Was sind N-Rezeptoren und wo kommen sie vor?
Nicotinerge Rezeptoren
Bindungsstelle für Acetylcholin (Neurotransmitter)
Acetylcholin wird von der Synapse ausgeschüttet und bindet am 1. Umschaltpunkt an die N-Rezeptoren im Parasympathikus und Sympathikus
ligandengesteuerte Ionenkanäle (Ligandengesteuerte Rezeptoren)
Welche Liganden können an den N-Rezeptor binden?
Was passiert dadurch?
körpereigener Ligand = Acetylcholin
körperfremder Ligand = Nicotin
—> Öffnung des Ionenkanals —> Na-Einstrom in die postganglionäre Nervenzelle
Welche Neurotransmitter werden beim Parasympathikus ausgeschüttet?
Nervenfaser -> Acetylcholin bindet an N-Rezeptor
Nervenfaser -> Acetylcholin bindet an M-Rezeptor
Welche Neurotransmitter werden beim Sympathikus ausgeschüttet?
Nervenfaser
-> Noradrenalin (80%) [Botenstoff für adrenerge Rezeptoren]
-> Adrenalin (20%)
Was sind M-Rezeptoren und wo kommen sie vor?
Muscarinartige Rezeptoren
G-Protein gekoppelte Rezeptoren
Aktivierung durch Acetylcholin oder Muscarin (Gift des Fliegenpilzes)
2. Nervenfaser des Parasympathikus hat M-Rezeptoren
Was ist Atropin und welche Rolle spielt es bei der Signalweiterleitung?
Gift der Tollkirsche
blockiert alle muscarinergen Rezeptoren (2. Nervenfaser des Parasympathikus)
unselektiver Anatagonist aller Muscarin-Rezeptoren
Was ist Hexamethonium und welche Rolle spielt es bei der Signalweiterleitung?
peripherer Ganglienblocker = Antagonist des Acetylcholin (N-Rezeptor)
besonders die Ganglien des Sympathikus werden gehemmt
Was ist ein unselektiver Antagonist der Beta-Adrenorezeptoren?
Propranolol (Beta-Blocker)
blockiert Beta-Adrenorezeptoren
unselektiv = blockiert alle Beta-Rezeptoren
Was ist ein unselektiver Antagonist der Alpha-Adrenorezeptoren?
Phentolamin (Alphablocker)
Oraverse wird in der Zahnmedizin eingesetzt, um die Wirkung des vaokonstriktiven Zusatzes (Adrenalin) im Lokalanästhetikum aufzuheben
Welche Indikationen gibt es für die Gabe von Adrenalin?
Handelsname: Suprarenin
anaphylaktischer Schock
Herz-Kreislauf-Stillstand
Zusatz zu LA
-> Regulation der Bluverteilung
Welche Indikationen gibt es für die Gabe von Noradrenalin?
Handelsname: Arteronol
lokale und diffuse Blutungen
selektive Substanz (Beta-1-Selektiv) -> Beta-1-Rezeptoren werden hauptsächlich aktiviert
beeinflusst die Alpha-1-Rezeptoren nicht
-> Aufrechterhaltung des Gefäßtonus
Wie wirkt Noradrenalin auf das Herz-Kreislauf-System?
aktiviert bevorzugt Alpha-1-Adrenorezeptoren gegenüber den Beta-2-Adrenorezeptoren -> Vasokonstriktion
Vasokonstriktion -> peripherer Widerstand steigt -> Blutdruck steigt -> Barorezeptoren in den Carotiden werden aktiviert -> endogener Sympathikustonus wird gesenkt / Parasympathikus steigt -> Herzfrequenz sinkt
Wie wirkt Adrenalin auf das Herz-Kreislauf-System?
Herzfrequenz steigt, da Adrenalin nicht zu einer reflektorischen Unterdrückung des Sympathikus führt
unselektive Substanz -> aktiviert alle Adrenergenrezeptoren
Wie wirken Katecholamine, die Beta-1-Rezeptoren aktivieren, auf Herz & Kreislauf?
Herz:
Herzfrequenz steigt
Kontraktilität steigt
Relaxation steigt
Niere:
Reninfreisetzung steigt
Wie wirken Katecholamine, die Beta-2-Rezeptoren aktivieren, auf Herz & Kreislauf?
Gefäß:
Dilatation
Sympathikus:
Noradrenalinfreisetzung steigt
Wie wirken Katecholamine, die Alpha-1-Rezeptoren aktivieren, auf Herz & Kreislauf?
Gefäßkonstriktion
Wie wirken Katecholamine, die Alpha-2-Rezeptoren aktivieren, auf Herz & Kreislauf?
hemmt die Noradrenalinfreisetzung
Welche Substanzen sind Beta-Blocker und wie wirken sie am Herzen?
Bei welchen Erkrankungen kann man sie einsetzen?
Metoprolol, Bisoprolol
wirken an Beta-1-Rezeptoren
negativ chronotrop (Veränderung der Herzfrequenz)
negativ inotrop (Veränderung der Kontraktionskraft)
negativ dromotrop (Veränderung der Überleitungsgeschwindigkeit von der Vorhöfen auf die Ventrikel)
Herzzeitvolumen sinkt -> arterielle Hypertonie
Senkung des kardialen Energieverbrauchs -> nach Myokardinfarkt / chron. Herzinsuffizienz
Verringerung der AV-Überleitung (Antiarrhythmikum) -> Vorhofflimmern
Wie ist der Wirkungsmechanismus von Beta-Blockern?
kompetitiver Antagonismus am Beta-Adrenozeptoren (AR)
Hemmung der Beta-1-AR -> Senkung von Herzfrequenz, Herzkraft & Reninsekretion
zentrale Senkung des Sympatikkotonus -> Abnahme des HZV (v.a. unter physischer/psychischer Belastung)
Hemmung von Beta-2-AR -> periphere Vasokonstriktion (normalisiert sich im Laufe der Therapie)
Zusatzwirkung: Senkung des kardialen Energieverbrauchs und ventrikulärer Arrhythmien
Was sind die wichtigsten therapeutischen Wirkungen von Beta-Blockern?
Blutdrucksenkung
Abschirmung des Herzens von sympathischen Reizen
Verhinderung katecholaminerer ventrikulärer Arrhythmien und des plötzlichen Herztods
sinkender O2-Verbrauch am Herzen
Welche unererwünschten Arzneimittelwirkungen haben Beta-Blocker?
Bradykardie, AV-Block, Müdigkeit
Kalte Extremitäten
Vasokonstriktion (Beta-unselektiv)
(oraler) Lichen planus
Exazerbation eines Asthma bronchiale
Verstärkung einer Hypoglykämie & Abschwächung der Warnsymptome
Psoriasis-Exazerbation
Welche Kontraindikationen gibt es für Beta-Blocker?
Asthma bronchale (COPD nur bei bronchialer Hyüerreagibilität)
Vorsicht bei Psoriasis
akute dekompensierte Herzinsuffizienz, instabile Situation
höhergradifer AV-Block
Wie soll man einen oralen Lichen planus therapieren?
Faktoren wie Tabakkonsum, schlecht sitzender Zahnersatz & Alkoholkonsum ausschalten
ggf. Medikament wechseln
topische Therapie mit Triamcinolon-Acetonid (Volon A Haftsalbe® 0,1%)
Welche Mechanismen gibt es in der Antianginösen Therapie? (3)
Vorlastsenkung (NO-Donatoren)
Nachlastsenkung, Vasospasmolytika (Calciumantagonisten)
Herzfrequenz- und kraftsenkung (Betablocker) -> Senkung des Sauerstoffbedarfs
Was ist die Hauptwirkung und die Nebenwirkung von Nitraten?
Hauptwirkung
periphere, venöse Vasodilation -> Vorlastsenkung
Nebenwirkung
Dilatation großer epikardialer Koronargefäße
Welche UAW’s haben Nitrate?
Kopfschmerzen
Blutdruckabfall in höheren Dosen
Toleranz
Welche Kontraindikationen gibt es für Nitrate?
PDE5 (Phosphordiesterase-V)-Hemmer (z.B. Sildenafil [Viagra®) -> min. 24 Stunden keine Nitrate geben
Beispielindikationen für PDE5-Hemmer:
Erektile Dysfunktion
Pulmonale Hypertonie
—> Gefahr von lebensbedrohlichen Blutdruckabfällen
Was versteht man unter einem koronaren Steal-Effekt?
Wodurch kann er ausgelöst werden?
medikamenteninduzierte Durchblutungsumverteilung der Koronararterien, die mit einer Minderperfusion stenosierter Herzkranzgefäße einhergeht
Medikamente, die einen koronaren Steal-Effekt auslösen können:
Nifedipin (Calciumkanalblocker)
Thrombozytenaggregationshemmer (Dipyridamol)
Adenosin
Was ist die Hauptwirkung von Calciumkanalblockern?
Hauptwirkung als Antihypertensiva
Vasodilatation im arteriellen Bereich -> peripherer Widerstand sinkt
Welche Gruppen von Calciumkanalblockern kann man unterscheiden?
Dihydropyridin-Typ
kurzwirksame Dihydropyridine (HWZ < 2 Std) -> Nifedipin
hypertensive Krise
langwirksame Dihydropyridine (HWZ > 24 Std) -> Amlodipin
arterielle Hypertonie, vasospastische Angina
Diltiazem-Typ
Verapamil-Typ
Welche Wirkung haben Calciumkanalblocker vom Dihydropyridin-Typ ?
periphere Vasodilatation
Welche Wirkung haben Calciumkanalblocker vom Diltiazem-Typ ?
negativ inotrop (Kontraktionskraft)
negativ chronotrop (Herzfrequenz)
negativ dromotrop (Überleitungsgeschwindigkeit Vorhöfe auf Ventrikel)
periphere Gefäßdilatation -> geringerer Effekt als Nifedipin- oder Verapamil-Typ
Welche UAWs haben Dihydropyridine?
Knöchelödeme durch Vasodilatation
reflektorische Tachykardie -> Gefahr eines Steal-Phänomens
Gingivahyperplasie
Welche Kontraindikationen haben Calciumkanalblocker?
Welche individuellen Kontraindikationen haben die einzelnen Typen?
Alle Calciumkanalblocker
Hypotension
Akutes Koronarsyndrom
Schwangerschaft
Nifedipin-Typ
HOCM
schwere stenosierende Herzklappenvitien
Verapamil- & Diltiazem-Typ
Herzinsuffizienz mit reduzierter Pumpfunktion
AV-Block (II & III)
Kombination mit Betablockern -> Gefahr des AV-Blocks
Welche Krankheitsbilder gehören zu einer koronaren Herzerkrankung (KHK)?
chronische Angina pectoris -> stabile Syndrome
akutes Koronarsyndrom
instabile Angina pectoris
Myokardinfarkt
plötzlicher Herztod
Sonderformen
vasopastische Angina (Prinzmetal-Angina)
stumme Ischämien
Tako-Tsubo-Kardiomyopathie (unmittelbar nach außerordentlicher emotionaler Belastung; überwiegend Frauen)
Welche Symtomatik besteht bei einer stabilen Angina pectoris?
belastungsabhängige Symptome wie:
Brustenge, Thoraxschemrzen, Schmerzen in den Armen, im Hals oder Kiefer
ggf. Luftnot
relativ schnell reversibel nach Beenden der Belastung (2-5 Minuten)
rasches Ansprechen auf Glyceroltrinitrat
Ursache: koronare Stenose schränkt unter Belastung notwendige Steigerung der Myokarddurchblutung ein
Was ist eine instabile Angina pectoris?
jede sich verschlechternde oder neu aufgetretene Angina = instabile Angina pectoris
kann in Myokardinfarkt übergehen -> vorher kein Untergang von Myokard
Angina unter Ruhebedingungen
Wie ist die Pathophysiologie bei einem Myokardinfarkt / instabiler Angina pectoris?
Erosion der Oberfläche oder Aufbrechen der Plaque (Atherom)
Exposition des Blutet gegenüber dem Plaque-Inhalt -> Aktivierung von Thrombozyten & plastische Gerinnung
Thrombus kann Blutfluss verlegen (ganz oder teilweise) / Teile des Thrombus können embolisieren -> je nach Ausmaß der Einschränkung des Blutflusses
Welche Therapieprinzipien sollte man bei der KHK beachten?
Lebensstiländerung
Senkung des Blutdrucks
Verhinderung der Thrombenbildung -> Thrombozytenaggreagationshemmer, ggf. Antikoagulanzien
Statine -> Lipidsenker zur Plaque Stabilisierung
Verhinderung arrthythmischer Komplikationen -> Betablocker
Intervalltherapie der AP -> Antianginosa
Anfallstherapie der AP -> organische Nitrate
Antiremodeling -> ACE-Hemmer
Welche Medikamente setzt man zur Intervalltherapie eine Angina pectoris ein?
Antianginosa -> Ziel: Senkung des Sauerstoffbedarfs
Betablocker
organische Nitrate
Calciumkanalblocker
Welchen Einfluss haben Antianginosa auf die Prognose bei Patienten mit einem akuten Myokardinfarkt oder bei Z.n. Myokardinfarkt?
Betablocker -> Prognose-verbessernder Effekt
NO-Donatoren (organische Nitrate) -> keine günstigen Wirkungen auf die Prognose -> reine symptomatische Therpaie
Calciumkanalblocker -> symptomatische Therapie bei isolierter KHK -> nur günstige Prognose bei gleichzeitigem arteriellen Hypertonus
Wie ist der Wirkungsmechanismus bei organischen Nitraten (NO-Donatoren)?
Exogene Zufuhr von NO durch Nitrate oder Molsidomin -> Aktivierug der Guanylatcyclase -> cGMP -> intrazelluläres Calcium sinkt -> Relaxation der glatten Muskulatur -> verbesserte Myokardperfussion mit günstiger O2-Bilanz
Vorlastsenkung durch Weitstellung der Kapazitätsgefäße (Gefäße die ein großes Blutvolumen speichern können -> Venen)
Nachlastsenkung erst in höherer Dosierung durch Weitstellung arterieller Gefäße
Was sind die wichtigsten therapeutischen Wirkungen von NO-Donatoren?
Präferenzielle Dilatation von Venen & großen konduktiven Arterien
Abnahme der Vorlast -> Abnahme des ventrikulären Füllungsdrucks
Verminderung der Wandspannung -> Reduzierung des Energiebedarfs
Verminderung des transmuralen Druckgradienten in der Diastole -> bessere Myokard-Perfusion
verbesserte Perfusion von Kollateralgefäßen
kein Steal-Phänomen
Welche UAWs haben NO-Donatoren?
Toleranzentwicklung
Welche Kontraindikationen haben NO-Donatoren?
gleichzeitige Einnahme von PDE5-Hemmern
ausgeprägte Hypotonie (systolischer RR < 90 mmHg)
akutes Kreislaufversagen
Welche NO-Donatoren kann man unterschieden?
Glyceroltrinitrat (Nitroglycerin)
Isosorbiddinitrat (ISDN) oder Isosorbidmononitrat (ISMN)
Molsidomin
Was ist das wichtigste über Glyceroltrinitrat? Wie wirkt es, wie nimmt man es ein?
Sprays, Zerbeißkapseln, Sublingualtabletten
Resorption in der Mundhöhle -> rasch wirksam (Ansprechen innerhalb einer Minute)
bei instabilier AP oder Infarkt -> i.v. Gabe über Perfusor
CAVE: bei zu rascher Infusion -> lebensbedrohlicher RR-Abfall möglich
Intervalltherapie als transdermales Pflaster möglich
Wann gibt man ISDN / ISMN ?
ISDN (Isosorbiddinitrat) / ISMN (Isosorbidmononitrat)
Intervalltherapie zur prophylaktischen Gabe
Was versteht man unter einer Nitrattoleranz, wie kann man es verhindern?
bei ununterbrochener Anwendung nach 24-48h ausbildung einer Toleranz gegenüber des Nitrats -> Gewöhnungseffekt des Organismus mit nachlassender Wirkung
Nitratpause zur Zeit als einziges wirksam (Nitratfreies Intervall von ca. 10 - 12 Stunden)
Verordnung von retardierten Präparaten zur Intervalltherapie
morgens / mittags eine Tablette
abends Pause
Langzeittherapie bessert die Prognose nicht!
Was sind die wichtigsten therapeutischen Wirkungen von Calciumkanalblockern?
Nachlastsenkung -> Verminderung der Herzarbeit
CAVE: bei Nifedipin -> Verschlechterung der AP möglich (Reflextachykardie) & Steal-Phänomen
bei Diltiazem/ Verapamil
negativ inotrop
Verminderung der Herzarbeit
gering negativ chronotrop
Verlängerung der Diastolen-Dauer
Wie ist der Wirkungsmechanismus von Calciumkanalblockern?
Hemmung von L-Typ-Ca-Kanälen kardialer und vaskulärer glatter Muskelzellen -> negativ inotrop & Vasodilatation
Dihydropyridine
wirken in 3-10 mal niedriger Konzentration an der glatten Gefäßmuskulatur am Herzen
überwiegend sympathische Gegenregulation futch Gefäßerweiterung mit Frequenzanstieg
Verapamil / Diltiazem
Faktor 1 im Vergleich zu Dihydropyridinen
Ausgleich von direkt frequenzsenkenden und indirekt frequenzsteigernden Wirkungen -> beim Gesunden keine wesentliche Wirkung auf die Herzfrequenz
direkte negativ dromotrope Wirkung
Was sind die wichtigsten Kontraindikationen von Calciumkanalblockern?
Vorsicht bei Herzinsuffizienz
AV-Block
Sinusknotensyndrom (Verapamil / Diltiazem)
bis 4 Wochen nach Infarkt / instabile Angina pectoris
Was sind die UAW’s von Calciumkanalblockern?
periphere Ödeme
Kopfschmerzen, Flush (anfallsartiges Hitzegefühl)
reflektorische Tachykardie
Auslösung von Angina-pectoris-Anfällen
Verschlechterung einer Herzinsuffizienz
AV-Block, Bradykardie
Obstipation (Verapamil)
Woraus sollte man bei der Verwendung von Dihydropyridine achten?
nur Präparate mit langer Halbwertszeit verwenden
Amlodipin > Nitrendipin
Amlodipin heute Standard
lange Halbwertzeit, wegen langsamer Anflutung weniger sympathische Gegenregulation
Kombination mit Betablockern möglich / sinnvoll bei Belastungs-Angina-pectoris
Nifedipin -> rasches Anfluten mit Reflextachykardie (Gegenregulation durch einen plötzlichen Blutdruckabfall) -> nicht mehr verwenden (heute praktisch obsolet)
Woraus sollte man bei der Verwendung von Verapamil/Diatiazem achten?
nicht mit Betablockern kombinieren -> Gefahr des AV-Blocks
nicht mit Nifedipin kombieren -> Gefahr der kardialen Dekompensation
Überlappung in negativ chronotroper, negativ dromotroper & negativ inotroper Wirkung zwischen diesen Substanzklassen
Einsatz bei gleichzeitigem Vorhofflimmern
Hemmung des Abbaus von CYP3A4-metabolisierten Arzneistoffen, Hemmung des Transporters
Welche Alternative gibt es zu Amlodipin?
Lercanidipin
teurer, aber weniger Unterschenkelödeme
Was hat Verapamil mit CYP3A4 zu tun?
Welche Inhibitoren und Induktoren gibt es?
Interaktionen mit CYP3A4
Inhibitoren
Amiodaron
Antimykotika
Makrolide (v.a. Erythromycin)
Grapefrutie-Saft)
Calciumantagonisten: Diltiazem
Induktoren
Carbamazeptin
Rifamicin
Johanniskraut
Glucocorticoide
Barbiturate
Wie sind die Blutdruckwerte bei ASA I?
Welche Konsequenz hat es?
120-129 / 80-84 mmHg = normale
keine Konsequenz
Wie sind die Blutdruckwerte bei ASA II?
130-139 / 85-89 mmHg = hochnormal
140-159 / 90-99 mmHg = Grad I Hypertonie
Konsequenz:
Cave: intravasale Injektion von Lokalanästhetikum mit Adrenalin & adrenalingetränkten Retraktionsfäden
LA: Vasokonstriktor 1:200.000
Wie sind die Blutdruckwerte bei ASA III?
160-179 / 100-109 mmHg = Grad 2
Konsequenzen
Cave: intravasale Injektion -> nach Möglichkeit keine vasokonstringierenden Zusätze
Kontraindikation: adrenalingetränkte Retraktionsfäden
Blutdruck-Messung
Notfall-Medikamente (Nitroglycerin-Spray, O2) -> am UKE: Urapidil i.v. (postsynaptische Blockade des Alpha-1-Rezeptors)
Rücksprache mit HA
Wie sind die Blutdruckwerte bei ASA IV?
≥ 180 / ≥ 110 mmHg - Grad 3 Hypertonie
keine elektive Behandlung
Notfallbehandlung nur mit Rücksprache HA
notwendige elektive Behandlung nach Rücksprache mit HA, evtl. mit Anästhesie oder in der Klinik
Welche Medikamente gehören zur 1. Wahl von Antihypertensiva?
ACE-Hemmer
AT1-Rezeptor-Antagonisten
Diruetika
Wie unterteilt man das kardiovaskuläre Gesamtrisiko für einen Patienten mit Hypertonie? Was sind die therapeutischen Konsequenzen?
Risiko für einen Schlaganfall, Herzinfakrt oder kardiovaskuläre Tod in den nächsten 10 Jahren + Höhe des Blutdrucks
leicht erhöhtes Risiko < 15%
Änderung des Lebensstils (Salzrestriktion, Gewichtsabnahme, Einschränkung des Alkoholkonsums)
mäßig erhöhtes Risiko ca. 15-20%
stark erhöhtes Risiko ca. 20-30%
sofortige medikamentöse Blutdrucksenkung
sehr stark erhöhtes Risiko > 30%
Abhängigkeit vom Vorhandensein zusätzlicher Risikofaktoren, wie Diabetes, Endorganschäden etc.
Was ist der therapeutische Wert von ACE-Hemmern?
Mittel der 1. Wahl bei begleitender Herzinsuffizienz oder Niereninsuffizienz
ACE Hemmer = stoffwechselneutral
Ramipril -> preisgünstigstes Antihypertensivum
Wie ist der Wirkungsmechanismus von ACE-Hemmern?
Hemmung des gewebeständigen Angiotensin-Konversions-Enzym (ACE) -> verringerte Bildung von Angiotensin II aus Angiotensin I -> Vasokonstriktion durch reduziertes Angiotensin II -> RR sinkt
ACE spaltet Bradykinin -> Peptid 1-7, beim Einsatz von ACE-Hemmern -> Anhäufung von Bradykinin (siehe UAWs)
Wachstumshemmung am Herzen, Niere und Gefäßen nach Myokardinfarkt oder bei chron. Herzinsuffizienz
Verringerung der Na- & H2O Retention, Verminderte K-Ausscheidung
Was sind die therapeutischen Wirkungen von ACE-Hemmern?
Vasodilatation, Nachlast- und Blutdrucksenkung
Verringerung der Aldosteron-Sekretion -> Verringerung der Na- & H2O Retention (Ödemausschwemmung) & Verminderte Ausscheidung von Kalium
Wachstumshemmung am Herzen, Niere & Gefäßen
Hemmung des Sympathikus durch Verringerung der Noradrenalinausschüttung
Abnahme der glomerulären Filtrationsrate durch Dilatation des vas efferens (CAVE: Kreatinin-Anstieg)
Welche UAWs haben ACE-Hemmer?
überschießender Blutdruckabfall (initial) -> einschleichend dosieren v.a. bei Herzinsuffizienz bei erstmaliger Gabe
Kreatinin-Anstieg (Kreatinin-Kontrolle vor und nach Therapiebeginn)
Hyperkaliämie (besonders bei Niereninsuffizienz, Diabetes) -> Gefahr von Herzrhythmusstörungen
Reizhusten (wahrscheinlich wegen Anstieg von Substanz P und Bradykinin)
Angioödem
Exantheme
Geschmacksstörungen v.a. unter Captopril
Was ist ein Angioödem und wie entsteht es?
Schwellung im Gesichtsbereich v.a. vom Augenlider, Lippen und Zunge -> Gefahr eines lebensgefährlichen Larynxödem
durch ACE-Hemmer ausgelöst, aber auch AT1-Blocker als Ursachen möglich
Welche Kontraindikationen für ACE-Hemmer gibt es?
anamnestisches Angioödem
beidseitige Nierenarterienstenose
schwere Niereninsuffizienz mit Kreatinin > 3 mg/dl
Wie heißen die am häufigsten verordneten ACE-Hemmer?
Ramipril (Lisinopril) -> lange Halbwertszeit
Enalapril -> am besten untersucht, aber nur mittellange Halbwertszeit -> Gabe 2x tgl.
Captipril -> einziger kurzwirksamer ACE-Hemmer -> nur zur initialen Einstellung, v.a. bei Herzinsuffizienz Beginn mit Testdosis
Welche kritschen Interaktionen gibt bei ACE-Hemmern?
Kombination mit Aldosteronrezeptor-Antagonistens / kaliumsparende Diruretika -> Hyperkaliämie
NSAR -> heben die Wirkung aus und erhöhen das Hyperkaliämierisiko (Ausnahme ASS 100mg)
Welche günstigen Interaktionen gibt es mit ACE-Hemmern?
Kombination mit Thiazid-/Schleifendiuretika (wegen Kalium) & reflektorischer Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems
Was versteht man unter AT1-Blockern?
AT1-Rezeptor-Antagonisten -> hochselektiver Antagonismus am AT1-Rezeptor
reflektorischer Reninanstieg -> vermehrte Stimulation des AT2-Rezeptors
Alternative zu ACE-Hemmern bei Unverträglichkeit (v.a. Husten)
der AT1-Rezeptor (Angiotension-Rezeptor-Antagonisten) vermittelt die Umwandlung von Angiotensin II zu Aldosteron
Welche UAW’s können bei AT1-Blockern auftreten?
wie ACE-Hemmer, aber kein Husten
sehr selten Angioödem
Was sind Handelsnamen für AT1-Blocker?
Candesartan
Losartan
Valsartan
Was ist Spironolacton?
Aldosteronrezeptor-Antagonist = Mineralocorticoid-Rezeptor-Antagonisch (MRA)
Therapieoption bei therapieresistenter arterieller Hypertonie
Alternativ: Eplerenon
Wie wirken Aldosteron-Rezeptor-Antagonisten (MRA)?
Wachstumshemmung am Herzen, Niere und an den Gefäßen (antiremodeling) -> chron. Herzinsuffizienz
Verringerung der Na- und H2O Retention
Verminderte Kalium-Ausscheidung
Welche UAW’s treten bei Aldosteronrezeptor-Antagonisten auf?
Hyperkaliämie
Gynäkomastie
Amenorrhö
Hirsutismus (vermehrte Behaarung vom männlichen Verteilungstyp bei Frauen)
Wie ist eine Herzinsuffizienz klinisch definiert?
Luftnot
Belastungsintoleranz
Müdigkeit
Schwindel
Schwäche
Welche Wirkungen hat Angiotensin II auf Niere, Nebenniere, Sympathikus, Gefäße, Gehirn und Herz?
Niere: verzögerter Blutdrcukanstieg durch NA/H2O Resorption erhöht
Nebenniere
rascher Blutdruckanstieg durch gesteigerter Katecholaminfreisetzung
verzögerter Blutdruckanstieg durch gesteigertes Aldosteron
Sympatikus: rascher Blutdruckanstieg durch Noradrenalinfreisetzung
Gefäße
rascher Blutdruckanstieg durch Vasokonstriktion
patho. Reaktion bei chron. Aktivierung -> Hypertrophie, Remodeling
Gehirn
rascher Blutdruckantieg durch erhöhten Sympathkustonus
verzögerter Blutdruckanstieg durch mehr Durst und mehr ADH
Herz: path. Reaktion bei chronischer Aktivierung -> Hypertrophie & Remodeling
Wann gibt man Thrombozytenaggregationshemmer?
beim aktuen Koronarsyndrom oder zur Sekundärprophylaxe
Welche Medikamente gehören zur den Thrombozytenaggregationshemmern?
Acetylsalicylsäure (ASS)
Clopidogrel
Prasugrel
Ticagrelor
Was ist der therapeutische Wert von ASS?
gesicherte prognostische Effektivität beim akuten Infarkt, bei instabiler Angina und in der Sekundärprophylaxe bei ischämischen Schlaganfällen
alle KHK-Patienten -> 100mg/Tag ASS p.o. als Dauermedikation (außer bei Kontraindikationen)
Wie ist der Wirkungsmechanismus von ASS?
Irreversible Hemmung der Cyclooxygenase (COX-1) mit anschließender Bildung von Thromboxan A2 in den Thrombozyten
100mg - Dosierung nur geringe systemische Wirkung
weil geringe orale Bioverfügbarkeit und hoher first-pass-Effekt -> Thrombozyten kommen im Pfortaderblut mit hoher ASS-Konzentration in Kontakt und Endothelzellen können COX nachbilden
Kumulativer Effekt auf Thrombozytenfunktion bei wiederholter Gabe
Was sind die wichtigsten therapeutischen Wirkungen von ASS?
Verminderung der wechselseitigen Aktivierung von Thrombozyten
Wirkbeginn nach Injektion sofort, nach oraler Gabe rasch
Was sind die wichtigsten unerwünschten Wirkungen von ASS?
Blutungen (je höher die Dosis, desto höher das Risiko)
Magenulkus
Welche Kontraindikationen gibt es bei ASS?
Analgetikaintoleranz
akute gastointestinale Ulzera
Welche Besonderheiten gibt es bei ASS, die man beachten muss?
Thrombozytenfunktion normalisiert sich nach Absetzen erst nach ca. 7 Tagen
bei gastrointrastinalen Risiko-Patienten -> Protonenpumpenhemmer dazu geben
gleichzeitige Gabe von anderen Thrombozytenfunktionshemmern, Antikoagulantien oder Fibrinolytika -> erhöhen das Blutungsrisiko
Ibuprofen und anderen COX-1 Hemmer können bei gleichzeitiger Gabe die Wirkung von ASS abschwächen (Zutritt von ASS zu seinem Wirkort wird verhindert)
Was ist Clopidogrel?
ADP-Rezeptor (P2Y12)-Inhibitoren -> Thrombozytenaggregationshemmung
geeignet als Monotherapie bei Patienten mit ASS-Unverträglichkeit
Alternative zu Prasugrel / Ticagrelor
Wie ist der Wirkungsmechanismus von Clopidogrel?
Prodrug
instabiler aktiver Metabolit entsteht durch Einwirkung von Cytochrom P450-Enzymen (u.a. CYP2C19)
irreversibler Antagonist an ADP-Rezeptoren der Thrombozyten
kann nur oral gegeben werden
Was ist die wichtigste UAW’S von Clopidogrel?
Blutungen
Was sind P2Y12-Rezeptorantagonisten?
Wirkstoffgruppe der Thrombozytenaggregationshemmer
Was ist der theapeutische Wert von Prasugrel?
bei akutem Koronarsyndrom
in Kombination mit ASS zur Prophylaxe atherothrombotischer Ereignisse als Alternative zu Clopidogrel oder Ticagrelor
Wirkung schneller und stärker als Clopodogrel
geringere interindividuelle Unterschiede in der Wirksamkeit
Wie ist der Wirkungsmechanismus von Prasdugrel?
rasche Bioaktivierung zum aktiven Metaboliten (Wirkungseinstritt nach Gabe der Aufsättigungsdosis nach ca. 30 Minuten)
Aktivierung über CYP3A4
irreversibler Antagonist an ADP-Rezeptoren der Thrombozyten (P2Y12-Typ)
Welche Kontraindikationen gibt es für Prasdugrel?
aktive Blutungen
zerebrovaskuläre Ereignisse in der Anamnese
Alter ≥ 75 Jahre oder Körpergewicht < 60 kg wegen erhöhtem Blutungsrisiko
Was sind die Besonderheiten von Prasugrel?
Beginn der Therapie mit oraler Aufsättigungsdosis
Absetzen ca. 1 Woche vor elektiven Operationen
deutlich teurer als Clopidogrel
Was ist der therapeutische Wert von Ticagrelor?
Alternative zu Clopidogrel oder Prasugrel in Kombination mit ASS bei akutem Koronarsyndrom zur Prophylaxe
reversible Hemmung des ADP-Rezeptors
ähnlich schnelle und starke Hemmung der Thrombozytenaggregation wie Prasugrel
Welche UAW’s hat Ticagrelor?
Dyspnoe
möglicher Mechanismus -> Erhöhung lokaler Adenosin-Konzentrationen durch Hemmung der zellulären Aufnahme über Transporter
Wie ist der Wirkungsmechanismus von Ticagrelor?
reversibler Antagonist an ADP-Rezeptoren der Thrombozyten (P2Y12-Typ)
keine Bioverfügbarkeit erforderlich
aktiver Metabolit trägt zur Wirkung bei (Metabolismus CYP3A4)
Welche Kontraindikationen gibt es bei Ticagrelor?
aktive Blutungen oder intrakranielle Blutungen in der Vorgeschichte
gleichzeitige Einnahme starker CYP3A4 Inhibitoren (z.B. Ketovonazol, Clarithromycin -> Erhöhung der Ticagrelor-Konzentration)
Welche Besonderheiten gibt es bei Ticagrelor zu beachten?
Beginn der Therapie mit Aufsättigungsdosis oral
danach Einnahme 2-mal pro Tag
Absetzen ca. 5 Tage vor elektiven Operationen
Wann werden Heparin gegeben?
zur Antikoagulation bei aktuem Infarkt oder instabiler Angina pectoris / Klappenersatz
Prophylaxe und Therapie der tiefen Beinvenenthrombose und Lungenembolie
bei Immobilisierung eines Patienten -> Thromboseprophylaxe (s.c. Gabe)
Therapie der disseminierten intravasalen Koagulation (DIC)
Mittel der Wahl zur Antikoagulation in der Schwangerschaft
Welche Arten von Heparin kann man unterscheiden?
unfraktioniertes Heparin (UFH)
niedermolekulare Heparine (NMH) -> Enpxaparin
Synthetisches Heparin (Heparinoide) -> Fondaparinux
Wie ist der Wirkungsmechanismus bei unfraktioniertem Heparin?
Hemmung von verschiedenen Abschnitten der Gerinnungskaskade (z.B. Faktor 2a/Thrombin und Xa) in Zusammenhang mit Antithrombin (AT)
UFH erhöht die Wirkung von AT um etwas das 1000-fache
Mischung als allen Kettenlängen -> viele Wirkungen und viele unerwünschte Wirkungen
Heparin wird parenteral appliziert, da die Zuckemoleküle im Darm gespalten werden und es indirekt über seine Bindung an Antithrombin die Gerinnung hemmt
Wie ist der Wirkungsmechanismus bei niedermolekularem Heparin?
Hemmen v.a. die Funktion von Faktor Xa (ebenfalls Bildung eines Komplexes mit AT)
Was ist der Antidot von Heparin?
Protamin
eher wichtig für die Notfalltherapie oder in der Intensivmedizin
Was ist aPTT?
aktivierte partielle Thromoplastinzeit (aPTT)
Zeit bis zur Fibrinpolymerisation nach intrinsischer Aktivierung der Gerinnung
Gerinnungstest für unfraktioniertes und nierdermoleukulares Heparin
Welche UAW’s gibt es bei Heparinen?
Blutungsgefahr (4-6%)
bei lebensbedrohlichen Blutungen ggf. Protamin als Antidot -> CAVE: Anaphylaxie, prothrombotische Wirkung
Osteoporose bei Dauertherapie
heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT)
Risiko größer bei i.v. Gabe als bei s.c.
unfraktioniertes Heparin bringt ein größeres Risiko mit für HIT
Was ist eine HIT Typ I?
Heparininduzierte Thrombozytopenie I
reversible Reduktion der Thrombozytenanzahl nach Beginn der Therapie
weniger ausgeprägte Thrombozytopenie (vor Therapie Ausgangswert von Thrombozytenanzahl bestimmen)
Was ist HIT Typ II?
lebensbedrohlichen Thrombozytopenie mit dem Auftreten von Thromben
UFH > LMWH
Thrombozytenabfall um ca. 50% des Ausgangswertes, meist in den 2. Therapiewoche
Therapie:
Heparine sofort absetzen
Wechsel auf ein andere Antikoagulans (z.B. Heparinoid oder ein dirketen Thrombininhibitor [Lepirudin]) mit niedriger Kreuzreaktion mit Heparin-induzierten Antikörpern
Wie werden UFH verabreicht?
Überwachung der Vollheparinisierung (i.v. Bolus, gefolgt von Infusionen) durch aPTT-Messung
nierenfunktionsunabhängige Elimination
Wie werden LMWH verabreicht? Was ist der Vorteil ggf. UFH?
verdrängen zunehmend UFH -> ambulant fast ausschließlich Verwendungn von LMWH (längere Eliminationshalbwertszeit)
konstantere, bessere voraussehbare Antiboagulation als UFH
Überwachung der Therapie durch Messung der Anti-Faktor-Xa-Aktivierung generell möglich, aber i.d.R. nicht nötig
Gewichtsadaptierte Dosierung
CAVE: Kumulation bei eingeschränkter Nierenfunktion
Was ist der therapeutische Wert von Vitamin-K-Antagonisten? (Indikationen)
Mittel der Wahl bei Vorhofflimmern, nach mechanischem Klappenersatz, zur Prophylaxe nach tiefen Beinvenenthrombosen
spielen keine Rolle bei der Therapie der KHK
Wie ist der Wirkungsmechanismus von Vit.-K-Antagonisten?
Hemmung der y-Carboxylierung von Gerinnungsfaktoren (posttranslationale Modifikation)
verminderte Bildung funktionsfähiger Faktoren 2, 7, 9, 10 (1972)
relativ unsekletive Hemmung der Vit.-K-abhängigen Synthese von Gerinnungsfaktoren in der Leber
Was ist die wichtigste therapeutische Wirkung von Vit.-K-Antagonisten?
Antikoagulation
klinisch relevante Hemmung der Blutgerinnung er nach ca. 3 Tagen (max. Cumarineffekt erst nach 1-2 Tagen)
hohe Plasmaeiweißbindung (90-99%)
Was sind die wichtigsten unerwünschten Wirkungen von Vit.-K-Antagonisten?
Erkläre die typische UAW genauer mit Ursache, Therapie und Prävention!
Blutungen (abhängig vom INR)
Cumarinnekrosen
Nekrose zumeist kutan und/oder in subkutanem Fettgewebe mit Prädilektionsstellen an Hüfte, Gesäß, Oberschenkeln sowie der weiblichen Brust
Ursache: Gerinnungshemmende Faktoren Protein S und Protein C weisen eine kürzere Halbwertszeit (6–10 h) auf als die Gerinnungsfaktoren II, IX und X (2–4 Tage)
Dies bedingt zunächst eine erhöhte Gerinnungsneigung, die im schlimmsten Fall zu ausgeprägten Cumarin-Nekrosen (infolge von Mikroembolien) führen kann
Therapie: Absetzen des Cumarins und Gabe von Vitamin K, sowie Antikoagulation mit Heparin
Prävention: bei Behandlungsbeginn, Kombinationstherapie mit Heparinen bis der Ziel INR erreicht ist
Welche Kontraindikationen für Vit.-K-Antagonisten gibt es?
Blutungsneigung
Schwangerschaft und Stillzeit
wegen teratogener Wirkung (können Fehlbildungen hervorrufen)
Welche Besonderheiten gibt es bei der Dosierung und Therapie von Vit.-K-Antagonisten zu beachten?
Dosierung nach INR (INR-Kontrolle notwendig)
Zielbereich für die meisten Patienten zwischen 2,0 - 3,0
bei Pat. mit Hochrisiko-Konstellation u.U. auch höher
geringe therapeutische Breite
inter- und intraindividuelle Unterschieder in der Höhe der notwendigen Dosis
Welche Interaktionen gibt es im Zusammenhang mit Vit.-K-Antagonisten?
Bedarfsverminderung unter Amiodaron, Erythromycin
Bedarfserhöhung unter Johanniskraut, Barbiturate, Glucocorticoide
Metabolismus: CYP 2C9, 3A4
Wie heißen die Wirkstoffe von Vit.-K-Antagonisten, ihre HWZ und das anhalten der Wirkungen nach dem Absetzen?
Phenprocoumon (Marcumar®)
HWZ 130-160 Std
7-10 Tage Anhalten der Wirkung
Warfarin (Coumadin®)
HWZ 25-50 Std
4-6 Tage anhalten der Wirkung
Wie ist das Vorgehen bei einer Überantikoagulation mit Vit.-K. Antagonisten?
je nach Schweregrad - pausieren
ggf. Gabe von Vit. K
Vorsicht bei i.v. Gabe - Gefahr schwerer allergischer Reaktionen, besser oral verabreichen)
bei lebensbedrohlichen Blutungen -> Subsitution von Gerinnugnsfaktoren notwendig (ex würde zu viel Zeit vergehen, bis neue funktionsfähige Gerinnungsfaktoren vom Körper selbst produziert wären)
Durch welche anderen Arzneimittel kann es zur Wirkverstärkung von Vit.-K-Antagonisten kommen?
Konkurrenz um metabolischen Abbau über CYP3A4 & CYP2C9
Antibiotika -> z.B. Cotrimoxazol
zahlreiche Antidepressiva -> SSRI (Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Inhibitoren) -> Fluoxetin
Antiarrhythmika -> Amiodaron
Grapefruit
Konkurrenz und Verdrängung aus der Plasmaeiweißbindung
einige NSAR, Sulfonamide (Antibiotika)
Schädigung der Darmflora -> geringere bakterielle Vit.-K.-Synthese
Durch welche anderen Arzneimittel kann es zur Wirkabschwächung von Vit.-K-Antagonisten kommen?
Vitamin-K-haltige Lebensmittel
Grünkohl, Spinal, Brokkolie, Rosenkohl etc.
Induktion des metabolischen Abbaus (CYP3A4, CYP2C9) durch
Rifampicin, Carbamazepin, Johanniskraut, Ingwer, Lakritze
Was sind direkte orale Antikoagulanzien- (DOAK)?
Antikoagulanzien, die selektiv und über eine Thrombin-Hemmung oder eine Faktor-Xa-Hemmung in die Gerinngunskaskade eingreifen
Alternative zu Vit.-K-Antagonisten /Heparinen -> deutlich besser steuerbar und bedürfen keine routinemäßige Geinnerungskontrolle (geringere interindividuelle Dosisvariablilität)
direkt = direkt auf die Gerinnugsfaktoren wirkend
Welche Indikationen gibt es für DOAK’s?
Prävention von Schlaganfall / systemischer Embolie bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern mit einem oder mehreren Risikofaktoren
Prävention / Therapie venöser Thromboembolien
Rivaroxaban -> Prophylaxe atherothrombotischer Ereignisse (z.B- nach akutem Koronarsyndrom mit erhöhten kardialen Biomarkern)
Welche Medikamente gehören zu dem DOAK’s?
Dabigatran / Etexilat
Rivaroxaban
Edoxaban
Apixaban
Wie heißt der Antidot gegen Dabigatran?
Idarucizumab (spezifischer Antidot)
Wie heißt der Antidot gegen Apixaban / Rivaroxaban?
Andexanet alfa
strukturell mit dem Gerinnungsfaktor Xa verwandtes Protein
Wie ist der Wirkungsmechanismus von Dabigatran?
Hemmung
orale Bioverfügbarkeit
HWZ
renale Elimination
Interaktion über P-gp
Interaktion über CYP3A4
selektive, reversible Thrombin-Hemmung (Faktor IIa)
6,5 % orale Bioverfügbarkeit
14 Stunden HWZ
80% renale Elimination -> CAVE: Nierenfunktionsstörung)
starke Interaktion über P-gp
Chinidin, Itraconazol, Amiodaron)
keine Interaktion über CYP3A4
Wie ist der Wirkungsmechanismus von Rivaroxaban?
selektive, reversible Faktor Xa-Hemmung
verminderte Bildung von Thrombin aus Prothrombin
66-100% orale Bioverfügbarkeit
7-11 Stunden HWZ
33% renale Elimination
Wie ist der Wirkungsmechanismus von Edoxaban?
relative Hemmung von Faktor Xa
orale BV 62%
10-14 Stunden HWZ
35% renale Elimination
Wie ist der Wirkungsmechanismus von Apixaban?
50% orale BV
12 Std. HWZ
27% renale Elimination
Interaktionen über P-gp & CYP3A4
Welche Kontraindikationen gibt es für DOAK’s?
Koagulopathie / Antiphospholipidsyndrom
mechanischer Herzklappenersatz
Schwangerschaft und Stillzeit (Rivaroxaban -> plazentagängig)
GFR < 30 ml/min -> Dabigatran
prophylaxe venöser Thromboembolien
Schlaganfallprophylaxe
tiefe Venentrhombose, Lungenembolie
Was sind die Vorteile von DOAK’s?
Wirksamkeit wie Vit.-K-Antagonisten
Blutungsrisiko tendenziell etwas geringer als Vit.-K-Antagonisten
relativ kurze HWZ -> Blutung kann innerhalb weniger Tage zurückgehen
Antidot (Andexanet alfa, Idarucizumab)
Welche Nachteile haben DOAK’s?
keine INR-Kontrolle möglich
Klappenersatz
Welche Patienten bekommen DOAK’s?
Lungenembolie
tiefe Beinvenenthrombose
Vorhofflimmern
Welche Patienten bekommen Thrombozytenaggregationshemmer?
Atherosklerose
KHK
PAVK
Herzinfarkt
Schlaganfall
Wie ist der Wirkungsmechanismus von Thiaziden und Thiazid-Analoga?
Welche Handelsnamen gibt es und bei welchem Krankheitsbild werden sie verschrieben?
Hemmung der Na-Rückresorption im distalen Tubulus
maximale Diurese deutlich geringer als bei Schleifendiuretika
Hydrochlorothiazid, Chlortalidon
bei arterieller Hypertonie
Wie ist der Wirkungsmechanismus von Schleifendiuretika?
Hemmung der Na-Rückresorption in Henle-Schleife
schnelle, starke und kurzanhaltende Wirkung (Furosemid < 5 Std.)
Hemmung des tubuloglomerulären Feedbacks
stärkere Stimulation des RAAS-Systems und Rebound
Was sind die therapeutischen Wirkungen von Diuretika?
Ödemausschwemmung
Vorlastsenkung
Was sind die UAW’s von Diuretika?
Hypokaliämie (fördert Arrhytmien)
Hyperurikämie -> Gichtanfälle!
aktiver Transport der Harnsäure-Interaktion mit Schleifendiuretika
Hypocalciämie -> durch Schleifendiuretika; Thiazide vermindern die renale Ca-Ausscheidung) und Hypomagnesiämie
verminderte Glucosetoleranz (Insulinsekretion vermindert), Hyperglykämie
Hyperlipidämie
Hypovolämie, Thrombose
bei zu geringem Blutvolumen steigt die Gefahr einer Thrombose
Hyposalviation und Xerostomie
Ototoxizität (Furosemid, bei rascher i.v. Gabe)
Welche Kontraindikationen gibt es für Diuretika?
Sulfonamid-Allergie
Hypokaliämie (zusätzlich K-Sparer/Aldosterionrezeptor-Antagonisten, wie Amilorid, Triamteren oder Spironolacton)
Was muss man bei der Gabe von Diuretika beachten?
unbedingt K-Spiegel beachten -> ggf. K-Sparer / Aldosteronrezeptor-Antagonisten dazu geben
Interaktionen -> z.B. Hemmung der Wirkung durch NSAR
tubulärer Sekretion über Transporter, Wirkung von luminal (Ausnahme Xipamid)
Was ist die Wechelwirkung von NSAR und ACE-Hemmer / AT1-Blockern?
NSAR reduziert die Prostaglandin-Synthese -> zuführende Arteriole zum Glomerulus wird nicht mehr weitgestellt -> weniger Blut kommt ins Glomerulus
ACE-Hemmer/AT1-Blocker wirken auf die abführende Areriole, da die Bildung von Angiotensin II reduziert ist, bleibt die Vasokonstriktion aus -> das Blut fließt schneller aus der Arteriole ab
-> Abnahme der Glomerulärer Filtrationsrat —> Gefahr der Hyperkaliämie
Was versteht man unter der Pharmakokinetik?
Aufnahme, Verteilung und Ausscheidung des Arzneistoffes
Wie kommt das Arzneitmittel in den Körper und wieder aus ihm heraus und was passiert dazwischen?
Was bedeutet LADME?
L = Liberation
Freisetzung und Aufnahme des Arzneistoffes nach Applikation
A = Absorption
Aufnahme des Arzneistoffes
D = Distibution
Verteilung des Arzneistoffes
M = Metabolismus
Verstoffwechselung des Arzneistoffes, z.B. in der Leber
E = Elimination
Ausscheidung des Arzneistoffes und seiner Mertabolite insbesondere über die Niere
Welche Mechanismen der renalen Ausscheidung kann man unterscheiden?
glomeruläre Filtration
uneingeschränkt bis MW 5000
eingeschränkt bis MW 40000
tubuläre Resorption
Hemmung der Harnsäureresorption (urikosurische Wirkung) durch Arzneistoffe
tubuläre Sekretion
Hemmung der Harnsäuresekretion (anti-urikosurische Wirkung)
Diuretika, Salicylsäure
Was versteht man unter dem creatininblinden Bereich?
Abschätzung der Creatinin-Clearance erfolgt über den Serumspiegel von Creatinin
gemessenes Creatinin im Serum ist zu ungenau, da die Nierenfunktion bereits geschädigt sein muss, damit das Creatinin ansteigt
Bereich zwischen 50-100 ml/min Creatininn-Clearance -> chronische Nierenerkrankung Grad I-III
Was versteht man unter Clearance?
Maß für die Fähigkeit des Organismus, einen Arzneistoff zu eliminieren
Einheit ml/min -> Wie viel Plasma wird pro Zeit von dem Arzneistoff befreit
Was ist die Kinetik 1. Ordnung bei der Halbwertszeit?
pro Zeiteinheit ausgeschiedene Menge ist proportional der Plasmakonzentration -> betrifft die allermeisten Arzneistoffe
Eliminationshalbwertszeit (t 1/2) -> wie lange dauert es, bis die Hälfte der im Organismus vorhandenen Arzneitstoffe ausgeschieden wird
Elimination eines Arzneistoffes nach ca. 5 HWZ abgeschlossen
Bsp: Ticagrelor (THA) mit HBW von 7-8 Stunden -> nach wenigen Tagen nach der letzten Einnahme -> nicht mehr eine erhöhte Blutungsneigung
Was ist die Kinetik 0. Ordnung?
pro Zeiteinheit ausgeschiedene Menge ist konstat und unabhängig von der Plasmakonzentration
z.B. Ethanol, ASS in hoher Dosierung (Sättigung der hepatischen Eliminationskapazität) -> Angeben einer Halbwertszeit ist hier nicht möglich
Wie teilt man Nicht-Opioid-Analgetika ein?
saure Analgetika
ASS
Ibuprofen
Diclofenac
nicht-saure Analgetika
Metamizol
Paracetamol
Wie ist der Wirkungsmechanismus bei sauren NSAR?
nicht-selektive Hemmung der Cyclooxygenause 1 & 2
ASS = irreversibel durch Acetylierung
alle anderen = reversibel
dadurch Hemmung der Prostglandinsynthese
Prostaglandine führen normalerweise zu
Fieber -> Anregung der Bildung von Prostaglandin E2
Hyperalgesie
Entzündung (Erhöhung der Gefäßpermeabilität)
Magenschleim + Magensäure wird gesteigert
renaler Blutfluss steigt & Wehen fördernd
bei Einnahme von NSAR reduzierung der oben genannten Aspekte
Welche therapeutischen Wirkungen haben NSAR?
analgetisch
antipyretisch
antiphlogistisch
Hemmung der Thrombozytenaggregation
Wie ist die dosisabhängige Wirkung von ASS?
ab 30-50 mg
Hemmung der Thrombozytenaggregation (erst nach 5-7 Tagen normalisiert, Standarddosis 100mg/Tag)
ab 0,5 - 2 g Analgesie und Fiebersenkung
ab 2 - 5 g antiphlogistische Wirkung
ab 5 - 8 g Intoxikation möglich
Was sind die wichtigsten UAW’s von NSAR?
Magendarm-Ulzera
durch verminderte Durchblutung und verminderte Schleim- und Bicarbonatbildung
Nierenfunktionsstörung
verminderte Nierendurchblutung, Hyperkalimämie, Blutdruckanstieg
“Aspirin”-Asthma
durch vermehrte Leukotrien-Bildung
Gichtanfall (Harnsäureretention)
Wehenhemmung & Verschluss des Ductus arteriosus botalli (durch Hemmung der Prostaglandin-Synthese)
Reye-Syndrom
akute Enzephalopathie und Leberzelldegnereation besonders bei Kindern nach Virusinfektion
Was sind die wichtigsten Kontraindikationen für NSAR?
schwere Niereninsuffizienz
3. Trimenon
Kinder < 12 Jahre -> Gefahr des Reye-Syndrom
Welche Wirkung hat Ibuprofen bei welcher Dosierung?
ab 200 mg Analgesie und fiebersenkung
ab 800 mg antiphlogistishce Wirkung (KI: Kinder unter < 18 Jahren)
Wie ist die Pharmakokinetik bei Ibuprofen?
hepatische Metabolisierung & renale Ausscheidung
HWZ 2-3,5 Stunden
Welche Interaktionen gibt es mit NSAR?
ACE-Hemmer/Statine, Diuretika
Abschwächung der antihypertensiven Wirkung
Verschlechterung der Nierenfunktion
erhöhte Hyperkaliämiegefahr
erhöhtes Risiko gastointestinaler Blutungen & Ulzera
Verminderung der Methotrexat-Ausscheidung
Ciclosporin
Erhöhung der Nierentoxizität
Antikoagulanzien
erhöhtes Blutungsrisiko
Welche Interaktion kann es zwischen Ibuprofen und ASS geben?
Ibuprofen kann die antithrombozytäre Wirkung von ASS verringern
wenn zuerst die Einnahme von Ibuprofen erfolgt und dann die Einnahme von ASS sind die Bindungsstellen an der Cyclooxygenase besetzt und ASS kann nicht binden
Empfehlung: NSAR erst 2 Stunden nach der Einnahme von ASS einnehmen
Welche Eigenschaften hat ASS?
In welcher Dosis sollte man es einnehmen?
1x 500 mg bis 3x 1000mg / Tag
1x 100 mg/Tag
irreversible Thrombozytenaggregations-Hemmung
Welche Eigenschaften hat Ibuprofen?
In welcher Dosierung sollte man es einnehmen?
reversible, kurzzeitige TAH
1x 400mg bis 400-800 mg/Tag
Welche Eigenschaften hat Diclofenac?
Analgetisch
antiphlogistisch (COX-2-Hemmung)
Wie ist der Wirkungsmechanismus von Paracetamol?
genauer Wirkmechanismus ist nicht bekann
vermutlich Hemmung der Prostaglandinbildung v.a. im ZNS und Aktivierung des transienten Rezeptor-Potential-Lationenkanals der Unterfamilie V (Subtyp 1 = TRPV1)/ Vanilloid Rezeptor 1/ Capsaicin-Rezeptor
keine antiphlogistische Wirkung!
Welche Wirkungen hat Paracetamol und in wie ist die Standarddosierung?
Standarddosierung
1x 500 mg bis 3-4x 500-1000 mg / Tag
max. Tagesgesamtdosis 4 g
Kinder -> Einmaldosis 10-15 mg/kg Körpergewicht
Mittel der Wahl in der Schwangerschaft und bei Kindern
Wie ist der pharmakokinetische Prozess von Paracetamol?
Paracetamol wird in der Leber zu lebertoxischen N-Acetyl-p-Benzoquinon Imiin (NAPQI) in einer Phase-1-Reaktion metabolisiert
NAPQI wird mit Gkutathion in einer Phase-2-Reaktion konjugiert -> Konjugat nicht mehr lebertoxisch -> Ausscheidung über die Niere
bei höheren Dosen an Paracetamol -> Glutathion-Reserve von Hepatozyten sind schnell aufgebraucht -> Leberzelldegeneration
12g Paracetamol = tödliche Dosis für Erwachsene
Welche UAW’s hat Paracetamol?
gut verträglich
schwere Leberschädigung bei Übersosierung
CAVE: bei Pat. mit vorgeschädigter Leber, niedrigem Körpergewicht und bei Kindern -> toxische Dosis niedriger
Was ist der Antidot von Paracetamol?
Wann sollte man ihn geben?
N-Acetylcystein i.v.
man kann es innerhalb von 24 Stunden geben
Problem: Schmerzen durch Leberzellnekrose treten erst nach 24 Stunden an
Was ist die Standarddosierung von Metamizol?
500 - 1000 mg p.o./supp. bis zu 4x/Tag
Maximaldosis 4000 mg / Tag
i.v. als langsame Infusion nur am liegenden Patienten -> bis zu 5x/Tag -> Maximaldosierung 5000 mg/Tag
Welche Wirkungen hat Metamizol?
Wie ist der Wirkungsmechanismus?
stark analgetisch
stark antipyretisch
spasmolytisch -> gut wirksam bei Koliken der Gallen- / Harnwege
Wirkungsmechanismus:
reversible Hemmung der Cyclooxygenase
zentrale Hemmung des nocizeptiven systems
Was sind die UAW’s von Metamizol?
Schock bei i.v. Gabe (langsame Injektion/ Kurzinfusion)
Agranulozytose
Was sind Symptome einer Agranulozytose?
Stomatitis aphtosa -> schmerzhafte Bläschen und Erosionen der gesamten Mundschleimhaut und Gingiva (betont im vorderen Mundbereich)
Halsschmerzen -> Angina agranulocytotica -> häufig erstes Zeichen einer Agranulozytose
hohes Fieber
Was sind Kontraindikationen von Metamizol?
Blutbildungsstörungen
Amaögetikaintoleranz
Störungen der Knochenmarkfunktion
Erkrankungen des hämatopoetischen Systems
Was sind die Indikationen für Metamizol?
akute, starke Schmerzen nach Verletzungen oder Operationen
Koliken, Pankreatitis
Tumorschmerzen
hohes Fieber, das auf andere Maßnahmen nicht anspricht
Wie werden lipophile Arzneistoffe eliminiert?
lipophiler Arzneistoff wird in der Leber metabilisiert (biotransformiert) -> gydrophiler Metabolit kann über die Niere ausgeschieden werden
-> generell schlechte renale Elimination von fettlöslichen Arzneistoffen -> daher Umwandlung in wasserlösöiche Metabolite (gute renale Elimination)
Welche Funktionen der Arzneimittelmetabolismus gibt es?
Exkretion
Detoxifizierung (Abnahme der Wirkung)
Metabolite weniger wirksam
Bsp. Acetylsalicylsäure wird in der Leber zu Salicylsäure metabolisiert -> deutlich weniger analgetisch wirksam
Giftung, Bioaktivierung (Zunahme der Wirkung)
Bsp. Clopidogrel -> erst durch CYP2C19 -> in aktiven Metaboliten umgewandelt
Bsp. Codein -> durch CYP2D6 Umwandlung in aktiven Metaboliten Morphin -> Morphin ist ebenfalls ein Prodrug von Morphin.6-Gucuronid
Was ist die Phase 1 Metabolisierung?
Freilegen bzw. Einfügen von funktionellen Gruppen in die unpolare Ausgangssubstanz durch Oxidation, Reduktion oder Hydrolyse
Enzyme: Cytochrom P450-Monooxygenase, Alkoholdehydrogenase, Aldehyddehydrogenase, Esterasen
Was ist die Phase-2-Metabolisierung?
Kopplung funktioneller Gruppen mit polaren, negativ geladenen Molekülen wir Glucuronsäure oder mit anderen endogenen Stoffen durch Konjugation (z.B. UDP-Glucuronosyl-Transferasen)
Was sind die Folgen der Phase 1 & Phase 2- Metabolisierung?
Abnahme der Wirkung, Entgiftung -> Metabolite weniger wirksam oder inaktiv
Zunahme der Wirkung, Giftung, Bioaktivierung (prodrugs) -> Metabolite sind für therapeutische Wirkung verantwortlich (z.B. bei Codein, Cyclophosphamid, Clopidogrel)
Wofür benötigt der Körper Transporter im Arzneimittelmetabolismus?
Transportiert Arzneimittel in die Zelle rein und aus der Zelle raus
verringert die Arzneimittelkonzentration im Blut und in Zielgeweben
wichtige Auswärtstransporter der gastrointestinalen Resoprtion und der cerebralen endothelialien Barriere = P-Gylkoprotein
Was ist das Besondere bei Loperamid (Imodium®)?
Loperamid = Opioid -> nur P-Glykoprotein wird es an Durchtritt durch das Darmepithel und die cerebralen Endothelien gehindert
Loperamid gelangt so nicht in das zentrale Nervensystem -> Indikation ist nicht die Analgesie, sondern Durchfallerkrankungen
Was ist Cytochrom P450-Monooxygenase? Wofür ist es wichtig?
Zentrale Rolle bei der Biotransformation von Arzneistoffen (Phase I)
zahlreiche Isoenzyme (CYP) -> verschiedene Gefamilien beim Menschen mit Unterfamilien
CYP3A in der menschlichen Leber am stärksten exprimiert -> ca. 50% des gesamten CYP3A4 im Darm -> wichtigstes Enzym für präsystemische Elimination
Welchen Wirkungsmechanismus haben Opioide?
Wirkung an zentralen und peripheren Opioidrezeptoren (µ, κ, δ)
Unterdrückung nozizeptiver Impulse auf spinaler und supraspinaler Ebene
Hemmung der Sensibilisierung von Nozizeptoren in der Peripherie
Periphere Wirkungen:
Obstipationen
Gallengangskontriktion
Harnverhalt
Koliken
Hemmung der Wehentätigkeit
Juckreiz, Hautrötung, Vasodilation, Blutdruckabfall durch Histaminfreisetzung
Welches sind die häufigsten UAW’s von Opioiden?
Übelkeit, Erbrechen
Atemdepression
Sedierung
Miosis
Bradykardie, Hypotonie
Euphorie -> Gefahr der Suchtentwicklung
Obstipation -> prophylaktische Gabe von Laxanzien
Was versteht man unter der analgetische Potenz?
Einschötzung der relativen Wirkstärke einzelner Opioide im Vergleich zu Morphin
Morphin (p.o.) hat Referenzwert 1
höhere analgetische Potenz erfordert einen niedrigere Dosis zum Erreichen derselben Analgesie
Potenz sagt nur aus, wie viel Medikament man braucht, um den Rezeptor zu besetzen -> absolute Wirksamkeit für beide Stoffe gleich
Wie ist die Analgetische Potenz von Tilidin/Codein, Tramadol, Morphin, Fentanyl?
Tilidin/Codein 0,1 - 0,2 : 1
Tramadol 0,1 : 1
Morphin 1 : 1
Fentanyl 100 : 1
Wie ist die Pharmakokinetik von Codein?
10% des Codein werden hepatisch (CYP2D6) zu Morphin umgewandelt -> Wirkung variiert je nach CYP2D6-Polymorphismus
bei ca. 10% der Bevölkerung nicht wirksam
in 1-3% so rasch, dass die Gefahr der Atemdepression besteht
i.d.R. meist als Antitussivum verwendet -> keine Anwendung bei bekannter erhöhter Metabolisierungskapazität von CYP2D6
Welche Kontraindikationen für Codein gibt es?
Krankheitszustände bei denen einen Dämpfung des Atemzentrums vermieden werden muss wie z.B. Ateminsuffizienz, akuter Asthmaanfall oder Koma
Kinder < 12 Jahren -> ggf. liegen unbekannte Genduplikationen von CYP2D6 vor -> Intoxikation
Wie ist die Pharmakokinetik von Morphin?
Morphin-3-Glucuronid ist inaktiv und wird in der Leber metabolisiert zu M-6-Glucuronid -> wirkt stärker und länger als Morphin
Welche Symptome sieht man bei einer akuten Morphinvergiftung?
Pupille ist eng -> stecknadelkopfgroße Pupille
Atemdepression -> Lebensbedrohlich -> Beatmung ist wichtig für die Patienten
Bewusstlosigkeit
Was muss man bei Morphin und Niereninsuffizienz beachten?
Glucuronide (verschiedene, aktive Metabolite) können noch aktiver werden durch Kumulation -> Intoxikation kommt erst nach ein paar Tagen
kommt durch die renale Ausscheidung
Was ist Tramadol? Wie heißt der aktive Metabolit?
Standard bei mittelstarken Schmerzen, unterliegt nicht der Betäubungsmittelverordnung
wirksamer CYP2D6 aktiver Metabolit -> O-Desmethyltramadol (Übersteigt die Wirkung der Muttersusbtanz um den Faktor 2-4)
Was sind UAW’s von Tramadol?
Übelkeit und Erbrechen
Welche Wechselwirkungen mit Tramadol gibt es?
SSRI -> insbesondere Paroxetin, Fluoxetin [CYP2D6-Inhibioren]
CAVE: Serotonin-Syndrom bei gleichzeitiger Einnahme von seotonerg wirkenden Arzneimittel (Antidepressiva)
Wie wird Tilidin verabreicht?
Kombinationspräparat mit dem antagonisierenden Naloxon verabreicht, um einen i.v. Missbrauch zu verhindern
Pharmakokinetische Erklärung: Naloxon unterliegt bei oraler Anwendung einem hohen First-Pass-Effekt und die antagonisierende Wirkung erlischt, Tilidin wird hingegen in der Leber zum aktiven Metaboliten verstoffwechselt. Wird das Präparat jedoch i.v. eingenommen, bleibt Naloxon aktiv und antagonisiert die Wirkung des Tilidins, sodass bspw. eine missbräuchlich gewünschte "berauschende" Wirkung ausbleibt und auch evtl. tödliche Nebenwirkungen (wie Atemdepression) verhindert werden können
Wie heißt der wirksame Metabolit von Tilidin?
Nortilidin (Umwandlung durch CYP3A4)
Wieso wird Tilidin in Kombination mit Naloxon verabreicht?
Tilidin ird nur mit Naloxon verabreicht, um Missbrauch vorzubeugen
Naloxon ist ein Opioid.Rezeptorantagonist, der zentral und peripher wirkt
nach oraler Gabe
First-Pass-Effekt -> Naloxon wird in der Leber schnell inaktiviert, während Tilidion als Prodrug in seine Wirkform Nortilidin umgewandelt wird
bei i.v. Gabe (missbräuchlich)
Tilidin (unwirksam) & Naloxon (wirksam) -> keine Opioidwirkung
Welche Medikamente sind das Mittel 1. Wahl bei neuropathischen Schmerzen?
Amitriptylin (Antidepressiva -> NSMRI)
Duloxetin (Antidepressiva -> SSNRI)
Zu welcher UAW kommt es bei der Blockade von Histamin-Rezeptoren durch Nicht-Selektive-Tricyclika (Antidepressiva)?
Sedierende Wirkung, da die neuronale Aktivität nicht erhöht werden kann durch die Blockade
Zu welcher UAW kommt es bei der Blockade von Noradrenalin-Rezeptoren durch Nicht-Selektive-Tricyclika (Antidepressiva)?
Vasodilatation
Zu welcher UAW kommt es bei der Blockade von Muskarinergen-Rezeptoren durch Nicht-Selektive-Tricyclika (Antidepressiva)?
zentrale Rezeptorblockade
Abnahme der kognitiven Fähigkeiten bis zur Demenz
periphere Rezeptorblockade
Überwiegen der sympathischen vegetativen Wirkungen (Tachykardie, Mundtrockenheit, Mydriasis)
Welche UAW’s hat Amytriptylin?
Tricyclisches Antidepressiva
Blockade muskarinerger Rezeptoren
Tachykardie, Mundtrockenheit, Mydriasis, Demenz
Blockade adrenerger Alpha-1-Rezeptoren (Peripherie)
Orthostatische Hypotonie, Verstopfung der Nase
Blockade zentraler histaminerger Rezeptoren
Sedierend, Gewichtszunahme
Welche UAW’s haben SS(N)RI’s?
Therapiebeginn
Tachykardie, Tremor, Unruhe, Übelkeit
CAVE: hohe Dosierung & Kombinaton mit anderen serotoninergen Arzneistoffen --> Serotoninsyndrom
erhöhte Blutungsneigung
Was ist Haldol?
Dopamin-Rezeptor-Typ 2- Antagonist
Klassisches Neuroleptika
Gefahr von thromboembolischen Ereignissen
keine Langzeittherapie -> Spätdyskinesien
Was sind atypische Neuroleptika?
blockieren z.B. Serotonin oder D4-Rezeptor
extrapyramidal-motorische Nebenwirkungen (abhängig von dem Ausmaß der Dopamin-Rezeptorblockade)
extreme Gewichtszunahme
Welche Nebenwirkung hat Clozapin?
Gewichtszunahme
starke anticholinerge Effekte -> pharmakogenes Delier
starke sedierende Wirkung
Welche atypischen Neuroleptika werden häufig eingesetzt?
Olanzapin
geringes EPMS-Risiko
massive Gewichtszunahme, Sedation
Quetiapin
am häufigsten verordnet, geringes EPMS-Risiko
Sedierung & Gewichtszunahme
Risperidon
deutliche Zunahme der EPMS-Häufigkeit
CAVE: können Ursache für CMD sein
Was sind Risikofaktoren für Spätdyskinesie und wann treten sie auf?
Beginn 3 Monate bis Jahre
Risikofaktoren: hohes Alter, Frauen, zerebrale Vorschädigung
potentiell irreveribel auch nach Absetzen des Neuroleptikums
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