5.3 Panikstörung und Agoraphobie

• Als Panikattacken werden zeitlich begrenzte zustände intensiver angst und unbehangens bezeichnet, die von starken somatischen und kognitven reaktionen begleitet werden.

• Häufige körperliche / somatische reaktionen sind: herzklopfen- und rasen, schwindel und benommenheit und atemnot

• zu den zentralen kognitiven reaktionen, die sich üblicherweise auf die bedeutung der körperlichen empfindungen beziehen, gehören die angst vor kontrollverlust, die angst verrückt zu werden oder die angst zu sterben

• Charakterisitisch für Panikattacken ist das plötzliche und oft spontane auftreten

• Als spontan werden sie von betroffenen erlebt weil sie keinen spezifischen ausöser identifizieren können

• Eine Panikattake erreicht ihren Höhepunkt in der regel innerhalb weniger minuten und lässt nach durchschnittlich 20 bis 30 minuten wieder nach.

  
  

Panikattacken sind plötzlich und unvorhersehbare auftretende, zeitlich begrenzte zustände starker furcht, die von intensiven physiologischen reaktionen (zb herzklopfen, schwindel, atemnot) und kognitiven symptomen ( zb angst die kontrolle zu verlieren oder zu sterben) begleitet werden.

• Panikattacken sind keine codierbare störung sondern treten im ICD-10 als psychopathologisches syndrom innerhalb anderer psychischer störungen auf. sie spielen besonders bei angsterkrankungen eine rolle und können ein indiz für den schweregrad der jeweiligen störung sein.

• Wenn Panikattacken wiederholt und nicht als Reaktion auf eine spezifische situation, ein spezifischees objekt, auf eine besondere anstrengung oder auf eine objektive gefahr auftreten, muss man nach den ICD-10 Kriterien die diagnose einer Panikstörung vergeben.

• Kennzeichend für eine panikstörung sind wiederholt und in abwesenheit eines eindeutigen externen auslösers auftretende panikattacken.

Eine Panikstörung liegt dann vor, wenn Panikattacken wiederholt und ohne erkennbaren externen Auslöser auftreten, sie zu deutlichen verhaltensänderungen führen und anhaltende sorgen bzgl. der attacken bestehen.

—> sind wiederkehrende schwere Angstfälle, die sich nicht auf eine spezifische situation, oder ein spezifisches objekt, eine besondere anstrengung oder eine objektive gefahr zurückführen lassen und oft spontan auftreten. zwischen den attacken liegen weitestgehend angstfreie zeiträume.

—>Bei den angstanfällen handelt es sich um einzelne episoden, die abrupt beginnnen, innerhalb weniger minuten ein maximum erreichen und mindestens einige minuten dauern.

• Beim Störungsbild der Agoraphobie fürchten und vermeiden die betroffenen Orte und situationen, von denen man nur schwer fliehen kann. Dies können zb öffentliche plätze, verkehrsmittel, menschenmengen, warteschlangen, brücken , fahrstühle, tunnel, einkaufszentren und sportstadien sein.

• —>Dh bei einer agoraphobie werden orte und situationen gefürchtet und gemieden, von denen eine flucht schwierig ist.

• Betroffene empfinden die flucht von solchen agoraphobischen situationen als schwierig, weil sie nur schwer an einen sicheren ort gelangen, das verlassen mit schamgefühlen verbunden ist oder keine schnelle hilfe zur verfügung steht.

• Ebenso kennzeichnend für die agoraphobie ist, dass angst und vermeidung mit einer deutlichen emotionalen belastung verbunden ist.

• Es wird oft angenommen, dass agoraphobische ängste das ergebnis früherer panikattacken sind: Aus angst vor einer erneuten attacke werden dann von den betroffenen zukünftig solche situationen gemieden, in denen sie bereits eine panikattacke erlebt haben.

• Das Vermeidungsverhalten agoraphobischer Personen kann auf spezifische situationen begrenzt sein, es kann aber auch so stark ausgeprägt sein, dass die betroffenen ihr haus nicht mehr verlassen. Und andere betroffene stellen sich einer angstbesetzten situation nur in begleitung mit einer vertrauensperson oder nur wenn sicherheitssignale wie (medikamenten, telefonnummern mit sich tragen) vorhanden sind.

• Weil bei der Agoraphobie neben spezifischen situationen auch körperinterne reize als panik auslösendes moment eine rolle spielen, werden von den betroffenen auch aktivitäten vermieden, die mit körperlicher anstrengung oder erregung verbunden sind ( zb sport, Koffeinkonnsum, sexuelle aktivitäten).

• —>Dadurch schränken Agoraphobiker ihren lebensraum immer weiter ein!

Bei einer Agoraphobie fürchten und / oder vermeiden die Betroffenen Orte und Situationen, von denen eine Flucht schwierig erscheint, und schränken so ihren Lebensraum stark ein.

• In der ICD-10 ist die Agoraphobie eine eigenständige diagnose und wird der panikstörung übergeordnet.

• unterschieden wird dabei zwischen einer agoraphobie ohne panikstörung und einer agoraphobie mit panikstörung.

• tritt also eine agoraphobie mit einer panikstörung auf, wird im ICD-10 eine Agoraphobie mit panikstörung diagnostiziert.

• Für die diagnosestellung einer panikstörung oder agoraphobie können strukturierte klinische interviews und störungsspezifische und störungsübergreifende selbst- und fremdbeurteilungsverfahren eingesetzt werden.

• Um Panikstörungen oder Agoraphobie umfassend einschätzen zu können, müssen auch informationen zu angstauslösern, spezifischen verhaltensmustern sowie zu körperempfindungen und kognitionen während einer typischen panikattacke erfasst werden.

• Es sollte in jedem fall eine Problemanalyse durchgeführt werden.

• Die verwendung von verhaltensexperimenten ist auch zu empfehlen oder das führen von symptomtagebüchern.

• Da viele der typischen angstsymptome auch durch eine organische erkrankung ( zb herzrhytmusstörung, oder asthma) verursacht sein können, sollte im rahmen der Differentialdiagnostik eine sorgfältige organmedizinische absicherung erfolgen.

• Es sollte ebenso das vorliegen einer anderen angsterkrankung, einer substanzinduzierten angststörung, einer psychotischen / wahnhaften störung, einer depression und einer alkohol- oder medikamentenabhängigkeit abgeklärt sein, denn auch dort können panikattacken oder phobische symptome auftreten.

  
  

• Die Abgrenzung einer Panikstörung mit oder ohne Agoraphobie von anderen angststörungen erfolgt über die zentralen Befürchtungen während der panikattacken.

• Wenn ihr inhalt nicht wie bei panikstörung und agoraphobie vordergründig die angst vor den möglichen katastrophalen körperlichen und geistigen konsequenzen betrifft sondern eher eine bestimmte situation oder ein bestimmtes objekt, ist zb eine soziale phobie (vermeidung sozialer situationen aus angst vor bewertungen und scham) oder eine spezifische phobie (vermeidung spezifischer situationen oder objekte aus angst vor diesen) zu diagnostizieren.

• Epidemiologische studien zeigen dass mindestens 20% der allgemeinbevölkerung mindestens einmal im leben eine panikattacke erlebt.

• —>Dh etwa Ein Fünftel aller menschen erlebt einmal im leben eine panikattacke.

• Die Lebenszeitprävelenz für eine Panikstörung bewegt sich zwischen 3% und 5%.

• In 35-65% der fälle tritt dabei eine Panikstörung mit Agoraphobie auf, in den übrigen fällen eine Panikstörung ohne agoraphobie.

• Die lebenszeitprävelenzen für die Agoraphobie ohne Panikstörung liegen zwischen 1% und 22%

• Frauen sind doppelt so häufig betroffen von einer Panikstörung wie männner.

• Die agoraphobie tritt bei ihnen sogar 3 mal häufiger auf.

• Der beginn einer Panikstörung und Agoraphobie liegt meistens im späten Jugend- bzw. frühen erwachsenenalter.

• Männer scheinen für das erstauftreten einer panikattacke einen zweiten erkrankungsgipfel jenseits des 40. lebensjahgrs zu haben.

  
  

• Häufig ist die erste Panikattacke mit ein oder mehreren schwerwiegenden lebensereignissen verbunden

• die erste panikattacke tritt üblicherweise an einem öffentlichen ort bei normaler betätigung auf.

• in folge der attacken entwickelt ca die hälfte der betroffenen eine panikstörung mit oder ohne agoraphobie

• eine Spontanremission ist selten

• wittchen zeigt dass nur bei 14% der patienten mit einer panikstörung und bei 19% der patienten mit einer agoraphobie es nach 7 jahren zu einer vollständigen symptomremission gekommen war.

  
  

Geschlecht, Alter und schwerwiegende Lebensereignisse

• Die Lebenszeitbeszogenen Komorbiditätsraten für Panikstörung und Agoraphobie sind mit über 70% sehr hoch.

• Häufige Komorbiditäten bestehen insbesondere mit anderen Angststörungen, affektiven störungen und substanzabhängigkeiten, aber auch mit somatoformen störungen und störungen der impulskontrolle.

• Menschen mit Panikstörung und agoraphobie haben sehr oft auch andere psychische störungen.

• Die Panikstörung gehört zu einer der kostenintensivsten psychischen störungen.

• aufgrund der starken körperlichen symptomatik während einer panikattacke wird sie oft jahrelang nicht richtig diagnostiziert und behandelt, und eine chronifizierung wird verstärkt.

• Es entstehen auch zusätzlich kosten weil die betroffenen oft einrichtungen der gesundheitsversorgung aufsuchen zb notfalleinrichtungen im glauben einen herzinfakt zu erleiden.

• Auf der grundlage mehrer familienstudien schätzen Hettema, Neal und Kendler die Beteiligung genetischer Faktoren an der Auftretensvarianz der panikstörung auf 48%.

• Liegt bei einem familienmitglied ersten grades (ausschließlch zwillinge) eine panikstörung vor, ist die wahrscheinlichkeit , selbst eine panikstörung zu entwickeln, um das 5 fache erhöht.

• Zwillingsstudien zur Agoraphobie deuten darauf hin, dass 67% ihrer Auftretensvarianz durch genetische faktoren erklärt wird.

• —>Eine genetische Vulnerabilität kann also das entstehen von panikstörung und agoraphobie begünstigen.

• Neurobiologische Erklärungsansätze vermuten eine Funktionsstörung bestimmter Neurotransmittersysteme als ursache der Panikstörung.

• An der entstehung von panikstörung und Agoraphobie beteiligte neurotransmittersysteme sind das serotonerge, noradrenerge und das GABA-System.

• Gorman et al verweisen auf die beteiligung bestimmter im limbischen system liegenden hirnareale an der entstehung von panik und agoraphobie.

• Hirnanatomisch wird die Auslösung einer panikattacke in der amygdala , die entstehung von erwartungsangst und agoraphobsichem vermeidungsverhalten im Hippocampus verortet.

• Innerhalb der psychophysiologischen und kognitiven modelle wird die entstehung einer panikattacke mit einem Aufschaukelungsprozess zwischen körperlichen, kognitiven, affektiven und perzeptiven vorgängen begründet.

• Panikpatienten neigen häufig zu einer kognitiv verzerrten informationsverarbeitung und einer erhöhten angstsensitivität.

• Lerntheoretische ansätze heben die bedeutung von konditionierungsprozessen bei der entstehung von panikstörung und agoraphobie hervor.

• angst und vermeidung sind folge klassischer und operanter konditionierung

In der deutschen S1-Leitlinie zur behandlung von angsterkrankungen besteht die übereinstimmung darüber ( =Konsens) dass jede behandlung einer agoraphobie und / oder panikstörung konfrontativer elemente bedarf.

Es wird auch gesagt das es kein konsens (übereinstimmung) hinsichtlich eines verfahrens als erste wahl für die behandlung gibt

Anhand der effektivitätsnachweise ist aber eine erste spezifische behandlung in form einer KVT oder einer Psychopharmakotherapie (Benzodiazepine, antidepressiva) gerechtfertigt.

• Benzodiazepine eignen sich aufgrund der raschen anxiolytischen (=angstlösenden) wirkung vor allem in akuten situationen intensiver panik.

• Nachteile dabei sind: Nebenwirkungen wie zb benommenheit, sedierung (Bei einer Sedierung wird die Funktion des Zentralnervensystems durch bestimmte Medikamente (Sedativa) gedämpft. Im Gegensatz zur Narkose ist die Patientin/der Patient wach und ansprechbar) , einem hohen abhängigkeitspotenzial sowie Effektremission und entzugssymptome beim absetzen der medikamente.

• Unter den Antidepressiva sind selektive serotonin-wiederaufnahme-hemmer (SSRIs) das medikament der wahl.

• denn im vergleich zu anderen anditdepressiva sind die nebenwirkungen dabei bei ähnlicher wirkung am geringsten.

Für langfristige therapieerfolge bei panikstörung und agoraphobie wird die kognitive verhaltenstherapie empfohlen.

• Die kognitiv-verhaltenstherapeutische therapie von panikstörung und agoraphobie integriert psychoedukation, kognitive interventionen, exposition und rückfallprophylaxe.

• ausführliche psychoedukation = grundlage der behandlung

• im rahmen der psychoedkuation wird mit der methode des geleiteten entdeckens der individuelle teufelskreis aus körperlichen empfindungen, kognitionen und verhaltensweisen erarbeitet.

  
  

• Für die behandlung der panikstörung haben sich kognitive Reattributionsverfahren und interne reizkonfrontation als wirksam erwiesen.

• Techniken der kognitiven reattribuierung sind zb die erarbeitung und veränderung von fehlinterpretationen der körperlichen symptome “ich habe brustschmerzen” interpretiert als “ ich bekomme einen herzinfarkt”, das aufdecken logischer fehler zb “es muss mir immer gut gehen” oder das entkatastrophisieren “was wäre denn, wenn sie in ihmnacht fallen ? “

• Diese kognitiven techniken werden auch bei interner reizkonfrontation angewendet, die zentral für die behandlung der panikstörung ist.

• Der Patient konfrontiert sich bei der internen reizkonfrontation systematisch den internalen, angst auslösenden reizen.

• eingesetzte übungen bzw tests sind zb: Hyperventilationstest: atemnot, schwindel, herzklopfen, benommenheit

• körperliche belastung & zb treppen steigen, auf der stelle laufen: atemnot, herzklopfen, hitzegefühl, schwitzen

• schnelle drehbewegungen von kopf oder körper

• muskelanspannung, zittern

• atmen durch strohhalm

• Für die Agoraphobie mit / ohne panikstörung gilt die reizkonfrontation in vivo als das behandlungsverfahren der ersten wahl

• Zur behandlung der agoraphobie wird massierte exposition in vivo empfohlen.

  
  

• in hinblick auf die hauptsymptomatik der panikstörung ohne agoraphobie zeigte sich nach therapieende die KVT und die angewandte Entspannung am effektivsten

—> Die angewandte entspannung kann auch als wirksames verfahren zur behandlung der panikstörung eingesetzt werden!

• bei der therapie der panikstörung mit agoraphobie sind die konfrontationen in vivo und die KVT am effektivsten.

Eine Panikattacke ist ein zeitlich begrenzter Zustand intensiver Angst mit starken körperlichen und kognitiven Reaktionen. Sie kann im Rahmen von Angsterkrankungen und anderen psychischen Störungen auftreten. Tritt eine Panikattacke wiederholt auf und ist keine Reaktion auf einen spezifischen externen Auslöser, auf eine besondere Anstrengung oder eine objektive Gefahr, liegt eine Panikstörung vor.

Betroffene einer Agoraphobie fürchten und/oder vermeiden Orte und Situationen, von denen sie nur schwer fliehen können oder wo Hilfe nicht schnell verfügbar ist. Angst und Vermeidung sind mit einer deutlichen emotionalen Belastung verbunden

Teufelskreis der Angst am Beispiel Herzklopfen: Der Betroffene nimmt starkes Herzklopfen wahr, interpretiert dieses als Anzeichen für einen evtl. tödlichen Herzinfarkt und bekommt Angst. Die Angst führt zu physiologischen Veränderungen, die sich dann wiederum auf körperlicher Ebene in (noch stärkerem) Herzklopfen äußern. Dies wird erneut wahrgenommen, die Angst vor einem Herzinfarkt wird größer, die physiologischen Veränderungen stärker, das Herzklopfen noch stärker usw.

Effektiv sind antidepressive Pharmakotherapie und kognitive Verhaltenstherapie (KVT). Im Hinblick auf langfristige Therapieerfolge ist die KVT zu bevorzugen. In der Behandlung der Panikstörung hat sich auch die angewandte Entspannung kurz- und langfristig als wirksam erwiesen.