Grundlagen - Krankenhausplanung- und finanzierung

• Sozialgesetzbuch

• Krankenhausfinanzierungsgesetz

• Bundespflegesatzverordung

• Gesetz über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (KHEntgG)

• Regelt gesetzliche Krankenversicherungen

• Legt Voraussetzungen für die Bezahlung von Krankenhausleistungen durch die Krankenkassen fest

• Dient der wirtschaftlichen Sicherung der Krankenkassen

• Regelt die Investitionsförderung und Grundsätze der Vergütung

• Gilt nur noch für psychatrische Krankenhäuser

• Regelt Art der Vergütung von allgemeinen Krankenhausleistungen durch die privaten und gesetzlichen Krankenversicherungen

• Dienen der Krankenhausbehandlung oder Geburtshilfe

• Stehen unter ärztlicher Leitung

• Verfügen über diagnostische und therapeutische Möglichkeiten

• Arbeiten nach wissenschaftlich anerkannten Methoden

• Jederzeit verfügbares Personal dient zur Krankheitserkennung und Therapie oder Geburtshilfe

• Unterbringung und Verpflegung von Patienten

• Allgemeine Krankenhäuser

  • 82% aller Krankenhäuser (meist Plankrankenhäuser)

  • Verfügbarkeiten von Betten in vollstationären Fachabteilungen, nicht bestimmten Patienten vorbehalten

    
    

• Sonstige Krankenhäuser

  • 18% aller Krankenhäuser

  • Ausschließlich für psychiatrische / psychosomatische und neurologische Betten

  • Alternative Tages- oder psychiatrischer Nachtkliniken mit ausschließlich teilstationärer Behandlung

• Bundeswehrkrankenhäuser

• Öffentliche Einrichtungen

  • Öffentlich-rechtliche Form

  • Privat-rechtliche Form

• Freigemeinnützige Einrichtungen

• Private Krankenhäuser

• Zulassung (Mit oder ohne Verosrgungsvertrag

• Art der Trägerschaft

• Rechtsform

• Mit oder ohne Versorgungsvertrag

• Regelt sich nach dem SGB V

• Unterscheidung in:

  • Hochschulkliniken

  • Plankrankenhäuser

  • Krankenhäuser mit Versorgungsvertrag

• öffentlich-rechtlicher Vertrag

• zwischen Krankenkassen oder Pflegekassen der sozialen Pflegeversicherung

• und dem Träger einer öffentlich-rechtlichen oder privaten Einrichtung

• Keine gesetzliche Definition der Krankenhausträger

• „wirtschaftliche Sicherung“ erfolgt nach §1 Abs.2 KHG trägerunabhängig

• Bei Krankenhäusern mit unterschiedlichen Trägern erfolgt Angabe nach dem Träger, der die überwiegende Geldlast trägt

• öffentlich-rechtliche

• privat-rechtliche

• Reiner Regiebetrieb

• Eigenbetrieb

• Körperschaft des öffentlichen Rechrs

• Vollrechtsfährige Anstalt des öffentlichen Rechts

• Bestandteil der allgemeinen Verwaltung des kommunalen Trägers

• Bruttobetrieb

• Rechtlich, wirtschaftlich und organisatorisch unselbstständig

• Durch Eigenbetriebsrecht geschaffene Betriebsform ausschließlich bei kommunalen Trägern

• Rechtlich unselbstständig

• Wirtschaftlich und organisatorisch selbstständig

• Durch staatlichen Hoheitsakt errichteter Verband zur Erfüllung öffentlicher Aufgaben

• Rechtlich, wirtschaftlich und organisatorisch selbstständig

• Zusammenfassung sachlicher wie persönlicher Mittel zu Erfüllung eines besonderen Zwecks

• Rechtlich, wirtschaftlich und organisatorisch selbstständig

• Stiftung des privaten Rechts

  • Zur Erfüllung eines bestimmten Zwecks verselbstständigte Vermögensmasse

  • Kapitalgesellschaften (gGmbH / GmbH, AG)

• gewerbliche Unternehmen

• unterliegen einer Konzession nach §30 Gewerbeordung

• (variable und fixe) Kosten

• Verweildauer

• Bettenauslastungsgrad

• Personalkennzahl

• Vergangenheitsorientierte Daten zur Beurteilung eines Trends

• Informationen zu weiteren Einnahmen

• Wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser

• Gewährleistung bedarfsgerechter Versorgung der Bevölkerung

• Sozial tragbare Pflegesätze

• Sicherstellungsauftrag wird auf Länderbene umgesetzt

• Jedes Bundesland muss nach KHG einen Krankenhausplan aufstellen

• Regelung von detaillierter Planung und Finanzierung in individuellen Landeskrankenhausgesetzen

• Gegenstand der Krankenhausplanung sind bauliche und apparative Vorbehaltungen

• Grundlage für Planung ist das „Bett“

• Einteilung in Versorgungs- und Leistungsstufen

1. Krankenhauszielplanung

2. Bedarfsanalyse

3. Krankenhausanalyse

4. Auswahlentscheidung

   1. Auswahl der geeigneten Krankenkassen

   2. Auswahl zwischen mehreren geeigneten Krankenhäusern

5. Feststellungsbescheid

• Versorgungsauftrag mit den Krankenkassen

• Enthält eine Auflistung der Fachgebiete

• Bettenzahl

• Großgeräteausstattung

• Teilnahme an der Not- und Unfallversorgung

• Analytische Bettenermittlung nach Bevölkerungszahl, Verweildauer, Krankenhaushäufigkeit und Bettenauslastung

• Möglicherweise Miteinbeziehung von Erkenntnissen über die ambulanten Versorgungsstrukturen

• Orientierung an der Zahl und Art der Krankenhausbetten

  
  

• Staatliche Angebotsplanung

  • Schwere adäquate Bestimmung des Bedarfs

    
    

• Kompetenz der Länder

  • Nicht bedarfsgerechte Kliniken können NICHT aus dem Krankenhausplan entnommen werden

• Duale Finanzierung seit 1972

  • Investitionskostenfinanzierung

  • Betriebskostenfinanzierung

• Versicherte zahlen Beiträge an Krankenkassen, welche wiederrum KHs finanzieren

• KHEntgG

• Dient der Deckung der operativen Kosten

• Laufende Kosten, Behandlungskosten, DRGs, Pflegesätze

• Krankenhäuser mit Versorgungsvertrag

• Plankrankenhäuser

• Steuerzahler zahlt Steuern an Länder, welche wiederrum die KHs finanzieren

• KHG

• Investitionsförderung durch die Länder im Wege der Einzelförderung

• Pauschalförderungsmittel

• Plankrankenhäuser

• Einzelförderung

• Pauschalförderung

• Leistungsorientierte Investutionspauschalen

• Krankenhausindividuelle Förderung nach §9 Abs.1 und 2 KHG

• Entscheidung der Finanzministerien der Länder über Höhe der zur Verfügung stehenden Mittel

• Politisch attraktiv für medienwirksame Projekte

• Verteilungspolitisch problematisch

• Antragsstau

• Laut §9 Abs. 3 KHG: feste jährliche Pauschalbeträge zur Wiederbeschaffung kurzfristiger Anlagegüter sowie für kleine bauliche Maßnahmen

• Keine Ausschließliche Bemessung anhand der Betten im Krankenhausplan

• Weitere Regelungen in Landeskrankenhausgesetzen und landesspezifischen Verordnungen

• Basis: KHRG (Krankenhausfinanzierungsreformgesetz)

• Einführung Ländersache

• Ab 2015 Investions-Bewertungsrelationen je Fall und je Berechnungstag

• IBR-Katalog jährlich durch InEK (Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus) veröffentlicht

• Grad der Förderung ist frei wählbar

• Grundproblem sinkender Fördervolumina bleibt bestehen

• Nur Veränderung in der Verteilung eines bestehenden Investitionstopfes

• Bisherige Gestaltung:

  • An Planbetten gebunden

  • Förderung je nach Versorgungstufe und Bundesland zwischen 1.750 EUR und 3.000 EUR pro Planbett

  • Kritik: Konserviert den Bettenüberhang

• Ab 2009 KHG:

  • Verteilung der pauschalen Förderungsmittel leistungsorientierter über Investitionsbewertungsrelationen

• = Landesspez. Investitionsbasisfallwert (IFW)

  *

  Bundheitseinheitliches DRF-spez. Investitionsbewertungsrelationen (IBR)

• Investitionsstau

• Innovationen und Investitionen notwendig bei sinkendem Fördervolumina

  • Alternative Finanzierung

  • Monistisches Finanzierungssystem

    • Finanzierung durch Überschüsse aus den Betriebskosten

• Widersprüchliche Anreize durch Krankenhausplanung und -finanzierung

• Wettbewerblich ausgerichtetes Vergütungssystem

• Verdrängungswettbewerb zwischen Krankenhäusern

• Paradigmenwechsel in der deutschen Krankenhausvergütung (§17b KHG)

  • Fallpauschalen = durchgängiges, leistungsorientiertes, pauschalierendes Vergütungssystem

  • Abbildung von Komplexitäten und Komorbiditäten durch das Vergütungssystem

  • Weiterentwicklung und Anpassung an die medizinische (Kosten-)Entwicklung

• —>Weg von Erstattung der Kosten hin zur Bezahlung von Leistungen

• Relativgewicht (RG) = gibt den ökonomischen Schweregrad eines medizinischen Falles an (auch: Cost Weight; Kostengewicht, Bewertungsrelation, Punktzahl)

  
  

• ergibt sich aus dem Katalogwert, indem zu- und Abschläge bei Kurz- und Langliegern (Fälle, die die obere Grenzverweildauer überschreiten)

• —> Relativgewicht unter Berücksichtigung der Ab-/Zuschläge

• BFW

• Durchschnittskosten eines Falles; wird auf Länderebene verhandelt (auch: base rate, Punktwert)

• —> Landesbasisfallwert ist der Basispreis der einzelnen DRG-Leistungen

• = Summe aller effektiver Relativgewichte

• auch: Fallmix genannt

• = Durchschnittliche ökonomische Fallschwere

• CMI

= Fälle, die innerhalb der Regelverweildauer behandelt werden

Fallerlös = (effektives) Relativgewich * Basisfallwert

• Wettbewerbsverzerrungen

• Hindernisse in der Gesamtstruktur des Systems

• Kalkulationsstichprobe ist nichts repräsentativ und ändert sich regelmäßig

• Vorhaltekosten werden nicht abgedeckt

• Keine Berücksichtigung von unterschiedlichen Kostenstrukturen und Qualität

  • Fallzahlausweitung

• Starke Sektorentrennung

  • Wahl des Behandlungssektors in Abhängigkeit Vergütung

    
    

• Primäre Ausrichtung der Vergütung an der Fallerbringung

  • Anreiz zur Mengenauswertung

    
    

• Fehlanreize verschärfen unzureichende Investitionskostenfinanzierung (Monistische Finanzierung)

• Sachkostenkorrektur (2016)

• Ausgliederung der Personalkosten

• Pflegeerlös-Katalog 2020

• Abbau der vermeintlichen Übervergütung der Sachkostenanteile

• Umverteilung der Kostenanteile bei gleichbleibendem DRG-Erlös:

  • Sachkosten absenken; Personal- und Infrastrukturkosten aufwerten

• aG-DRG System löst zum 01.01.2020 G-DRG ab (a = ausgegliedert)

• Pflegeerlöskatalog erweitert Fallpauschalenkatalog als ergänzende Spalte

• DRGs bereinigt um Pflegepersonalkosten für „Pflege am Bett“

• Individuelles Pflegebudget nach Selbstkostendeckungsprinzip pro Krankenhaus

• Bundeseinheitlicher Katalog mit tagesbezogenen Bewertungsrelationen

• Pflegeentgeltwert 171 EUR, wenn kein anderer Wert verhandelt wurde

• Weiterentwicklung der Kalkulation

• Berücksichtigung von Vorhaltekosten

• Berücksichtigung unterschiedlicher Kostenstrukturen

• Qualitätsorientierte Vergütung

• —> Erhöhung der Leistungsgerechtigkeit der Vergütung

• Sektorengleiche Leistungen auf Basis Patientencharakterisitka

• Zusammenführung divergierender Ziele in der Vergütung (Leistungsorientier vs. Bundled payments)

• Gemeinsames Verständnis in der Leistungerbringung

• Krankenhausaktivität

• Auswirkungen auf die Verweildauer sind nicht erkennbar

• Keine Hinweise auf das Ziel gesteigerter Krankenhausaktivität erkennbar

• Entgegenwirkung der Übervergütung von Sachkosten

• Umversteilung der Kostenanteile

  • Höhere Sachkosten sollen auf die tatsächlich angefallenen Kosten abgesenkt werden

• Case-Mix / DRG Erlös bleibt unverändert

• Vorher: Kosten / Bezugsgröße

• Nachher:

  • Der Sachkostenanteil wird durch einen separaten Divisor für die Sachkosten geteilt, der sich als gewichteter Durchschnitt aus InEK-Bezugsgröße und durchschnittlichem Landesbasisfallwert ergibt

  • Die Personal- und Infrastrukturkostenanteile werden durch den so gewählten InEK Korrekturwert dividiert,

  • Summe der Relativgewichte bleibt gleich

• einfache Administration

• Konsens besteht (historisch gewachsen)

• Geringe Granularität

• Kein Leistungsbezug, ggf. Fehlanreize zur Veweildauer

• Eingeschränkte Kontroll- und Steuerungsmöglichkeiten

• Bezug allein zur Stationären Versorgung

• Qualitätsbezug besteht nur in wenigen Fachgebieten

• Skalierbare, angemessene Granularität

• Klarer Leistungsbezug, keine Kapazitätsvorgaben

• Leistungssteuerung durchführbar

• Berücksichtigung des ambulanten Potenzials

• Skalierbarer Qualitätsbezug

• Unternehmerische und medizinische Freiheitsgrade für Leistungserbringer

• Steigende Anforderungen an Planer

• Steigende Komplexität

• Konsensbildung noch durchzuführen