Professionelle Zahnreinigung

Erst durch die regelmäßige Entfernung aller, auch der gewohnheitsmäßig nicht erreichten Beläge aus dem Gebiss werden Neuerkrankungen auf Dauer verhindert. Im übrigen motiviert nichts so sehr zu eigener Muhy wie blanke, belagfreie Zähne.

Die professionelle Zahnreinigung besteht aus folgenden Einzelschritten:

• Grobreinigung: Entfernung harter Beläge mit:

  • Ultraschall/ Airscaler (,,mechanische Scaler”)

  • parodontalen Handinstrumenten

• Feinreinigung: Entfernung weicher Beläge, Reste harter Beläge und Pigmentierungen mit:

  • parodontalen Handinstrumenten

  • Pulver-Wasser-Strahlgeräte

• Glattflächenpolitur: Feinstreinigung und Glättung der ZOF

• Interdentalraumreinigung

Der Begriff ,,Scaling” kommt aus dem amerikanischen Sprachgebrauch (to scale=schuppen) und bedeutet soviel wie Belagsentfernung.

Zu den mechanischen Scalern zählen im Wesentlichen:

• Ultraschall- Geräte

• Airscaler

Werden entweder magnetostriktiv oder piezoelektrisch angetrieben, also im weiteren Sinne mithilfe von Strom, der durch ein Lamellenbündel aus Metall oder durch einen piezoelektrischen Kristall geleitet wird. Dadurch werden diese Körper in Schwingungen versetzt (im Lamellenbündel wird magnetische Energie erzeugt, der Kristallkörper ändert seine Dimension unter dem Einfluss wechselnder elektrischer Ladungen).

Sie schwingen mit einer sehr hohen Frequenz von ca. 18.000-45.000 Schwingungen pro Sekunde (ca. 18-45 kHz).

Die Schwingungen werden auf eine Arbeitsspitze übertragen, die an dem das Schwingungselement enthaltenden Griff befestigt wird. Die Schwingungsrichtung ist im Wesentlichen longitudinal, also in Verlängerung der Griffachse des Instrumentes mit einer leichten seitlichen Auslenkung.

Im übertragenen Sinne könnte man sagen, dass ein solches Gerät wie ein kleiner Presslufthammer wirkt.

Der Airscaler schwingt ganz ähnlich, nur mit einer viel niedrigeren Frequenz. Sie liegt bei 2000 - 7000 Schwingungen/s (ca. 2-7 kHz). Er wird mit Druckluft angetrieben, man kann ihn also auf den Turbinenansatz der Behandlungseinheit aufstecken, er braucht keinen eigenen Anschluss. Auch mit diesem Gerät lassen sich harte Beläge sehr gut entfernen, auch wenn seine Leistung geringer ist als die des Ultraschallgerätes. Als Ansätze sind hierfür auch Monobüschel- und Spiralbürstchen erhältlich (KaVo Sonicbrush), mit deren Hilfe Beläge besonders in schwer zugänglichen Gebisswinkeln sehr effektiv und einfach entfernt werden können.

• es muss eine ausreichende Wasserzufuhr sichergestellt sein, da die Arbeitsspitze sonst Temperaturen von über 200° erreichen und damit Schäden an Zahn und Schleimhäuten erzeugen kann.

• Neben der Kühlung hat es auch eine Spülwirkung, die bei der Entfernung der Beläge das Arbeitsfeld sauber hält.

  • Allerdings besteht auch eine erhöhtes Infektionsrisiko, da sich dem Sprühnebel mit Mikroorganismen aus der Mundhöhle vermischen. Es müssen deshalb Handschuhe, Mundschutz, und Schutzbrille getragen werden.

• Entsprechend der Hauptschwingungsrichtung in der Längsachse sollte die Instrumentenspitze stets tangential am Zahn entlang, im spitzen Winkel (0-15°) zur Zahnachse und drucklos geführt werden

• Die Bearbeitung in Approximalräume sollte man verzichten, da sonst Aussprengungen aus dem Schmelzgefüge oder sogar aus dem Dentin zu erwarten sind.

• Besonders problematisch ist der Bereich der Füllungsränder, da diese leicht beschädigt werden können, wodurch die Qualität der gesamten Fllg leidet und die Gefahr von Sekundärkaries steigt.

Bei geringem Zahnsteinbefall sollte, auch im Hinblick auf die Gefahr der Oberflächen-beschädigung, zeitsparend auf den Einsatz dieser Geräte verzichtet werden.

Ein Anwendungsgebiet liegt in der Beseitigung hartnäckiger Pigmentbeläge von den Zahnoberflächen, die vor allem durch Rauchen, Kaffee- und/oder Teegenuss entstehen, aber auch z.B. durch den Gebrauch bestimmter antibakterieller Spüllösungen.

Supragingival:

• AF-Pulver Classic besteht aus Natriumcarbonat (sternförmig) und hat eine Größe von 65nm (Nanometer), zum entfernen von Zahnbelägen und Verfärbungen

• AF-Pulver Classic Comfort besteht aus Natriumcarbonat und Korngröße 40nm, zum entfernen von Zahnbelägen und starken Verfärbungen mit optimierten Patientenkomofort.

• AF- Pulver Soft besteht aus Glyzinbasis (rundförmig), Korngröße 65nm, zum

  entfernen von Zahnbelägen und mittleren bis leichten Verfärbungen.

Es sollten nur Schmelzoberfläche mit Natriumkarbonat-Pulver gereinigt werden. Auf keinen Fall sollte es an freiliegenden Wurzeln oder Kunststofffüllungen eingesetzt werden.

sub- sowohl auch supragingival:

• AF-Pulver Plus besteht aus Erythritol-Basis, Korngröße 14nm, enthält auch CHX 0,3% zum entfernen von Zahnbelägen und mittleren bzw. leichten Verfärbungen, zum entfernen des Biofilms von Zahn und Implantat in tiefen PAR-Taschen.

auschließlich zur subgingivalen Reinigung

• AF-Pulver Perio besteht aus Glyzinbasis, Korngröße 25nm, zum entfernen des Biofilms von Zahn und Implantat, in tiefen Taschen bis 10mm

Der Strahl wird dabei in einem Winkel von ca. 45° gegen koronal gerichtet, damit die Gingiva möglichst nicht verletzt werden kann. Außerdem werden so die Pulverpartikel beim Aufprall leichter abgelenkt und hinterlassen entsprechend geringere Rauigkeiten. Der Abstand der Düse zur Zahnoberfläche sollte ca. 4-5mm betragen. Während des Betriebs sollte der Strahl ständig in Bewegung bleiben und nicht läger auf einer Stelle verweilen.

Aufbau parodontaler Handinstrumente:

Grundsätzlich sind alle Instrumente nach dem gleichen Prinzip aufgebaut. Man kann an ihnen im Wesentlichen drei Teile unterscheiden: den Griff, den Schaft und das Arbeitsende.

Griff:

Der Griff sollte gut in der Hand liegen und den Fingern Halt bieten, damit das Instrument sicher und emüdungsarm geführt werden kann. Er darf deshalb einerseits nicht zu dünn sein, andererseits nicht zu schwer. Ferner sollte er sich gut zwischen den Fingern rollen lassen., was für die korrekte Adaption des Arbeitsendes an den Zahn wichtig ist. Da es aber in der Arbeitsweise des Einzelnen große Unterschiede gibt, muss jeder selbst den passenden Griff für sich finden. Wesentlich leichtere Kunststoffgriffe aus einem gegenüber Desinfektions- und Sterilisationsverfahren beständigen Kunststoff in unterschiedlichen Farben (Aesculap) ermöglichen eine einfache Farbkodierung.

Schaft:

Der Schaft verbindet den Griff mit dem Arbeitsende des Instrumentes. Durch die Länge des Schaftes, aber vor allem durch seine Winkelung bestimmt er das Einsatzgebiet des betreffenden Instrumentes. So kommen im FZG eher gerade Schäfte zur Anwendung, während im SZG ein- oder mehrfach gewinkelte Schäfte die Zugänglichkeit zu bestimmten Zahnflächen erleichtern.

Arbeitsende:

Das Arbeitsende schließlich ist der eigentliche funktionelle Teil. Er ist seinerseits weiter unterteilt in eine Stirnfläche (Fazialfläche), eine Rückenfläche und zwei Seitenflächen (Lateralflächen). Die Grenze zwischen Stirn- und Seitenflächen bilden die scharfen Schneidekanten, mit denen letztendlich gearbeitet wird.

Es gibt verschiedene Instrumente auf dem Markt. Im Rahmen der professionellen Zahnreinigung kommen vor allem Scaler und Küretten zum Einsatz.

Das Arbeitsende eines Scalers läuft vorn ganz spitz zu und hat im Querschnitt die Form eines Schiffskiels. Die Fazialfläche steht in einem Winkel von 90° zum Schaft. Das Instrument weist zwei gleich lange Schneidekanten auf, die es universell einsetzbar machen. Allerdings ist sein Einsatz aufgrund der spitzen Ausformung und der damit verbundenen Verletzungsgefahr für das Gewebe auf den supragingivalen beschränkt. Hier leistet er allerdings gerade bei der Säuberung von engen ZZR gute Dienste.

Scaler sind in verschiedenen Winkelungen und mit unterschiedlich ausgestalteten Arbeitsenden in großer Auswahl zu haben. Die Palette reicht von sehr groben ,,Werkzeugen”, die sicher bei starkem Zahnsteinbefall geeignet sind, erst einmal ,,aufzuräumen”, bis hin zu grazilen und feinen Instrumenten für die Feinarbeit.

Für den routinemäßigen Einsatz in der Prophylaxe hat sich nach unserer Erfahrung der M-23-Scaler gut bewährt, da er eine universell für Front- und Seitenzahnreinigung geeignete Winkelungen aufweist und dabei eine feine Spitze mit ausreichender Stabilität auch für gröbere Ablagerungen vereinigt.

Das Arbeitsende einer Kürette ist an der Spitze abgerundet, ebenso ist die Rückseite gerundet, sodass ihr Querschnitt halbkreisförmig ist. Diese Gestaltung ermöglicht auch subgingivales Arbeiten, ohne dass das Weichgewebe mehr als notwendig traumatisiert wird.

Das klassische Einsatzgebiet für die Küretten ist also die subgingivale Zst-entfernung und Wurzelglättung. Selbstverständlich kann sie aber auch sehr gut im sichtbaren Bereich eingesetzt werden, wo man die Vorteile der gewebeschonenden Arbeitsweise dieses Instrumentes ebenso gerne nutzt. Nur in engen Retentionsnischen bereitet die abgerundete Spitze Schwierigkeiten, alle Beläge auch wirklich zu erreichen.

Unter den Küretten wird wiederum zwischen Universal- und Spezialküretten unterschieden.

Universalküretten:

Die Universalküretten sind, wie der Name schon sagt, universell an allen Zahnflächen einsetzbar. Sie sind prinzipiell wie ein Scaler aufgebaut: die Fazialfläche steht im 90°-Winkel zum Schaft und sie hat zwei gleichlange, parallele Schneidekanten.

Spezialküretten oder Feinküretten:

Sie stellen eine Weiterentwickeung der Universalküretten dar. Bsphaft für sie steht der Kürettensatz nach Clayton H. Gracey, der ihn in den 1940er Jahren entwickelte, weil er für seine Therapie einen Instrumentensatz wünschte, dessen einzelne Teile speziell für bestimmte Abschnitte des Zahnbogens konzipiert waren und damit eine bessere Anpassungsfähigkeit an die unterschiedlichen Probleme der verschiedenen Gebissabschnitte aufwiesen.

Diese Instrumente haben einige Besonderheiten:

• Die Fazialfläche ist im Verhältnis zum Schaft des Instruments in einem Winkel von 60-70° angeschliffen. Hält man das Instrument also so, dass der untere Schaft senkrecht steht, so fällt die Fazialfläche, von vorn betrachtet, nach einer Seite leicht ab.

• Das Arbeitsende ist in sich gebogen. Von oben betrachtet krümmt es sich leicht nach einer Seite. Dadurch können die beiden Kanten natürlich nicht mehr gleich lang sein, sondern die Kante, die die Außenseite der Krümmung beschreibt, ist länger. Diese Kante ist gleichzeitig auch immer diejenige auf der abfallende Seite des Arbeitsendes. Und allein diese Kante ist bei Gracey-Küretten als Schneidekante geschliffen. Im Unterschied zu Universalküretten und Scalern verfügen Gracey-Küretten also über nur eine Schneidekante.

• Der Gracey-Satz ist zahnflächenspezifisch eingeteilt. Vollständig besteht der Satz aus sieben doppelendigen Instrumenten:

  • Kürette 1/2 und 3/4: gerade, kurze Schäfte, einmal gewinkelt: FZ

  • Kürette 5/6: längerer Schaft, leicht abewinkelt: FZ und Prämolaren

  • Kürette 7/8 und 9/10: mittellanger/ langer Schaft, verstärkte Winkelung: Bukkal- und Oralflächen der SZ

  • Kürette 11/12: langer Schaft, in zwei Ebenen leicht abgewinkelt: Mesialflächen der SZ (auch bukkal und oral möglich)

  • Kürette 13/14: langer Schaft, in zwei Ebenen stark abgewinkelt: Distalflächen der SZ

Durch immer gleiche, systematische Vorgehen werden auch immer alle ZF zuverlässig erreicht.

Ein möglichst fließender Arbeitsablauf an der Zahnreihe entlang ist wichtig.

Das Instrument wird für den Einsatz im modifizierten Federhaltergriff gefasst. Es kann dadurch sicher gehalten werden. Um versehentliches Ausrutschen und Verletzungen des umliegenden Weichgewebes zu vermeiden, stützt man sich mit dem Ringfinger ab. Die Abstützung sollte so nah am Einsatzort wie möglich erfolgen, kann in schwierigen Situationen aber auch an der Gegenzahnreihe oder extraoral gesucht werden. Diese Abstützung ist für ein sicheres Arbeiten absolut unverzichtbar! Der Ringfinger dient darüber hinaus gleichzeitig als Drehpunkt für die aus dem Arm ausgeführte Hebelbewegung, mit der man das Instrument am ermüdungs-ärmsten anwenden kann.

Für eine effektive Belagsentfernung muss das Instrument schließlich im richtigen Anstellwinkel über die ZOF geführt werden. Der richtige Winkel, der zwischen der Fazialfläche entstehen muss, liegt zwischen 45-90°. Nur so greift das Instrument und hat den nötigen ,,Biss”, um auch hartnäckige Zst-ablagerungen abzutragen. Ist der Winkel zu klein, so rutscht das Instrument wirkungslos über Ablagerungen hinweg und ebnet sie ein, ohne sie zu entfernen. Ist er zu groß, hakt das Arbeitsende an der zu bearbeitenden Fläche fest und produziert Kerben oder verletzt das umgebene Weichgewebe. Der richtige Anstellwinkel ist gefunden, wenn das Instrument beim Gebrauch das typische Kratzgeräusch hervorruft.

Scaler und Küretten nutzen sich im Gebrauch sehr rasch ab und werden stumpf. Stumpfe Schneidekanten entfernen die Beläge nicht mehr zuverlässig, erhöhter Kraft- und Zeitaufwand sind die Folge. Deshalb und auch, um die Lebensdauer der Instrumente zu erhöhen, ist es angezeigt, nach jeder Anwendung die Schneiden nachzuschärfen. Je geringer die Abnutzung vorangeschritten ist, desto schonender kann dieses Schärfen vorgenommen werden. Grobe stumpfe Instrumente müssen regelrecht aufgeschliffen werden, was immer mit erhöhtem Substanzverlust verbunden ist und die Gefahr birgt, die spezifische Form des Arbeitsendes zu verändern und damit die Funktion des Instrumentes zu beeinträchtigen.

Das Schärfen der Instrumente wird deshalb in einer Praxis, wo diese regelmäßig zum Einsatz kommen, zu einer elementaren und auch zeitintensiven Routineaufgabe, die nur von geschultem Personal durchgeführt werden kann. Auch hier ist ein praktischer Kurs unumgänglich, um die Grundsätze dieser Technik zu verstehen.

Die Politur dient sowohl der Reinigung als auch der Glättung. Sie wird mit langsam laufenden Winkelstücken und Gummikelchen oder Bürsten vorgenommen, die mit Polierpaste beschickt ist.

Für den Prophylaxeplatz, an dem viel poliert wird, empfiehl es sich, ein Winkelstück mit einem gekapselten Kopf anzuschaffen, der das Getriebe vor durch das Schloss eindringenden Pastenbestandteilen (v.a. Abrasivpulver) schützt, die es ansonsten schnell verstopfen und den Kopf damit unbrauchbar machen können.

Eine Alternative ist die Verwendung von Einmal-Köpfen mit integriertem Polieransatz, die nach jedem Patienten entsorgt werden. Damit werden auch sämtliche hygienische Problemstellungen (fragliche Mehrfachverwendung z.B. von Polieransätzen) hinfällig. Der Kostenaufwand ist begrenzt und kann in den Preis der Prophylaxesitzung einkalkuliert werden.

Gumminäpfe eignen sich zur Bearbeitung der Glattflächen. Sie werden im Gebrauch unter leichtem Andruck auseinander gespreizt, sodass man mit ihrem Rand in den Sulkus vordringen kann. Dafür müssen sie ausreichend elastisch sein und einen runden Rand haben, der nicht ausfranst. Innen ist ein Lamellenbesatz sinnvoll, der bei der Politur unterstützt.

Im Okklusalbereich kommen v.a. Bürsten zur Anwendung, wo sie das geeignete Hilfsmittel sind, um die Fissurensysteme soweit wie möglich zu reinigen. Sie sind etwas aggressiver als die Näpfe, weshalb man einerseits auch aufliegende Verfärbungen damit gut beseitigen kann, andererseits verletzen die rotierenden Borsten schnell den Gingivalsaum. Hier bieten Näpfe mit einem Borstenbüschel im Inneren einen Kompromiss. Bürsten sind mit Natur- oder Nylonborsten erhältlich, wobei den Kunststoffborsten aus hygienischen Gründen der Vorzug gegeben werden sollte.

Grundsätzlich arbeitet man von grob nach fein. Je nach Reinigungsbedarf wird also zuerst eine stärker abrasive Paste eingesetzt, für die Verfeinerung und Glättung der Oberfläche benötigt man eine wenig abrasive Paste.

Die Politur der ZOF muss sehr differenziert nach dem Motto ,,so gründlich wie nötig, so schonend wie möglich” vorgenommen werden. Ganz besonders freiliegende Dentinflächen dienen unsere volle Aufmerksamkeit: sie brauchen eine besonders sanfte Behandlung! Nur wenn störende Verfärbungen vorliegen oder wenn viel Zst zu entfernen war, sollte eine stärkere abrasive Paste verwendet werden.

Alle anderen Flächen werden lediglich mit einer milden Polierpaste bearbeitet. Diese entnimmt nan entweder einem Dappen-Glas auf dem Tray oder aus einem Fingernapf.

Man beginnt bei der Politur den Glattflächen, für die der Gumminapf langsam laufend ohne Wasserkühlung verwendet wird. Die Paste wird zunächst grob auf die Glattflächen verteilt, dann beginnt man mit der Bearbeitung am distalen, bukkalen Ende der Zahnreihe. Jeder einzelne Zahn wird sorgfältig poliert, wobei der Rand des Napfes, der sich unter leichtem Andruck nach außen aufbiegt, unter den Gingivasaum geschoben wird. Die Gingiva verfärbt sich dabei durch die Verdrängung des Blutes weißlich. Der Napf wird so weit wie möglich in die Interdentalräume geführt und bleibt ständig in Bewegung. Er darf nicht zu lange auf einer Stelle verweilen, sonst kann Hitze entstehen, die die Pulpa schädigen könnte.

Vom gegenüberliegenden Distalende der Zahnreihe aus kehrt man dann oral wieder zurück. Die Okklusalflächen werden nach Abschluss der kompletten Glattflächenpolitur mit einer Bürsten gereinigt.

Auch beim Einsatz des Winkelstücks gilt natürlich der Grundsatz des abgestützen Arbeitens. Wangen, Lippen und Zunge werden mit dem Mundspiegel abgehalten. Nach der Politur werden zurückbleibende Pastenreste nicht ausgespült, sondern für die Interdentalraumreinigung genutzt.

Hier kommen Flauschzahnseide, Zahnseide oder Interdentalraumbürsten infrage.

Die Interdentalraumreinigung ist ein wesentlicher Punkt der professionellen Zahnreinigung, da gerade in diesen Bereichen seitens der häuslichen Muhy Defizite bestehen. Auch wenn sie also ganz am Ende steht, sollte ihr unbedingt die nötige Sorgfalt gewidmet werden!

Schmale Azetatstreifen, die einseitig mit Aluminiumoxid unterschiedlicher Körnung beschichtet sind, eignen sich hervorragend, um hässliche Verfärbungen direkt im Approximalkontakt zu entfernen, kleine Füllungsüberschüsse (insbesonders von Komposit oder Zementfüllungen) zu glätten oder sehr schwergängige und raue Interdentalräume zu glätten und damit dem Patienten die Pflege mit der ZS zu erleichtern.

Sehr oft finden sich diese Indikationen im FZB, die ZMP sollte sich voher jedoch auf jeden Fall mit dem behandelnden ZA abstimmen.

Mit der gröbsten Körnung lässt sich durchaus auch Zahnhartsubstanz abtragen, weshalb man hier sehr vorsichtig vorgehen muss, damit man den Kontaktpunkt nicht wegnimmt. In einem Approximalraum sollte diese Stufe auch nur einmal zur Anwendung kommen, für spätere Sitzungen reicht dann die Feinpolitur mit den weniger abrasiven Streifen aus.

Die Streifen werden mit dem unbelegten Mittelstück über den Kontaktpunkt eingeführt, um die zu bearbeitende Approximalfläche herumgelegt und horizontal in kleinen Bewegungen vor- und zurückgezogen. Dabei ist darauf zu achten, dass die Gingiva nicht mehr als nötig traumatisiert wird, da die Streifen in der Bewegung sehr leicht nach apikal rutschen und ins Gewebe einschneiden. Bei kurzen Zahnkronen oder wenn gezielt nur der Raum unterhalb des Kontaktpunktes bearbeitet werden soll, können schmale Strips verwendet oder die Streifen mit der Schere längs halbiert werden.

Eine vollständige PZR könnte also folgendermaßen aussehen:

• Nach der Anfärbung der Zahnbeläge und Demonstration für den Patienten erfolgt die Grobreinigigung mit einem Ultraschall- oder Airscaler. Hierbei wird unter tangentialem Ansetzen der Instrumentenspitze und maximaler Wasserkühlung der vorhandene Zst entfernt.

• Da nach Anwendung dieser Geräte immer kleine Inseln von Zst auf der ZOF zurückbleiben und ein Reinigen der Approximalräume mit ihnen unmöglich ist, wird mit geeigneten Handinstrumenten nachgereinigt. Mit diesen Instrumenten werden alle Zahnflächen systematisch von harten und weichen Belägen gereinigt.

• Nach der Feinreinigung können nun mit einem Pulver-Wasser-Strahlgerät festhaftende Verfärbungen entfernt werden. Hier sollten bei Verwendung von Bikarbonat-Pulver wegen der Abrasivität des Pulvergemisches für Dentin, Zement und viele Füllungsmaterialien ausschließlich Schmelzflächen bearbeitet werden. Approximal zurückbleibende Verfärbungen müssen mit feinen Finierstreifen beseitigt werden.

• ZUr Glättung der ZOB und Entfernung letzter Plaquereste, besonders aus dem Sulkus, folgt nun die Glattflächenpolitur mit Polierpasten unterschiedlicher Körnung, je nach Notwendigkeit so schonend wie möglich.

• Die Reinigung und Politur sämtlicher Approximalräume geschieht in der Regel mit Flauchzahnseide und der feinsten Prophylaxepaste.

• Zum Abschluss wird das Gebiss fluoridiert.