Zwangsstörungen

ICD-10

• Zwangsstörung ist Teil der Angst & sonstigen neurotisch bedingten Störungen

• 3 Subgruppen (Gedanken, Handlungen & gemischt -> 80% beides)

• (Trichotillomanie war noch unter Impulskontrollstörung)

  
  

ICD-11 (Zwangsspektrum: 8 Diagnosen)

• (wie DSM) eigenes Kapitel für Zwangsspektrum

• Def. Zwangsspektrum

  • charakterisiert durch repetitive & aufdrängende Zwangsged. & Zwangsverhalten

  • Annahme ätiologischer Gemeinsamkeiten (nur Hypothese)

• keine Subtypen mehr, dafür Unterteilung in gute bzw. angemessene vs. fehlende/ keine Einsicht (DSM-5)

  —> Differenzierung Einsichtsfähigkeit: Abgrenzung zur Psychose schwierig (manche wehren sich nicht gegen Zwang, insb. wenn schwer / “magisch”)

  
  

DSM-5 (Zwangsspektrum: 6 Diagnosen)

1. Zwangsstörung

2. Körperdysmorphe Störung (war im ICD-10 noch unter Hypochondrie als Subtyp, aber haben keine inhalt Überschneidung; im ICD-11 unter Zwangsspektrum)

3. Pahtologisches Horten (-> Kein Subtyp von Zwang, Verwandtschaft geringer als erwartet)

4. Trichotillomanie

5. Dermatillomanie

   -> (Beides keine Impulskontrollstörung, da kein pos. Gefühl ausgelöst wird)

6. Substanz-/ Medikamenteninduzierte Zwangsstörung & verwandte Störung

Charakteristika der Zwangsstörung (DSM-5):

• A-Kriterium: Entweder Zwangsgedanken, Zwangshandlungen oder beides (Unterscheidung s. andere Karteikarte)

• B-Kriterium: Z. ist zeitintensiv (zb mehr als 1 Stunde am Tag) oder verursachen Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen

• C-Kriterium: nicht Folge der physiologischen Wirkung einer Substanz oder eines medizinischen Krankheitsfaktors

Spezifizieren: Grad der Einsichtsfähigkeit

• Gut & angemessene E.

• Wenig Einsicht

• Fehlende E. / Wahnhafte Überzeugungen

Spezifizieren: Tic-bezogen

• Aktuell oder Vorgeschichte eine Tic-Störung (ätiolog. verwandt)

WHO

• Zwangsged. werden als eigene Gedanken anerkannt (DD Psychose: von anderen Personen oder Einflüssen eingegeben)

  —> ich-dyston, aber bei Zwang werden Ged. als eigen anerkannt, bei Psychose nicht (z.B. Stimmen im Kopf)

• Zwangsged. & -handlungen werden als unangenehm empfunden (o. sinnlos anerkannt)

• Versuch, Widerstand zu leisten (bei schweren Störungen wird Widerstand aufgegeben)

• Wenig Einsicht bei schwer erkankten & chronifizierten Pat. (ca. 20%) -> DD Subtyp der SCH? (kontroverse Diskussion)

• schamhaft erlebt

• Lebenszeitprävalenz: 1,5-3% (doppelt- bzw. dreifach so häufig wie SCH) & kulturunabhängig

• Geschlechterverhältnis: 1:1 (ähnlich SCH)

  —> inhaltlich verschieden

  Männer: Kontrollwänge

  Frauen: Reinigungs-/Waschzwang

• Beginn oft in der Kindheit

  -> Kinder: Häufig diverse, meist magisch getönte Zwangsrituale (nicht auf Bodenritze treten etc.) (-> wachsen sich aber aus, manche jedoch nicht)

  -> Ersterkrankungen nach dem 40. Lj treten sehr selten auf (je älter je unwahrscheinlicher)

• Verlauf: Meist chronisch, fluktuierend (= Symptome nie ganz weg -> Ausprägung je nach Stresslevel), selten episodisch (= symptomfreie Zeiten)

• Tritt häufig im Kontext von Belastungsfaktoren/ Traumata auf (-> Meist in Zsmhang mit Kontrollverlust -> Funktionalität?)

• ungünstige Prognose, wenn nicht schnell Therapie o. wenn St. über 1 Jahr persisitiert —> selten Spontanheilung/-remission auf

  • 6-10 J. Latenz zw. Beginn Symptome & Beginn Therapie

• Nur 10% erhalten evidenzbasierte KVT -> Konfrontation mit Reaktionsverhinderung (laut Leitlinie)

• Inhalte oft persönlich, konträr zum eingen Wertesystem & schambesetzt (Sex, Gewalt, Religion etc.)

  • hohe Verheimlichungtendenz!

    Symptomatik muss aktiv erfragt werden! (in Therapie normalisieren)

    —> bei > 70% Symptome nicht erkannt

Erwachsene: zwanghaft anmutende Rituale sind weitgehend normal & verbreitet (z.B. beim Sport)

Zwangsgedanken (obsessions)

= Gedanken, Vorstellungen o. Impulse, die aversives Arousel (unangenehmes Gefühl) hervorrufen, (weil sie konträr zum eigenen Wertesystem sind)

• drängen sich unerwünscht auf, werden versucht zu verhindern

Zwangshandlungen (compulsions)

= sichtbare Handlungen o. Gedanken/Vorstellungen (!), die aversives Arousel reduzieren/ neutralisieren

• stereotype Akte/Rituale, die beabsichtigt eingesetzt werden (kein realistischer Bezug zur Neutralisierung o. deutlich übertrieben)

• (z.B. Runterzählen als neutralisierende Handlung, aber innerer Prozess)

CAVE: Statt Aversives Arousel oft Angst bezeichnet. Aber Gefühl ist nicht mit Angst gleichzusetzen (eher unruhig/besorgt)

• Angstlösende Medikamente wirken nicht

• Das Gefühl spricht nicht so gut auf die Konfrontation an, wie Angst bei klassischen Angststörungen (Zwang habituiert nicht!, Grund: Befürchtungen liegen in der Zukunft)

Heterogenität der Zwangspat. legt Differenzierung nahe:

1. Faktoranalytisch abgeleitete Subgruppen

   (1. Kontrollzwänge/ aggressive/ sex. Ged., 2. Wiederholungs-/ Ordnungszwänge, 3. Waschzwänge -> bei Sammelzwängen/Horten Diskussion ob eigene Erkrankung des Spektrums, da geringe Einsicht, starke Symp., hohe familiäre Häufung, Chromosom 14)

1. Subtyp “Age of onset”

• Early onset

  • männlich

  • hohe Komorbiditätsrate mit Tics

  • familiäre Häufung, extremer Schweregrad

  • suboptimale Therapieresultsate

1. Subytp “Tic-Tourette-Syndrom”

   6-30% der OCD-Pat. haben komorbide Tics

   • Zwang & Tourette oft “Just-right-Gefühl”! (z.B. solange klopfen, bis es sich richtig anfühlt)

2. Subtyp “mangelnde Einsicht”

   Ähnlich

   • früher Beginn, hoher Schweregrad & chronischer Verlauf

   • hohe Komorbidität mit Depression

   • schlechtes Therapieoutcome (komme erst gar nicht zur Therapie deswegen, eher wegen Depression)

3. Verlaufstypen

   ähnlich SCH

   • am häufigsten: Chronisch & stressabhängig fluktuierend

   • zweithäufig: episodisch (symptomfreie PhaseN)bzw. intermittierender Verlauf

   • selten: chronisch mit kontinuierlicher/ progredienter Verschlechterung

4. Subtyp “Vollständigkeit”

   Motivation unterschiedlich: Reduktion aversiver Spannung (am häufigsten) ODER Einstellen des “just right” Gefühls

5. Subtyp “reine Zwangsged., reine Zwangshandlung”

6. Subtyp “Geschlechtsunterschiede”

Hoch

-> Häufigste komorbide PKS: Selbstunsicher, dependete, schizotype & histrionische PKS (& anakastische PKS)

Anorexia nervosa & zwanghafte PKS

• Z-PK: Perfektionistisch, starr, rigide, Werte & Normen, liebt Listen & Pläne, hochgradig ich-synton

• Z-PK oft bei AN

• Ab betimmten BMI/ Untergewicht treten bei AN oft Zwangssymptome auf (gehen weg, wenn sie wieder zunehmen)

Zwang & Schizophrenie

• Zwang oft stabilisierende Funktion bei Schizophrenie (Beispiele von Pat mit Zwängen nur in Remissionsphasen der SCH)

• Angaben über Zwangssymptome bei SCH ca. 30%

  -> Typisch: Exzessiv Waschen, Kontrollieren, Zählen

• Bei hebephrener Ausprägung sind stereotype und zwanghaftes Verhalten typisch (Diff.diag zu Autismusspektrum schwierig)

• Zwangssymptome treten ad hoc auf als NW einer Behandlung mit Clozapin, seltener auch Risperidon (Hirnregion f. Bewegungskontrolle wird durch Antipsychotika mitblockiert -> Auch bei hirnorganischen Zwängen: Psychotherapie)

• Zwang mit wenig Einsicht versus SCH

  • Zwang mit wenig Einsicht (ich-syton): Keine neg. Symptomatik, Stimmenhören o. Ich-Störung, Halluz., formale Denkstärung & zwischen psychotischen Episoden vollständige Remission

    -> Kein Subtyp SCH, sondern Zwangerkrankung mit psychot. Symptomen

    -> Jedoch weniger DD, sondern eher komorbid (Zwangssymptome oft schon im Risikozustand einer SCH & bei Erstmanifestation vorhanden)

  • Einsicht kann situationsabhängig variieren

• Zwang bei SCH sollte mit KVT (Exposition mit Reaktionsverh.) behandelt werden

Zwang, Depression oder GAS?

• Zwangsgrübeln eher dyston & in Zukunft gerichtet

• Depressives Grübeln eher dyston & tendenziell eher in Vergangenheit gerichtet

• GAS-Sorgen (worries) anfangs oft synton u in Zukunft gerichtet (& Rückversicherungsanrufe, Thema-/Sorgenhopping, keine Bilder)

  -> (wenn sie sich in Therapie melden: dyston -> vor lauter Sorgen Angst den Verstand zu verlieren = Meta Sorgen)

Störungen mit Verhaltensexzessen

Störungen mit Assoziation zu Basalganglien (-> Inhibition von Impulsen): Tic, Impuslkontrolle & Zwang

• Tic-Störung: Kein inhatliches Thema vs. Zwang (Gleich beides unangenehm & danach Spannung weg)

• Impulskontrolle: Vorfreude & Befriedigung bei Handlung

• Sucht (zwanghaftes Craving als Variante neben Reward- und Reliefcraving; hat Craving, Entzung & Toleranzentwicklung)

1. Erblicher Faktor (Genetik): Unspezifisch! (je höher Krankheitsgrad, umso höher Krankheitschance)

2. Neurophysiologisches Regelkreis-Modell (Balsanganglienstörung)

   dyfunktionales Netzwerks aus Teilen des Frontalhirns, Basalganglien, Thalamus & limb. System

   • Basalganglien: Ausführungen v. (automatisierten) Bewegungen & Filterfunktion (Impulse vom Frontalhirn weiter aktiviert o. inhibiert)

     —> Irrelevante Impulse werden unterdrückt & relevante Abläufe werden ausgeführt

     —> [dopaminerge Rezeptoren der Basalganglien durch Antipsychotikum blockiert]

   • Impulse vom Frontalhirn werden nicht inhibiert & werden verhaltensrelevant —> nicht unterdrückbare(s) Gedanken & Verhalten (Störung der Basalganglien assoziiert mit Zwang)

   • durch gesteigerte Aktivierung entsteht pos. Feedbackschleife mit obsessiven Gedanken

     —> unklar, wie sich Thematik der Zwänge entwickelt

   • Tiefe Hirnstiumlation setzt bei übersteigerter Aktivierung von Impulsen an

1. Neurochemische Modelle

   (Annahme Regelkreis Serotonin & Dopamin)

   • 5-HAT-Antagonisten —> Symptomprovokation bzw. verstärkung

   • 5-HAT-Agonisten -> Symptomreduktion (höher dosieren & länger geben, als bei affekt. Störungen => späterer Wirkeintritt)

   • Serotoninhypothese unspezifisch!

2. Neuroimmunologische Hypothesen (Autoimmunerkrankungen)

   • plötzlicher Symptombeginn bei Kindern (Zwänge)

   • Hinweis auf ZNS-Schädigung d. Basalganglien

   • 40% d. Kinder mit Zwangsst. & Tics weisen Antikörper gegen eigene Hirnsubstanz (Basalganglien) auf => Autoimmunerkrankung

3. Psychologische Modelle:

   • 2-Faktoren-Modell (Mowrer): Kombi klassische & operante Konditionierung (Trauma als Hintergrund) -> NICHT TOLL! (selten Trauma, eher konflikhafte Sit.)

   • Lerntheorie: (Vulnerabilität + kritische Lebensereignisse -> Grundüberzeugungen -> Aufdringlische Ged. -> Fehlinterpretation der Bedeutung -> verzerrte Aufmerksamkeitsprozesse, affektive Veränderung, dysfunkt. Strategien, Neutralisieren)

   • Kognitiv-behaviorales Modell (Salkovski) -> andere Karte

Kognitiv-behaviorales Modell (Salkovski)(Erweiterung von Mowrer)

Abfolge: Intrusive Zwangsged. -> selbstkritische & dysfunkt. Kognitionen -> Stimmungsstörung

-> typische kognitive Fehler:

• a.) Überhöhte Wahrscheinlichkeitseinschätzung bezüglich des Eintretens negativer Ereignisse bzw. Überbewertung der geringen Wahrscheinlichkeit.

• b) Überschätzung der persönlichen Verantwortung („nicht zu versuchen, potenzielles Unglück abzuwenden ist genauso schlimm, wie Unglück willentlich herbeizuführen“)

Zwangsgedanken vs. normale Gedanken:

• Zwangsgedanken als normale Gedanken, die abnormal bewertet werden

  —> treten auch bei Gesunden auf, aber diese distanzieren sich sofort; Zwangspat. überinterpretieren diese:

  • Thought-Action-Fusion (= wenn ich etwas denke, bin ich in der Lage etwas zu tun)

    —> Zwangsgedanke: “ich bin suizidal” führt zu fälschlicher Einweisung, weil eigtl. nicht suizidal

Kognitive Prozesse, die den Zwang begünstigen/ erzeugen:

• Thought action fusion

• Ausrichten an Rest-Risiken und minimalen Wahrscheinlichkeiten, bzw Überbewerten von Risiken

  • Kontrollwunsch/-illusion im Zwang erklärt auch komorbiden Zwang bei Störiungen mit antizipiertem Kontrollverlust (F2, BPS, PTBS, ähnlich wie AN)

• Überbewertung eigener Verantwortung

Verschieden Perspektiven

Leitliniengerechte Therapie:

• Therapie der 1. Wahl ist KVT (Response: 60-70%, besser als Pharmakoth.; aber geringer Wirksamkeit als bei Angsst.)

  • Expo mit Reaktionsverhinderung (state of the art) (Remission 50%)

  • Voraussetzung therap. Bez.

  • Expo außerhalb der Praxis stattfinden (in vivo mit realem Auslöser)

  • Expo über mehrere Stunden - mind. 2h) + an mehreren Tagen hintereinander (hochfrequent)

  • nur jeder 2. Therap. (50%) plant die Expo & nur 5% führen sie leitliniengerecht durch

• Pharmakotherapie (SSRI) als 2. Wahl bei Ablehnung o. fehlender Response

• fehlende SSRI-Response: Neuroleptika (z.B. Risperidon/ Aripiprazol - 2. Gen) als 3. Wahl (Verbesserung bei 1/3)

  —> kann es Zwangssymp. erzeugen

Medikation:

SSRI (Methode d. Wahl) & Clomipramin effektiv

• späterer Wirkeintritt & hohe Rückfallrate, wenn abgesetzt (bis 90%)

• Kombi mit KVT:

  • Höhere Responderrate (80%), als KVT alleine (60%)

  • höhere Effektivität als KVT alleine bei Z-gedanken

  • keine höhere Effektivität bzgl. Z-handlungen

Tiefe Hirnstimulation:

50/50 Erfolg: Diskussion, ob Art der Zwänge entscheidend

• Kontrollzwang (Verhaltesnah) -> sprechen gut an

• Komplexe (auch Tics) -> schlecht

4 Gründe, warum geringerer Erfolg bei Zwang als bei Angst/ PTBS:

1. Post-Mortem Neutralisieren

   —> (Trägt Gefühl/ Spannung mit nach Hause vs. bei Angst direkter Effekt)

2. Neutralisieren während der Konfrontation (z.B. Ablenken, innere Rituale) (meist verdeckt/ subtil)

3. antizipierte Befürchtung oft in Zukunft

   —> keine korrigierende Erfahrung

   —> keine kogn. Umbewertung möglich

4. zentraler Affekt ist ungleich Angst (Arousel, aber primär Angst habituiert gut)

   —> verunmöglicht Habituation in dem von Ängsten bekannten Maß

Ziel konfrontativer Therapie bei Zwang:

Reizkonfrontation mit Reaktionsverhinderung

1. Einüben von Normalität: (Theater-) Skript erstellen & ausführen

2. Dabei auftretende aversive Emotionen akzeptieren & aushalten -> so lange, das postmortem Neutralisation unwahrscheinlich wird (kognitive Spanne überschreiten)

3. Zielverhalten nach Skript skizzieren: Kompromiss von Freiheiten & Kontrolle im Verhalten aushandeln

4. Akzeptieren, dass die Welt ein unsicherer Ort, der nicht 100% kontrollierbar ist

somatische Belastungsstörung ersetzt:

• somatoforme Störungen

• Hypochondrie (mit körperl. Symptomen)

• Schmerzstörungen

davon verwandte Störungen:

• Krankheitsangststörung (ohne körperl. Symptome)

• Konversionsstörung

• artifizielle Störung (Simulation von Symptomen ohne Grund)