Allgemein Chirurgie

Klinisches Syndrom mit

• plötzlich starken Bauchschmerzen

• braucht eine Notfalltherapie

• Übelkeit, Erbrechen, Fieber, Miserere

• häufig Kreislaufreaktionen bis zum Schock

• perakutes Abdomen

  • Vernichtungsschmerz, bretthartes Abdomen, Schock

  • z.B. Aortenruptur, Pankreatitis

• akutes Abdomen

  • starke abdominelle Schmerzen mit Peritonismus

  • z.B. Peritonitis

• subakutes Abdomen

  • abdominelle Schmerzen, leichte peritoneale Reizung, kompensierter Allgemeinzustand

  • Bauschschmerzen mit leichter Peritonitis

(unklares Abdomen = abdominelles Krankheitsbild ohne potentielle Lebensgefahr -> Internistisch)

• Schmerzen

• Peristaltikstörungen

• vegetative Begleitsymptome

• ungenaue Lokalisationsmöglichkeit

• dumpf, krampfartig, brennend

• allgemeine Symptome

  • Unruhe

  • Schwitzen

  • Blässe

• Ausdruck einer lokalen Entzündung des Bauchfells

• intensiv, stechend, schneidend

• allgemeine Symptome

  • Schonhaltung

  • Schmerzverstärkung bei Husten und Presse

• Inspektion (Bruchlücken, Vor-Op’s, Ikterus)

• Auskultation (Darmgeräusche?)

• Perkussion (Aszites?)

• Palpation (Schmerzen?)

• Digital rektale Untersuchung

• Sono

• Abdomenübersichtsaufnahme

• CT-Abdomen

• Gastrografin-Passage, MRT

• großlumiger venöser Zugang

• Volumensubstitution (großzügig)

• hämodynamisches Monitoring

• konsequente Analgesie

• kalkulierte antibiotische Therapie

• Sofortoperation

  • ruptuiertes Aortenaneurysma

  • Messerstich- oder Schussverletzung

  • Hohlorganperforation, Blutung

• Notfall-OP (innerhalb von 2 Stunden)

  • Peritonitis, perforierte Appendizitism GI-Blutung

• dringlichen Operation (innerhalb von 6 Stunden)

  • akute Appendizitis, akute Cholezystitis (mit Perforationsgefahr), mechanischer Illeus

• später

  • frühelektiv (<48 h)

    • akute Cholezystitis, akute Divertikulitis

  • elektiv (> 72 h)

    • Obstruktion durch subtotale Stenose

    • akute Cholezystitis oder Divertikulitis mit klinischer Besserung unter Therapie

• Illeus

• Cholezystitis

• Appendizitis

• Divertikulitis

• Anamnese

• körperliche Untersuchung

• Labor- und Kreislaufparameter

• apparative Diagnostik

• explorative Laparoskopie oder Laparotomie

• 
  

• mechanischer oder funktioneller/paralytischer Darmverschluss

• lebensbedrohliche Unterbrechung der Darmpassage durch Verengung oder Verlegung der Darmlichtung oder durch eine Darmlähmung

• Unterscheidung von hohen (Duodenal- oder Dünndarm) und tiefsitzenden (Dickdarmilleus)

• Dünndarm 80%

  • Briden 65%

  • Hernien 15%

• Dickdarm 20%

  • Malignome 70%

• idiopathische Pseudoobstruktion

• massive Kolondilatation mit Perforationsgefahr

• Magensonde legen

• Elektrolyte ausgleichen -> Gefahr der Hypokaliämie

• bei mechanischem Hindernis -> OP

• zunächst Schmerzen im Epigstrium

• Wanderung der Schmerzen in den rechten Unterbauch

• Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen

• ggf. Fieber

• CAVE: spontane Schmerzentlastung deutet auf Perforation hin -> Perforation kann sich bereits nach 12-24 Std. entwickeln

• Sono: Kokarden oder Schießscheibenphänomen

• CT: Perityphlitischer Abszess

• deutlicher Druckschmerz im rechten Oberbauch -> kolikartige Schmerzen

• positives Murphy-Zeichen

  • Zur Überprüfung des Murphy-Zeichens drückt man am sitzenden Patienten mit mehreren Fingern medial der Mamille unterhalb des rechten Rippenbogens ein und fordert den Patienten zu einer tiefen Inspiration auf. Eine entzündliche Gallenblase drückt hierbei gegen die palpierenden Finger.

• Abwehrspannung, Übelkeit, Erbrechen

• evtl. Fieber, Ikteus, paralytischer Ileus

• Courvoisier-Zeichen -> ähnlich wie Murphy-Zeichen, jedoch ohne Schmerzen -> Hinweis auf ein Malignom

• 3-Schichtigkeit der Gallenblasenwand (Dicke > 7mm)

• pericholezystitische Flüssigkeitsansammlung

• Nachweis von Steinen

• Nachweis von Cholestase

• asymptomatisch -> keine Therapie

• symptomatisch

  • ohne Entzündungszeichen bei Zystikusverschluss -> elektive laparoskopische Cholezystektomie

  • mit Entzündungszeichen (Labor, Sonobefund) -> Antibiotikatherapie und frühelektive laparoskopische Cholezystektomie (< 72h)

• akute, progrediente Schmerzen im linken Unterbauch

• Fieber

• Stuhlveränderungen

• Flatulenz

• Übelkeit, Erbrechen

• Peritoneale Reizung (lokale ABwehrspannung)

• Blut im Stuhl

• Körperliche Untersuchung

  • Untersuchung des Abdomens

  • Digital-rektale-Untersuchung

  • messen der Körpertemperatur -> typischerweise > 37,5°C

• Laboruntersuchung

  • erhöhte Leukos

  • erhöhtes CRP

• Bildgebung

  • Sono

  • Kontrastmittel CT, wenn Sono nicht ausreicht

  • Röntgen, wenn akutes Abdomen vorliegt

• Nahrungskarenz, parenterale Ernähung & Flüssigkeitssubstitution

• Analgesie

  • Metamizol

  • Opioide

• ggf. Spasmolytika

• jede Schilddrüsenvergrößerung, unabhängig von der Ätiologie und Stoffwechsellage der Schilddrüse

• häufigste Ursache: Jodmangel & genetische Prädisposition

  • jahrelanger Jodmangel -> Entstehung von Knoten, Autonomie & degenerativen Veränderungen

• thyreodiale Ursachen:

  • Autoimmunerkrankungen (Hashimoto / Basedow)

  • Schilddrüsen-Ca

• Verminderte Aufnahme von Jod -> Hyperplasie der Thyerozyten & folglicher Vergrößerung der Schilddrüse (Hypertrophie & Volumenzunahme)

• Struma diffusa

  • Vergrößerung ohne Knotenbildung, häufig euthyreote Stoffwechsellage (normale Stoffwechsellage)

• Struma nodosa

  • Struma mit einem oder mehreren abgrenzbaren Knoten

• Grad 0 -> Vergrößerung werder sicht- noch tastbar

• Grad 1 -> Vergrößerung tastbar

  • Grad 1a -> tastbar und auch bei Reklination des Kopfes nicht sichtbar

  • Grad 1b -> tastbar und nur bei Reklination des Kopfes sichtbar

• Grad 2 -> sichtbar auch ohne Reklination des Kopfes

• Grad 3 -> bereits lokale Komplikationen (stark vergrößerte Schilddrüse)

• Bestimmung von TSH, fT3, fT4

  • bei niedrigem TSH -> Bestimmung von TRAK /TSH-Rezeptor-Antikörper)

  • bei hohem TSH -> Bestimmung von TPO-AK (Thyreoperoxidase-Antikörper) & Tg-AK (Thyreoglobulin-Antikörper)

• bei Tumorverdacht -> Calcitonin & Thyreoglobulin als Tumormarker

• präoperativ immer Calcium

• Ausschluss eines vorbestehenden Hypoparathyreoidismus oder eines assoziierten primären Hyperparathyreoideiumus

• erniedrigert oder erhöhter Serum-Calcium-Spiegel muss präoperativ abgeklärt werden

• Hinweise aus ein medulläres Schilddrüsen-Ca

• Heisterkeit

• Recurrens-Parese

• Dysphagie

• Husten

• Anamnese + körperliche Untersuchung

• Labor -> Calcium & Calcitonin

• zervikale Sono -> Feinnadelpunktion (bei suspekten Knoten > 1cm; ABschätzen des Malignitätsrisikos)

• Szintigraphie

• Bildgebung -> MRT, CT

• Laryngoskopie

  • Ausschluss von vorbestehenden Funktionsstörungen des N. laryngeus recurrens (besonders bei auffälliger Stimme & Vor-OP’s im Halsbereich)

• vor Rezidiveingriffen

• bei Knoten > 1 cm oder erniedrigem TSH mit knotigen Veränderungen

• Malignitätsverdacht

• lokale Beschwerden

• dystope Lage

• konservativ nicht ausreichend therapierbare Überfunktion der Schilddrüse

• bei klinischer Hyperthyreose

• Therapie

  • Radio-Jod-Therapie

  • Operation

• OP-Indikation

  • diagnostische oder klinische Malignitätskriterien

  • gleichzeitiges Vorliegen kalter bzw. multipler Knoten

  • junge Patienten, besonders Frauen im gebärfähigen Alter

  • mechnische Komplikationen

• keine generelle OP-Indikation

• neu-aufgetretene auffällige Knoten / Malignitätsverdacht

• mechanische Komplikationen

• Thyreostatika (Option für 1 Jahr)

• Radio-Jod-Therapie

• Operation

• klinische Manifestation

• mechanische Komplikationen

• zusätzlich auffällige Knoten

• starkes Schilddrüsenwachstum

• junge Frauen

• Kocher’scher Kragenschnitt

• Markierung bei rekliniertem Kopf ca. 2-3 mm übre den Jujulum in einer Hautfalte

• Morbidität für primäre SD-Operationen

• Revisionsbedürftige Nachblutung 1-2 % (innerhalb der ersten 8 Stunden)

• Rekurrensläsion

• Nebenschilddrüsen-Unterfunktion

  • Hypokalziämie (Kribbelparästhesien, Tetanie)

• Thyreotoxische Krise

• Tracheomalazie

• bei Rezidivstrumen -> 3,5 -10%

• Kribbelparästhesien

• positives Chvostek- oder Trousseau-Zeichen

• motorische Unruhe

• Zeichen der Tetanie

Ursache: postoperative Nebenschilddrüsenunterfunktion

• 1 - 1,5 µg Levothyroxin / kg Körpergewicht (L-Thyroxin)

Ursprung in den Zellen des Follikelepithels (Thyreozyten)

• papilläres SD-Ca

• folliküläres SD-Ca

• undifferenziertes SD-Ca

Ursprung in den parafollikulären C-Zellen

• medulläres SD-Ca

Ursprung in mesenchymalen Zellen

• malgnes Lymphom

• Sarkom

• papilläres Schilddrüsen-Ca (60-80%)

• Altersgipfel -> 30-50 Jahre (w>m 4:1)

• Exposition ionisierender Strahlen,

• lymphogen (zervikal, mediastinal)

• Lunge

• 15-20% aller SD-Ca

• Altersgipfel: 40-60 Jahre

• Ursache: ionisierende Strahlung

• Metastasierung: Hämatogen (Lunge, Knochen)

• 5% aller SD-Ca -> von den C-Zellen ausgehend

• Diagnose:

  • Calcitoninbestimmung zur Frühdiagnose (korreliert mit der Tumormasse)

• Klinik: frühzeitige lymphogene und hämatogene Metastasierung

• Ätiologie

  • sporadisch -> ca. 75%

  • bei familären Auftreten -> ca. 25%

    • MEN2B (50% der Patienten) -> Keimbahnmutationen des Protoonkogens

< 1 cm ohne Metastasen:

• Hemithyreoidektomie (Ausnahme: Multifokalität, Kapselinvasion, Schlechter Differenzerungsgrad)

> 1 cm:

• totale Thyreoidektomie & zentaler und befallorierentierter lateraler Lymphknotenentfernung

Clostridium perfringens

Streptokokken und Staphylokokken

• Streptococcus pyogenes - Kettenkokken

-> oberflächliche, flammende, scharf begrenzte Rötung der Haut

• Staphyloccocus aureus - Haufenkokken

• Maßnahmen zur Reduktion des Keimgehaltes

• Säuberung / Spülung von Wunden

• Desinfektion von Händen & Operationsgebiet

• Flächendesinfektion

• Substanzen mit mikrobiostatischer oder mikrobiozider Wirkung

• Alkohole (Ethanol, n-Propanol, Isopropanol)

  • 1. Wahl zur Desinfektion der Wund & Haut vor invasiven Maßnahmen / operativen Eingriffen

• Iod

  • antiseptische Behandlung

  • Hautdesinfektion vor OP, Biopsien, Punktionen (alkoholische Lösung)

  • Salbe/ wässrige Lösung: Antiseptik der Wunden mit hohem Infektionsrisiko oder manifester Infektion

• Ocetenisept

  • Haut und Schleimhäute

• nur bei entsprechenden OP-Risiko

• erste Gabe bei Einleitung

• weitere Gabe bei Wundschluss, falls OP-Dauer > 3 Stunden

• max. 3-4 Gaben

• Augmentationen mit autologem Knochen oder Knochenersatzmaterialien

• orthognath-chirurgische Eingriffe

• einbringen zahnärztlicher Implantate (keine ausreichenden Studien vorliegend)

• Pat. mit Endokarditisrisiko

  • Herzklappenprothesen

  • Zustand nach bak. Endokarditis

  • kongenitale-cyanotische Vitien

  • Empfänger von Herztransplantaten

• Organtransplantierte

• länger bestehender Diabetes & instabile BZ-Einstellung

• maligne/chronische Erkrankungen

• Medikamente / Chemotherapeutika

• Polymorbidität

• Unfähigkeit der Selbstversorfung

• Schluckstörung

• Diarrhoe mit Malabsorption

• Alkoholismus

• psychische Erkrankungen

• Zustand, der durch ein verringertes Interesse an der Nahrungsaufnahme und einer dadurch hervorgerufenen Kachexie entsteht -> bei Palliativpatienten

• chron. Aktivierung von anti-inflammatorischen Prozessen

• ausgeprägte Katabolie

  • Proteolyse -> Akute-Phase-Proteine, Antikörper

  • Lipolyse -> Lipidmediatoren

• Folge: Müdigkeit, Inappetenz, GI-Trägheit, Muskel- und Gewichtsverlust

• Krankenhausessen schmeckt nicht

• Zeit- und Personalmangel

• Verfahren mit obligaten Nüchternphasen

• Therapien, die Inappetenz fördern (Chemo, Antibiotika)

• Ernährungsmedizinische Betreuung i.d.R. nicht optimal

• Körpergewicht

  • aktuelles und übliches Gewicht

  • Änderung pro Zeit

• Ernährungsrelevante Beschwerden

  • Appetit, Schluckbeschwerden, Übelkeit

• Krankheitsanamnese

  • ernährungsabhängige Erkrankungen

  • Krankheiten, die Mangelzustände produzieren

• Medikamente

  • Laxantien, Diuretik, Psychopharmaka

• Aspekte der Lebensweise

  • Rauchen, Alkohol etc.

• Ernährungsanamnese

  • Art und Menge; besondere Gewohnheiten

• Bestimmtun des BMI

• Erfragen des üblichen Gewichts

• Erfragen des üblichen Ernährungsverhaltens

CAVE: Übergewicht schließt eine Mangelernährung nicht aus

• BMZ < 20,5 ?

• Gewichtsverlust in den letzten 3 Monaten?

• verminderte Nahrungsaufnahme in der letzten Woche?

• schwere Erkrankung?

• Glukose 3-3,5 g/ kgKG /Tag (max. 4 g)

• Aminosäuren 0,8 - 1,5 g/ kgKG /Tag (max. 2-2,5 g)

• Fette 0,7 - 1,3g / kgKG / Tag (max. 1,5 g)

-> zusätzlich tägliche Substitution von Vitaminen, Spurenelementen und Mineralstoffen