UE 3 Spannungsfeld Autonomie & Fürsorge

5 Bearbeitungsschripe

I Orienberung und Interpretabon

1. Analyse: Medizinische Aufarbeitung des Falls

2. Bewertung I Ethische Verpflichtung gegenüber dem Pabenten

3. Bewertung II Ethische Verpflichtung gegenüber Dripen II Abwägung

4. Synthese: Konvergenz oder Divergenz der resulberenden Verpflichtungen? Abwägung

5. Kribsche Reflexion

1. Analyse: Medizinische Aufarbeitung des Falls

• 1. Medizinische Situation : In welcher medizinischen Situation befindet sich der Patient?

• Symptomatik:

  • Ausgeprägte Halbseitenlähmung rechts

  • Schluckstörung: Ernährung über Nasensonde

  • Aphasie (Sprachstörung) einfache Befolgung von Aufgaben ist möglich, anspruchsvolle Kommunikation (z.B. über medizinische Maßnahmen) nicht möglich

• Prognose:

  • hinsichtlich Mobilität zu dem Zeitpunkt schwer einschätzbar

  • Rückbildung der Schluckstörung wahrscheinlich

  • Wiedererlangung eines vollen Gesundheitszustandes ohne Einschränkungen in Kommunikation und Beweglichkeit erscheinen ausgeschlossen

• 2. (Be-) Handlungsstrategien:

  • Welche (Be-)Handlungsstrategien stehen in der aktuellen Situation zur Verfügung?

  • Wie wäre der weitere Verlauf für den Patienten bei jeder einzelnen der verfügbaren Handlungsstrategien?

    • Option 1: Fortsetzung aller medizinischen Maßnahmen, Ziel Lebensverlängerung

    • Option 2: Verzicht auf weitere medizinische Maßnahmen, Ziel: Sterbenlassen in bestmöglicher palliativer Versorgung

2. Bewertung I: Ethische Verpflichtung gegenüber dem Pabenten

1. Pentenwohlergehen: Prinzip Wohltun/Nicht-Schaden Welche der bestehenden HandlungsopPonen ist aus der FürsorgeperspekPve für den PaPenten am besten?

1. Patientenautonomie Welche Strategie bevorzugt der Patient / würde er bevorzugen nach entsprechender Aufklärung?

Bewertung II: Ethische Verpflichtung gegenüber Dritten

Prinzip der Gerechtigkeit: Bedürfnisse anderer von der Entscheidung Betroffener

(Angehörige/ ähnlich Erkrankte/Gesellschaft, Ressourcenverbrauch)

4. Synthese: Konvergenz oder Divergenz der resultierenden Verpflichtungen?

Abwägung

Konvergenz: Wahl der Handlungsoption, die gemäß der in Schritt 2 und 3 ermittelten ethischen Verpflichtungen geboten ist

Divergenz: Herausarbeitung von fallbezogenen Gründen, weshalb welcher Verpflichtung ggf. Vorrang einzuräumen ist

Konzept für weiteres Vorgehen

1. Es gibt bessere Gründe, der übertrumpfenden Norm zu folgen als der verletzten

2. Das moralische Ziel, welches die Verletzung rechtfertigt, ist realistisch

3. Es gibt keine alternativen Handlungen, die moralisch vorzuziehen sind

4. Die gewählte Art der Verletzung ist die geringstmögliche.

5. Versuch, die negativen Effekte der Verletzung zu minimieren

4. Synthese: Konvergenz oder Divergenz der resultierenden Verpflichtungen?

Konzept für weiteres Vorgehen:

Bei fehlender Sicherheit für gutes Outcome durch Fortsetzung der med. Maßnahmen (laut Prinzip Wohltun) und demgegenüber hoher Glaubwürdigkeit der Angehörigen für die Aussage, dass der Patient Verzicht gewählt hätte, lässt sich Vorrang des Prinzips Autonomie begründen.

5. Kritische Reflexion

Welches ist der stärkste Einwand gegen die favorisierte Handlungsoption?

Wie hätte der ethische Entscheidungskonflikt ggf. vermieden werden können?

Feedback/Blitzlicht

Paternalismus:

ärztliches Vorgehen zum Wohle des Patienten auch gegen dessen Willen

• A: Weicher Paternalismus:

  Maßnahmen wirken nur indirekt auf den Patienten (z.B. Überredung / Sanktionen zu Gesundheitsverhalten)

• B: Harter Paternalismus:

  Maßnahmen mit direkter Wirkung oder Verhinderung

  • B1: schwacher Paternalismus: Entscheidung über das Wohl einer nicht einwilligungsfähigen Person

  • B2: starker Paternalismus: Entscheidung entgegen der Präferenzen einer einwilligungsfähigen Person

• Rechtfertigung von Paternalismus: Vernunft

• Einwilligung aus Vernunft: eine vernün[ige Person würde zusbmmen, dass er seine Gesundheit nicht durch riskantes Verhalten gefährden wollte

• Bespiel: Anschnallpflicht, Rauchverbot

• Der Wille des Patienten wird übergangen, um einen massiven Schaden abzuwenden oder sein Wohl zu fördern

• Stärkere Berücksichbgung der Pabent:innenrechte führt weg vom paternalisbschen Modell hin zu stärkerer Einbeziehung der Pabent:innen in den Prozess der Entscheidungsfindung

• Shared Decision Making als ein Konzept von patient:innenzentrierten Arzt-Pabent- Kommunikation

Informed consent

• Informierte Einwilligung / Einwilligung nach erfolgter Aufklärung

• 1957 erstmals juristisch festgeschrieben in Prozess um ärztlichen Kunstfehler

• Grundlage ist das Selbstbestimmungsrechtes des Patienten

  • Recht auf ausführliche Aufklärung und Information

  • Recht auf Kenntnis und Auswahl der Alternativen

  • Recht auf Definition des Eigenwohls

  • Recht auf Ablehnung einer medizinischen Maßnahme

    
    

    -> Eine medizinische Maßnahme darf nur nach informierter Einwilligung des Patienten durchgeführt werden, andernfalls Körperverletzung

Psychotherapie: Aufklärung und informed consent

• Respekt vor der Autonomie bedeutet Erfragung und Respekberung des Pabent:innenwillens sowie Autonomieermöglichung durch entsprechende Aufklärung und Information

• Aufklärung über die möglichen Therapieverfahren und ihrer Wirkfaktoren

• Aufklärung über Abrechnungsmodalitäten, Antragsverfahren für die Krankenkasse

• Differentialindikation für das passende Therapieverfahren, zugleich Information über die nicht vorgeschlagenen Verfahren mit möglichen Vor- und Nachteilen

• Ggf. Berücksichtigung von krankheitsbedingten Einschränkungen in Anteilen der Selbstbestimmungsfähigkeit

• Einbeziehung individueller Bedingungen der Patient:innen (Erkrankungsart, Motivation, Alter, soziale Bedingungen und Erfahrungen….)

• Rollenklärung / Erklärung der therapeutischen Beziehung - Probatorische Sitzungen

• Möglichkeit des Verfahrens und/oder Therapeut:innenwechsels offenhalten

• Formale Behandlungsvereinbarung zum konkreten Ablauf (zeitlicher Rahmen und Begrenzung, rechtezeitige Terminabsagen etc.)