LSV Ikterus - Hepatitis

• Ikterus = Gelbsucht (Hyperbilirubinämie)

  Sklerenikterus > 2mg/dl ,Hautikterus > 4mg/dl

• Prähepatischer Ikterus (Hämolyse)

  Erhöhtes indirektes (unkonj.) Bilirubin

• Posthepatischer Ikterus (Verschlussikterus), z.B. Choledocholithiasis

  erhöhtes direktes, (konjugiertes( Bilirubin

• Heptischer Ikterus

  DD Hepatitis, Leberversagen, Leberzirrhose

je nach Verhältnis - auf zugrunde liegende Schädigung schließen

• Cholestase-Muster: AP/GGT > AST/ALT

  PBC: IgM, AMA

  PSC: CED, MRCP

  Cholelithiasis: Sono

  Tumoren: Bildgebung

  Medikamente

• Toxisches Muster : GGT > ALT/ AST

  ASH (AST führend)

  • MCV, CDT

  NASH (ALT führend)

  • HbA1c, Lipide

  Hämochromatose

  • Ferritin, Transferrinsättigung

  M. Wilson

  • Coeruloplasmin

  Medikamente

• Hepatitis-Muster: ALT/AST>AP/GGT

  Hepatitis C

  Anti-HCV

Hepatitis B

Anti-HBc

AIH

IgG, ANA

CMV, EBV

seltene Erreger

Medikamente

• Virushepatitis A, B, C, D, E

• Begleithepatitis bei Herpesgruppe (EBV, HSV, VZV), Coxsackievirus, Adenovirus, Gelbfiebervirus, HIV, Masern, Paramyxovirus, Rubella, Lassa-Fieber, Marburg-Virus, Ebola

• Nicht-alkoholische Steatohepatitis (NASH)

• Alkoholosche Steatohepatitis (ASH)

• Autoimmune Hepatitis (AIH)

• Hepatitis durch Medikamente, Over-the-counter-drugs, sog. Drug-induced liver injury (DILI)

Merke: Histologisch häufig nicht eindeutig medikamentös-toxische Hepatitis, DD Virushepatitis (A oder E) oder auch AIH!

Prävalenz

weltweit verbreitet

hohe Inzidenz: Mittelamerika, Afrika, Naher Osten, Indien

in Deutschland am meisten über Reiseinfektion importiert

• RNA Virus

• Übertragungsweg - Enteral

• Inkubationszeit ca 30d (15-50d)

• Ikterischer Verlauf

  • <6 Jahre < 10%

  • 6-14 Jahre 40-50%

  • >14 Jahre 70-80%

• Chronizität - Nein

• Komplikationen - Fulminante Hepatitis < 1%

• Virämie / Virusnachweis Stuhl geht Erkrankung und Transaminasenerhöhung voraus

• klinische Symptomatik geht mit Serokonversion zu Ende

• Asien, nördliches Afrika, Mittelamerika

• RNA Virus

• Übertragungsweg: enteral

• Inkubationszeit: 14d - 2 Monate (länger)

• Chronizität: nach Organtransplantation

• Komplikationen: Akutes Leberversagen 1-5%, Schwangere bis 25%

• Genotypen : 1 und 2 versus 3 und 4

Merke: Ausheilung mit Immunschutz! Zwei unterschiedliche Infektionsquellen! Hygiene als Präventionsmaßnahme!

• ähnlich Hep A geht Nachweis der Symptomatik voraus

• auch nach Abklingen der Symptome kann Virus noch nachgewiesen werden

• DNA Virus

• Übertragungsweg: parenteral (hohe Infektiosität)

• Inkubationszeit: 60d bis 4 Monate

• Genotypen: 7 Genotypen

• Chronizität:

  • <5 Jahre (Ikterus<10%) 30-90%

  • >5 Jahre (Ikterus bis 50%) <10%

• Prävalenz

  • Deutschland 0,5-1%

  • Weltweit 250 Millionen

• Komplikationen

  • Fulminante Hepatitis <1%

Merke: Ausheilung mit Immunschutz! Weltweit v.a. Transmission Mutter/ Kind als Infektionsquelle! Säuglingsschutzimpfung!

• höchste Prävalenz in Afrika und Zentralasien

-> ähnelt anderen viralen Infektionen, solange kein Ikterus kann als unspezifischer Infekt gedeutet werden

• Unwohlsein, Leistungsknich, Übelkeit, Erbrechen, Gewichtsverlust

• Kopf-Glieder- und Gelenkschmerzen

• Husten, Rhinopharyngitis, Atemwegsinfektion, Pleuraerguss

• Evtl Fieber, Bradykardie, Hypertonie, Myokarditis

• Ikterus, Stuhlentfärbung, bierbrauner Urin

• Symmetrische Arthralgien der kleinen Gelenke

• Urtikaria, papulöse Akrodermatitis

• Vaskulitiden der kleinen und mittleren Gefäße

• Polyarthritis, Polymyalgia rheumatica

• Essentielle gemischte Kryoglobulinämie

HBsAg - Akute oder chronische Hep B “carrier status”

HBeAg - frühes Stadium, hohe Replikation

HbcAg - nur im Lebergewebe nachweisbar

HBV-DNA Replikation, Viruslast, Infektiösität (PCR)

anti-Hbc - Contakt

anti-Hbc-IgM - Akute Infektion

anti-Hbs ausgeheilte Infektion oder Zustand nach Impfung

anti-HBe- Teil Ausheilung

Verlauf Chronische Hep B Infektion

1. HBV DNA hoch (am höchsten)

   HbsAg hoch

   ALT niedrig

2. ALT Peak

   HbsAg fallend

   HBV DNA fallend

3. HbsAg stetig niedrig

   ALT abgefallen, stetig niedrig

   HBV DNA stetig niedrig

4. HbsAg kann leicht ansteigend im Verlauf

• HBsAg positive

  1) Chronische HBV Infektion*

  +

  2) Chronische Hep B +/n Zirrhose

  -> Antivirale Behandlung

*Monitor: HBsAg, HBeAg, HBV DNA, ALT, Fibrosierung

HBsAg negativ, anti-HBc positiv

-> no specialist follow up

-> Immunosuppression: orale antivirale prophylaxe

Therapiestandard

-> Entecavir + Tenofovir

• kein vollständiges Virus

• für Replikation auf Coinfektion mit Hep B angewiesen

• bei gleichzeitiger Infektion: schwere akute Verläufe mit niedriger Chronizität

• als Superinfektion einer best Hep B -> selten schwerer akuter Verlauf aber Beschleunigung der Entwicklung Leberzirrhose und deutl erhöhtes HCC Risiko

Nordafrika, Zentralasien

• RNA Virus

• Übertragung: parenteral

• Inkubationszeit: 40-50d

• Genotypen : 6

• Chronizität : 70%

• Prävalenz Deutschland 1%

• Komplikationen: Leberzirrhose bei 20%

  -> daher relevant für Deutschland

Anti-HCV negativ

keine Hepatitis C

Kontrolle oder PCR bei V.a. akute Infektion

-> Empfehlungen bei Infektionsrisiko

Anti-HCV positiv

chronische oder ausgeheilte Hepatitis C

PCR 6 Monate negativ = Ausheilung

PCR 6 Monate positiv = chronische Hepatitis C

-> Status Leberfibrose Therapieindikation

• Therapieziel ist die SVR (Eradikation des Virus, klinische Heilung)

• Für alle Genotypen steht eine interferonfreie Therapie zur Verfügung

• Kosten betragen ca 50.000€ pro Patient

betrifft idR das mittlere bis höhere Lebensalter

häufiger Frauen

15-25 pro 100.000

Inzidenz steigend

30% mit Zirrhose bei Erstdiagnose

ASt, ALT führend, gering erhöht GGT, AP

• selektive IgG Erhöhung

• Autoantikörper (ANA; SMA, SLA/LP, LKM)

• Ausschluss Virushepatitis (Anti-HCV, Anti-HBc)

• Histologie einer chronischen Hepatitis

-> 3 von 4 Kriterien sollen erfüllt sein

Merke: AIH ist eine klinische Diagnose!

• Immuntherapie mit Cortison

• Umstellung im Verlauf Azathioprin

• bei therapierefr./schwerer Verlauf auch andere Immunsuppressiva möglich

• wichtige DD der AIH ist DILI

• -> drug induced liver injury

• häufig nur klinische Unterscheidung da histologisch ähnliches Schädigungsmuster

• DILI wird wie AIH mit Cortison therapiert

• häufig nur im Verlauf nach Ausschleichen der Steroide ob im Falle eines Rezidivs eine AIH vorliegt oder ob DILI war

GGT führend, gering erhöht ALT, AST, AP nur minimal erhöht

• Teil des metabolischen Syndroms

• Sonographie mit homogener Parenchymverdichtung

• 3 Monate fettarme Reduktionskost

• Normalisierung = Diagnose gesichert und therapiert

• Kein Ansprechen = Indikation zur Leberbiopsie

• kardiovaskulärer Risikoclsuter

• stammbetonte Adipositas

• DyslipoproteinämieHypertonie

• Glucosetoleranzstörung wie Diabetes mellitus Typ II

• Definition nicht-alk. bed. Verfettung der Leber mit Gefahr der Entzündung und Zirrhosebildung

• Epidemiologie ca 14-27% in Europa

• Ätiologie

  • metabolisches Syndrom

    • Adipositas

    • DM Typ 2

  • Medikamente

  • Parenterale Ernährung

  • Zustand nach GI Eingriffen