • 5 - deutlich verschlechtert

• keine Verbesserung anhand vorab definierten Ziele des Patienten (Goal Attainsment Scale [GAS])

• keine bedeutsane Reduktion in den Werten der Hauptsymptomskalen in Prozent

• höhere Werte in Symptomskalen, die bei Therapiebeginn unauffällig waren

• keine Reduktion von oder Verzicht auf Einnahmen von Psychopharmaka

• Aufnahme weiterer ambulanter oder staionärer Psychotherapien

• keine Bewältigung wichtiger von der Störung betroffener Lebensbereiche: Beruf (Arbeitsfähigkeit), Partnerschaft, Familienleben, Freizeutverhalten, soziale Kontakte

• massive Nebeneffekte, die den Patienten nachhaltig schädigen können

• sind durch therapeutische Fehler, Übergriffe oder “ethische Fehler” entstanden

• ethische Fehler entstehen, wenn der Therapeut den Patienten für eigene, häufig niciht bewusste Machtinteressen ausnutzt oder emotionale oder körperliche Grenzen überschreitet

• meinen das kurzfristige stärkere depressive Erlebn im Rahmen der Problemaktualisierung in der ersten Therapiephase

• Verschlechterungen während der Therapie, die nicht aufgefangen und bearbeitet werrden, können einen dauerhaften Zustand von stärkerer Symptombelastung oder die Entwicklung neuer Symptome im Therapieverlauf nach sich ziehen

• allerdings ist es kaum feststellbar, ob diese durch die Therpaie oder im Rahmen von Schwierigkeiten in der Lebensführung bzw. kritische Lebensereignisse entstanden sind

• Therapiebeender

  • Nichtreagierer (auch nonresponder oder Therapieresistente)

    • Patienten, die keinen ausreichenden Behandlungserfolg erreichen

  • Rückfallpatienten

    • Patienten, die nach der durchgeführten Therapie rückfällig werden

• Therapienichtbeender

  • Ablehner/Abgelehnte

    • Ablehner = Patienten, die nach Erstgespräch oder Probatorik (anfängliche Zeit der Psychotherapie) eine angebotene Therapie nicht in Anspruch nehmen

    • Abgelehente = Patienten, die nach Erstgespräch oder Probatorik (anfängliche Zeit der Psychotherapie) keine Therapie angeboten bekommen

  • Abbrecher

    • Patienten, die eine begonnene VT nicht bis zu dem anfangs vereinbarten Ende durchführen

    • auch hier kann zwischen Patienten- und Therapeutenseite initiierten Therapieabbruch unterscheiden

• die erste VT ist meistens die erfolgsversprechendste

• aufgrund von “Anfängergeist” ist die Motivation und die Hoffnung, dass die Therapie helfen kann i.d.R. hoch —> damit korrespondiert die Bereitschaft, sich bei guter Beziehungsgestaltung und stimmiger Anleitung durch den Therapeuten einzubringen und an der Verbesserung der Beschwerden mitzuarbeiten

• mit jeder erfolglosen Behandlung, sinkt die Wahrscheinlichkeit, von einer weiteren Therapie zu proditieren

• Voraussetzung: Einigung auf eine Misserfolgsdefinition

• alle Faktoren, die in das therapeutische Geschehen einfließen kommen in Frage

• Unterteilung:

  • Faktoren außerhalb der Therapie

  • Faktoren innerhalb des Therapieverlaufs oder methodische Fehler

  • Faktoren beim Patienten

  • Faktoren beim Therapeuten

• ein natürloches Interesse an Menschen

• Freude an Kommunikation mit anderen

• Empathie und Verständnis

• Toleranz für eine große Bandbreite an Überzeugungen, Emotionen, Verhaltensweisen

• introspektive Fähigkeiten

• die Bereitschaft zum Hintanstellen eigener Interessen

• die Fähigkeit zur persönlichen Wärme und Fürsorglichkeit für andere

• Sinn für Humor und Freude am Leben

• die Fähigkeit sich abzugrenzen

• kann zuhören

• kann psychische Nähe und Intimität ertragen

• kann mit Macht und Einfluss verantwortungsvoll ugehen

• kann Konfusion und Krisen aushalten

• Fehler in der Diagnostik —> falsche Behandlungskonsequenzen

• Fehler beim Fallkonzept/Störungsmodell —> nicht geeignete Auswahl der Therapiebausteine oder deren Einsatz zum falschen Zeitpunkt (hierzu gehört die mangelnde Berücksichtigung der intraindiviudellen und interaktionellen Funktionalität der Symptomatik)

• Fehler bei der Intervention —> richtig geplante Intervention kann ebenfalss falsch gewählt oder zum falschen Zeitpunkt eingesetzt werden

• Fehler beim Therapieabschluss —> können zu einem erhöhten Rückfallrisiko führen

• Einigkeit, was als Erfolg oder Misserfolg zu bewerten ist

• Erarbeitung von Interventionsmöglichkeiten

• Indikatoren, die einen Misserfolg frühzeitig vorhersagen

• Thematisierungen auf Fortbildungsveranstaltungen

• Überprüfung des “Erfolges”, welcher vorher definiert wurde, anhand Goal Attainment Scales und leicht auszuwertenden Beschwerdekisten wie z.B. das BDI, weiter kann ein Fragebogen zur Therapieverlaufszufriedenheit (quartalsweise) eingesetzt werden

• Aufklärung des Patienten

  • Rahmenbedingungen wie Termin, Kostenübernahme, Regelungen über Ausfallhonorare, Stundenanzahl und Arbeitsweise

  • Hinweise auf mögliche Risiken und Nebenwirkungen der Therapie

  • es ist sinnvoll den Partner/die Partnerin in einem Informationsgespräch mit einzubeziehen

• Vermittlung des therapuetischen Vorgehens

  • Vermittlung der Struktur des therapeutischen Vorgehens

  • vorerst Ermutigung des spontanen Berichtens von Problemen, anschließend strukturierte Informationserhebung

  • Ziel: Anregung der Motivation für eine Therapie und das dafür nötige Risikoverhalten durch sicherheitgebende Informationen —> nur wenn der Patient aktiv veteilig ist, kann die Therapie auf Dauer helfen

• Therapieangebot “passend” machen

• Misserfolgsvermeidung durch Weitervermittlung

  • fühlt ein Therapeut sich fachlich und/oder persönlich überfordert —> Weiterleitung an geeigneteren Kollegen

• Differenzialdiagnostik

  • Erkennen von Komorbiditäten und Persönlichkeitsakzentuierungen so früh wie möglich —> Einschätzung über eine eher kurzfirstig angelegte, standardisierte oder eine langfristig geplante, individualisierte Therapie

• Berücksichtung von Widerstand

  • Widerstand eines Patienten kein Störfaktor, sondern ein Hinweis auf unvollständige Problemdefinition

  • Widerstand häufig Ergebnis von fehlendem Wissen, eingeschränkter Wirksamkeit therapeutischer Verfahren pder individueller Grenzen der Therapeutenpersönlichkeit

  • Quellen sollten identifiziert und bearbeitet werden

Prinzip 1: VT orientiert sich an der empirischen Psychologie

-       Theoretische Konzepte und Methoden sollen möglichst operationalisierbar und empirisch überprüfbar sein

-       Überprüfung mithilfe objektiver, reliabler und valider Maße

-       Einbezug Erkenntnisse nichtpsychologischer Nachbardisziplinen

Prinzip 2: VT ist problemorientiert

-       Therapeutisches Vorgehen möglichst genau auf die jeweilige Störung und den individuellen Patienten zugeschnitten

-       über die Lösung des aktuell bestehenden Problems wird eine Erhöhung der allgemeinen Problemlösefähigkeit  à kann indirekt durch Transparentmachen des therapeutischen Vorgehens und Vermittlung neuer Erfahrungen oder direkt durch gezielte Problemlösetrainings erfolgen

Prinzip 3: VT setzt an den prädisponierenden, auslösenden und aufrechterhaltenden Problembedingungen an

-       Interventionen setzen an den Bedingungen an, deren Änderungen für eine dauerhafte Lösung als notwendig erachtet werden à oft die aufrechterhaltenden Bedingungen

-       Aspekt der Ressourcenaktivierung und Stärkung der Resilienz in letzten Jahren vermehrte Aufmerksamkeit

-       Prädispositionen und Auslöser stehen meist deren konkrete Auswirkung in der Gegenwart im Fokus, da beide nicht mehr geändert werden können

Prinzip 4: VT ist zielorientiert

-       integrativer Bestandteil der VT: gemeinsame Identifikation und Zielfestlegung des Therapeuten und Patienten

-       verhindert im Idealfall das Verfolgen unterschiedlicher Ziele und Fortbestand unrealistischer Erwartungen

Prinzip 5: VT ist handlungsorientiert

-       setzt aktive Beteiligung des Patienten voraus

-       motiviert den Patienten zum aktiven Erproben von neuen Verhaltens- bzw. Erlebensweisen und Problemlösestrategien

Prinzip 6:  VT ist nicht auf das therapeutische Setting begrenzt

-       strebt eine Generalisierung der erzielten Änderungen auf den Alltag des Patienten an

-       therapeutisches Setting und Beziehung bildet geschützten Raum, verändertes Verhalten und Erleben zu erfahren und auszuprobieren

Prinzip 7: VT ist transparent

-       Aufzeigen eines plausiblen Erklärungsmodells für die vorliegende Störung und das verständliche Erklären aller Aspekte des therapeutischen Vorgehens = Bestandteil der VT, die das legitime Bedürfnis der Patienten nach dem Verstehen ihrer Lage erfüllen à höhere Akzeptanz der Therapiemaßnahmen sowie zur Prophylaxe von Rückfällen

Prinzip 8: VT soll „Hilfe zur Selbsthilfe“ sein

Prinzip 9: VT bemüht sich um ständige Weiterentwicklung

• Suche nach Gesetzmäßigkeiten

• Beobachtbarkeit

• Operationalisierbarkeit

• Empirische Testbarkeit

• Experimentelle Prüfung

o   Basisfertigkeiten wie Gesprächsführung, Beziehungsgestaltung und Motivationsarbeit

o   Störungsübergreifende verhaltenstherapeutische Maßnahmen, wie z.B. 

-  Konfrontationsverfahren

-  Entspannungsverfahren

-  operante Methoden

-  kognitive Methoden

-  Achtsamkeit

-  Schematherapie

-  Kommunikationstrainings

-  Training sozialer Kompetenzen

-  Selbstkontrollverfahren

o Störungsspezifische Therapieprogramme, die idealerweise auf psychologischem Störungs- und Veränderungswissen aufbauen

• Respekt vor der Autonomie des Patienten

• Schadensvermeidung (non-maleficence)

• Hilfelsietung (benefeicence)

• Gerechtigkeit

Informed Consent ist der Prozess, in dem Therapeuten und andere Gesundheitsdienstleister den Patienten über Risiken und Nebenwirkungen, Vorteile und Alternativen zur angebotenen Therapie aufzeigen. Dabei wird weiterhin der Therapieverlauf dargestellt. Im deutschen kann dies auch als informierte Einwilligung oder informiertes Einverständnis bezeichnet werden. Es enthält alle Informationen, so dass der Betroffene genau weiß, in was er einwilligt. Hierbei werden auch Informationen zum Datenschutz und zur Datenerhebung gegeben.

Die Erarbeitung eines Störungs- und Behandlungsmodells, das von Patient, Therapeut und ggf. auch von angehörigen gemeinsam getragen wird, stellt eine Komonente des Informed Consent dar. Innerhalb des Informed Consent werden Patienten über mögliche Risiken und Nebenwirkungen und bezüglich Alternativen der Therapie aufgeklärt. Der Patient (und dessen Angehörigen) weiß demnach, was auf ihn zukommt und hat aktiv eingewilligt, was die Therapiemotivation erhöhen kann. Weiterhin ist die Therapie mit den Vorstellungen des Patienten vereinbar, welches sie gegenüber Anfangsproblemen oder Rückschlägen belastbarer macht.

• Nichtreagierer

  • Patienten, die keinen oder einen nicht ausreichenden Therapieerfolg hatten

  • weisen am Ende der Therapie entweder die gleichen Beschwerden und Belastungen wie vorher oder es geht ihnen sogar schlechter

  • Misserfolgspatienten im eigentlichen SInne

• Rückfallpatienten

  • haben die Therapie mit einer bedeutsamen Symptomreduktion beendet, sind aber im Anschluss daran wieder rückfällig geworden

  • gehören zum Teil zu den Misserfolgs-, zum Teil aber auch zu den Erfolgspatienten à es kann zwischen „nichtrelevantem“ (nach überwundener Krise wieder erfolgreich) und „qualitätsrelevantem“ (therapeutischer Misserfolg) Rückfall unterschieden werden

  • Differenzierung zwischen kurzfristigen Rückfällen, die sich unbehandelt wieder stabilisieren und anhaltenden Rückfällen, bei denen wieder die Symptomatik geschildert wird, die derjenigen vor Therapiebeginn entspricht

• die erste richtige VT ist die am erfolgsversprechendste

• Therapeut und Patient beginnen sie mit dem sog. “Änfängergeist”, d.h. Motivation und Hoffnung, dass Therapie helfen kann sind i.d.R. hoch

• Patient hat höhere Bereitschaft, sich bei guter Beziehungsgestaltung und stimmiger Anleitung durch den Therapeuten einzubringen und an der Verbesserung der Beschwerden mitzuarbeiten

• mit jeder erfolglosen Behandlung sinkt die Wahrscheinlichkeit, von einer weiteren Wahrscheinlichkeit, von einer weiteren Therapie zu profitieren

• Ablehner und Abgelehnte

  • Ablehner = Patienten, die sich nach einem Stadium der Vorinformationen (Erstgespräch, probatorische Sitzungen, Informationen über ein bestimmtes therapeutisches Vorgehen) nicht für die angebotene Behandlung entscheiden

  • Abgelehnte = Patienten, die nach Vorstellung kein Therapieangebot erhalten

  • ob ablehnende oder abgelehnte Patienten als Misserfolgspatienten kategorisiert werden können, ist nicht eindeutig beantwortbar, da sie in den meisten Studien nicht einbezogen werden

• Abbrecher

• Patienten, die eine laufende Therapie vor ihrem vereinbarten Ende abbrechen oder einvernehmlich mit dem Therapeuten vorzeitig beenden

• vielfältige Gründe: neben äußeren Faktoren und Rahmenbedingungen (z.B. Umzug oder somatische Erkrankung), können die gleichen Aspekte wie beim Ablehnen eine Rolle spielen

• ob Abbrecher Misserfolgspatienten sind, ist fraglich à es kann auch zu einem vorzeitigen Ende kommen, wenn der Patient sich bereits vor offiziell definierten Therapieende als gebessert betrachtet

• Unterscheidung „nichtrelevantem“ und „qualitätsrelevanten“ Abbruch

o   Chronifizierung und Resignation des Patienten

o   Persönlichkeitsakzentuierung und -störungen

o   Komorbiditäten

o   Symptomdauer

o   Zusammenhang zwischen verschiedenen Störungsbildern

Schweregrad und Komplexität der Störung sowie Symptomdauer haben ein ungünstiges Therapieergebnis zur Folge  à wird nicht frühzeitig geholfen = Chronifizierung und Resignation des Patienten und damit einhergehenden Folgeproblemen

-       ohne gelungenen therapeutischen Beziehungsaufbau kann der Patient die Anregungen des Therapeuten nicht offen aufgreifen und daher nicht wirksam von der Therapie profitieren

-       drei Teufelchen beim Verhaltenstherapeuten: eigene Machtbedürfnisse, Voyeurismus[1], Selbstheilung

-       es muss Bewusstsein für eigenen Defizite, blinde Flecken und interaktionelle Fallstricke vorhanden sein

-       Ergebnisse Studie (Leitner, 2014):

o   günstige Therapeutenfaktoren: Wohlbefinden des Therapeuten, seine psychosoziale Grundorientierung, angemessene Selbstöffnung und interpersonelle Fähigkeiten

o   nicht für den Therapieerfolg relevante Therapeutenfaktoren: berufliches Training, Erfahrung, technische Fertigkeiten, theoretische Orientierung, Verwendnung von Manualen, Geschlecht, Alter, Persönlichkeitsmerkmale

siehe Karteikarte erfolgreiche und nichterfolgreiche Verhaltenstherapeuten

-       viele, psychotherapeutisch nicht beeinflussbare, erfolgsbehindernde Belastungsfaktoren

-       Zugang aufgrund kultureller Bedingungen oder Bildungsbarrieren erschwert oder verschlossen

-       Sprachbarrieren bei z.B. Flüchtlingen

-       Bildungsstand, ökonomischer Status und mangelnde soziale Integration behindern den Zugang

-       Richtlinienpsychotherapie = hochschwellige Maßnahme mit einer eindeutigen Indikationsstellung, daher haben nicht alle psychisch leidenden Menschen dazu Zugang

Fall: Eine Mutter von drei Kindern, die einen weiten Anfahrtsweg zur Therapie in Kauf nehmen muss und nicht die Zeit hat, Therapieaufgaben zu erledigen oder sich gar stationär behandeln zu lassen.

• eigene chronische psychische Probleme oder Störungen

• die Hoffnung, sie durch den Beruf heilen zu können

• Wunsch nach Kontakt, leidet unter Einsamkeit und Isolation

• das Bedürfnis nach Macht und Kontrolle

• das Gefühl, Liebe und Zuneigung geben zu müssen, gebraucht zu werden

• das Gefühl, selbst Anerkennung und Liebe zu brauchen

• ausgeprägte Persönlichkeitsakzentuierungen wie narzisstische Selbsterhöhung

• vertrauensvolle Therapeut-Patient-Beziehung erhöht die Motivation und Risikobereitschaft für das Experimentieren mit neuen Erfahrungen außerhalb des Therapiezimmers

• Rückmeldung wichtig, womit sich der Patient wohl und gut aufgenommen fühlt und womit er sich eher unverstanden oder überfordert fühlt

• Frühzeitige Förderung des Selbsthilfepotenzials

  • Rückfälle können verringert werden, wenn der frühzeitige Aufbau von Selbsthilfemöglichkeiten beachtet wird

  • ein selbstinitiierter Umgang mit auftretenden Problemen und Schwierigkeiten wird eingeübt

• Rückfallprophylaxe

  • es ist hilfreich, Sitzungen auszudünnen oder auszuschleichen

  • in immer längeren Abständen „Auffrischungssitzungen“ günstig à dienen dem Transfer in den Alltag und der langfristigen Generalisierung und Überprüfung der Therapieeffekte

  • Krisen als „Vorfälle“ genutzt und mit therapeutischer Unterstüzung bewältigt werden

  • einzelne wiederauftretende Symptome als Signale, das den Betroffenen auf Situationen aufmerksam macht, die mit einem Rückfall assoziiert werden

  • einige offene Therapiesitzungen als „Abruf bei Bedarf“ können zurückgehalten werden

besagt, dass die Variabilität der Symptomatik durch die Therapie steigt und deshalb sowohl mehr Verbesserungen als auch mehr Verschlechterungen in Interventionsgruppen gefunden werden

Kunstfehlerfolgen gehören zu den negativen Therapiefolgen, wobei hiermit die Folgen einer inkorrekt durchgeführten Therapie beschrieben wird.

Ein Kunstfehler liegt vor, wenn bei zumutbarer und kundiger Analyse der Einzelfall-Sachlage ein nach allgemeinen oder zulässig individuell vereinbarten wichtigen Zielen und Zwecken der Behandlung gebotenes Tun oder Lassen nicht erfolgte (Sponsel, 2002).

Bsp.

-  keine Aufklärung über Dauer, Erfolgsaussichten und Risiken

- fehlende bzw. unzureichende Zusammenarbeit mit anderen beteiligten Therapeuten (z.B. Ärzten, Pädagogen, Seelsorgern, Pflegern)

-mangelnder Aufbau einer tragfähigen therapeutischen Beziehung

- fehlende Reflexion, Autosupervision oder Supervision

-  Verfolgen von Behandlungszielen gegen den Willen von Patienten (Grundrecht auf persönliche Selbstbestimmung und Selbstverwirklichung)

-  fehlender Versuch, so kurz bzw. schnell, so schonend wie sicher und so ökonomisch wie möglich zu behandeln

• Inventar zur Erfassung neagtiver Effekte von Psychotherapie (INEP, Ladwig et al., 2014)

  • 21 Items, die auf einer 7- bzw. 4-stufigen Likert Skala bewertet werden

  • Items fragen nach negativen Effekten in den Beriechen: intrapersonale Veränderung, Partnerschaft, Stigmatisierung, Emotionen und therapeutisches Fehlverhalten

• Unwanted Events- Adverse Treatment Reactions Scheme (UE-ATR-Schema, Linden, 2013)

  • Checkliste für ein halbstrukturiertes Interview

  • Beurteilung in drei Schritten: Ereignisauftritt, Kontext des Ereignisses, Ereignisschwere (5 mögliche Antwortkategorien)

• Exploitation Index (Epstein & Simon, 1990)

  • 32 Fragen sollen dem Therapeuten helfen, ihr Handeln und ihre Haltung in der praktischen Arbeit in Hinblick auf Grenzverletzungen zu überprüfen

  • 21 Items fragen nach besonders unscheinbaren Grenzverletzungen, die ein Tor zu schwerwiegenden Grenzverletzungen sein können (z.B. Erzähle ich persönliche Dinge, um Eindruck zu hinterlassen?)

  • Einschätzung anhand vierstufigem Antwortformat (Nie;Selten/Jährlich; Manchmal/Vierteljährlich; Oft/Monatlich)

-       Sensibilisierung der Auszubildenden und Ausbilder für das Thema, einschließlich der Unterscheidung zwischen sexueller Anziehung und sexuellen Kontakten, der Thematik „Abstinenz“ i.w.S. und professioneller Beziehungsgestaltung

-       Vermittlung guter Kenntnisse der Befundlage (Häufigkeit, Entstehung, natürlicher Verlauf, Grenzüberschreitungen, Risikofaktoren bei Therapeuten und Patienten)

-       Gruppendiskussion, Rückmeldung zu eigenen Verhaltensweisen (z.B. Kleidung, Sprache, nonverbales Verhalten) sowie Übungen zu kritischen Situationen (z.B. Patient flirtet, berichtet von früherem Missbrauch) und Copingstrategien

Vermittlung von Inhalten und Verfahren ethischer Entscheidungsfindung während der gesamten Ausbildung, beginnend im Studium

Thematisierung in der Ausbildung

-       erster Präventionsansatz: systematische Integration des Themas Risiken und Nebenwirkungen von Psychotherapie

-       gängige Aufklärung über Kontraindikationen

-       Thematisierung Ursachen für negativer Therapiefolgen

Eine Fehlerkultur etablieren

-       Präventionsmaßnahmen und die präziseste Erfassung bleiben folgenlos, wenn die Kenntnis über negative Psychotherapie nicht genutzt wird

-       konstruktiver Umgang mit eigenen Fehlern sollte bereits in der Ausbildung praktiziert werden

Aufklärung der Patienten

-       Anpassung an den jeweiligen Patienten, seiner Persönlichkeit, der Diagnose und dem daraus individuell resultierendem Risiko

-       Rückgriff auf Risiken und Kontraindikationen, die in manchen S3-Leitlinien zu evidenzbasierten Verfahren angegeben sind

-       Aufklärung trägt zur Bildung einer Fehlerkultur bei

Kontraindikationen sind alle Patienten-, Situations- oder Therapiecharakteristika, die mit hoher Wahrscheinlichkeit erwarten lassen, dass schwere Nebenwirkungen auftreten (Linden, 2013).

-       dazu gehören auch basale Konstellationen, wie die Passung von Psychotherapeuten- und Patientenpersönlichkeit, welche selbst bei Passung der Therapiemethode, Probleme entstehen lassen

o   Bsp: mangelnde Berücksichtigung kultureller Gegebenheiten

§  Methode des geleiteten Entdeckens (sokratischer Dialog) eher bei Menschen aus Kulturen mit hoher Selbstaufmerksamkeit (westlich)

Als Therapeutische Risiken werden alle im Vorfeld einer Therapie bekannten und absehbaren Nebenwirkungen bezeichnet.

-       vorübergehende Begleiterscheinungen

-       können individuell sehr verschieden sein à Einzelfallanalyse!

-       Hinweise auf mögliche Risiken einer Behandlung liefern die nationalen Versorgungsleitlinien

o   sofern die Suizidgefahr durch ambulante Behandlung nicht mehr kontrollierbar erscheint

o   sofern Kombination aus VT und Psychopharmakotherapie in Anfangsphasen von schweren Depressionen à warum Kombination: Wirkung von Antidepressiva setzt schneller ein als die von kognitiver VT

o   ist unklar, wann sie im Allgemeinen angezeigt ist

-       „Honeymoon Effekt“ = stationäre Aufnahme bewirkt kurz nach Behandlungsbeginn eine Stimmungsaufhellung, sie durch Aktivierungsmaßnahmen sowie durch soziale Kontakte mit Mitpatienten zustande kommt à so kann früher an einer aktiven Bewältigung von Konfliktkonstellationen und depressivem Selbstbild gearbeitet werden

-       Gefahr: im stationären Setting können die auslösenden- und aufrechterhaltenden Bedingungen im häuslichen Umfeld nicht adäquat berücksichtigt werden

-       Einzel- vs. Gruppentherapie: wenig bekannt

Gruppentherapie eher im späteren Verlauf (Training sozialer Kompetenz)

Stellt die Angst- oder Panikstörung die zentrale Problematik dar, sollte die Behandlung im Normalfall ambulant erfolgen, da die wichtigsten Auslösesituationen berücksichtigt werden können, während im stationären Bereich das permanente Vorhandensein von Sicherheitssignalen zu Scheinerfolgen führen kann. Gerade während Expositionsphasen in der Behandlung empfiehlt sich dabei ein hochfrequentes Vorgehen mit längeren Sitzungen. Bei sozialen Ängsten ist oftmals die Gruppenbehandlung einer Einzelbehandlung vorzuziehen. Organische oder andere psychische Zusatzstörungen, Entzugsproblematiken, familiäre oder berufliche Desintegration sowie die Schwere der Störung können im Einzelfall für eine stationäre Behandlung sprechen.

Bei psychosomatischen und somatoformen Störungen ist gerade in der Anfangsphase der Behandlung eine enge Kooperation zwischen Organmediziner und Verhaltenstherapeut sinnvoll und notwendig, wobei diese so realisiert werden muss, dass dadurch nicht rein somatische Krankheitsmodelle verstärkt werden. Auch sollte das Behandlungssetting auf die hohe Komorbidität mit anderen psychischen Störungen eingehen können, wenn also Diagnosen aus dem affektiven oder Angstbereich vorliegen. Vielen Patienten gelingt im stationären Rahmen leichter ein Einstieg in verhaltensmedizinische Störungsmodelle und Behandlungsansätze. Für die Zukunft sind Institutionen zu fordern, die auch im ambulanten Bereich eine vergleichbar enge Kopplung zwischen Organmedizin und Verhaltenstherapie ermöglichen (Gemeinschaftspraxen, ambulante Zentren für Verhaltensmedizin etc.).

Bei der Behandlung von Borderlinepersönlichkeitsstörungen sind langfristige Behandlungspläne notwendig, in denen die Kooperation verschiedener Settings festgelegt ist. Längerfristige, regelmäßige ambulante Behandlungen sind angezeigt. Neben diesem notwendigen Merkmal kann in einem Gesamtbehandlungsplan vor allem in der Anfangsphase der Therapie eine intensive, stationäre Verhaltenstherapie sinnvoll sein. Da in der Borderlinebehandlung immer wieder mit Krisen zu rechnen ist, können intermittierend auch Aufenthalte in psychiatrischen Krankenhäusern notwendig werden; diese sollten jedoch nicht zu einem Bruch der ambulanten Behandlung führen.

Auch für den Suchtbereich gilt:

-Zuerst sollten die Möglichkeiten einer ambulanten Behandlung überprüft werden.

- Für die Entgiftungsphase, also den körperlichen Entzug, ist jedoch eine stationäre Aufnahme (z. B. Suchtstation eines psychiatrischen Krankenhauses) sinnvoll, um auf lebensbedrohliche Komplikationen (z. B. Delirium tremens) reagieren zu können.

-Auch bei der stationären Suchtbehandlung sind zuerst die Möglichkeiten einer Kurzzeittherapie zu prüfen.

• übliche soziale Anstamdsregeln und Umgangsformen sind nicht anwendbar

• Beziehung ist professioneller Art, die Kommuniktion ist aufgabenbezogen

• zur Aktivierung von kontrollierter Informationsverarbeitung wird ein spezieller Sprachstil verwendet

• es gibt klare Einschränkungen hinsichtlich Ort und Zeit sowie Häufigkeit der Interaktionen

• Fokus liegt immer auf den Zielen der therapeutischen Interaktion

• für einzelne Stufen des Prozesses gibt es spezifische Ziele: man setzt dementsprechend Mwthoden ein, um diese Ziele zu erreichen

o   WWSZ-Formel (Warten, Wiederholen, Spiegeln, Zusammenfassen) erfasst strukturiert, wer der Mensch ist, mit welchen Problemen er professionelle Hilfe sucht, wann die tragfähige Beziehung hergestellt ist und re-evaluiert wird und worum es in der aktuellen Konsultation geht

-Warten dient dem Offenhalten der Gesprächssituation

-Wiederholen lädt zur Fortsetzung und Vertiefung des Gesprächs ein

-Spiegeln greift Inhalt und Emotionen auf, die berichtet und gezeigt wurden à signalisiert, dass nicht nur das Faktum sondern auch das damit verbundene Gefühle zur Kenntnis genommen wurde

-Zusammenfassen geht mit dem Wechsel des Rederechts zum Arzt einher à es muss explizit angekündigt werden

• hilft im Umgang mit Emotionen

• Naming

  • Benennen der wahrgenommenen Emotion

  • Vorschalg des Arztes als Gesprächseinstieg

• Understanding

  • einfühlsames Zeigen des Verstehens der gezeigten Emotion

  • Verhältnismäßigkeit gebietet es, dass nicht jede Gefühlslage verstehend als angemessen nachvollzogen werden kann

• Respecting

  • Zeigen von Anerkennung, wenn ein Patient trotz schwerigster gesundheitlicher Situation weiterleben bzw. weiterwirken möchte

• Supporting

  • zeigt dem Patienten die Hilfen im Rahmen der Möglichkeiten eines Arztes an: vom Zuhören, über Beraten und Kontaktvermittlung bis zu spezifischen Behandlungsmaßnahmen

• Exploring

  • Unklarkeoten, aber auch unklare EMotionen werden ggf. probabilistisch formuliert (z.B. Könne es sein, dass..) und eine Klärung rücksichtsvoll von den Patienten eingefordert (z.B. Ich bin mir nicht sicher, ob..)

o   Psychoedukation

o   strukturiertes Problemlösen

o   kognitive Umstrukturierung

o   Case-Management

o   Psychosomatische Grundversorgung

• Weiterentwicklung des strukturierten Problemlösens

• in sieben Schritten wird systematisch auf die problematischen Lebensereignisse eingegangen

  1. Problembeschreibung

     • Beschreibung von klaren und lösbaren Problemen

     • evtl. Zerlegen in überschaubare Teilprobleme

  2. Realistische Ziele formulieren

  3. mögliche Lösung sammeln

     • Sammlung von Lösungsvoraschlägen ohne Bewertung der Erfolgsaussichten

     • Vielzahl potenzieller Lösungen sollte nicht verworfen werden -> vielmehr soll der Patient zu unkonventionellem Denken und neuen Möglichkeiten eingeladen werden

  4. Hilfe bei der Entscheidungsfindung

     • Beschreibung der Konsequenzen, die mit dem jeweiligen Lösungsvorschlag einhergehen

     • Beurteilung der jeweiligen Vor- und Nachteile

  5. Auswahl einer Lösung

     • Ermutigung des Patienten, nicht auf gewohnte unzureichende Lösungswege zu setzen, sondern sich auf einer der neuen, aussichtreichen Lösungen einzulassen

     • Ermutigung des Patienten zur Überwindung der initialen Schwellenangst

  6. Einsetzen der gewählten Lösung

     • Anleitung des Patienten zur detaillierten Planung der einzelnen Handlunsgsschritte

     • Unterstützung durch therapeutische Hausaufgaben

  7. Evaluation der Umsetzung

     • zu Beginn der jeweils nächsten Sitzung wird besprochen, wie erfolgreich die gewählte Problemlösung war oder ob es Probleme gab, ob das gewählte Problem wirklich so relevant war oder ob ein anderes Problem bearbeitet werden muss

Kann in 4-6 Sitzungen á 20 Minuten durch Hausärzte realisiert werden

·       Informationsvermittlung über die Erkrankung, ihre Entstehung und Verlauf

·       Entlastung der Patienten und/oder ihrer Angehörigen

·       Erläuterung der Behandlung und der einzelnen therapeutischen Schritte

·       Förderung einer langfristigen Bereitschaft zur Zusammenarbeit

·       Verbesserung des Umgangs mit der Krankheitssituation

·       verbesserter Umgang des unmittelbaren sozialen Umfeldes mit der Erkrankung

·       Erfahrungsaustausch im Umgang mit der Erkrankung von anderen Erkrankten

·       Ressourcenaktivierung

·       Rückfallprophylaxe

• Modelllernen

• “Micro-Teaching” = einzelne Schritte therapeutischer Fertigkeiten werden vermittelt, die ein Kandidat üben, verbessern, optimieren und in eine komplexe Interventionsstrategie einbauen kann

• Orientierung an Therapiemanualen = Manuale geben konkrete Handlungsanweisungen vor und reduzieren die Varianz des therapeutischen Ergebnisses; vermitteln eine klare Struktur

• direktes Feedback als günstige Steuerungsmöglichkeit zur Korrektur von Fehlern und zur Verbesserung der therapeutischen Interaktion

• Übernahme von einzelnen therapeutischen Schritten in der Praxis unter Anleitung eines erfahrenenen Therapueten (Kotherapeut)

• Selbstständige Übernahme von Patienten unter Supervision, d.h. Anleitung zu konkretem therapeutischen Handeln, Möglichkeit zur Korrektur etc.

• kontnuierliche Fort- und Weiterbildung

… ist das Resultat von Wissen über Störungsmerkmale, über Merkmale des konkreten Patienten (v.a. durch eine sorgfältige funktonlae Analyse sowie eine gründliche klassifikatorische Diagnostik) in INteraktion mit therapeutischen Fertigkeiten und spezoellen Beziehungs- und Interaktionsmustern (Sulz, 1994)

…ist es, auf der Grundlage empirisch fundierter allgemeiner psychologischer Modelle sowie klinisch-psychologischer Modelle psychischer Störungen Bedingungs-, Veränderungs- und Interaktionswissen auf Einzelfälle übertragen zu können. Dabei müssen persönliche Motive und individuelle Besonderheiten der Patienten berücksichtigt werden. Diese Kompetenzen können durch theoretische Ausbildung sowie durch umfassende (supervidierte) Praxis im Rahmen der Ausbildung erworben und über die Zeit hinweg zunehmend verinnerlicht werden.

ist ein geplantes und strukturiertes Geschehen, in dem durch zielgerichtete Aktivität des Therapeuten konstruktive Veränderungen von dysfunktionalem Erleben und Verhalten beim Patienten initiiert und begleitet werden. Es handelt sich somit um einen gesteuerten interaktionellen Prozess zur Beeinflussung von Störungen des Erlebens und Verhaltens und von Leidenszuständen. Dieser Prozess wird mit psychologischen Mitteln vollzogen, die in Richtung auf mit dem Patienten gemeinsam festgelegte Ziele steuern. Zum Einsatz kommen dabei lehrbare Techniken, die auf einer Theorie des normalen sowie des abweichenden Verhaltens beruhen (Baumann et al. 1984, Strotzka 1978).

• Verständnis von menschlichem Erleben und Verhalten

  • insbesondere Kenntnisse über Lernen, Denken, Motivation, Emotion, enschliche Entwicklung und Sozialisation, Sozialpsychologie, biologische und Neuropsychologie, Persönlichkeitspsychologie sowie Teilbereiche von Pädagogok und Soziologie

• Störungskenntnis

  • Kompetenz zum Erkennen von pathologischem Erleben und Verhalten und dazu gehörenden Spezifika für alle Altersklassen

• Diagnostik

  • Kompetenz zum Einsatz diagnostischer Prozeduren und Maßnahmen

  • vor allem Fähigkeit des Führens von diagnistikschen Gesprächen, Durchführung strukturierter und standardisierter Interviews sowie psychometrische Testverfahren anzuwenden, auszuwerten und vor dem methidischen Hintergrund einzuschätzen und auf den Individualfall zu übertragen

• Indikationsstellung und Interventionswissen

  • Kenntnis über zentrale theoretische Interventionslodelle sowie Grundprinzipien des therapeutischen Vorgehens der wissenschaftlöich anerkannten Psychotherapieansätze

• Psychotherapeutische Handlungskompetenzen

  • praktische Kompetenzen der Diagnostik, Indikation und Durchführung psychotherapeutischer Behandlungen im konkreten Umgang mit Patienten

• Wissenschaftliche und methodologische Kompetenzen

  • eigenständige Bewertung neuer wissenschaftlicher BEfunde sowie Neu- und Weiterentwicklungen im Fach und daraus abzuleitende Handlungsentscheidungen

• Rahmenbedingungen und Qualitätsmangagement

  • Kenntnis über die Regeln der Zusammenarbeit der unterschiedlichen psychosozialen, psychotherapeutischen und psychiatrischen Beratungs- und Versorgungseinrichungen und die relaevatnen rechtlichen und organisatorischen Rahmenbedingungen

• Reflexion

  • am Ende der Ausbildung kann eigenes diagnostisches und psychotherapeutisches Handeln evaluiert und reflektiert werden

• Der Therapeut hat eine gute Ausbildung in einem wissenschaftlich anerkannten Verfahren an einem staatlich anerkannten Ausbildungsinstitut durchlaufen und erfüllt die formalen Kriterien (in Deutschland: Approbation)

• Der Therapeut hat fundierte Kenntnis über die Grundlagen und Besonderheiten psychischer Störungen bzw. Störungen, für die eine Psychotherapie indiziert ist,

• Seine Expertise ist klar erkennbar

• Zuverlässigkeit der Kommunikation

• Seriöser Auftritt im Internet und anderen Medien

• Klarheit, Transparenz und Nachvollziehbarkeit des therapeutischen Ansatzes und Vorgehens,

• Positive Rückmeldungen und Empfehlungen von (ehemaligen) Patienten, Kollegen, Institutionen

• realistische Darstellung von Verlauf und Ergebnis (keine Heilverprechen!)

• proffesionelles Setting

• persönliche “Passung”

… ist die strukturierte, schriftliche Darstellung der therapie relevanten Informationen zu einem Patienten und die Beschreibung seiner Behandlung. Der Therapeut verfasst den Fallbericht für praktisch arbeitende Kollegen (Vor- oder Nachbehandler), Wissenschaftler, Kostenträger, Supervisoren, Ausbildungsinstitute, Prüfungsbehörden oder andere Zielgruppen. Ein Fallbericht kann verschiedene Ziele verfolgen. Er kann etwa begründen, warum bei einem Patienten Psychotherapie indiziert ist und die Kosten übernommen werden sollten, oder er kann die Psychotherapie sowie die Leistung und Kompetenz des Therapeuten dokumentieren, den Therapieprozess reflektieren oder besondere Aspekte des Patienten oder der Psychotherapie zu Forschungs- oder Lehrzwecken darstellen.

C= Konsequenz

Ce = externe Konsequenz (z.B. Umwelt, andere Personen)

Ci = interne Konsequenz (z.B. Selbstbewertung, psychiologische Reaktion)

C+ = positive Verstärkung/ postiver Stimulus

C- = Bestrafung/ negativer Stimulus

C+/ (durchgestrichen) = Wegfall positiver Stimulus/ indirekte Bestrafung/Löschung

C-/ (durchgestrichen) = Wegfall negativer Stimulus( negative Verstärkung

• relevante soziodemografische Daten

• Symptomatik und psychischer Befund

• somatischer Befund/Konsiliarbericht

• behandlungsrelevante Angaben zur Lebensgeschichte, zur Krankheitsanamnese und zum funktionalen Bedingungsmodell

• Diagnose zum Zeitpunkt der Antragsstellung

• Behandlungsplan und Prognose

• Datum, Unterschrift

• zusätzlich erforderliche Angaben bei einem Umwandlungsantrag

… ist eine wissenschaftliche Disziplin, die der Erklärung, Prävention, Intervention und Rehabilitation solcher Erkrankungen und Funktionsstörungen dient, bei deren Entstehung und/oder Aufrechterhaltung zumindest eine Mitbeteiligung psychischer Prozesse besteht und zu deren Behebung verhaltenstherapeutische Methoden eingesetzt werden.

• Ziel: Interdisziplinäre Sicht von Gesundheit und Krankheit

• setzt die Aufklärung von Krankheits- und Störungsursachen unter Einbeziehung psychischer Faktoren sowie deren effektive Behandlung unter Einbindung von VT an erster Stelle

… ist die Fähigkeit nach der Stressbewältigung auf den gesunden Ausgangszustand zurückzukehren. Diese kann durch genetische oder im Lebenszyklus erworbene Vulnerabilitäten sowie durch das Auftreten chronischer oder schwerwiegender Stressoren oder Traumata erschwert werden. Diese individuellen Vulnerabilitäten lassen sich als Stressvulnerabilität bezeichnen

Mit Allostase bezeichnet man in der Psychologie die langfristigen Anpassungsmechanismen des Organismus an chronische Belastungen („allo“ = variabel, „stase“ = stehend), was sich  langfristig negativ auf den Organismus auswirken kann. Mit Allostase werden somit die Anpassungsleistungen eines Organismus bezeichnet, die erforderlich sind, um seine Lebensfunktionen aufrechtzuerhalten, d.h., je älter etwa ein Mensch wird, je mehr belastende Herausforderungen jemand bereits bestanden hat und je schlechter die Stressregulations- und Regenerationsfähigkeiten sind, desto größer wird die allostatische Last und damit etwa ein Burnout-Risiko. (Stangl, 2022).Verwendete LiteraturStangl, W. (2022, 6. November). Allostase – Online Lexikon für Psychologie und Pädagogik.https://lexikon.stangl.eu/4233/allostase.

überdauerndes und dennoch dynamisches Gefühl des Vertrauens, dass

1. die internale oder externale Umwelt strukturiert, vorhersagbar und erklärbar ist,

2.  Lebensereignisse/Traumata bewältigbar sind,

3.  die Anforderungen des Lebens Herausforderungen sind, die Investitionen und Engagement verdienen

wenn Patienten physiologische Kenntnisse bzw. Wissen über ihre Krankheit oder Störung benötigen, das ihnen hilft, Krankheitssymptome oder Nebenwirkungen (medizinischer) Therapien richtig einzuordnen und durch krankheitsangemessenes Verhalten ihre Symptomatik positiv zu beeinflussen

analysiert den Weg des Kranken durch das Gesundheitswesen und untersucht Fragestellungen zu Bedarf und Zugang, Assessment und Prozess sowie Outcome.

• geplnates und struktuiertes Geschehen, in dem durch zielgerichtete Aktivität des Therapeuten konstruktive Veränderungen von dysfunktionalem Erleben und Verhalten beim Patienten initiiert und begleitet werden

• wird mit psychologischen Mitteln vorllzogen, die in Richtung auf mit dem Patienten gemeinsam festgelegten Ziele steuern

• Zum Einsatz kommen dabei lehrbare Techniken, die auf einer Theorie des normalen sowie des abweichenden Verhaltens beruhen.

• auf Grundlage empirisch fundierter allgemeiner psychologischer Modelle sowie klinisch-psychologischer Modelle psychischer Störungen sollen Bedingungs-, Veränderungs und Interaktionswissen auf EInzelfälle übertragen werden

• Kompetenzen können durch theoretische Ausbildung sowie durch umfassende (supervidierte) Praxis im Rahmen der Ausbildung erworben und über die Zeit hinweg zunehmend verinnerlicht werden

strukturierte, schriftliche Darstellung der therapierelevanten Informationen zu einem Patienten und die Beschreibung seiner Behandlung

• kann verschiedene Ziele verfolgen: Begründung zur Indizierung Psychotherapie und somit Kostenübernahme, Dokumentation der Leistung und Kompetenz des Therapeuten, Reflexion des Therapieprozesses oder Darstellung besonderer Aspekte zu Forschungs- und Lehrzwecken

• wird für praktisch arbeitende Kollegen, Wissenschaftler, Kostenträger, Supervisoren, Ausbildungsinstitute, Prüfungsbehörden o.A. erstellt

-       Berichte an den Gutachter im Rahmen der Prüfung der Kostenübernahme bei Psychotherapie

-       Fallberichte im Rahmen der Aus-, Fort- und Weiterbildung

-       Fallberichte für Fachveröffentlichungen

ist Hilfe und Kontrolle zugleich. Sie unterstützt Therapeuten in ihrem anspruchsvollen Beruf, aber sie dient dem Schutze des Patienten und bezieht die Frage mit ein, ob Therapeuten ihrer Aufgabe gerecht werden. Dieser Doppelcharakter ist von Beginn der Ausbildung an spürbar. Ob der unterstützende oder der kontrollierende Aspekt im Vordergrund steht, hängt vom Ausbildungsniveau und den Umständen ab.ist Hilfe und Kontrolle zugleich. Sie unterstützt Therapeuten in ihrem anspruchsvollen Beruf, aber sie dient dem Schutze des Patienten und bezieht die Frage mit ein, ob Therapeuten ihrer Aufgabe gerecht werden. Dieser Doppelcharakter ist von Beginn der Ausbildung an spürbar. Ob der unterstützende oder der kontrollierende Aspekt im Vordergrund steht, hängt vom Ausbildungsniveau und den Umständen ab.

o   gegenseitiges Kennenlernen durch Informationsaustausch

• klare Kontaktaufnahme und Gesprächseröffnung

• Patienten Raum zum Reden lassen

• Unterstützung des Patienten beim Reden

• gezieltes Fragen

• Zusammenfassen und Rückfragen

• Gelegenheit zu Fragen an den Therapeuten

o   vorläufige Definition und Einleitung der interpersonellen Beziehung

• Vertrauen erwecken: allgemein, menschlich und fachlich

• Empathie, Verständnis und Akzeptanz

o   Erzielen erster therapeutischer Effekte

• klare Absprachen treffen

• Prozess in Gang bringen

• Prinzip der Hilfestellung auf der Ebene des Patienten

o   übersichtliche Gestaltung (evtl. nach einer vorher abgestimmten Tagesordnung)

o   Patienten die Ergebnisse der Sitzungen zusammenfassen lassen

o   Rückmeldung geben und verstärken

o   Perspektiven anbieten

o   Verbindung zwischen den einzelnen Sitzungen herstellen

o   Kontinuität der Arbeit wahren

o   Therapeut macht so wenige Vorgaben wie möglich bezüglich der zu bearbeitenden Themen und überlässt dies weitgehend dem Patienten

o   Patient wird ermutigt, bestimmte Probleme mit minimaler Begleitung oder gar ohne nachträgliche Rückversicherung beim Therapeuten allein zu bearbeiten

o   Anleitung, dass alltägliche Schwierigkeiten wieder mit Personen aus seiner natürlichen Umwelt zu besprechen und sich dabei die Hilfe zu holen, auf die jeder ein Anrecht hat

o   wird eine Bilanz über Geschehnisse in der Therapie gezogen, sollen die Prozesse, die der Patient eingeleitet hat, explizit besprochen werden —> das Repertoire an Problemlösefähigkeiten, das erworben wurde, wird noch einmal in Bezug auf seine Anwendungsmöglichkeiten besprochen

o   Unterstützung des Patienten, seine Erfolge zur Bewertung seines Selbstbildes zu vergegenwärtigen àstimmige und flexible Selbstsicht

o   ganze Therapie soll im Nachhinein noch einmal entdramatisiert werden —> soll als ganz selbstverständliche Form der zeitweiligen Hilfe angesehen werden

• Erstkontakt und Phasen der Analyse

• Zielformulierung

• therapeutisches Angebot

• Einsatz therapeutischer Verfahren

• Stabilisierung, Ablösung und Beendigung

Aufbau einer tragfähigen und emotional positiven Beziehung zum Patienten

• Ziele und Ansprüche des Patienten mussen erkannt und in die Gesprächsführung integriert werden

• Therapeut muss sehr deutlich und glaubwürdig zum Ausdruck bringen, dass er den Patienten ernst nimmt, seine Verhaltensweisen wertfrei nachvollziehen und sein Leiden nachempfinden kann und ihm keine Schuld zuweist oder schlechte Absichten unterstellt

• Überzeugung der ersten inhaltlichen Erläuterunhen des Therapeuten zu der m Weiteren geplanten Behandlung

• Kompetenzeinschätzung auf Seiten des Patienten bezüglich des Therapeuten

• umfassendes Störungswissen, das über die Kenntnis der allgemeinen Diagnosekriterien hinausgeht —> Patienten ist es wichtig, Erklärungen für ihre Probleme zu erhalten

• gelingt es dem Therapeuten bereits im Erstgespräch, einzelne wichtige Phänomene nachvollziehbar und nicht falsifizierbar zu erklären, wird dies die Beurteilung seiner Kompetenz deutlich erhöhen

• unveränderbare persönliche Merkmale des Therapeuten

• Schlussfolgerungen, die er aus der direkten Beobachtung des Therapeutenverhaltens zieht

• gelingt es dem Therapeuten bereits im Erstgespräch, einzelne wichtige Phänomene nachvollziehbar und nicht falsifizierbar zu erklären, wird dies die Beurteilung seiner Kompetenz deutlich erhöhen

• äußeres Erscheinungsbild, nonverbale Äußerungen und das allgemeine soziale Verhalten des Therapeuten

  
  

• Vorstellungen über die Problementstehung und Kriterien für eine erfolgreiche Therapie, Rollenerwartung

• Vorstellungen über die Problementstehung und Kriterien für eine erfolgreiche Therapie, Rollenerwartung

• Therapieerfahrung

• Informationssuche

  • Gründe für den Anlass für Behandlungswunsch, Therapiemotivation und -erwartung des Patienten

  • Behandlungsmögöichkeitenklären und frühzeitig entscheiden

  • Erfassung zentraler problemspezifischer Konzepte, Überzeugungen und Ziele des Patienten

  • Erfassung allgmeiner Konzepte, Werte und Ziele des Patienten

  • Erfassung vprhandener Ressourcen und Kompetenzen des Patienten

• Informationsweitergabe an den Patienten

  • zur Sympotmatik und zum Krankheitsverlauf

  • Vermittlung allgemeiner Prinzipien der Behandlung

  • zum weiteren Ablauf und lärung organisatorischer Fragen

• Aufbau einer guten emotionalen Beziehung

  • Vermitteln von emotionaler Nähe und Leiden nachempfinden

  • Patienten und Problmee ernst nehmen

  • Vertrauen und Offenheit erzielen

  • Wertfreiheit

  • Unterlassen von Schuldzuweisung

• Aufbau einer guten therapeutischen Beziehung

  • Kompetenzzuschreibung und -erwartung erhöhen

  • hohe Plausibilität, Kompatibilität und Nichtfalisifizierbarkeit der Äüßerungen bzw. Erlärungen des Therapeuten

  • hihe Transparenz

  • Sicherheit des Auftretens

  • negative Vorurteile des Patienten entgegenwirken

  • äußeres Erscheinungsbild, nonverbale Äußerungen und allgemeines soziales Verhalten des Therapeuten

• erste therapeutische Interventionen

  • Vrobereitung des PAtienten auf spzielee störungsspezifische Behandlungskonzepte

  • Veränderung ungünstiger kognitiver Konzepte des Patienten

  • Förderung einer aktiven und selbstverantowrtlichen Rolle des Patienten in der Therapie

  • im Falle Suizidgefährdung: adäquate Versorgung sicherstellen

  • falls keine weitere Behandlung möglich: olausible und entpatjologisierende Erklärung sowie Vermittlung von Alternativen

• Welche konkreten psychischen und körperlichen Symptome treten auf?

• Dauer und Intensität der Symptome?

• Wie sieht das konkrete Verhalten des APtienten aus, und welche Zele verfolgt er damit?

• Gibt es situative Abhängigkeiten oder andere Einflussfaktoren?

• Gibt es wichtige aufrechterhaltende Bedingungen?

• Wann und wie haben die Probleme begonnen?

• Welche auslösende Faktoren lassen sich erkennen?

• Wie dah der weitere Krankheitsverlauf aus bzw. gab es zwischenzeitlich Remissionen?

• Welche körolerichen/psychischen Folgeiwkrungen lagen vor?

• Welche meidzinischen Untersuchungsergebnisse gibt es?

• Welche Behandlungsversuche hat der Patient bislang unternommen und mit welchem Ergebnis?

• Welche konkreten Änderungswünsche hat der Patient

• bietet dem Therapeuten die Möglichkeit, relevante diagnostische Informationen zu erhalten und Fragen des Patienten zu klären

• Grundstein für eine gute Therapeut-Patient-Beziehung

• Erwartungen und Bewertungen des Patienten, die im Erstgespräch entstehen, können den Therapieverlauf beeinflussen

• Erläuterungen des Therapeuten müssen an den Patienten angepasst werden und widerspruchsfrei, leicht verständlich und plausibel sein

• Therapeuten muss es gelingen, kompetent und glaubwürdig zu erscheinen und eine vertrauensvolle Atmosphäre zu schaffen

o   positive Erfolgserwartung

o   Vermittlung eines glaubwürdigen Erklärungsmodells für Störung und Intervention

o   Vorbereitung auf therapeutische Übungen und Aufgaben

o   soziale Verstärkung

o   häufiger Einsatz von Zusammenfassungen und Rückmeldungen

o   motivierende Beziehungsgestaltung

o   Unterstützung der therapeutischen Interaktion durch nonverbales Verhalten

• unbedingte Wertschätzung

• Empathie

• Kongruenz

o   ca. einen Meter Abstand zwischen Therapeut und Patient

o   eine vorwärtsgelehnte Haltung des Therapeuten

o   offene Armhaltung und moderate Armbewegungen

o   wenig Beinbewegungen

o   ein hohes Maß an posturaler Kongruenz mit dem Patienten

o   Blickkontakt und positive Gesten während des Sprechens

o   Lächeln und Kopfnicken

Generell gilt es authentisch zu sein!

Unter Widerstand können alle Verhaltensweisen und Einstellungen des Patienten zusammengefasst werden, die sich bewusst oder unbewusst gegen das Fortschreiten der Therapie richten, sozusagen Störfaktoren in der Therapie darstellen.

-       kann ein Hinweis darauf sein, dass Motive und Ziele des Patienten in der Therapie noch nicht ausreichend geklärt wurden bzw. der Patient sich hier ambivalent zeigt

-       Gesprächsführungsansatz, der gut mit VT kombinierbar ist und methodisch den Umgang mit Widerstand expliziert = Motivational Interviewing von Miller und Rollnick (2009)

o   Widerstand hier = interpersonales Phänomen, dass sich als Produkt aus der Veränderungsambivalenz des Patienten und der Reaktion des Therapeuten ergibt

-       Umgang mit Widerstand als explizite und notwendige Fähigkeit eines Therapeuten

o   Vermeiden, Ausweichen oder weitläufiges Umschreiben wichtiger Themen

o   Smalltalk

o   Vermeiden von Nachdenklichkeit, z.B. durch „Ich weiß nicht“

o   langes Schweigen

o   schnelles Regen

o   offene Kritik

o   Ablenken

o   Auseinanderklaffen von Inhalt und Affekt

o   Gebrauch von Klischees, um emotionale Beteiligung zu vermeiden

o   Vergessen

o   Gähnen

o   „Türpfosten-Bemerkung“, d.h. Äußerungen zwischen Tür und Angel am Sitzungsende

o   Zuspätkommen

o   Versäumen von Sitzungen

o   Nichterledigen von Hausaufgaben

o   Nonadhärenz der therapeutischen Interventionen

o   aktive positive Beziehungsgestaltung

o   „geleitetes Entdecken“

o   Trennung von Entdecken und Verändern

o   widerstandsmindernde Reihenfolge beim Korrigieren von Fehlinterpretationen

Ermutigen von Fragen und Zweifeln

- neben unbedingter Wertschätzung, Empathie und Kongruenz, sollte neben Problemdefinition, Diagnostik, Verhaltensanalysen und Erhebung der biografischen Anamnese die Zielklärung bereits in den Mittelpunkt der ersten Sitzungen gerückt werden

- neben der Formulierung von Vermeidungszielen (z.B. Problemreduktion), sollte auch darauf geachtet werden, mit dem Patienten explizit Annäherungsziele (positive Ziele, z.B. neue Kompetenzen erwerben) zu formulieren

- Patienten werden dazu angeleitet, selbst zu entdecken, wo sie falsche Annahmen oder unüberprüfte Schlussfolgerungen machen

- durch das geleitete Entdecken wird vermieden, dass der Therapeut als Besserwisser dasteht

-  generell: Patienten sollen zu neuen Perspektiven zu verhelfen

• bewirkt, dass die Patienten nicht durch zu viele gleichzeitige Ansprüche überfordert oder verwirrt werden

-  Patienten zunächst die Gelegenheit geben, alle seine Ängste zu äußern

-  selbst krasse Fehleinschätzungen sollten nicht sofort widerlegt werden

- allgemeines Korrekturschema für Fehlinterpretationen:

·       Bestimmen einer Fehlinterpretation, die bearbeitet werden soll

·       Einschätzung der Überzeugung, mit der die Interpretation geglaubt wird

·       Sammeln aller Argumente, die gegen die Fehlinterpretation sprechen

·       Erstellen einer alternativen Erklärung für die Erfahrungen des Patienten

·       Argumente für die Alternativerklärung

·       Einschätzung der Überzeugung der Fehlinterpretation

·       Einschätzung der Überzeugung der Alternativerklärung

-  Ziel der Therapie ist, zu überzeugen, nicht zu überreden

-  nützliches Hilfsmittel: Audioaufzeichnung

-  Hilfsmittel = Rollenspiele

·       erst durch das Rollenspiel oder die Diskussion der Audioaufnahmen werden die Kommunikationsprobleme zwischen Patienten und Therapeuten aufgedeckt und können dann bearbeitet werden à so kann Missverständnissen vorgebeugt und der Therapieerfolg gesichert werden

• therapeutisches Prinzip besteht aus zwei Komponenten:

  • der systemtisch gesteigerten Reizkonfrontation in der Vorstellung (in sensu) und

  • einem Entspannungstraining

• praktisches Vorgehen:

  • Besprechung des therapeutischen Vorgehens (1.Stunde)

  • Entspannungstraining (2 und 3. Stunde)

  • Erstellung einer oder mehrerer Angsthierarchien ( 2. und 3 Stunde)

  • Vorstellungsübungen (ab 3. Stunde)

  • Darbietung der Ansgtitems unter Entspannungsbedingungen (ab 4. Stunde)

• Insgesamt umfasst die Therapie mit systematischer Desensibilisierung i.d.R. 6-12 Sitzungen

• wesentliche Voraussetzung: Klärung der Angstthematik im Rahmen einer ausführlichen Verhaltens- und Problemanalyse

• verschiedene Techniken:

  • Thermometerskalen (von 0 bis 100)

  • einfache Rangordnung

  • Paarvergleichsmethode

• spezifische Ängste, bei denen eine Konfrontation in vivo schwer für tehrapeutsiche Zwecke nachzugestalten sind (z.B. Prüfungsängste, sexuelle Funktionsstörungen)

• Vorliegen spezifischer situations- oder objektgebundener Ängste, welche die Identifikation von spezifischen auslösenden Reizen und damit die Konstruktion eng umgrenzter und klar definierter Vorstllungsskripte ermöglicht

• als relative Bedinungen, die im Einzelfall dem graduierten Vorgehen der Desensibilisierung den Vorzug vor massierter Reuikonfrontation gelten:

  • medizinische Kontraindikationen für die massierte Reizkonfrontation (z.B. Herzinsuffiienz)

  • das Erbringen realer Lesitungen (z.B. Autofahren, soziale Leistungssituationen)

  • geringe Kontrollmöglichkeiten des Therapeuten über die geübten Sitautonen

  • Ablehnung der massierten Reizkonfrontation durch den Patienten

• Therapeut muss mittels gründlicher Verhaltenserfassung sicherstellen, dass die vom Patienten empfundene Angst tatsächlich ungerechtfertigt ist

• ursprünglich: reizproke Hemmung (Wolpe, 1958)

  • Hemmung von Angst durch die Aktivierung von angstinkompatiblen Verhaltens

  • Angstabbau wird sowohl beim Verzicht auf zwischengeschaltete Entspannungsübungen als auch durch anders gestaltete Konfrontationsbedingungen (z.B. massiv statt graduiert) erreicht

• Annahme, dass die therapeutische Wirkung aufgrund der gleichen biologischen und kognitiven Mechanismen wie bei anderen Konfrontationsverfahren erzielt wird

  • Komponente:

    • Konfrontation in der Vorstellung

      • für die Annahme gleichartiger Wirkungsweise in sensu und in vivo sprechen neurobiologische Befunde

    • graduiertes Vorgehen

      • fördert das Diskriminationslernen zur genaueren Wahrnehmung des eigenen Verhaltens

      • witere Wirkfaktoren: AUfteilung des Ziels in kleinere, handhabbare Schriite; schrittweise Rückmeldung über den bisherigen Erfolg; Förderung der Risikobereitschaft des Patienten bei gleichzeitiger Abschwächung der Bedeutung möglicher Rückschläge

    • Rolle der Entspannung für die Konfrontation

      • Entspannung stellt keinen Wirkfaktor dar, sondern vielmehr eine unspezifische Ressource, die hilfreich eingesetzt werden kann, um die ausgelösten Angstreaktionen oder eine störungsbedingte, chronische Überrerregung kontrollieren zu können

        
        

• spezifische Kontraindikationen sind nicht bekannt

• weniger erfolgsversprechend ist die Therapie bei starker kognitiver Vermeidung oder weniger klar identifizierbaren auslösenden Bedingungen

• klassisches Verfahren der Verhaltenstherapie, das aus beiden Bestandteilen Entspannung und graduierte In-sensu-Konfrontation besteht

• die Bestandteile werden in einer bestimmten, systeamtischen Abfolge miteinander kombiniert

• Untersuchungen heute haben gezeigt, dass die Wirksamkeit in erster Linie auf die Konfrontation zurückzuführen ist, die jedoch nicht notwendigerweise graduiert durchgeführt werden muss —> es gelten ähnlich wie bei einer Konfrontationsbehandlung in vivo die Prozesse von Habituation, Löschung und Neuattribuierung als wahrscheinliche WIrkfaktoren, deren Auftreten in entsprechend modifizierten Varianten begünstigt werden kann

• Zugfahrt in Begleitung des Therapeuten nach Berlin

• Bummel über Ku-Damm, Besuch mehrerer Kaufhäuser

• Mittagessen im KaDeWe

• U-Bahn Fahrt durch Berlin

• Flug nach München

• Besuch von Kaufhäusern

• Abendessen im überfüllten Bistro

• Zugfahrt nach Nürnberg (allein)

• Übernachtung allein in einem kleinen Hotel außerhalb von Nürnberg

• kurzfristige Erholungen in der Symptomausprägung, Erwartungsängte und damit einhergehendes Vermeidungsverhalten sind in geringerem Maße zu erwarte, weshalb ein schnellerer Behandlungseffekt begünstigt wird

• diagnostische Phase

• psychologische Vorbereitung

• Intensivphase der Exposition

• Selbstkontrollphase