2. Sitzung - Psychopharmaka

• Diagnosestellung

• Schweregrad der Erkrankung

• Dauer der Erkrankung

• Medikamentöse Vorbehandlungen

• Besonderheiten, die sich auf die Pharmakokinetik auswirken, z. B. eingeschränkte Nierenfunktion oder hohes Alter

• Besonderheiten, die sich auf die Pharmakodynamik auswirken, z. B. Begleiterkrankungen oder hohes Alter

• Suchtanamnese

• Wirkprofil des Psychopharmakons

• Nebenwirkungen und Kontraindikationen des Psychopharmakons

Antidepressiva Indikationen

Therapie von

• Affektiven Störung

• Angststörungen (z. B.)

• Panikstörungen

• Soziale Angststörung

• Zwangsstörungen

• Schmerzsyndromen

• Essstörungen

• ...

-> erstes Antidepressivum – Imipramin (entdeckt 1957)

Wirkweise Antidepressiver

Monoaminwiederaufnahmehemmer (MRI)

• SSRI Selektive Serotonin Reuptake Inhibitoren (Citalopram, Escitalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin, Dapoxetin (vorzeitige Ejakulation))

• SNRI Selektive Noradrenalin Reuptake Inhibitoren (Reboxetin, Maprotilin, Milnacipran); Atomoxetin (Strattera®, Indikation: ADHS) ist bei Depression nicht wirksam!

• SSNRI Selektive Serotonin und Noradrenalin Reuptake Inhibitoren (Venlafaxin, Duloxetin)

• NSMRI Nicht Selektiver Monoamin Reuptake Inhibitoren (Trizyklische Antidepressiva)(Amitriptylin, Clomipramin, Doxepin, Opipramol, Trimipramin, Imipramin)

Wirkweise Antidepressiver

Dualserotonergen Antidepressiva (DSA) / Serotonin-

Antagonist-und-Wiederaufnahmehemmer (SARI)

• Serotonin Reuptake Inhibitor UND Antagonist für 5-HT2-Rezeptoren.

• Durch die Blockade der 5-HT2A-Rezeptoren wird die über die 5-HT1ARezeptoren vermittelte serotonerge Neurotransmission verst.rkt.

• Die 5-HT2-Rezeptoren werden zudem allgemein mit Schlaflosigkeit, Angst, psychomotorischer Unruhe sowie mit St.rungen der Sexualfunktion assoziiert

• Substanzen:

  -> Trazodon

  -> Nefazodon

• Trazodon wird auch Off-Label als Schlafmittel eingesetzt

• Sollen auch bei erektiler Dysfunktion aufgrund von Depression helfen

Verboten:

• salzlakengereifte Hartkäse (z. B. Emmentaler Käse)

• Edelschimmelkäse, z. B. Roquefort, Camembert

• Käse mit Schmierebildung, z. B. Limburger

• Schoko- und Nougateis

• Rinder- und Geflügelleber

• hart ausgereifte Salami u. ä. Rohwürste, besonders mit Edelschimmelbelag

• kalt geräucherter Fisch (z. B. Lachshering, Lachsmakrele u. ä.)

• Fischsoßen, asiatische Soßen und Sojasoßen, gereifte Tofuprodukte u. ä.

• Marmite, Hefeextrakte, Hefehydrolysate (Hefeextrakte sind in handelsüblichen Fertigsoßen enthalten und werden in Gro.küchen zum Abrunden von Soßen, Eintöpfen und Bratenfonds verwendet, siehe „In geringer Menge erlaubt“)

• mit Hefen durch Gärung hergestellte Getränke (Bier, Wein, Sekt, Schaumwein, auch alkoholfreie Sorten) und hochprozentige alkoholische Getränke (Liköre, Weinbrände, Whiskey, Rum u. ä.)

• Gerstenkeimlinge (Malz)

• reife braune Bohnen (z. B. Kidneybohnen), Bohnenkeimlinge

• Bitterschokolade in massiven Tafeln oder in Figuren (siehe „In geringer Menge erlaubt“)

1. Frage: Hat diese Patientin, hat dieser Patient schon mal ein bestimmtes Antidepressivum erhalten, und hat es überzeugend gewirkt?

• Wenn Ja, dann gebe ich das gleiche wieder.

1. Frage: Verordne ich das Antidepressivum gegen eine generalisierte Angststörung?

• Dann gebe ich Duloxetin (Cymbalta) oder Venlafaxin (Trevilor), letzteres ist explizit gegen die generalisierte Angststörung zugelassen. Beide sind sehr gut wirksam in dieser Indikation. Beide sollten hoch dosiert werden.

1. Frage: Verordne ich das Antidepressivum gegen eine

   Zwangsstörung?

• Dann gebe ich zuerst Citalopram (Cipramil). Ich strebe eine höhere Dosis an, zunächst 40 mg pro Tag, im Einzelfall ist dann zu prüfen, ob trotz der bekannten Risiken eine höhere Dosis zu wählen ist.

• Die QTc Zeit monitorieren (Citalopram kann in höheren Dosierungen als 40 mg die QTc Zeit verlängern und zu gefährlichen Rhythmusstörungen führen).

  
  

1. Frage: Handelt es sich um eine Depression mit reduziertem Antrieb, normalem Antrieb oder gesteigertem Antrieb (agitierte Depression)?

• Bei Patienten, die einen sehr stark reduzierten Antrieb haben, beginne ich mit Duloxetin (Cymbalta), Zieldosis 60-90 mg.

• Bei etwas reduziertem und normalem Antrieb

  verordne ich im ersten Schritt Citalopram,

  Zieldosis 40 mg pro Tag. In der Regel führt dies

  zu einem guten Ergebnis.

• Reicht der Erfolg nicht, wechsele ich zügig

  (zwei Wochen) auf Duloxetin (Cymbalta), weil

  dies nicht nur die Serotonin Wiederaufnahme

  hemmt, sondern zusätzlich noch die

  Noradrenalin Aufnahme hemmt (Antrieb)

• Bei Patienten mit einem normalen Antrieb wechsele

  ich erst nach etwa 3-4 Wochen ohne erkennbaren

  Therapieerfolg auf Duloxetin.

• Bei gesteigertem Antrieb und Schlafstörungen

  bevorzuge ich Mirtazapin (Remergil) zur Nacht (nicht

  bei Übergewicht und Patient muss über

  Gewichtszunahme informiert sein). 15 mg zur Nacht.

  Je nach Schwere der Schlafstörung und Agitation bis

  zu 45 mg pro Tag. Ergänzt 20-40 mg Citalopram am

  Morgen.

Was ist mit den „Alten Antidepressiva“ ?

• Clomipramin gebe ich manchmal als Augmentation bei Zwangserkrankungen.

• Amitriptylin gebe ich manchmal bei chronifizierten Schmerzstörungen.

• Fluoxetin, Fluvoxamin, Mianserin, Paroxetin und die ganzen anderen älteren Antidepressiva gebe ich nur nach Regel 1: Hat schon mal geholfen, dann verordne ich sie wieder. Ansonsten verwende ich sie nicht.

• Wenn das alles nicht hilft?

  Augmentation mit Lithium. Hilft oft.

Naive Modellüberlegungen die für eine Kombinationsbehandlung

bei Major Depression sprechen

• Das additive Modell: ein Mehr an Behandlung ist besser.

• Das komplementäre Modell: PT und ADM zielen auf jeweils unterschiedliche depressive Symptome (z. B. Hoffnungslosigkeit vs. Appetitstörung). Durch die Kombinationsbehandlung reduziert sich deshalb ein breiteres Spektrum an Symptomatik.

• Das synergistische Modell: Durch eine Behandlungsmethode erhöht sich die Wirksamkeit der anderen Intervention. Durch die schnellere antidepressivainduzierte Symptombesserung wird das psychotherapeutische Arbeiten effektiver während sich durch PT die Medikamentencompliance erhöht

Bisherige Ergebnisse zur Kombination von KVT und Antidepressiver Medikation bei Major Depression

• Die Responseraten bei einer Kombinationsbehandlung ADM + KVT signifikant höher als bei einer medikamentösen Monotherapie (Metaanalyse von Pamplona et al. 2004)

• Dies gilt bei gleichzeitiger Anwendung von KVT und ADM sowie bei einer Augmentierungsstrategie (zuerst ADM, bei unvollständiger Remission zusätzlich KVT)

• Die Kombination KVT bzw. PDT + ADM erwies sich der reinen PT gegenüber nicht überlegen (Metaanalyse von de Maat et al, 2007)

• Nach KVT zeigen sich weniger Rückf.lle / Wiedererkrankungen als Absetzen einer ADM (CAVE: Erhaltungstherapie ist Standard!!!) (Metanalyse von Vittengl et al. 2007)

• Lithium (-azetat; -karbonat; -sulfat; -DL-hydrogenaspartat) (Quilonum, Hypnorex etc.)

• Carbamazepin (Tegretal)

• Oxcarbazepin (Trileptal, Timox)

• Valproinsäure (Ergenyl, Orfiril)

Etwas neuer:

• Lamotrigin (Lamictal)

• Gabapentin (Neurontin)

• Topiramat (Topamax)

Auch genutzt: Neuroleptika

• Quetiapin

• Aripiprazol

• Risperidon

• Olanzapin

• Paliperidon

Lithium:

• Modulation der intrazellulären Calciumhomöostase

• Modulation der Signaltransduktion (Hemmung)

• Verhinderung von Rezeptorübersensitivit.t (Dopamin- und

  Muskarinrezeptoren)

Carbamazepin

• Hemmung der Membranpermeabilität für Natrium-, Kalium und Kalziumionen

• Modulation der Signaltransduktion (Hemmung z. B. von Adenylatzyklase)

Bipolare Störungen

• Lithium

• Carbamazepin

• Valproinsäure (offiziell nicht zugelassen aber Effekte durch Studien gut dokumentiert)

Rezidivierende unipolare Depression

• Lithium (Augmentation zu Antidepressiva)

Suizidalität

• Lithium (Augmentation zu Antidepressiva)

S3-Leitlinienempfehlungen Phasenprophylaktika Bipolare Störung

• Lithium soll zur Phasenprophylaxe bei Bipolaren St.rungen eingesetzt werden. (EG A)

• Lamotrigin sollte in der Langzeitbehandlung zur Prophylaxe depressiver Episoden bei Patienten mit Bipolarer St.rung eingesetzt werden, die das Pr.parat in der Akutphase der Erkrankung erhalten und ausreichend gut vertragen haben. (EG B)

  -> Zur Prophylaxe manischer Episoden mit Lamotrigin gibt es keine gesicherten Erkenntnisse. (Statement)

• Quetiapin sollte (als Monotherapie) in der Phasenprophylaxe nurvon Patienten, die unter Quetiapin eine Remission ihrer depressiven, manischen oder gemischten Episode erfuhren und die Substanz zudem gut tolerierten, eingesetzt werden. (EG B)

Folgende Empfehlungsklassen wurden in .bereinstimmung mit den AWMFDefinitionen

vergeben:

• A (starke Empfehlung) (hier wird formuliert: „soll“ eingesetzt o... werden)

• B (einfache Empfehlung) (hier wird formuliert: „sollte“ eingesetzt o... werden)

• 0 (Null) (Empfehlung offen) (hier wird formuliert: „kann“ eingesetzt o... werden).

S3-Leitlinienempfehlungen Phasenprophylaktika Bipolare Störung

• Carbamazepin kann in der Phasenprophylaxe Bipolarer Störungen eingesetzt werden. (EG 0)

• Valproat kann zur Phasenprophylaxe bei Bipolaren Störungen eingesetzt werden. (EG 0)

• Aripiprazol kann in der Langzeitbehandlung zur Prophylaxe manischer Episoden bei Bipolaren Störungen bei Patienten eingesetzt werden, die auf eine antimanische Akuttherapie mit Aripiprazol bei ausreichender Verträglichkeit angesprochen haben. (EG 0)

• Olanzapin kann zur Prophylaxe Bipolarer Störungen bei Patienten, bei denen das Präparat in einer manischen Akutphase wirksam und verträglich war, eingesetzt werden. (EG 0)

• Paliperidon als Monotherapie kann zur Prophylaxe einer erneuten manischen Phase nur bei Patienten eingesetzt werden, die bereits in der Akuttherapie einer Manie oder gemischten Episode auf Paliperidon angesprochen hatten. (EG 0)

• Risperidon-Depot kann als Monotherapie zur Prophylaxe bei Patienten eingesetzt werden, die bereits in der Akuttherapie auf diese Substanz angesprochen haben. Dies gilt vor allem für bipolare Patienten mit überwiegend manischen Episoden im Krankheitsverlauf. (EG 0)

• Quetiapin kann zusätzlich zu Lithium oder Valproat in der Phasenprophylaxe bei Patienten mit Bipolaren Störungen eingesetzt werden, welche vorher in der Akutbehandlung auf eine dieser Kombinationen respondiert haben. (EG 0)

• Lithium kann kombiniert mit Valproat in der Phasenprophylaxe bei Patienten mit Bipolaren Störungen gegeben werden. Es gibt jedoch keinen Hinweis darauf, dass eine zusätzliche Gabe von Valproat eine bestehende Lithiumtherapieverstärkt. (EG 0)

• Risperidon-Depot kann zusätzlich zu Stimmungsstabilisierern in der Prophylaxe der Bipolaren Störung bei Patienten mit Rapid-Cycling eingesetzt werden. (EG 0)

• Tremor

• Polyurie / Polydipsie

• GIT-Beschwerden (Übelkeit, Diarrhoe)

• Müdigkeit

• Ödeme

• Gewichtszunahme

• Hypothyreose

• Nierenfunktionsst.rung

• Intoxikation (enges therapeutisches Fenster!)

• Durst

• Erbrechen

• Diarrhoe

• Ataxie

• Verwaschene Sprache

• Bewu.tseinstrübung & Koma

Folgende Substanzgruppen werden als Anxiolytika eingesetzt:

• Antihistaminika

• (Azaspirodecanedione (Azapirone) z. B. Buspiron)

• Benzodiazepine

• Neuroleptika

• Medikamentös werden Angststörungen in der Regel mit Antidepressiva (trizyklische Antidepressiva, SSRI‘s, MAO-Hemmer) oder Buspiron behandelt

• wenn überhaupt, sollen Benzodiazepine nur kurzfristig eingesetzt werden (z.B. zur .berbrückung der Wirklatenz von Antidepressiva)

• Neuroleptika werden niedrig dosiert zur Angstbehandlung eingesetzt.

  -> Die Wirksamkeitsstudien die es gibt sind jedoch alt und genügen nicht mehr modernen Anforderungen. Wegen Nebenwirkungen (z. B. Sp.tdyskinesien) muss von de Verwendung abgeraten werden! (Beispiel: IMAP (Fluspirilen) wird immer noch h.ufig als Depotspritze bei Angst verschrieben)

• Angststörungen können erfolgreich mit Psychotherapie behandelt werden!

Biochemische Wirkungsweise Benzodiazepine und Barbiturate

• Benzodiazepine und Barbiturate erhöhen die Affinität von GABA zu ihrem Rezeptor à dadurch wirkt GABA stärker, andere Neurotransmitter verlieren dadurch an Wirkung (Ausnahme: Dopamin!)

• Relevante Nebenwirkung ABHÄNGIGKEIT: Die hemmende Wirkung GABAerger Neuronen auf dopaminerger Neuronen wird gemindert; es kommt zu einer verstärkten Ausschüttung von Dopamin (auch im Nukleus akkumbens)

Non-Benzodiazepin-Hypnotika

• Drei Substanzen: Zalaplon (Sonata), Zolpidem (Bikalm, Stilnox), Zopiclon (Ximovan)

• Wirkweise: Verstärkung der Hemmung GABAerger Neurone über spezifische Benzodiazepinrezeptoren (GABA-Rezeptor- Komplex)

• Auseinandersetzung darüber, ob ein geringeres Abhängigkeitsrisiko als Benzos, aber Risiko ist grundsätzlich auch vorhanden!

Diskurs zu Benzodiazepinen und schlafanstoßenden Pharmaka (Z-Substanzen)

• Ist die Verschreibung über mehr als 8 Wochen gleich Abhängigkeit?

• Zumindest zu Zolpidem gibt es eine 8- Monatsstudie, in der keine Dosissteigerung beobachtet wurde, bei gleichbleibender Wirkung (Randall et al. 2012)

• Diphenhydramin (Dormutil, nervo OPT, Sediat, Benadryl), Promethazin (Atosil), Doxylamin (Sedaplus, Gittalun...)

• Wirkmechanismus: Die Blockade zentraler H1-Rezeptoren wirkt sedierend

Kognitive Verhaltenstherapie für Insomnien

• Die kognitive Verhaltenstherapie für Insomnien soll bei Erwachsenen jedes Lebensalters als erste Behandlungsoption für Insomnien durchgeführt werden (A)

Pharmakologische Interventionen

• Eine medikament.se Therapie kann angeboten werden, wenn die KVT-I nicht hinreichend effektiv war oder nicht durchführbar ist

Benzodiazepinrezeptoragonisten (Z-Substanzen)

• Benzodiazepinrezeptoragonisten sind im kurzzeitigen Gebrauch (3–4 Wochen) effektiv in der Behandlung von Insomnien (A)

• Die neuen Benzodiazepinrezeptoragonisten sind gleich wirksam wie die klassischen Benzodiazepinhypnotika (A)

• Eine generelle Empfehlung zur Langzeitbehandlung von Insomnien mit Benzodiazepinrezeptoragonisten kann aufgrund der Datenlage und m.glicher Nebenwirkungen/Risiken derzeit nicht ausgesprochenwerden (B)

Sedierende Antidepressiva

• Die Kurzzeitbehandlung von Insomnien mit sedierenden Antidepressiva ist effektiv, wobei Kontraindikationen zu Beginn und im Verlauf geprüft werden sollen (A). Eine generelle Empfehlung zur Langzeitbehandlung von Insomnien mit sedierenden Antidepressiva kann aufgrund der Datenlage und möglicher Nebenwirkungen/Risiken derzeit nicht ausgesprochen werden (A)

Antipsychotika

• In Anbetracht der unzureichenden Datenlage für Antipsychotika in der Indikation Insomnie und angesichts ihrer Nebenwirkungen wird ihre Verwendung in der Insomniebehandlung nicht empfohlen (A).

• Eine Ausnahme stellen gerontopsychiatrische Patienten dar, bei denen ggf. niedrigpotente Antipsychotika als Schlafmittel gegeben werden können (C)

Melatonin

• Aufgrund von geringer Wirksamkeit bei dieser Indikation wird Melatonin nicht generell zur Behandlung von Insomnien empfohlen (B)

Phytopharmaka

• Für Baldrian und andere Phytopharmaka kann aufgrund der unzureichenden Datenlage keine Empfehlung zum Einsatz in der Insomniebehandlung gegeben werden (B)

Weitere Therapiemöglichkeiten

• Interventionen wie z. B. Achtsamkeit, Akupunktur, Aromatherapie, Bewegung, Homöopathie, Hypnotherapie, Lichttherapie,Massage,Meditation, Musiktherapie,Öl, Reflexzonenmassage, Yoga/Tai Chi/Chi Gong können aufgrund der schlechten Datenlagemomentan nicht zur Insomniebehandlung empfohlen werden (B)