Nur Abstract Spitzmäßig

Das Burkitt-Lymphom, kurz BL, ist ein hochmalignes (aggressives) Non-Hodgkin-Lymphom (NHL).

Es geht aus B-Lymphozyten hervor und wird daher zu den B-Zell-Lymphomen gezählt.

Das BL ist mit Zellteilungsraten unter 24 Stunden eine der am schnellsten proliferierenden Krebserkrankungen.

(Non-Hodgkin-Lymphomen)

Generell wachsen niedrigmaligne Lymphome langsamer, sind aber wegen der niedrigen Teilungsrate bei systemischem Befall nur in palliativer Intention therapierbar.

Hochmaligne Lymphome haben zwar untherapiert eine schlechtere Prognose, sind aber prinzipiell heilbar.

Mycosis fungoides: Niedrig malignes, chronisch verlaufendes Non-Hodgkin-Lymphom der T-Zell-Reihe, das vorwiegend die Haut betrifft.

Typisch sind scharf begrenzte, schuppende, stark juckende Herde, die oft therapieresistent sind.

Im Verlauf entstehen innerhalb dieser Läsionen bräunliche Plaques, später pilzähnliche Tumoren.

Diagnostisch wegweisend ist der histopathologische Befund (bandförmiges Lymphozyteninfiltrat der oberen Dermis).

Therapiert wird stadienabhängig mit Glucocorticoiden, Immunsuppressiva und Chemotherapie.

Computertomografische (CT)-Untersuchungen und/oder Positronenemissionstomografien (PET) bei Patienten mit aggressivem Lymphom und Hodgkin-Lymphom ohne Symptome sollen in der Nachsorge nach Therapieende nicht routinemäßig durchgeführt werden.

Routine-CT sind verzichtbar bei asymptomatischen Patienten mit CLL.

(DGIM - Klug entscheiden in der Hämatologie und medizinischen Onkologie)

Mycosis fungoides: Niedrig malignes, chronisch verlaufendes Non-Hodgkin-Lymphom der T-Zell-Reihe, das vorwiegend die Haut betrifft.

Typisch sind scharf begrenzte, schuppende, stark juckende Herde, die oft therapieresistent sind.

Im Verlauf entstehen innerhalb dieser Läsionen bräunliche Plaques, später pilzähnliche Tumoren.

Diagnostisch wegweisend ist der histopathologische Befund (bandförmiges Lymphozyteninfiltrat der oberen Dermis).

Therapiert wird stadienabhängig mit Glucocorticoiden, Immunsuppressiva und Chemotherapie.

Bei den Non-Hodgkin-Lymphomen handelt es sich um eine sehr heterogene Gruppe maligner Erkrankungen, die von den Zellen des lymphatischen Systems (B- und T-Zellen) ausgeht.

Ein typisches niedrigmalignes B-Zell-Lymphom ist beispielsweise die chronische lymphatische Leukämie, während man unter anderem bei Mycosis fungoides und dem T-Zonen-Lymphom von klassischen niedrigmalignen T-Zell-Lymphomen spricht.

Das multiple Myelom (MM; Synonym: Morbus Kahler) ist ein B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphom, das durch eine monoklonale Plasmazellvermehrung im Knochenmark charakterisiert ist.

Der Begriff „multiples Myelom“ bezeichnet dabei eine diffuse Infiltration des Knochenmarks, während „Plasmozytom“ für eine solitäre Plasmazellvermehrung steht und streng genommen eine Sonderform des MM darstellt. Beide Begriffe werden aber häufig synonym verwendet.

Die entarteten Plasmazellen produzieren abnorme monoklonale Antikörper (IgG, IgA) bzw. deren Leichtketten (Bence-Jones-Protein).

Klinisch sind eine B-Symptomatik und Osteolysen mit Knochenschmerzen typisch, wobei auch ein langer asymptomatischer Verlauf nicht selten ist.

Ein MM kann auch als Zufallsbefund einer Serumeiweißelektrophorese auffällig werden.

Kommt es durch die proliferierenden Plasmazellen zu einer Verdrängung des Knochenmarks, können Anämie, Infekt- und Blutungsneigung auftreten.

Weitere Komplikationen betreffen insbesondere die Niere: Dazu gehören die Myelomniere (Cast-Nephropathie), eine Leichtkettenerkrankung der Niere, ein Nierenbefall im Rahmen einer konsekutiven AL-Amyloidose und eine Nephrokalzinose.

Abhängig vom Alter und Allgemeinzustand des Patienten stehen :

eine Hochdosischemotherapie mit autologer Stammzelltransplantation

und eine medikamentöse Therapie mit Immunmodulatoren (Bortezomib, Thalidomid, Lenalidomid)

und klassischen Chemotherapeutika (Melphalan) zur Verfügung.

• Eine abnorme Produktion von monoklonalen IgM-Antikörpern spricht nicht für ein multiples Myelom, sondern für einen Morbus Waldenström!

• Obwohl es sich beim multiplen Myelom um ein B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphom handelt, ist eine Vergrößerung der Lymphknoten eher untypisch!

Es gibt zwei Kriterien, nach denen Lymphome eingeteilt werden: Zelltyp und Malignität.

Die chronische lymphatische Leukämie (CLL) wird nach der WHO-Klassifikation den niedrig-malignen (indolenten) Non-Hodgkin-Lymphomen zugeordnet.

Sie manifestiert sich als B-Zell-Lymphom mit lymphozytärer Leukozytose im Blutbild, weshalb sie historisch den Leukämien zugeordnet wurde.

Die CLL ist eine Erkrankung des höheren Lebensalters und kann sich mit schmerzlosen Lymphknotenschwellungen, Schwäche und Infektanfälligkeit präsentieren.

• Die CLL ist eine Erkrankung des hohen Lebensalters!

Diagnostisch wegweisend sind Gumprecht-Kernschatten im Blutausstrich (nicht beweisend!) sowie ein hoher Anteil kleiner, reifer Lymphozyten im peripheren Blut und/oder Knochenmark.

Der Nachweis der für die B-CLL typischen Antigene in der Immunphänotypisierung der Lymphozyten sichert die Diagnose.

• Da es sich bei der CLL um ein Lymphom handelt, sprechen Lymphknotenvergrößerungen differenzialdiagnostisch gegen eine CML und für eine CLL!

Für die Klassifikation nach Binet werden der Hämoglobinwert, die Thrombozytenzahl und der Befall von Lymphknotenregionen beurteilt.

Für die komplexe Therapie der CLL werden klassische Zytostatika (Fludarabin, Cyclophosphamid, Chlorambucil) und Antikörper (Rituximab, Alemtuzumab) eingesetzt.

• Durch medikamentöse Maßnahmen ist die CLL nach derzeitigem Kenntnisstand nicht kurativ therapierbar, da sie durch sehr geringe Teilungsraten der Tumorzellen geprägt ist und zytostatische Substanzen deswegen nicht ausreichend wirken können! Einzig die allogene Stammzelltransplantation stellt einen potenziell kurativen Therapieansatz dar!

Komplikationen

• Transformation in ein hochmalignes Non-Hodgkin-Lymphom: Richter-Syndrom

• (Als Richter-Transformation wird der (oft rasche) Übergang der chronisch lymphatischen Leukämie (CLL) in eine höher maligne Form, meist in ein diffus großzelliges B-Zell Lymphom (DLBCL), bezeichnet)

Der Krankheitsverlauf ist sehr variabel. Im Stadium Binet A liegt das mediane Überleben bei über zehn Jahren, wohingegen es im Stadium Binet C weniger als drei Jahre sind.

Beim MALT (Mucosa Associated Lymphoid Tissue)-Lymphom handelt es sich um ein B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphom mit meist niedrig-malignem Verlauf.

Ätiologisch geht der Erkrankung oft eine Typ-B-Gastritis mit Helicobacter-pylori-Infektion voraus.

Außer unspezifischen Allgemeinsymptomen (Bauchschmerzen, Schwächegefühl) sind klinisch nur eine Anämie und in einigen Fällen eine Hämatemesis zu erwarten.

Die Diagnose wird mit den in der Ösophagogastroduodenoskopie gewonnenen Biopsaten anhand der Histologie und Immunhistochemie (Infiltrate mittelgroßer lymphoider Zellen: CD-20-positiv) gesichert.

Therapeutisch gibt es eine Besonderheit:

Das MALT-Lymphom ist das einzige Lymphom, bei dem im Frühstadium durch die Beseitigung der Ursache (HP-Eradikation) eine vollständige Remission möglich ist.

Im Spätstadium ist eine Polychemotherapie nach dem CHOP-Schema + Rituximab (bei CD-20 Positivität) und ggf. eine Radiatio indiziert.

(Kutanes T-Zell-Lymphom)

Bei der Mycosis fungoides handelt es sich um ein niedrig malignes, chronisch verlaufendes T-Zell-Non-Hodgkin-Lymphom der Haut.

Die Erkrankung manifestiert sich durch Auftreten von scharf begrenzten, schuppenden Herden mit starkem Juckreiz, wobei insbesondere eine Therapieresistenz charakteristisch ist.

Im Verlauf kommt es zunächst zum Einwachsen stark juckender, bräunlicher Plaques in die bestehenden Herde sowie im letzten (sog. „Tumor-“)Stadium zur Entstehung halbkugeliger Tumoren, die der Erkrankung (aufgrund des pilzähnlichen Wachstums) den Namen gegeben haben.

Diagnostisch ist vor allem der histopathologische Nachweis entscheidend, bei dem ein bandförmiges Lymphozyteninfiltrat in der oberen Dermis sowie Pautrier-Mikroabszesse in der Epidermis typisch sind.

• Auch wenn der histopathologische Nachweis noch nicht gelingt, sollte bei therapieresistenten Ekzemen an ein kutanes Lymphom gedacht werden!

Die Therapie der Mycosis fungoides richtet sich nach dem Stadium: Zunächst kommen Glucocorticoide und Immunsuppressiva zum Einsatz, während das häufig erst nach vielen Jahren eintretende Tumorstadium mittels palliativer Chemotherapie behandelt werden sollte.

Akute Leukämien umfassen maligne Neoplasien der lymphatischen und myeloischen Zellreihe, bei denen es zur übermäßigen Proliferation unreifer, nicht funktionstüchtiger Blasten im Knochenmark kommt, ggf. mit Freisetzung ins Blut.

Die akute lymphatische Leukämie (ALL) ist die häufigste maligne Tumorerkrankung im Kindesalter, die akute myeloische Leukämie (AML) betrifft v.a. Erwachsene. Beide sind u.a. mit Trisomie 21 und der exogenen Schädigung des Knochenmarks assoziiert, z.B. durch Strahlen, Benzol oder Chemotherapie.

Klinisch führt die Verdrängung der physiologischen Leukopoese, Erythropoese und Thrombopoese zu Infektneigung, Anämie und Gerinnungsstörungen. Leukämien können mit erhöhten, erniedrigten oder normalen Leukozytenzahlen im Blut einhergehen, daher ist der Nachweis von Blasten im Knochenmark mitunter entscheidend für die Diagnosestellung.

• Die Leukozytenzahlen sind kein sicheres Diagnosekriterium! Wegweisender Befund sind unreife Zellen (Blasten) im Blutausstrich!

• Die Diagnose des Leukostase-Syndroms wird bei Leukämien klinisch anhand von Anzeichen einer Endorganschädigung gestellt (insb. Lunge und ZNS)!

Die Chemotherapieschemata bei akuten Leukämien beinhalten grundsätzlich Hochdosiszyklen zur massiven Reduktion der Tumorzellzahl sowie anschließende Niedrigdosiszyklen zur Erhaltungstherapie. Je nach Risikoprofil wird ggf. eine Stammzelltransplantation durchgeführt. Abhängig von zyto- bzw. molekulargenetischen Befunden können zusätzlich auch monoklonale Antikörper oder Proteinkinaseinhibitoren zum Einsatz kommen.

• Kein gleichzeitiger Einsatz von Rasburicase und Allopurinol (bei Tumorlyse-Syndrom)

• Das Leukostase-Syndrom ist ein hämatologischer Notfall und muss umgehend behandelt werden!

Die akute Promyelozytenleukämie (APL), eine Unterform der AML, stellt aufgrund einer zunehmenden Blutungsneigung einen hämatologischen Notfall dar. Schon bei V.a. eine APL sollte daher unverzüglich eine Kombinationstherapie mit All-trans-Retinsäure eingeleitet werden.

• Durch sehr hohe Remissionsraten gilt die APL heutzutage als die günstigste Unterform aller akuten Leukämien bei Erwachsenen!

Zur Gruppe der myeloproliferativen Neoplasien (MPN) zählen die:

chronische myeloische Leukämie (CML),

die Polycythaemia vera (PV),

die essenzielle Thrombozythämie (ET)

sowie die primäre Myelofibrose (PMF).

Sie alle gehen von einer monoklonalen Proliferation einer hämatopoetischen Stammzelle der myeloischen Reihe aus.

Bei der CML steht eine massive Erhöhung der Granulozyten, bei der PV vor allem der Erythrozyten und bei der ET der Thrombozyten im Vordergrund.

Für die PMF ist eine Panzytopenie nach einer initialen hyperproliferativen Phase typisch.

Die MPN können ineinander und letztlich auch in eine akute myeloische Leukämie (AML) übergehen.

Die Diagnose der CML wird sicher durch den Nachweis des pathognomonischen Philadelphia-Chromosoms gestellt (BCR-ABL-Fusionsgen)!

Klinisch präsentiert sich die essenzielle Thrombozythämie insb. durch Thromboembolien – daneben können aber aufgrund funktionsloser Thrombozyten auch petechiale bis schwere Blutungen auftreten!

Die PMF (Primäre Myelofibrose) ist zunächst durch eine hyperproliferative Phase mit Thrombo- und Leukozytose gekennzeichnet. Aufgrund einer progredienten Knochenmarkfibrose kommt es jedoch im Verlauf zu einer Panzytopenie!

Die Knochenmarkzytologie bei PMF nach Aspiration ist meist nicht ergiebig (Punctio sicca)! {Punktion ohne Gewinnung von Aspirat. Eine Punctio sicca findet sich bspw. im Rahmen einer Knochenmarkpunktion ohne Gewinn von Knochenmark.}

Bei der PMF können Dakryozyten als Zeichen einer extramedullären Blutbildung vorkommen!

Die chronische myeloische Leukämie (CML) ist eine maligne Erkrankung des blutbildenden Systems mit einem charakteristischen, stadienhaften Verlauf.

Zugrunde liegt dabei eine zytogenetische Aberration (Philadelphia-Chromosom) mit Entstehung des BCR-ABL-Fusionsgens.

Die gesteigerte Aktivität der in diesem Rahmen gebildeten BCR-ABL-Tyrosinkinase führt zu einer ungehemmten Proliferation insb. unreifer Granulozytenvorstufen.

Diese Zellen folgen dann ihrer natürlichen Differenzierung und reifen aus.

Klinisch werden drei Phasen unterschieden:

• Die chronische Phase geht mit unspezifischen Symptomen einher und kann bis zu zehn Jahre anhalten.

• Die Akzelerationsphase ist durch eine gesteigerte Granulopoese mit erhöhtem Anteil unreifer Blasten und entsprechender Verdrängung der anderen Zellreihen geprägt (Thrombozytopenie, Anämie und Infektneigung). Die Blastenkrise gleicht dem Bild einer akuten Leukämie.

Diagnostisch wegweisend sind eine ausgeprägte Leukozytose (>500.000/μL möglich), eine Basophilie und eine extreme Splenomegalie.

Der wichtigste therapeutische Ansatz ist die "Targeted Therapy" mit dem selektiven BCR-ABL-Tyrosinkinase-Inhibitor Imatinib.

Diese Therapieoption hat die Behandlung der CML revolutioniert.

Die Prognose der Patienten konnte durch die Zulassung weiterer Tyrosinkinase-Inhibitoren noch einmal gesteigert werden, sodass die Lebenserwartung der CML-Patienten bei optimalem Therapieansprechen fast der der Normalbevölkerung entspricht.

Die Polycythaemia vera (PV) zählt zu den myeloproliferativen Neoplasien (MPN) und ist insb. durch eine (Erythropoetin) EPO-unabhängige Erhöhung der Erythrozyten, des Hämoglobins sowie des Hämatokriten gekennzeichnet.

Bei ca. 98% der Patienten kann eine JAK2-Mutation nachgewiesen werden, die meist nicht nur zur Steigerung der Erythropoese, sondern auch der Granulopoese und Megakaryopoese führt.

Typisch ist zunächst eine chronische, langjährige sog. polyzythämische Phase, bei der es aufgrund der Polyglobulie zur Rotfärbung des Gesichts, Juckreiz und schwerwiegenden Komplikationen durch thromboembolische Ereignisse (z.B. Budd-Chiari-Syndrom) kommen kann.

Im Verlauf kann sich die sog. „Spent Phase“ mit Rückgang der Erythrozytose und Zunahme der Splenomegalie entwickeln.

Letztlich kann die PV auch in eine Post-Polycythaemia-vera-Myelofibrose, ein myelodysplastisches Syndrom (MDS) oder eine akute Leukämie (meist AML) übergehen.

• Die Polycythaemia vera führt durch Polyglobulie und Thrombozytose meist zur Gerinnungsneigung, kann aber aufgrund einer Funktionsstörung der Thrombozyten auch zu einer Blutungsneigung führen!

Die Therapie der Wahl zielt auf eine Prävention arterieller und venöser Thrombosen durch regelmäßige Aderlässe und Gabe von Thrombozytenaggregationshemmern ab. Langfristig können zytoreduktive Medikamente zur Reduzierung der Zellzahl nötig werden.

• Hydroxyurea (Hydroxycarbamid)(eine Zytoreduktive Therapie) kann das Risiko eines Übergangs in eine akute Leukämie erhöhen! Daher eher zurückhaltender Einsatz bei jüngeren Patienten!

• Budd-Chiari-Syndrom: Seltene Lebererkrankung mit thrombotisch bedingtem Verschluss der großen Lebervenen (Vv. hepaticae). Neben aszitisch bedingter Zunahme des Bauchumfangs und Oberbauchschmerzen kann durch venöse Umgehungskreisläufe ein Caput medusae entstehen.

Typisch für die Erkrankung sind indolente Lymphknotenpakete, die meist zervikal auftreten.

Das Vorhandensein einer B-Symptomatik spielt insb. bei der Therapiewahl eine wichtige Rolle.

Das Hodgkin-Lymphom (früher: Morbus Hodgkin) ist ein B-Zell-Lymphom, das häufig junge Erwachsene betrifft.

Die Diagnose wird anhand einer positiven Histologie nach Entnahme eines kompletten Lymphknotens gesichert, wobei auch der histologische Subtyp bestimmt wird.

Im Präparat sind meist mehrkernige Reed-Sternberg-Zellen und einkernige Hodgkin-Zellen nachweisbar.

• Einkernige Hodgkin-Zellen: Maligne monoklonale B-Lymphozyten

• Mehrkernige Reed-Sternberg-Zellen: Entstehung durch Fusion mehrerer Hodgkin-Zellen

• Eine Lymphknotenschwellung mit >4 Wochen Persistenz oder eindeutiger Progredienz sollte histologisch abgeklärt werden!

• Für eine adäquate Therapie wird die Erkrankung anhand von Staging-Untersuchungen (möglichst mittels PET-CT) in das korrekte Stadium nach der Ann-Arbor-Klassifikation eingeteilt.

Der Therapieansatz ist meist kurativ.

• In frühen Stadien wird nach dem ABVD-Schema behandelt und anschließend werden die initialen Befallslokalisationen bestrahlt (Involved Site Radiatio).

• In fortgeschrittenen Stadien mit ausgeprägtem Befall steht die systemische Polychemotherapie nach dem BEACOPP-Schema im Vordergrund und nur im Falle von vitalem Restgewebe erfolgt eine Nachbestrahlung.

• Der Therapieansatz ist unabhängig vom Stadium kurativ!

• Nach kombinierter Radio-Chemotherapie steigt das Risiko für Zweitneoplasien (z.B. AML/MDS, NHL, Mamma- oder Schilddrüsenkarzinom)!

Bei den Non-Hodgkin-Lymphomen handelt es sich um eine sehr heterogene Gruppe maligner Erkrankungen, die von den Zellen des lymphatischen Systems (B- und T-Zellen) ausgeht.

Der Begriff „Non-Hodgkin-Lymphom“ ist historisch gewachsen, da früher nur die Unterscheidung zwischen Hodgkin-Lymphom und anderen Lymphomen von Bedeutung war.

Es gibt zwei Kriterien, nach denen Lymphome eingeteilt werden: Zelltyp und Malignität.

Ein typisches niedrigmalignes B-Zell-Lymphom ist beispielsweise die chronische lymphatische Leukämie, während man unter anderem bei Mycosis fungoides und dem T-Zonen-Lymphom von klassischen niedrigmalignen T-Zell-Lymphomen spricht.

Ein typisches hochmalignes Lymphom ist zum Beispiel das Burkitt-Lymphom (B-Zell).

Generell wachsen niedrigmaligne Lymphome langsamer, sind aber wegen der niedrigen Teilungsrate bei systemischem Befall nur in palliativer Intention therapierbar.

Hochmaligne Lymphome haben zwar untherapiert eine schlechtere Prognose, sind aber prinzipiell heilbar.

• Computertomografische (CT)-Untersuchungen und/oder Positronenemissionstomografien (PET) bei Patienten mit aggressivem Lymphom und Hodgkin-Lymphom ohne Symptome sollen in der Nachsorge nach Therapieende nicht routinemäßig durchgeführt werden.

• Routine-CT sind verzichtbar bei asymptomatischen Patienten mit CLL. (DGIM - Klug entscheiden in der Hämatologie und medizinischen Onkologie)

Der von-Willebrand-Faktor, kurz vWF, ist ein Glykoprotein, das zwei wichtige Funktionen in der Hämostase erfüllt.

Er initiiert die Thrombozytenadhäsion und schützt den Faktor VIII vor Proteolyse.

Er wird meist als Gerinnungsfaktor bezeichnet, im engeren Sinne ist diese Bezeichnung aber nicht korrekt, da vWF nicht an der Gerinnungskaskade teilnimmt.

Unter dem Begriff Willebrand-Jürgens-Syndrom wird eine Gruppe von hämorrhagischen Diathesen zusammengefasst, deren gemeinsames Merkmal eine quantitative oder qualitative Abweichung des von-Willebrand-Faktors ist.

Formen

Das von Willebrand-Jürgens-Syndrom tritt grob gegliedert in drei Formen auf.

Typ 1

Beim Typ 1 des von Willebrand-Jürgens-Syndroms liegt ein quantitativer Mangel des Willebrand-Faktors vor. 60 bis 80 % der Fälle entsprechen dem Typ 1. Klinisch zeigen die meisten Patienten jedoch eine milde Symptomatik. Ein nahezu normales Leben ist möglich. Auffälligkeiten entstehen durch die Neigung der Betroffenen zu langanhaltenden Blutungen und Nachblutungen nach operativen Eingriffen, die Ausbildung großflächiger Hämatome und gehäufte Menorrhagien bei weiblichen Betroffenen.

Typ 1 wird autosomal-dominant vererbt, die Penetranz ist variabel.

Typ 2

Der Typ 2 des von Willebrand-Jürgens-Syndroms ist bei etwa 15 bis 20 % der Betroffenen festzustellen.

Charakteristisch ist dabei das Vorhandensein qualitativer Defekte des Willebrand-Faktors.

Dabei können 5 Unterformen des Typs 2 unterschieden werden

Typ 3

Die klinisch am schwersten verlaufende, jedoch auch seltenste Form des von Willebrand-Jürgens-Syndroms ist Typ 3.

Die Erkrankten sind homozygot defizient für das betreffende Gen. Typ 3 wird autosomal-rezessiv vererbt.