Nephritische Erkrankungen

• igA Nephropathie und IGA Vaskulitis

• Lupus Nephritis (Rapid-progressive Glomerulonephritis, RPGN)

• Poststreptokokken-GN und postinfektiöse Glomerulonephritis (PIGN)

• ANCA assoziierte Vaskulitis, Pulmo-renales Syndrom 1 (RPGN)

• Goodpasture Syndrom, Pulmo-renales Syndrom 2 (RPGN)

• akute, Rapid progrediente Glomerulonephritis

• Manifestation

  • Hämaturie (nephritisches Sediment)

  • Schneller Verlust der GFR

  • Variable Peoteinurie

• Häufig extrarenale Manifestation

• Nephrologischer Notfall

• Halbmond in Bowmannkapsel, Akanthozyten >5% = Ustix

• Sono: große, echoverdichtete Niere

• Urinsediment mit Erythrozytenzylindern (ausgespült aus Tubulus) -> Loch in Glomeruli

• Wenn Krankheit weg = Antikörper weg -> nur noch schaden

• Goodpasture Syndrom oder Anti-GBM Nephritis

  • Anti-GBM Antikörper

• c-ANCA Vaskulitis (GPA) - cANCA

• p-ANCA Vaskulitis (MPA) - pANCA

• Churg-Strauss Syndrom - Eosinophilie

-> geht nicht weg

• IGA Nephritis (IGA /IgG Ablagerung Niere) -> IgA + IgG mesangial

• Purpurn Schönlein-Henoch -> IgA + IgG endothial

• Lupus Nephritis - ANA, ds DNS AK

• Postinfektiöse GN - C3, C4

• Kyroglobulinämie - HCV / HBV

• Historisch ALLE DD = Halbmond

Allgemeines

• häufigste Glomerulonephritis (Lokal in Niere, 25%)

• meist idiopathisch, 10% sekundär

• Selten: IgA-Vaskulitis (systemische Immunkomplexvaskulitis)

Pathologie

• Fokale oder diffuse mesangioproliferative Glomerulonephritis und Matrix Expansion

• Ablagerung von unterglykolisiertem IgA und IgG-Autoantikörpern gegen C3 und im Mesangium

Klinik

• häufigste klinische Präsentation: junge Männer mit Hochdruck, Makrohämaturie vor 8 Monaten, jetzt erneut und ANV, Respiratorische Infekte vor 8 Monaten und jetzt, Eiweiß gering positiv im Urin-Stix -> Überweisung zu Nephrologen

  • Urinstix: Erys positiv und Eiweiß 300mg/dL

  • Urinsediment positiv Akanthozyten >10%

  • Krea 1,5mg/dL, Harnstoff 66 mg/dL

  • Proteinurie 488 mg/ g Kreatinin

  • Purpura an Beinen

  • Junger Mann mit Hochdruck + Makrohämaturie = Nierensono (Niere vergrößert, etwas geschwollen, etwas echoverdichtet) + Nierenbiopsie

• 10% akute GN mit Ödemen, Hypertonie und akutem Nierenversagen

• 30-50% renale Hypertonie

• 40% Asymptomatische Mikrohämaturie

• 30-40% rekurrierende Makrohämaturie 2-3 Tage nach Infekten (meist der obere Atemweg) - dann eher gute Prognose

• 5% nephrotisches Syndrom

• Selten segmentale Halbmondbildung (dann oft Schönlein-Henoch Purpura) als IgA Vaskulitis (RPGN)

• IgA im Serum 50% erhöht

• Wichtigste DD: Poststreptokokken GN (6-21 Tage nach Infekt)

Therapie

• AT1-Blocker + Gliflozin, RR Einstellung, Prednisolon (Testing Study)

• Bei RPGN Immunsuppression mit Cyclophosphamid, bei NS Steroid

• Kein Problem

  • geringe Urinbefunde, GFR normal, normotonus -> 1-2 jährliche Kontrolle über mindestens 10 Jahre

• Risiko stratifizierend

  • Proteinurie >0,5-1 g/d +- GFR reduziert +- Hypertonie -> supportive Therapie 3-6 Monate optimieren

    • GFR >50 ml/min

      • Proteinurie < 1g/d + GFR ODER Proteinurie >1 g/d +- GFR erniedrigt = Supportive Therapie (bei 2. + 6 Monate Kortikoidsteroid -> Hochproteinurische Patienten? Nefecon? -> Teststudie mit 30-50mg Prednisolon

    • GFR 30-50 ml/min = supportive Therpie, Immunsuppression kritisch abwägen

    • GFR <30 ml/min = supportive Therapie, keine Immunsuppression (Ausnahme RPGN)

• Achtung! akuter oder schneller GFR Verlust

  • Nephrotisches Syndrom oder RPGN -> supportive Therapie (+ Immunsuppression)

  • AKK (Makrohämaturie oder andere Ätiologie) -> supportive Therapie

• Supportive Therapie:

  • Blutdruckkomtrolle (systolischer RR im Sitzen um 120 mmHg systolisch)

  • ACE-Hemmer oder AT2R-Blocker (ausdosieren)

  • NEU: Dapagliflozin

  • Verminderter Salzkonsum, Diuretikatherapie

  • Vermeiden von Dihydropyridin Calciumkanalblockern (kein Amlodipin)

  • Kontrolle eines zusätzlichen metabolischen Syndroms

  • Aldosteronantagonist, ß-Blocker

  • Nikotinstopp, Gewichtabnahme, Allopurinol

  • Reduzierte Eiweißaufnahme

  • Empirische NaHCO3 Therapie, Unabhängig von einer metabolischen Azidose

• Weitere Maßnahmen zur Progressionsverminderung

  • Keine NSAR

  • Vermeiden von ausgeprägter Hypokaliämie

  • Vermeiden von Phosphat-haltigen Laxantien

  • Vitamin D zur Korrektur eines Vitamin-D Mangel

  • Kontrolle von Hyperphosphatämie und Hyperparathyroidismus

• DAPA-CKD: primärer Endpunkt = 50% eGFR Verlust, Dialyse, NTX, eGFR<15ml/min per 1.73m2 oder Tod durch Nierenerkrankungen oder

  kardiovaskuläre Erkrankung -> alle Patienten haben eine RAAS Blockade

Prognose

• gut = isolierte Hämaturie (auch rezidivierend)

• Proteinurie >1,5mg und/oder Hypertonie langsamer Progredienz

  • 15% nach 10 Jahren dialysepflichtig

  • 25% nach 20 Jahren dialysepflichtig

• RF für Dialyse

  • Proteinurie, Hypertonie, NI

  • Glomeruläre Verödung, tubuläre Atrophie, interstitielle Fibrose, Halbmondformation

• Rezidiv im Transplantat

  • Histo in 50-80% der Fälle, Transplantatverlust nur in 10%

• Abschätzung: Kontrolle RR und Reduktion Proteinurie im erlauf reduzieren Risiko Tod oder Dialyse -> bei beidem beste Prognose

Allgemeines

• Klassische systemische Immunkomplexerkrankung (Kollagenose)

• Jedes Alter, oft junge Frauen, Schubweise durch Trigger

• Infekt, Stress, Medikamente, Hormone, Licht

• Pathologische Autoimmunität: ANA, dsDNA, ENA

• Autoantikörper = frühes Zeichen

Pathologie

• Ablagerumg der Immunkomplexe im Glomerulus (sekundär)

• Subendothelial, dadurch Aktivierung von Komplement

• Endothelaktivierung, Einwanderung cytotoxischer T-Zellen

• 5 Typen in Niere je nach histologischer Muster: 1,2,3,4,5

Klinik

• Ein echtes Chamäleon: B-Symptome, Entzündungszeichen

• Schmetterlingserythem, Raynauld-Phänomen

• SLE Leitsymptome:

  • defekte körpereigene Hemmung des Immunsystems

  • Veränderte Immunantwort

  • Autoantikörper Immunkomplexe

  • Entzündung: Exanthem, Nephritis, Arthritis, Leukopenie, Verebritis, Karditis, Thrombose,.. -> chronische Entzündung und oxidative Prozesse

  • Gewebsdestruktion: Nierenversagen, Atherosklerose, Lungenfibrose, Schlaganfall

• Lupusnephritis Leitsymptome

  • 70-100% Nierenbeteiligung. Die Nieren definiert die Prognose/Mortalität.

  • 40-80% eingeschränkte Nierenfunktion

  • 30% akutes Nierenversagen

  • 100 % Proteinurie

  • 45-56% nephrotisches Syndrom

  • 80% Mikrohämaturie, Erythrozytenzylinder (10%), Makrohämaturie (1%)

  • 50 % Hypertonie

• Hautexanthem, Gelenkschmerz, ANV, Nephrotisches Syndrom

• Das akute Nierenversagen bestimmt die Mortalität (Dialyse)

• Sono ANV bei akutem LE : Nieren bds vergrößert, geschwollen, etwas echoverdichtet

• Nierenbiopsie: Klassifikation Lupus Nephritis

  1. minimale mesangiale LGN

  2. Mesangioproliferative LGN

  3. Fokale LGN (<50% der Glomeruli) aktiv/sklerosiert, segmental oder global

  4. Diffuse LGN (>50% der Glomeruli) aktiv/sklerosiert, segmental oder global

  5. Membranöse LGN

  6. Sklerosierte LGN (>90% der Glomeruli)

-> 4+5: IF = IgG, igM, IgA, C3, Nekrosen, Fibrin; EM = intramembranöse und subendotheliale + subepitheliale Depots

Therapie

• sofortige Immunsuppression mit Steroid und Cyclophosphamid

• Im Verlauf: Belumimab, MMF oder Rituximab

• Verhindern von Schüben mit Hydroxychloroquin

• In Zukunft: biologicals oder Plasmazell-Depletion,zB Bortezomib

• Nach Klassifikation

  1. keine Immunsuppressive Therapie

  2. keine Immunsuppressive Therapie

  3. Be klinischer Aktivität analog zu Typ LN IV

  4. Induktion: low-dose Cyclophosphamid oder Mycophenolatmofetil (MMF); Remission: MMF oder Azathioprin oder Ciclosporin

  5. Optimierte Begleottherapie (Angiotensinblockade), bei Nephrotischem Syndrom und / oder Kreatininanstieg: Cyclosporin, MMF, Tacrolimus, Chlorambucil, Cyclophosphamid, Rituximab

  6. Keine immunsuppressive Therapie mehr;supportive Maßnahmen intensivieren

Allgemeines

• Immunkomplexerkrankung 7-28 Tage nach Infekt

• Meistens Post-Streptokokken (ß-hämolysierend, Gruppe A)

• Plötzlich einsetzendes AN , Hämaturie, Ödeme

• Gute Prognose ohne spezifische Therapie

Epidemiologie

• entwickelte Welt: 6/100.000 jährlich = 100 Patientem pro Jahr im Hamburg

• Dritte Welt: häufiger, bis zu 30% aller akuten Nierenversagen

• Dunkelziffer der Erkrankungen hoch, subklinischer Verlauf 10-20x häufiger

• Ursache:

  • Streptokokken oder Staphylokokken = häufig

  • selten = atypische Mycobakterien, Meningokokken, Brucella, Leptospiren

  • Viren = VZV, EBV, CMV, Röteln

  • Parasiten = Toxoplasmose, Trichinen, Rickettsien

Pathophysiologie

• Immunkomplex-Nephritis, IgG+C3 Ablagerung mesangial, subepithelial, mesangioproliferativ

• Ablagerung führt zu Endothelzellproliferation und einer podozytären Schrankenstörung

• Verlegung der Kapillare (ANV) und Proteinurie

Pathologie

• In situ Ablagerung von Streptokokken Antigenen und dann subendotheliale Immunkomplexbildung in der glomerulären Kapillare mit lokaler Komplementaktivierung und Entzündung

• Nierenbiopsie zur Diagnosesicherung

Klinik

• nephritisches Syndrom und akutes Nierenversagen frühestens 1 Woche nach Infekt (10 Tage nach Pharyngitis, 14 Tage nach Erysipelas, hier = Verlauf einer Endokarditis -> akut auftretend und meist spontan abklingend, v.a. Kinder

  • akutes nephritisches Syndrom (Akanthozyten) mit C3 Komplementverbrauch Oligo-Anurisches Nierenversagen (selten Passagere Dialysepflicht)

  • 30-50% Makrohämaturie, 60-80% Hypertension, 80-90% Hypervolämie und Ödeme -> oft milder Verlauf

• Proteinurie bis nephrotisches Syndrom

• Meist vollständig reversibel ohne Therapie

• Patient: 43 jährige Frau, ANV, schnell progressiv, Drogenabusus, Hep C

  • Labor: CRP, Kreatinin und Harnstoff erhöht, GFR und Natrium niedrig

  • Urinsediment: viele Akanthozyten = RPGN = Alarm

  • Sono: Niere zu groß, echoreich, aber glatt -> passend zu RPGN

  • Biopsie: intrakapilläre Glomerulonephritis = Kapillarlumen nicht sichtbar

  • Mibi: staphylococcus Aureus

  • EKG

Therapie

• keine Immunsuppression (Ursache = Erysipelas/Tonsillitis)

• Antibiotika gegen den Infekt, egal ob er noch da ist

• RR normalisieren

• Grunderkrankung sanieren (bei Endokarditis Antibiose, ggf. OP)

• Supportive Therapie: Bettruhe, körperliche Schonung, Salzrestriktion, Diuretika, Hypertoniebehandlung, Dialyse wenn nötig

• Behandlung Grunderkrankung kann Nephritis nicht verhindern, As0 oder ASL Titer sind nicht hilfreich

Prognose

• Sehr gut

• Mit verschwinden des Triggers normalisieret sich auch Nierenfunktion

• 0,5T Mortalität durch Lungenödem / Pneumonie / Komplikationen

• <1% Dialysepflichtig ( meist vorgeschädigte Niere)

• Verlauf: Hämaturie verschwindet nach 2 Wochen, Komplement steigt nach 6-8 Wochen, Proteinurie bleibt bis zu 6 Monate

Allgemeines

• Lebenslange Erkrankung, initial oft pulmorenales Syndrom

• ANCAs sind pathophysiologisch relevant, durch Infekt aktiviert

• Systemische Gefäß-Entzündung durch aktivierte Neutrophile

• cANCA = granulomatöse Form (GPA), PR3 (Proteinase 3)

• pANCA = MPO (Myeloperoxidase), mikroskopische Poliangiitis (MPA)

Pathologie

• Nekrose der präglomerulären Gefäße, der Glomeruli und der paratubulären Gefäße, Vaskulitis der Gefäße der Niere

• Extrakapilläre Proliferationen des parietalen Epithels = Halbmond = RPGN

• Immunhosto: Keine Immunkomplexe/ Antikörperablagerungen (Pauci-immun)

Klinik

• RPGN = schnell fortschreitendes akutes Nierenversagen

• Aktives Sediment = Akanthozyten, Leukozyten, etwas Proteinurie,Erys

• Nasennebenhöhlen, Lunge, B-Symptome

• Patient: 62 jähriger Mann, seit 4 Monaten progrediente AZ Verschlechterung, B-Symptomatik, Husten mit blutigem Auswurf, Gliederschmerzen / Gelenkschmerzen und Leistungsminderung, seit 5 Monaten chronische Sinusitis mit blutigem Schnupfen, nach Cortison vor 7 Tagen durch HNO Arzt Besserung (Nasengranulom)

  • Körperliche U.= kleine bläuliche Nekrosen an Endgliedern der Finger und Petechien am US-Streckseiten

  • RÖ-Thorax, CT Thorax

  • Nierensono = Nieren bds, vergrößert, geschwollen, stark durchblutet

  • Labor: Krea + CRP erhöht

  • U-Stix: Erys und Leukos

  • Immunologie: c-ANCA und PR3-AK = Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) -> M. Wegener

Therapie

• Initialtherapie:

  • sofortige Immunsuppression, Antibiotika gegen den Infekttrigger

  • Plasmaseparation oder Immunadsorption der ANCAs, Avacopan (C5a Rezeptor Antagonist -> C5a kann Neutrophile Granulozyten direkt aktivieren, Medikament verhindert C5a Rezeptor-Hemmung bei AVV)

  • Cyclophosphamid I.v. Oder Rituximab I.v. (4 mal 375mg/m2 oder 2x 1000mg ) initial, Rituximab als Dauertherapie

  • erniedrigt Kreatinin

• Erhaltungstherapie:

  • Azathioprin, MTX bei Patienten ohne NI und Rituximab alle 6 Monate

  • erniedrigt PR3-AK

Allgemeines

• Sehr seltene (0,5 / 1 Mio.) RPGN Form, mit oder ohne Lungenblutung

• Meist bei ED schon Dialysepflichtig durch zu späte Diagnose

• Auto-Antikörper gegen die a3 Kette des Kollagen IV

• Häufigkeit: 1 Patient pro 1 MIO Einwohner = sehr selten

  • innerhalb Krankengruppe 10-20% Antikörper-assoziiert

  • Patienten mit Alport-Syndrom nach Transplantation AK gegen neue glomeruläre Basalmembran

  • ANCA Nachweis bei 30% - schlechte Prognose, Verlauf wie Anti-GBM Erkrankung

Pathologie

• Serologischer Nachweis des Anti-GBM Antikörpers

• Aktives Sediment und ANV

• Halbmonde in der Biopsie, Alle Glomeruli kaputt, alle Schäden sind alt

• Lineares IgG in der Immunhistologie

• Direkte Immunfluoreszenz = IgG linear an GBM, vergrößert

• EM = keine Electron dense deposits

• Kollagen 4A3 Autoantikörper:

  • COL4A3 = Goodpasture + Alport autosomal-rezessiv

  • COL4A4 = Alport autosomal-rezessiv

  • COL4A5 = Alport X-rezessiv und Alport PT-antiGBM

  • Klassen: IgG1, IgG3, IgG4, IgA

  • Prognoserelevant: AK-Titer + AK-Subklasse: IgG1 > IgG3 > Rest

  • Lokalisation: GBM und einzelne tubuläre Basalmembranen, alveoläre Kapillaren, Testes, Cochlea, Retina, Plexus Choroideus

Klinik

• Schlechteste Prognose -> Lungenblutung -> sterben

• RPGN, Totalschaden nach 3-5 Tagen, Dialysepflichtigkeit

• Lungenblutung, Makrohämaturie, Anurie

• kaum Rezidive, aber Niere meist irreversibel geschädigt

• Patient: jung, männlich, sonst gesund

  • vor 3 Wochen respiratorischer Infekt, nicht ausgeheilt

  • Vor 1 Woche rötlicher Urin, schmerzlos

  • Vor 4 Tagen Urinmenge vermindert

  • Vor 1 Tag Anurie, Keim Miktionsdruck, Gewichtszunahme + 5Kg

  • Vorstellung in KH mit anurischem akuten Nierenversagen (Krea, Harnstoff, Kalium und Bicarbonat erhöht

  • Kein Urin -> kein Sediment

  • Serologie: ELISA, selten indirekte Immunoflupreszenz -> Ergebnisse schnell (<24h), aber 10% serologisch negativ

  • Zyto-Serologie = Lupus, ANCA-Vaskulitis, Anti-GBM AK

  • RÖ-Thorax: perihiläre Stauung, keine flächigen Infiltrate, zentral gestaut, bds Pleuraergüsse

  • Sono: Nieren bds glatt, zu groß, geschwollen, zu hell = wenig durchblutet

• Symptomatik: 80-90% RPGN, 40-60% pulmonale Hämorrhagie, Minderheit = pulmonal limitierte Erkrankung

Therapie

• Steroid ( initial 250-500 mg/d 3 Tage, danach Reduktion) und oral Cyclophosphamid (2-3mg/kgKG - Anpassung nach Leukos) oder Rituximab (wenn AK-Titer nicht sinkt)

• Plasmaseparation oder Immunadsorption zur Ak-Elimination

  • 8-10 Plasmapheresen jeweils 4 Liter Humanalbuminaustausch, evtl 500ml FFp bei pulmonaler Blutung oder Post-Biopsie über 14 Tage -> auch effektiv bei erhöhtem KREA

• erst bei Antikörper-Negativität Immunsuppression reduzieren

• Supportive Therapie

  • Soorprophylaxe + Vit. D wegen Kortison

  • PPI - Kortison und Aufregung

  • PjP – Prophylaxe + ggf. antivirale Prophylaxe = Immunsuppression

• Minimal Changes

• FSGS

• Membranöse GN

• IgA Nephropathie

• Lupus Nephritis

• Poststreptokokken-GN

• Goodpasture-Syndrom

• Vaskulitiden