Chirurgie des oberen Gastrointestinaltraktes

• Übelkeit

• Bauchschmerzen (nüchtern, postprandial, unspezifisch)

• Gewichtsverlust

• Magenentleerungsstörung (Dysphagie, Völlegefühl)

• Erbrechen (Hämatin, Blut)

• Meläna

• Klinisch:

  • Beurteilung des AZ & EZ

  • Druckschmerz im Oberbauch (Peritonitis >> perforiertes Ulkus)

  • tastbare Resistenz im Oberbauch

  • Anämiezeichen

  • tastbare supraclaviculäre Lymphknoten (“Virchow-Drüse“)

• Apparativ:

  • Ösophago-Gastro-Duodenoskopie mit Biopsieentnahme an mehreren Stellen (Tumor? Heliobacter pylori?) & Foto-/videodokumentation

  • HUT (Heliobacter-Urease-Test)

  • Laboruntersuchung (Blutbild, Profil, Gerinnung, Tumormarker)

  • Sonographie des Abdomens (DD: Cholezystolithiasis, Pankreatitis)

• Säure

• Helicopacter pylori (> 90% bei Duodenal-, bis 80% bei Magenulkus)

• Medikamente (NSAR, Glukokortikoide, Zytostatika)

• Durchblutungsstörung (“Stressulkus“)

• Anamnese, klinische Untersuchung, Laboranalyse (Blutbild, Profil, Entzündungswerte, Leber- & Pankreaswerte

• ÖGD mit Biopsien

• bei Peritonitis (V.a. Ulkusperforation): Abdomenserie (freie Luft?)

• bei unklarem endoskopischem Befund MDP (als KM nur Gastrografin, kein Barium!) (Ulkusnische? Radiäre Schleimhautfalten? KM-Austritt?)

• Blutung

• Perforation

• Penetration in Nachbarorgane (z.B. Pankreas)

• peptische Stenose

• Maligne Entartung (1-3%)

• bei H.p.-positivem unkomplizierten Ulkus:

  • Orale H.p.-Eradikationsbehandlung (triple-Therapie) über 7 Tage

    • Protonenpumpeninhibitor, z.B. Pantoprazol 40 mg 2x tgl. p.o.

    • Clarithromycin 250 mg 2x tgl. p.o.

    • Metronidazol 400 mg 2x tgl. p.o.

• bei Ulkuskomplikation vor endoskopischer Intervention bzw. OP:

  • Intravenöse H.p.-Eradikationsbehandlung über 7 Tage

    • Protonenpumpeninhibitor, z.B. Pantoprazol 40 mg 3x tgl. i.v.

    • Amoxicillin 1 g 3x tgl. i.v.

    • Metronidazol 500 mg 3x tgl. i.v.

Therapiekontrolle mittels Endoskopie 4-6 Wochen nach Abschluss der Eradikationsbehandlung mit Biopsieentnahme aus Restulkus o. Ulkusnarbe

• Forrest I

  • a - sprizend arteriell

  • b - sickernd venös

• Forrest II

  • a - Läsion mit Gefäßstumpf

  • b - Läsion mit Koagel bedeckt

  • c - Läsion mit Hämatin bedeckt

• Forrest III

  • Läsion ohne Blutungsstigmata

• großlumige Zugänge legen

• Volumensubstitution

• =2-Zufuhr per Maske

• Blutprodukte bereitstellen lassen

• Überwachung auf der Intensivstation

• Magensonde legen & Magen mit (kaltem) Wasser spülen

• ggf. Erythromycin (zur zügigeren Magenentleerung)

• Endoskopie mit ggf. interventioneller Blutstillung (z.B. Unterspritzung mit Suprarenin &/o. Fibrin, Clip-Applikation)

• Beginn der Eradikationstherapie

• keine endoskopische Blutstillung möglich

• Rezidivierende Blutung

• Blutung aus Hinterwandulkus des Duodenums (CAVE: Arrosion der A. gastroduodenalis)

• Mehr als 4 EK über 24h

• Notfallmäßige Operation:

  • bei gesicherter Diagnose -> quere Oberbauch-Laparotomie, ansonsten mediane Laparotomie

  • Ausmaß in Abhängigkeit des intraoperativen Befundes

    • Ulkusexzision & -übernähung

    • Billroth II - Resektion

    • Gastrektomie (z.B: bei Malignom)

• 95% epithelialen Ursprungs (Adenokarzinome)

• 4% MALT-Lymphome

• 1% GIST (Stromatumore)

• chronische Typ A- & B-Gastritid

• chronische Ulzera

• M. Menetrier

• benigne Magenpolypen

• Refluxkrankheiten bei Resektionsmagen (biliärer Reflux)

• toxische Nahrungsbestandteile (nitrosamine, Aflatoxine), Verzehr von Gepökeltem (hoher Kochsalzverbrauch)

• Gewichtsverlust (67%)

• Bauchschmerzen (52%)

• Nausea (34%)

• Meläna (20%)

• Gastoskopie mit Aufzeichnung des Videos auf CD

• Exakte Beschreibung des Tumors im schriftlichen Befund (klein- o. großkurvaturseitig, Abstand zum Pylorus, Lage des Tumors in Bezug auf Gastroösophagealen Übergang bei AEG-Karzinom)

• Histologie (Adenokarzinom: intestinale, diffuse o. Mischform nach Lauren, Lymphome, GIST, NET?)

• MDP (starre Magenwand, Zeichen einer Magenausgangsstenose?)

• Endosonographie (uT Stadium?)

• Röntgen-Thorax (Lugenfiliae?)

• Sonographie des Abdomens (Leberfiliae, Zeichen der Peritonealmetastasen z.B. Aszitis?)

• 
  

Zugang: Quere Oberbauch.Laparotomie, ggf. mit medianer Erweiterung (“Mercedesstern“)

• Adenokarzinom vom diffusen Typ: Gastrektomie & Lymphadenektomie der Kompartimente I & II

• Adenokarzinom vom intestinalen Typ & antralem Sitz: distale Resektion & Lymphadenektomie der Kompartimente I & II

• Adenokarzinom (unabhängig vom Lauren-Typ) & Sitz an großer Kurvatur: Gastrektomie & Lymphadenektomie der Kompartimente I & II, sowie Splenektomie

• GIST < 5cm: Wedge-Resektion ohne Lymphadenektomie

• GIST > 5cm: Gastrektomie & Lymphadenektomie der Kompartimente I & II

• Nach Resektion: Schnellschnittuntersuchung der Schnittränder

• Rekonstruktion nach Y-Roux (transmesokolisch) mit Stapleranastomose der Ösophagojejunostomie

• Überprüfung der Dichtigkeit der Anastomosen mit “Blauprobe“ (Methylenblau über Magensonde applizieren)

• End-zu-Seit Anastomose 40cm unterhalb der Ösophagojejunostomie

Die Lymphadenektomie beginnt vor der Durchtrennung des Magens vom Ösophagus & umfasst die Kompartimente I & II

• Kompartiment I: Peerigastrale Lymphknoten werden “en bloc” am Präparat entfernt

• Kompartiment II: Lymphknoten im Bereich des Lig. hepatoduodenale, der A. hepatica communis, des Truncus coeliacus & entlang der A. lienalis bis zum Milzhilus

• Kompartiment III: paraaortale Lymphknoten & Lymphknoten an den oberen Mesenterialgefäßen

• Intensive Atemtherapie, Mobilisierung

• Schmerztherapie durch Periduralkatheter (PDK)

• bei klinischer Unauffälligkeit Beginnt der oralen Ernährung ab dem 7. Tag

• Vit B12 vor Entlassung i.m. appliziert, danach alle 3 Monate Substitution

• Pat. über Gewichtsverhalten informieren (Abnahme von 10% des Körpergewichts in den ersten 3-6 Monaten nach OP)

• Falls Splenektomie durchgeführt wurde: Impfschutz sicherstellen (Pneumokokken, Meningokokken, Haemophilus influenzae Typ b)

• regelmäßige Tumor-Nachsorge (Sonographie, Endoskopie)

• Wundinfektion, Platzbauch

• Nachblutung

• Anastomoseninsuffizienz

• Postoperative Atonie

Adenokarzinome im Bereich des gastroösophagealen Übergangs, d.h. 5cm oral & aboral der anatomischen Kardia werden unter dem Begriff AEG (Adenokarzinokm des ö(E)sophagogastralen Übergangs) zusammengefasst

• Typ I: Tumorzentrum liegt oral der endoskopischen Kardia (dis. Ösophagus, “Barrett-Karzinoom“)

• Typ II: Tumorzentrum liegt direkt in Höhe der anatomischen Kardia

• Typ III: Tumorzentrum liegt unterhalb des oralen Endes der Magenschleimhautfalten (subkardiales Magenkarzinom)

Bei fortgeschrittenem Tumor erfolgt die Klassifikation entsprechend der Lokalisation der Haupttumormasse: Sind z.B. mehr als 50% des Tumors im Bereich des tubulären Ösophagus lokalisiert, so entspricht dies einem Typ I

Typ II & III werden wie ein Magenkarzinom behandelt, Typ I wird wie eine distales Ösophaguskarzinom behandelt.