Test 16.12

Neurologischbedingte Dysphagien

Strukturellbedingte Dysphagien

Neorogene Dysphagien:

• Apoplex

• SHT

• M. Parkinson

• MS

• ALS

• Demenzen

• Hirntumore

• (Pseudo) Bulbärparalysen

• Hirnnervenerkrankungen

• Medikamente

Weitere Ursachen:

• Verhaltensstörungen - Antriebsstörungen

• Psychogene Erkrankungen

• kognitive Störungen

• Beeinträchtigung des Bewusstseins

-Fehlender Mundschluss mit Borken auf Zunge/ Pharynx

- fehlende pharyngeale Sensibilität bei Kontakt mit Spatel/ Watteträger an Pharynxhinterwand

- Stimmklang ist Sekretüberlagert

- Speichelansammlungen im Mund  (Sialorröh = Vermindertes Speichelmanagement)

- Drooling von Speichel

- feuchte, brodelige Atmung

- Residuen in den Wangentaschen/auf oder unter der Zunge / am Gaumen/ am Velum

-Drooling oder Penetration von Nahrung

Verlängerte Kauphasen

Räuspern/ Husten vor, beim oder nach dem Essen/Trinken

-Brodelige Atmung und überlagerte Stimme NACH Essen/Trinken

-Nachschlucken (Gute Sensibilität -> Schluckakt nicht stark genug

- Kloßgefühl/ Druck

-Brennen

-Schmerzen hinterm Brustbein

-Verweigerung der Nahrungsaufnahme

-Unfähigkeit zu Schlucken/ Schluckapraxie im Rahmen der Demenz

-fehlender Schluckreflex

-Nahrung kommt nach dem Essen wieder hoch

• verbesserter Effizienter Speichelschluck

• Ausreichende Sauerstoffversorgung

• Unauffälliger Lungenbefunden (effektiver Husten)

• Geringer Aufstau

• Geringer Überlauf in die Glottis

• Reflektorisches Husten möglich oder Wahrnehmung der gurgelnden Atmung/Stimme

• Willkürlich Husten möglich

  Parameter:

• Kein Austritt von Speichel/ Sekret aus Tracheostoma

• Bzw nur geringe Mengen subglottisch abzusaugen

• Komplikationsloses Entblocken möglich

Gibt Auskunft über folgende Fragen:

1.     Besteht klinisch Verdacht auf Aspiration

2.     Ist Patient pneumoniegefährdet?

3.     Besteht klinisch Verdacht auf Dysphagie?

4.     Wenn Dysphagie in welcher Phase und was ist vermutete biomechanische Beeinträchtigung?

5.     Ist Durchführung einer Instrumentellen Diagnostik indiziiert? Wenn ja welche?

6.     Welche Empfehlung werden ausgesprochen im Bezug auf Nahrungs-, Flüssigkeits- und Medikamentenversorgung?

7.     Besteht Indikation für Dysphagietherapie?

KSU ist oft erste Schluckdiagnostik, schnell durchzuführen und beantwortet viele Fragestellungen

• Funktionelle Dysphagie Therapie

• 3 Säulen: Restituierend, kompensatorisch, adaptiv

Fazio-Orale-Trakt-Therapie

• Ziel: Gestören Tonus und Haltung beeinflussen, dass Funktionen Atmen, Stimme geben, Sprechen & Nahrungsaufnahme wieder koordiniert und sicher ablaufen

• Interdisziplinärer Ansatz soll Selbstständigkeit des Pat. wiederherstellen bzw. maximal Fördern & ihm eine Teilnahme am Leben ermöglichen

• Inhalte:

  • Normale Haltung + Bewegung Aufbauen

  • Schutzmechanismen wie z.B. Husten Unterstützen

  • Stimmulation der Halsmuskulatur

  • Stimmulation der Gesichtsmuskulatur

  • Abbau Pathologischer Reflexe

  • Intraorale Stimmulation:

    • Zahnfleisch/Wangen

    • Zunge

    • Kauen

    • Mundhygiene

  • Olfaktorische & Gustatorische Stimulation

Ziele: Angepasste Reinigung des Mundes zur Infektionsminderung, Durchblutungsförderung, normale Sensibilität, Selbstständnigkeitsaufbau

1. Vorbereitung

• Auswahl des Settings für die Mundpflege

• Ausgangsstellung schaffen

• Gemeinsame Vorbereitung mit dem Patienten

• Kieferkontrollgriff

• Einteilen des Mundes in viertel

  2. Strukturiertes Vorbereiten

  A) Beginn mit Reinigung der Zahnflächen

  B) Fortsetzen mit den Zahninnenseiten

  C) Putzen der Kauflächen

  -> von rot nach weiß von hinten nach vorne putzen

• Vorbereitende Stimulation (z.B. Arm-Hand-Bewegung selbst durchführen)

• Motorische Übungen ( Aktivierung verschiedener Muskelgruppen)

• Bolusspezifische Stimulation (Anpasssung des Bolus z.B. größe)

• Olfaktorische Stimulation (z.B. Geruchsöle)

• Thermal-Taktile Stimulation (z.B. Eisstimmulation)

• Auditive Stimulation (Stoppuhr -> bestimmte Zeit-> Bei Geräusch schlucken)

• Elektrostimulation

• Vorbereitung zur Nahrungsaufnahme

• Stimulierung der Schluckzentren über visuelle, olfaktorische und taktile Reize

• Vorprogrammierung aller am Schluckablauf beteiligten Strukturen z.B. Mundöffnungsweite

• Vermehrte Speichelsekretion

• Führen der Hand zum Mund mit notwendigem Besteck

• Willkürlich

• ca 20 Muskelpaare beteiligt

• Dient dem Kauen und Vermischen der Nahrung mit Speichel

• Sammeln des Bolus in der Zungenschüssel

• Kiefer-Lippen-Bewegungen

• Vorbereitung zum Transport

• Neuromuskuläre Faktoren:

  Lippenöffung -schluss -protraktion (vorwärts) -retraktion (rückwärts) -lateralisation (seitwärts) (Rotation)

  Kieferöffung -schluss -protraktion (vorwärts) -retraktion (seitwärts) -lateralisation (seitwärts) (Rotation)

  Zungenlateralisation, rotation, Schüssel

  Wangentonisierung -jeweils unilateral; Velum in anteriorstellung

• Bolustransport vom Mundraum in den Oropharynx

• Dauer 1 sekunde

  Neuromukuäre Faktoren

  Lippenschluss

  Kieferverschluss

  Elevation der Zungenspitze, Vorderzungenränder (Abschluss mit Gaumen)

  Senkung der Zungenmitte (Zungenfurche)

  Sequentielle Zungenelevation, -retraktion (oraler Transport)

  Senkung der Hinterzunge

  Wangentonisierung beidseits

  Beginn der Velumelevation

• Ca 30 Muskelpaare beteiligt

• Schluckreflexauslösung

• Fast ausschließlich unwillkürlich

• Bolustransport in den Ösophagus

• Dauer 0.5-1 Sekunde

• neuromuskuläre Faktoren

Schluckreflextriggerung

Velopharyngealer Abschluss (Unterbrechung der Atmung

Larynxelevation

Laryngealerdreifachverschluss (Glottis, Taschenfalten, Epiglottis)

Lingual-pharyngelaer Abschluss (Zungenbasisretraktion)

Pharyngeale Kontraktion (pharyngeale Welle)

Öffnung des oberen Ösophagussphinkters

• Transport durch die Speiseröhre

• 8-20 Sekunden

• Neoromuskuläre Faktoren

  Beginn mit Öffnung des oberen Ösophagussphinkters

  Primäre Peristaltik 2-4cm/s

  Sekundäre Peristaltik (Reinigungswelle)

  Öffnung des unteren Ösophagussphinkters

-Husten/Räuspern ohne Essen

-unklares Fieber

-Infekte/ Pneumonie/ Verschleimung

-veränderter Stimmklang

-Kloß- und Fremdkörpergefühl

-Gewichtsabnahme unklarer Genese

-Malnutation -> Mangelernährung

-Kachexie-> Patient ist „ausgedörrt“/ Haut und Knochen

-Dehydration -> Zu wenig Flüssigkeit

-Exsikkose-> Komplette Mangelernährung -> Kalorischer Aufbau

-Einnahme der Lebenswichtigen Medikamente nicht mehr möglich -> Verschlechterung der Grunderkrankung

Prädeglutitiv -> Vor dem Schluckreflex

Intradeglutitiv-> Während des Schluckreflexes

Postdeglutitiv -> Nach dem Schluckreflex

• Unkontrolliertes Entgleiten des Bolus

• Entweder nach vorn aus dem Mund = anteriores leaking (Nahrung)/drooling(Speichel)

Oder nach hinten in den Rachenraum= posteriores Leaking

Herauslaufen von Speichel aus dem Mund

• Ansammeln von Bolusteilen im Rachen

• V.a. In Valeculae und Sinus periformis

• Geschieht vor der Schluckreflexauslösung (Prädeglutitiv)

• Pärdeglutitives Pooling Synonym zu leaking

• Nicht ausreichender Transport von Nahrung

• nach der Schluckreflexauslösung (Postdeglutitiv) im Mundraum, Rachen oder Kehlkopf verbleibende Bolusreste

• Sensibilitätsstörung

• Geschluckte Substanz verfolgt den falschen Weg

• Eindringen von Nahrung, Speichel, Flüssigkeit oder anderer Fremdkörper in Kehlkopfeingang

• Prä-, Intra-, Postdeglutiv oberhalb der Stimmlippen

• nasal: Eindringen von Flüssigkeit/ Nahrung in Nase -> Keine Ausreichende Velumfunktion

• Gefährlichste Folge der Dysphagie

• Die geschluckte Substanz verfolgt falschen Weg

• Eindringen von Speichel, Flüssigkeit, Nahrung oder anderer Fremdkörper in die Luftwege

  -> Unterhalb der Stimmlippen

• Prä-, Intra-, Postdeglutitiv

• Rückfluss

• Geschluckte Substanz fließt wieder zurück

• Saurer Mageninhalt fließt in Speiseröhre oder in den Rachen

• Hochwürgen unverdauter Nahrung

• Kein Erbrechen!!

• Aushusten bzw. Ausspucken von tracheobronchialem Sekret

  -> Rotzen

• Ziele :

  • Vollständige oder Teilweise Wiederherstellung von schluckfunktionen

  • Trainieren bestimmter Teilleistungen zur Vorbereitung auf das Erlernen komsensatorischer Schlucktechniken

  • Erhaltene Restfunktionen Optimal ausbauen

• Stimmulationstechniken mit Berührung, Kälte, Wärme, Druck, Vibration

• Mobilisationstechniken -Wiederstand

• Motorische Übungen zur Vergrößerung der Bewegungsamplitude

• Beispielübungen

  • Zungenkräftigungsübungen

  • Phonationsübungen

  • Masakomanöver

  • Shakerübung

  • Kehlkopfelevationsübungen

= Haltungsänderungen & Schlucktechniken, die währen des Schluckens eingesetzt werden

• Ziele:

  • Veränderung der Schluckphysiologie, um durch Kompensationsmechanismen zu einem möglichst effizienten und aspirationsfreiem Schluckakt zu kommen

  • Durch Spezielle Schluckmanöver wird Einfluss auf einzelne Schluckphasen genommen -> Kognitive Voraussetzungen !

• Beispielübungen:

  • Änderung Kopfhaltung

  • Kräftiges Schlucken

  • Nachschlucken

  • Mendelsohn-Manöver

  • Supraglottisches Schlucken

• Ziele

  • Veränderung erlernter Faktoren, um Ernährung sicherzustellen und zu erleichtern

  • Durch Reduzierung der Anforderung an den Schluckakt selbst, wird man beeinträchtigter Fähigkeit gerecht & vermeidet Aspirationen

  • Diätische Maßnahmen

  • Geeignete Platzierung der Nahrung

  • Hilfestellung während der Nahrungsaufnahme

• Beispiele:

  • Angedickte Kost, angedickte Flüssigkeiten

  • Nahrung auf Zungenmitte platzieren

  • Hilfsmittel

  • Ess- und Trinkbegleitung