Leberzirrhose

können gerade im kompensierten Stadium fast nicht vorhanden sein

• Leberhautzeichen: Spider naevi, Caput medusae, Palmarerythem, Bauchglatze, Lacklippen, Leukonychie(weißfärbung nägel)

• Aszites bauch (fortgeschritten)

• Muskelschwund (Sarkopenie)

• Gynäkomastie

• Bei hepatischer Enzephalopathie: Kognitive Verlangsamung, Durchschlafstörung, Tagesmüdigkeit, grobschlägiger “flapping tremor” der Hände

1. Aszites

2. Hepatorenales Syndrom (HRS)

3. Spontan bakterielle Peritonitis (SBP)

4. Varizenblutung

5. Akut-auf-chronisches Leberversagen

Hepatische Enzephalopathie, HCC, Abwehrschwäche, Infekt.

• dramatisch erniedrigte Lebenserwartung

• Prognoseabschätzung anhand MELD Score

• 1-Jahres Mortalität von 20%; wenn Aszites dazukommt +20; wenn Blutungen noch dazu +57%

-> Einstufung Schwere von Lebererkrankungen; Priorisierung bei Transplantation

• Gesamt-Bilirubin (Bilirubin in mg/dl)

• INR (international normalized ratio)

• Serumkreatinin (Kreatinin in mg/dl)

• Serumnatrium (in mmol/l)

  
  

• MELD-Score =10 * (0,957 * ln(Kreatinin) + 0,378 * ln(Bilirubin) + 1,12 * ln(INR) + 0,643)

mögliche Werte: 6-40

je niedriger desto höhere Mortalität

1) Leberschädigung/ Pfortaderhochdruck -> Stau Blut vor der vernarbten Leber

-> 2) Vermehrte Durchlässigkeit Mukosabarriere des Darms

für bakterielle Bestandteile (PAMPS)

-> werden in Pfortaderblut übertragen

3) Durch Leberschädigung Freisetzung von DAMPS

-> PAMPS und DAMPS proinfl., aktivieren Immunsystem

4) Freisetzung von ROS + proinfl. Zytokinen,

-> hämodynamische Veränderung:

splanchnische Vasodilatation und inad.

Auswurf des Herzen

5) effektive arterielle Hypovolämie

6) uu RAAS und Sympathikotonus

7) Natrium und Wasserretention

• häufigste Dekompensation der Leber: Inzidenz 5-10% der Patienten pro Jahr

• Aszites = schwer krank!

• schlechte Prognose: Mortalität

• Zirrhose vtwlt für 80% der Aszitesfälle

• DD: Malignom, TBC, nephrotisches Syndrom, Herzins.

MERKE:

Serum-Aszites-Albumin-Gradient (SAAG)

= Serumalbumin - Aszitesalbumin

SAAG > 11g/l -> Portal-hypertensive Genese in 97%

• Parazentese bei Erstdekompensation, Aszites-Progredienz, Spannungsasiztes

• Rotes Röhrchen zur Granulozytenzählung* und Mikrobiologie (Kultur)

• Bei Erstmanifestation außerdem: Zytologie, SAAG

• Prävention der zirkulatorischen Dysfunktion: 6-9 g Albumin / Liter Aszites i.v. wenn > 5 Liter Aszites punktiert -> verhindert Nierenversagen

• weil: Aszites Granulozyten>250/mm3 -> Spontan bakterielle Peritonitis (PBS)

Stufe 1

• Natriumrestriktion (max 5g/d)

  nicht durch kontrollierte Studien belegt aber sinnvoll da Natrium Wasser zieht aber cave Patienten meist schon unterernähr

• ggf Flüssigkeitsrestriktion: max 1,5 l/d bei Na <125mmol/l

• Ausreichend eiweißhaltige Ernährung (1,2-1,5g/kgKG) und Energiezufuhr (30-35 kcal/kg/d)

  Aszitespatienten sehr gefährdet für Sarkopenie

Stufe 2

• Initial Spironolacton, Erhöhung alle 3-7 Tage, Zusätzlich Schleifendiuretika, z.B. Furosemid, Torasemid

• Diuretika pausieren bei Serum-Natrium <125mmol/l, Nierenversagen, HE!

• Keine Vaptan-Langzeittherapie bei Hyponatriämie und Aszites! Steigert Mortalität!

MERKE

Sarkopenie Risikofaktor für schlechtes Überleben

-> Spätmahlzeit und Ernährungsberatung

• Spironolacton

  Aldosteron-Antagonist

  kaliumsparendes Diuretikum

  vermehrte Ausscheidung Na und Wasser

  K wird behalten

  Pat. Herzins. + Leberzirrhose

  prim./sek. Hyperaldosteronismus

  Dosierung: 25-100mg

  
  

• Torasemid

  Schleifendiuretikum

  Niere Henle Schleife

  rev. Hemmung Na/K/Cl

  Hemmung Rückresorption Na -> konz. Harn -> Wasserausscheidung

  Ca und Mg ebenfalls ausgeschieden

  Indikationen:

  • Bluthochdruck, Ödeme, Herzins., Aszites, Pleuraerguss

  Nebenwirkungen

  • Hypokaliämie, Hyponatriämie, metabolische Alkalose

  • Anstieg von Glucose, Anstieg von Triglyceriden und Cholesterin

  • Anstieg von Harnsäure im Blut

  • Kopfschmerzen, Schwindel, Müdigkeit, Schwäche, Appetitlosigkeit, Muskelkrämpfe, Durchfall, Obstipation

    ÜbelkeitErbrechen

  Wechselwirkungen

  • Wirkungssteigerung ACE Hemmer

  • Wirkungssteigerung Digitalis

  • Wirkungsschwächung Torasemid: NSAR, ASS

  • Wirkungsschwächung Glibenclamid

  Kontraindikationen

  • Hypovolämie, Prostatahyperplasie, Stillzeit,

    Hyponatriämie, Hypokaliämie, Coma hepaticum

Mehrzeit d Patienten spricht nicht auf Diuretika an

• Diuretika-resistenter (refraktärer) Aszites

  • Aszites, der nicht durch hochdosierte Diuretika mobilisiert werden kann, oder der trotz Diuretika rasch wieder auftritt

  • Frustrane hochdosierte Diuretikatherapie (400 mg Spironolocatn, 160mg Furosemid) salzarme Diät für > 1 Woche

  • Wiederauftreten Grad 2-3 Aszites in < 4 Wochen nach Mobilisierung

• Rezidivierender Aszites

  • Aszites, der trotz Diuretikatherapie > 3x/ Jahr wieder auftritt

-> Leitlinie: 1. Erwägung Lebertransplantation

2. bei fehlender KI Anlage TIPS

-> Transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt

(TIPS)

• stent

• intervent. Katheterverfahren

• über Jugularis in Lebervene

• von Lebervene aus wird Punktionstrakt zur Pfortader erweitert

-> Metaanalyse TIPS vs Parazentese

besseres Transplant-freies-Überleben mit TIPS

jedoch Erhöhung Risiko HE-Episode

-> 2017 Meilensteinstudiu

TIPS-Komplikationen

• Post-TIPS Enzephalopathie

• Post-TIPS Leberversagen

• Kardiale Dekompensation

• TIPS-Infektion

• Fehlendes Ansprechen

• Prozedur-assoziierte Komplikationen

• Aktuelle Enzephalopathie > Grad 2

• Bilirubin > 5mg/dl

• Herzins. systol./diast.

• Schwere pulmonale Hypertonie

• Höhergradige Vitien

• Multiple Leberzysten

• Fortgeschrittener Lebertumor

• Stenose der A hepatica

• Aktive Infektion

Arterielle splanchnische Vasodilatation

-> Relative Hypovolämie

-> Aktivierung RAAS, ADH

-> extreme renale Vasokonstriktion

-> Renale Minderperfusion

-> HRS = funktionelles Nierenversagen

• Nierenversagen + Zirrhose + Aszites

• AKI = Kreatininverdopplung gegenüber “Baseline”

  (letzter ambulanter Wert in < 3 Monaten) oder Krea Anstieg > 0,3mg/dl in 48 h

• Ausschluss (i) prärenale, renale und postrenale Genese

  -> Diagnose HRS

• Ausschluss Nierenerkrankung: U-Stix, Sediment

• Ausschluss postrenales Nierenversagen: Sono

• Absetzen Diuretika und nephrotoxischer Medikamente

• Ausschluss prärenales Nierenversagen: Keine Besserung nach i.v. Albumin (1g/kg/d) über 2 Tage

• Keine Besserung nach Diuretika-Pause und Albumin i.v. nach 48h:

• Terlipressin 2mg/24h (ggf steigern) und Albumin jeweils 20-40g/d

• Ansprechen:Abfall Kreatinin um 25% in 3 Tagen oder Kreatinin <1,5mg/dl

• Reduzierte HRS Mortalität

MERKE bei HRS immer sponran bakterielle Peritonitis ausschließen - Punktion

Defintion

pot. rev. Nierenfunktionsstörung bei Leberzirrhose bzw Leberinsuffizienz mit portaler Hypertension und Aszites oder alk.Steatohepatitis

-> wichtigste DD ist akute Nierenschädigung infolge eines akut auf chronisches Leberversagen

Pathophysio

1)portale Hypertension -> arterielle Vasodilatation Splanchnikusgebiet -> Steigerung Gefäßperm -> Aszites

2)im Verlauf dadurch intravasaler Flüssgikeitsmangel (underfilling)

3)-> Renovaskuläre Vasokonstrl um renalen Perfusionsdruck aufrechtzuerhalten; Verringerung der renalen Ausscheidung

Verlaufsformen

• HRS Typ I rasches Nierenversagen (Verdopplung Serumkreatinin auf > 2.5mg/dL i < 2 Wochen

• HRS Typ II moderates Nierenversagen (Serumkreatinin zwischen 1,5 und 2,5 mg/dl, häufig mit therapieref. Aszites

Triggerfaktoren: Volumenverluste

• Abpunktion großer Aszitesmengen

• GI Blutung

• Forcierte Diurese

• Übermäßiger Einsatz Laxantien

Diagnostische Kriterien des hepatorenalen Syndroms

• Leberzirrhose mit Aszites

• Serumkrea > 1,5mg/dL (<133 mikromol/L)

• Ausbleibende Besserung des Kreatinin unter 1.5 trotz folgender mind zweitägiger Maßnahmen:

  • Absetzen aller Diuretika

  • Gabe von Albumin

• Ausschluss anderer Ursachen eines Nierenversagens

  • Schock

  • keine Therapie nephrotox. Medikamente

• Ausschluss parenchymatöse Nierenerkrankung

  • Keine Mikrohämaturie

  • keine Proteinurie

  • keine akut-pathologische Befunde in der Nierensono

• Klinik

  HRS Typ I Rasch, binnen Tagen oder Wochen fortschreitend mit ungünstiger Prognose

  HRS Typ II eher langsam über Monate progredient, bessere Prognose

• Diagnostik

  • Hyponatriämie bei relativem Natriummangel

  • erniedrigte Natriumausscheidung im Urin

• Therapie

  • Lebertransplantation als einzig kurative Option

  • intensivmedizinische Therapie mit Gabe von Terlipressin (Vasopressin Analogon) zus. zur Gabe von Albumin

  • Anlage TIPS

  • Nierenersatzverfahren ggf als Überbrückung bis zu Transplantation

-> Patienten mit Leberzirrhose erhöhtes Risiko bakterielle Infektion

• 30% der Patienten bei Aufnahme bereits inf.

  Risiko steigt mit Child-Pugh-Stadium

• Mortalität liegt bei ca 38%

  späte Diagnose, Patienten oft asymptomatisch

Pathophysiologie

Leberzirrhose, Portale Hypertension

-> Verminderung bakterielle Clearance, Erhöhte intestinale Permeabilität, Erhöhung Bakterielles Overgrowth

-> Bakterielle Translokationen

• Bakterielle Infektion der Aszites ohne anaomischen Defekt, Translokation aus dem Darm

• Klinik: Asymptomatisch, SIRS, HE, Nierenversagen, Bauchschmerzen, Leberfunktion vermindert

• Mortalität ca 20% (früher 90%)

• Diagnose SBP bei Neutrophile im Aszites >250 mm3 (oder >500 Leukozyten/mm3)

• Kultur anlegen (Bakterasiztes wie SBP behandeln)

• Bei Verdacht : sofort Antibiose - Cextriaxon

  wenn nosokomial ggf Carbapenem

• Ansprechen bei Normailisierung der Neutrophilenzahl nach 48h

• Zur Prophylaxe HRS Albuminbolus (1,5g/kg/d) wenn Bilirubin >4mg/dl oder Kreatinin >1 mg/dl

• Rekurrenz bis 68% innerhalb des ersten Jahres, deshalb Sekundärprophylaxe mit Norfloxacin 1x400mg/d (Resistenzen?)

Häufigkeit und Verlauf

• Prävalenz 42-72%

• Blutungsrisiko bei Ösophagusvarizen 5-15% pro Jahr

• Krankenhausmortalität der Varizenblutung 14%, 1980 noch 42%

MERKE Varizenscreening bei jeder Neu-Dekompensation!

Medikamentöse Soforttherapie

• Sofort Terlipressin 2mg als Bolus i.v. alle 4-6 Stunden, für 5d

• Kreislaufstabilisierung, restriktive Transfusion mit Ziel-Hb 7-9 g/dl

• Sofort Antibiose für 7d: Ceftriaxon 1x2g/d, Prognose +

MERKE Sofortige Gabe von Terlipressin schon bei Verdacht auf Varizenblutung!!!

Terlipressin = synth Analogon Vasopression; Hypophysenhinterlappenhormon, verengt Blutgefäße v.a. im Bauchraum

Ceftriaxon = 3.Gen.Cephalosporin, hemmt Beta-Laktamase,

• Notfallendoskopie (großzügig ITN) in <12h: Ligaturtherapie, Histoacrylinjektion (Bridging mit selbstexp. Metallstent)

• Sekundärprophylaxe: nicht-selektive Betablocker (Propranolol)+ ggf Fortsetzung der Ligaturtherapie

• 85% Erfolgsrate primäre Blutstillung, aber: hohes Rezidivrisiko ins bei Child B/C

MERKE Propranolol ausreichend dosieren, Ziel HF: 50-55/min

• früh elektiver TIPS bei Risikopatienten (Child C, Child B mit aktiver Blutung) in < 72h

  -> Verbesserte Überleben

• Notfall TIPS bei Therapieversagern mit Rezidivblutungen

MERKE Early TIPS um Leben zu retten; NNT 3,3 (sehr gute)

• reversible kognitive Beeinträchtigung

• sehr variabler Schweregrad

• Stimmungsschwankung, Schlafstörung, Gedächtnisstörung, Verlangsamung, Somnolenz, Koma

• Infektionen

• GI-Blutung

• Obstipation

• Sedativa

• Diuretika

• Nierenversagen

• Elektrolytentgleisungen

• Azidose

• Exsikkose

• 
  

• Auslöser finden und therapieren

  • Infektionen

  • Elektrolytentgleisugen oder Exsikkose

• Reduktion der Ammoniak Aufnahme aus dem Darm

  • Laktulose per os oder Einlauf

  • Rifaximin (2x550mg/d) bei Nichtansprechen Laktulose off label

• Ornithinaspartat (20-40g/d) bei HE Grad IV (Aktivierung Harnstoffsynthese)

• Proteinrestriktion nicht empfohlen, ausreichende Kalorienzufuhr

• Sekundärprophylaxe mit Rifaximin (2x55omg/d)

MERKE Bei hepatischer Enzephalopathie immer Hypoglykämie ausschließen und Auslöser suchen

-> Surveillance bei Leberzirrhose, alle 6 Monate Sono,

wenn unklarer Befund oä Schnittbildgebung ergänzend

• gut behandelbar

• lokale Ablation: MWA, RFA

• palliativ: transarterielle Chemoembolisation TACE

• Resektion wenn Funktion ausreicht

• kurativ: Transplantation

ACLF = dekompensierte Zirrhose + Organversagen

• Infektionen sind der häufigste Trigger für ein ACLF

• charakt. für ACLF: systemische Inflammation

• CLIF-SOFA Score

• keine spezifische Therapie, Mortalität >15% in 28 Tagen

• -> früh Trigger behandeln (ICU): Infektion (z.B. SBP), Kreislaufdysregulation, Nierenversagen

• -> Option Lebertransplantation prüfen

• Dekompensierte Leberzirrhose = hämodynamische Erkrankung

• Dekompensaiton = erhöhte Mortalität

• Therapierefraktärer Aszites -> Ltx oder TIPS erwägen

• TIPS kann bei Aszites und Varizenblutung die Prognose verbessern

• ACLF = Leberzirrhose + Dekompensation + Organversagen

• alle 6 Monate Sono zum HCC-Screening