6.1 Anorexia nervosa

• Esstörungen beinhalten überdauernde störungen des Essverhaltens oder des Verhaltens, das auf eine Kontrolle des Körpergewichts ausgerichtet ist.

• Im DSM-IV-TR sind 3 esstörungen definiert: Anorexia nervosa, Bulimia nervosa und die Binge-eating-Störung.

• Hauptmerkmal der anorexia nervosa ist ein durch restriktives (eingeschränktes) essverhalten und / oder übermäßige körperliche aktivität selbst herbeigeführtes untergewicht.

  
  

• Die Bulimia nervosa ist hauptsächlich durch wiederkehrende Essanfälle und dem gegensteuern einer gewichtszunahme durch unangemessene gegenmaßnahmen wie selbstinduziertes erbrechen gekennzeichnet.

• Auch die Binge-eating-störung ist durch wiederkehrende essanfälle gekennzeichnet, aber im unterschied zur bulimia nervosa werden unangemessene gegenmaßnahmen nicht regelmäßig durchgeführt. Die Betroffenen sind oft übergewichtig oder adipös (fettleibig).

• Alle drei Esstörungen: Anorexia nervosa, Bulimia nervosa, und die binge-eating-störung sind durch ein negatives körperbild das zb durch starke figur- und gewichtssorgen gekennzeichnet .

Die Anorexia nervosa (AN) ist gekennzeichnet durch ein selbst herbeigeführtes Untergewicht und ein negatives Körperbild.

• Es kommt bei Betroffenen der Anorexia nervosa zum gewichtsverlust durch: ein restriktives (eingeschränktes) essverhalten das zb in einer einschränkung der nahrungsmenge oder einer selektiven nahrungsauswahl zustande kommt.

• Und zum anderen kommt es häufig zum gewichtsverlust durch eine verstärkte körperliche aktivität und in manchen fällen auch durch “Purging “-verhalten wie selbst herbeigeführtes erbrechen oder einen missbrauch von Laxantien (abführmitteln) oder Diuretika (Entwässerungsmitteln)

• Die Betroffenen der anorexia nervosa fühlen sich in der regel auch mit deutlichem untergewicht noch zu dick und schätzen das eigene körpergewicht nicht realistisch ein, und ihr selbstwertgefühl hängt stark von der figur und dem gewicht ab.

  
  

  ( Unangemessene kompensatorische Verhaltensweisen im Rahmen von Essstörungen, die eine Gewichtszunahme verhindern sollen. Zu Purging-Verhaltensweisen werden selbstinduziertes Erbrechen und Missbrauch von Laxanzien oder Diuretika gezählt.)

• Personen mit AN beschäftigen sich gedanklich stark mit essen oder kalorien, viele entwickeln auch ein großes interesse an der zubereitung von nahrung oder an rezepten.

• häufig entwickeln sie essensrituale.

• Die AN hat viele Auswirkungen auf physischer und psychischer ebene:

• —>Durch die starke Nahrungseinschränkung kann es starvationsbedingt (unterernährungsbedingt) zu hormonellen störungen kommen, die sich bei postmenarchalen Mädchen und frauen (dh nach der ersten monatsblutung) unter anderem in Amenorrhö (ausbleiben der monatsblutung) äußern können.

• Bei Kindern vor der pubertät kann eine AN zur verzögerung der pubertät sowie zu einem verminderten wachstum führen.

• Elektrolytstörungen durch eine zu geringe Aufnahme an Kalium können zu Herzrhytmusstörungen , Bradykardie (verlangsamter Herzschlag) und Hypotonie (niedriger Blutdruck) führen. Außerdem ist der Blutzuckerspiegel erniedrigt und eine Osteoporose kann folgen.

• Charakteristisch sind darüber hinaus auch Hautveränderungen wie eine trockene, schuppige Epidermis (Haut), eine Lanugobehaarung (feine, flaumartige Behaarung vor allem an unterarmen, rücken oder gesicht) und Haarausfall.

• Wenn essanfälle und selbst herbeigeführtes erbrechen auftritt, können Zahnschädigungen, schwellungen der Speicheldrüsen und entzündungen der speiseröhre folgen.

  
  

• Mit einem 10fach erhöhten Mortalitätsrisiko (sterberisiko) im vergleich zur normalbevölkerung zählt die AN zu den lebensbedrohlichsten störungen bei jugendlichen und jungen erwachsenen.

• Die häufigsten komorbiden psychischen störungen sind affektive störungen, angststörungen, darunter die zwangsstörung, sowie störungen durch psychotrope substanzen, komorbide persönlichkeitsstörungen umfassen die ängstliche (vermeidende), die anankastische (zwanghafte) sowie die emotional instabile Persönlichkeitsstörung.

• Das zentrale diagnostische merkmal der AN ist nach dem ICD-10 ein Gewichtsverlust, der zu einem Körpergewicht von mindestens 15% unter dem Normalgewicht oder unter dem für Alter und Größe zu erwartenden Gewicht führt.

• dh—> Das hauptkriterium der AN ist ein Körpergewicht von mindestens 15% unter dem Normalgewicht oder dem zu erwartenden Gewicht.

• Bei kindern und jugendlichen kann eine fehlende Gewichtszunahme vorliegen.

• Alternativ wurde für Kinder und Jugendlichen das Unterschreiten der 10. Altersperzentile des Body-Mass-oder Körpermassen-Index (BMI) als diagnostisches Kriterium empfohlen.

• Es werden insgesamt 2 Subtypen der AN unterschieden:

• —>Die AN mit aktiven Maßnahmen zur Gewichtsabnahme , in der selbst induziertes erbrechen oder abführen sowie missbrauch von appetitzüglern oder Diuretika teilweise in verbindung mit essanfällen auftreten

• —>und die AN ohne aktive Maßnahmen zur Gewichtsabhnahme wo diese Verhaltensweisen nicht vorkommen.

• In der Praxis kann die Gefahr bestehen, die AN mit aktiven Maßnahmen zur gewichtsabnahme mit der Bulimia nervosa zu verwechseln.

• Ein wichtiges Unterscheidungskriterium ist, dass die Kriterien A und B der Bulimia nervosa nicht erfüllt sein dürfen.

• KRITERIUM A: Häufige Essanfälle (mindestens zwei mal pro woche über einen zeitraum von 3 monaten)

• Kriterium B: Andauernde Beschäftigung mit Essen, unwiderstehliche gier oder zwang zu essen.

• Außerdem sollte bei bestehendem Untergewicht die Diagnose einer Bulimia nervosa nicht gestellt werden.

  
  

•Zur Differentialdiagnostischen Abklärung ist die AN von den anderen Esstörungen wie der Bulimia nervosa abzugrenzen sowie von anderen psychischen Störungen in denen Symptome einer AN auftreten können ( zb verminderte Nahrungsaufnahme bei affektiven störungen, essensbezogene sorgen ( bei Psychosen, Zwangs- oder anderen Angst-Störungen).

•Außerdem sollte die AN von einer körperdysmorphophoben Störung unterschieden werden, bei der sich die die körperbezogenen sorgen auf spezifische Körperteile beziehen, aber nicht ausschließlich auf Figur und Gewicht.

•Man sollte auch das vorliegen einer medizinischen Diagnose abklären, die mit Gewichtsverlust in Verbindung stehen ( zb Gastro-intestinale Störungen , überfunktion der Schilddrüse, tumore)

•ein wesentliches Unterscheidungsmerkmal für die AN ist die typische Angst vor einer Gewichtszunahme, weil der Gewichtsverlust im

Rahmen anderer Erkrankungen meistens ungewollt Eintritt.

•wegen dem oft deutlich sichtbaren Untergewicht der Betroffenen kann die verdachtsdiagnose der AN in der Regel schnell getestet werden.

•Zur standardisierten Erfassung der Esstörungssymptomatik dienen strukturierte Interviews und Selbstbeurteilungsfragebögen.

Ernährungsprotokolle

Eine umfassende medizinische Diagnostik dient der Beurteilung der Physischen Komplikationen der An.

Darunter gehört Blutdruck, Puls, hautveränderungen,Körpergewicht und Größe sowie eine abklärung von Herzrhythmusstörungen anhand eines EKG

Manchmal auch weitere Untersuchungen (nierenfunktionstest, Messung der knochendichte)

•Vor allem bei häufigen erbrechen sind weiterhin Routinelaboruntersuchungen zu Elektrolytstörungen und Blutbildveränderungen sowie eine zahnärztliche Untersuchung wichtig

• Psychotherapeutische Ansätze sind vor allem die kognitve Verhaltenstherapie (KVT) und besonders bei kindern und jugendlichen die familienbasierte therapie. Dh es kommen zur psychotherapeutischen behandlung der AN hauptsächlich kognitiv-behaviorale sowie familienbasierte ansätze zur anwendung.

• Die KVT setzt an den aufrechterhaltungsfaktoren der AN an, indem ein gesundes essverhalten aufgebaut und dysfunktionale gedanken und verhaltensweisen modifiziert werden (umgestaltet).

• Im Vordergrund steht bei der behandlung der AN der umgang mit motivationalen problemen der patienten, die gewichtszunahme sowie die probleme die mit dem Starvationszustand verbunden sind. (unterernährung)

• Eine erweiterte form der KVT stellt die transdiagnostische therapie dar, die auf den annahmen des transdiagnostischen modells basiert.

• Spezifisch für die AN sind Elemente zur Gewichtsrestauration , zb durch Psychoedukation über untergewicht und Starvation und durch aufbau eines regelmäßigen Essverhaltens, das eine gewichtszunahme ermöglicht.

• Dadurch verdoppelt sich die therapiedauer im vergleich mit der therapiedauer zu anderen esstörungen. (40 vs 20 sitzungen):

• Die transdiagnostische therapie besteht aus 4 Phasen:

• In der 1. Phase liegt der schwerpunkt auf dem aufbau von Therapiemotivation und Psychoedukation und eine ein personalisiertes störungsmodell und erste verhaltensänderungen werden erarbeitet.

• Die 2. Phase dient der Herstellung einer Übersicht des bisher erreichten sowie der indentifikation möglicher hindernisse. Und durch die ermittlung des einflusses der 4 zusätzlichen aufrechterhaltungsfaktoren (perfektionismus, geringes selbstwertgefühl, affektregulationsdefizite, interpersonelle probleme) wird das individuelle störungsmodell erweitert.

• Aufbauend auf diesem modell werden in der 3. und längsten phase über die Modifikation (umgestaltung) der esstörungspsychopathologie hinaus auch die individuell wirksamen aufrechterhaltungsmechanismen bearbeitet.

• In der 4. Phase liegt der schwerpunkt auf der aufrechterhaltung des gelernten und der Rückfallprophylaxe.

• Nach dem Maudsley-Modell wird die Familie als Ressource für die psychotherapie des jugendlichen genutzt. Die familienangehörigen sollen von schuldgefühlen entlastet, über die erkrankung aufgeklärt und darin unterstützt werden, eine verhaltensänderung des jugendlichen patienten zu fördern. DH die eltern übernehmen zunächst die kontrolle über die verhaltensänderung desd patienten.

• Die therapie dauert in der regel über 6 bis 12 monate mit insgesamt 10 bis 20 familiensitzungen, an denen alle familienmitglieder teilnehmen, wobei auch getrennte sitzungen möglich sind.

• In der ersten behandlungsphase werden die eltern angeleitet, die mahlzeiten zu beobachten, die nahrungsaufnahme des jugendlichen zu steigern und körperliche bewegungen einzuschränken damit das gewicht normalisiert werden kann.

• In der zweiten therapiephase wird diese externale kontrolle schrittweise an den jugendlichen patienten übergeben, zunächst noch unter aufsicht der eltern erhält er eine altersgemäße autonomie über sein ess- und bewegungsverhalten zurück.

• in der dritten und letzten phase verlagert sich dann der fokus weg von der spezifischen esstörungssymptomatik zu allgemeinen problemen der entwicklung im jugendalter. Es wird also besprochen, wie die AN typische entwicklungsaufgaben in diesem alter wie autonomie, soziale identität und intimität beeinflusst hat und wie die familie mit schwierigkeiten in diesen bereichen umgehen kann, zb durch den einsatz angemessener problemlösestrategien.

• Die Therapie der AN kann je nach schweregrad im ambulanten, tagesklinischen oder stationären Setting erfolgen.

• Wenn möglich sollte die Therapie der AN im abulanten setting stattfinden, um den übergang des gelernten in den alltag zu erleichtern.

• Bei einer verschlechterung der symptomatik bzw nicht ansprechen auf die ambulante therapie sollten jedoch intensivere behandlungsangebote eingsetzt werden.

• Für gut motivierte patienten ohne komorbidität und mit nur mäßigem untergewicht kann eine aufnahme in eine tagesklinik den ambulanten therapieprozess unterstützen.

• Indikationen für eine stationäre behandlung (da schlafen) sind unter anderem: gravierendes untergewicht, rapider oder anhaltender gewichtsverlust trotz behandlung, schwere bulimische symptomatik, ausgeprägte psychische komorbidität sowie körperliche gefährdung oder komplikationen.

• Auch bei langen wartezeiten auf eine ambulante therapie kann ein stationärer aufenthalt geeignet sein, um eine chronifizierung zu verhindern.

• Die therapieforschung im bereich der AN stützt sich zu einem großen Teil auf klinische erfahrungen. Kontrollierte therapiestudien liegen kaum vor.

• Die bisherigen Ergebnisse unterstützen insgesamt ein multidisziplinäres, multimodales vorgehen, das neben der psychologsichen komponente medizinsiche, ernährungswissenschaftliche sowie soziale komponenten beinhaltet.

• Die KVT ist effektiver als Ernährungsberatung und IPT.

• Für jugendliche patienten ist die familienbasierte therapie nach dem Maudsley modell die effektivste behandlung der AN.

• Eine pharmakologsiche behandlung der AN erbringt keine zusätzlichen effekte zur psychotherapie.

selbst herbeigeführtes Untergewicht, Angst vor Gewichtszunahme, negatives Körperbild

Bei bestehendem Untergewicht sollte die Diagnose Bulimia nervosa nicht vergeben werden.

genetische Faktoren, psychische Vulnerabilität (z. B. negative Affektivität), familiäre Probleme (z. B. Vernachlässigung, Überprotektion), elterliche Psychopathologie, prämorbide aversive Erfahrungen (z. B. physischer oder sexueller Missbrauch), Perfektionismus, familiäre Konflikte, hohe elterliche Anforderungen

negatives Körperbild, Gefühl der Selbstkontrolle, anerkennende Rückmeldungen anderer bei erfolgreicher Nahrungsrestriktion, Angst vor einer Gewichtszunahme, negative kognitive Schemata, gestörte Regulation von Hunger und Sättigung, sozialer Rückzug, klinisch signifikanter Perfektionismus, geringes Selbstwertgefühl, Affektregulationsdefizite, interpersonelle Probleme

Bei folgenden Symptomen ist eine stationäre Behandlung der AN angezeigt: gravierendes Untergewicht, rapider Gewichtsverlust, schwere bulimische Symptomatik, ausgeprägte psychische Komorbidität, körperliche Gefährdung oder Komplikationen, lange Wartezeiten auf eine ambulante Therapie

Therapie der Wahl ist bei Kindern und Jugendlichen die familienbasierte Therapie (Maudsley-Modell), bei Erwachsenen die kognitiv-behaviorale Therapie. (KVT)

•Die Lebenszeitprävelenz der AN liegt bei 0,9% der Erwachsenen.

•Ca 0,2 - 0,8% der Mädchen und Frauen zwischen 14 und 20 Jahren leiden unter einer AN (Punktprävelenz)

•Mädchen und Frauen sind deutlich häufiger von einer AN betroffen als Jungs und Männer (im Verhältnis 10:1)

• Der Störungsbeginn liegt ca im Alter zwischen 10 und 19 Jahren, mit einem Erkrankungsgipfel bei 14 Jahren.

•restriktives (eingeschränktes) Diäthalten, häufig gefolgt von essanfällen mit gegensteuernden Maßnahmen ( v.a bei Prämorbid übergewichtigten betroffenen) wobei sich in manchen Fällen auch eine voll ausgeprägte Bulimia nervosa Entwickeln kann.

•ein früher Beginn der Erkrankung ( vor dem 17.Lebensjahr jedoch nach Beginn der Pubertät) sowie eine kurze erkrankungsdauer.

•Die Entstehung der AN Ist multifaktoriell bedingt, dh es wirken biologische, individuelle, soziokulturelle und familiäre Faktoren zusammen.

•Ergebnisse aus Zwillingsstudien geben Hinweise auf einen Einfluss der genetischen Faktoren.

•Zu den psychosozialen Risikofaktoren zählen:

-Psychische Vulnerabilität (zb negative Affektivität)

-Familiäre Probleme (zb Vernachlässigung , Überprotektion)

-elterliche Psychopathologie und

-Prämmorbide Aversive Erfahrungen ( zb physischer oder sexueller missbrauch)

•im Vergleich zu anderen psychischen Störungen wurden als störungsspezifische Risikofaktoren der AN ein erhöhter Perfektionismus, Konflikte innerhalb der Familie und hohe elterliche Anforderungen identifiziert.

• Durch erfolgreiche Nahrungsrestriktion erleben die betroffenen ein kontrollgefühl, das zu einem positiven verstärker für weitere einschränkungen wird.

• Negative verstärker sind die angst vor der gewichtszunahme sowie dysfunktionale kognitionen.

• Das transdiagnostische modell, eine erweiterung des kognitiv-behavioralen modells geht davon aus, dass alle Esstörungen von ähnlichen psychopathologischen prozessen aufrechterhalten werden.

• Allgemeine Aufrechterhaltungsfaktoren, die für einige Personen mit AN kennzeichnend sein können, sind nach dem modell ein klinisch signifikanter perrfektionismus, ein grundlegendes geringes selbstwertgefühl, Affektregulationsdefizite und interpersonelle Probleme.