Antikoagulantien

• TVT/LAE

  • Primärprävention stationär

  • Akuttherapie

  • Sekundärprävention

• Vorhofflimmern

• akutes Koronarsyndrom/Kathetereingriffe

• Fremdmaterial: Dialyse, Herz-Lungenmaschine, ECMO, künstliche Herzklappen, Gefäßprothesen

Phenprocoumon: indirekte Hemmung Faktor IX, VII, X, II

RIvaroxaban, Apixaban, Edoxaban: direkte Hemmung Faktor X

Dabigatran: direkte Hemmung Faktor II (= Thrombinogen)

alle Heparine: indirekte Hemmung Faktor X

Heparinoide: indirekte Hemmung Faktor X

unfraktioniertes Heparin: indirekte Hemmung Faktor II

SS

• mgl: UFH, Dalteparin, Tinzaparin, Danaparoid (bei HIT)

• strenge Indikation: Certoparin, Enoxaparin, Nadroparin, Reviparin, Fondaparinux, Argatroban

• KI: VKA, DOAK, Bivalirudin

Stillzeit

• mgl.: UFH, NMH, VKA - INR bei Mutter und Kind kontrollieren

• bei HIT (ohne Zulassung): Fondaparinux, Danaparoid

• Antikoagulantien und Thrombozytenaggregationshemmer

• Cyclooxygenase- Inhibitore

• Antidepressiva: TCA, SSRI, SNRI

• Tramadol

• Ibrutinib

• Gingko-Präparate

• cerebrale Gefäßanomalien, Retinopathie

• Ulcus, Ösophagusvarizen

• akute Blutung, hämorrhagischer Schlaganfall

• Trauma oder Operation im ZNS oder am Auge

• Punktion an der Wirbelsäule, i.m.-Injektionen

• septische Endokarditits, Hypothyreose

Alle 4 Wochen in der Erhaltungsphase bei stabilen INR-Werten (Selbstmessung ist verfügbar)

INR = System zur Prüfung des extrinsischen Weges der Blutgerinnung

1. genetische Variabilität von CYP2C9 und VKOR (=Vitamin-K-Reduktase)

2. Arzneimittelinteraktionen an CYP2C) und CYP3A4

UFH: s.c./i.v., 2-3x/d, aPTT-Test

NMH: s.c./i.v., 1-2x/d, anti Xa-Akt

Danaparoid: s.c./i.v., 2-3x/d, anti-Xa-Akt

Fondaparinux: s.c./i.v., 1x/d, anti-Xa-Akt

Komplex aus Plättchenfaktor 4 + Heparin wird durch Autoantikörper erkannt und gebunden:

• Aktivierung der Thrombozytenaggregation über FCgamma-RIIa

• Thrombenbildung im Blutbild: Thrombozytopenie

• Beginn: 5-10d nach Begin der Therapie mit Heparin

• bei Anamnese für HIT: früheres Auftreten mgl.

• Reduktion der Thrombozyten um >50% (30-50% kommt vor)

• kein spontaner Anstieg bei andauernder Gabe von Heparin

• TVT + LAE oder andere TE-Ereignisse: bei 50% der Betroffenen

• Multiorganversagen mgl., Mortlität: 5-10%

• Nachweis der AK: zur Diagnose ja, ABER: Ergebnis im Akutfall nicht abwarten!

• sofort Heparin absetzen !

Wirksame Alternativen:

• Danaparoid (auch in SS)

• Argatroban

• Fondaparinux (nicht explizit für HIT zugelassen)

• Bivalirudin (nicht explizit für HIT zugelassen)

• kombinierte hormonelle Kontrazeptiva

• Tamoxifen, Raloxifen, Letrozol

• Erythropoese-stimulierende Faktoren

• VEGF-Inhibitoren: Bevacizumab und andere

• Thalidomid, Lenalidomid, Pomalidomid

• Tofacitinib (JAK-Inhibitor)

• Anidulafungin, Caspofungin

Es kommt zu einem erhöhten Blutungsrisiko bei:

• Verapamil - Dabigatran, Edoxaban

• Diltiazem - (Apixaban)

• Amiodaron - Dabigatrna. Edoxaban

• Dronedaron - Dabiagtran, Edoxaban

• Voriconazol - Apixaban. Rivaroxaban, Edoxaban

• Itaconazol - Dabigatran, Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban

• Erythromycin - Dabigatran, Edoxaban

• Clarithromycin - Dabigatran, Edoxaban

• Ritonavir - Dabigatran, Aoixaban, Edoxaban

Und natürlich alle AM, die selber Blutungen auslösen können.

UFH:

• Dosierung entsprechend aPTT

NMH

• < 60 ml/min: keine Anpassung

• < 30 ml/min: Dosieurng entsprechend Anti-Xa-Aktivieurng

Danaparoid

• Dosierung entsprechend Anti-Xa-Aktivierung

Fondaparinux

• < 60 ml/ min: Dosisreduktion

• < 30 ml/min: KI

Argatroban

• Dosierung entsprechend aPTT

Bivalirudin

• < 60 ml/min: Dosisreduktion (bei Myokardinfarkt keine Dosisresuktion)

• < 30ml/min: KI

Dabigatran

• < 60ml/min: Dosisreduktion

• < 30 ml/min: KI

Rivaroxaban

• < 60 ml/min: keine Anpassung

• < 30ml/min: Dosisreduktion

• < 15 min/ml: KI

Apixaban

• < 60 ml/min: keine Anpassung

• < 30 ml/min: Dosisreduktion

• < 15 ml/min: KI

Edoxaban

• < 60 ml/min: Dosisreduktion

• < 30ml/min: Dosisreduktion

• < 15 ml/min: KI

Phenprocoumon

• keine GFR-Grenze aber nach FI bei “manifester” NIereninsuffizienz kontrainduziert …

• FI: sehr restriktive Vorgaben zu i.m. Injektion und andern Punktionen z.B. an der Wirbelsäule

Gängige Praxis

• i.m. Injektion unter strenger NUtzen-Risiko-Abwägung mgl.

• nur Massenextraktion oder kieferchirurgische Eingriffe rechtfertigen Therapie-Pause im zahnärztlichen Bereich

• bei chirurgischen Eingriffen entscheiden Blutungsrisiko des EIngriffs und Indikation zur Antikoagulation, ob eine Therapiepause von einigen Tagen mgl. ist und ob diese durch Heparin abgesichert werden soll (“Bridging”)

• grundsätzlich gelten die gleichen Vorsichtsmaßnahmen wie bei Phenprocoumon, allerdings ist die meist kurze HWZ (Ausnahme: Fondaparinux) sehr hilfreich

• es sind Präparat abhängig die Zeiten präoperativer Absetzung und postoperativer Wiedereinnahme zu beachten

• Gerinnungsfaktoren und Blutprodukte sind wahrscheinlich erforderlich

• Blutung unter Dabigatran: Idarucizumab reduziert die verlängerte Blutungszeit innerhalb von Minuten

• Blutung unter Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban: Andexanet alpha reduziert die verlängerte Blutungszeit innerhalb von Minuten ABER die DOAK-EInnahme darf nur wenige h zurückliegen

CAVE: Vitamin K ist kein Antidot bei akuter Blutung unter VKA !!