5. Sitzung Ergänzung: Somatische Differentialdiagnose

Wozu brauchen Psychotherapeut:innen

Kenntnisse der somatischen Differentialdiagnose?

Contra

• Pflicht zum .rztlichen Konsil (jemand anders ist zust.ndig ...)

Pro

• ärztliches Konsil kann nur „Screening“ sein – die richtigen Fragen müssen auch von Psychotherapeuten gestellt werden

• Wissen zu psychischen Erkrankungen ist so vielf.ltig, dass eine Kombination von Expertenwissen notwendig ist

• Erlaubt eine ganzheitliche Betrachtung der Syndrome

• Somatische Erkrankungen k.nnen psychische St.rungen vort.uschen

• Somatische Erkrankungen und psychische St.rungen beeinflussen sich wechselseitig

• Psychotherapeutische Begleitung somatischer Erkrankungen zeigt zus.tzliche Wirkung Patienten k.nnen Fl.he und L.use haben – Psychotherapeut:innen sehen Patienten oft l.nger

• Ziel: positive Bestätigung der psychischen Störung (nicht „Ausschlussdiagnose“) -> psychische Erkrankung bestätigen

• Merke: Eine Diagnose ist zunächst eine Arbeitshypothese, die wiederholt überprüft und ggf. aktualisiert werden muss!

• Mögliche körperliche Grunderkrankungen nicht übersehen

• Unnötige/schädlichen diagnostische und therapeutische Maßnahmen verhindern

  
  

  Somatische Prüfung sollte sich am individuellen Syndrom orientieren

• Cave: nicht blind für jedes Symptom jeden möglichen Test / jede körperliche Erkrankung ausschließen – Basisraten und Gesamtbild mit einbeziehen

• Beispiel Panikstörung: hier steht meist die Abgrenzung gegenüber endokrinen (z. B. Phäochromozytom) oder kardiovaskulären Erkrankungen (z. B. paroxysmale Tachykardie) im Vordergrund.

• Merke: Auch Menschen mit psychischen Störungen können eine körperliche Erkrankung bekommen. Im Verlauf einer Behandlung, z. B. bei plötzlich veränderten Beschwerden, muss das Vorliegen einer organischen Erkrankung ggf. erneut ausgeschlossen werden

Bsp. Haut

-> abklären. ob es sich um körperliche Erkrankung handeln kann

• Neue Symptome: Auftritt erster Symptome (Symptome im Zeitverlauf betrachten)

• Mehrere Symptome: Ansammlung von Symptomen, Praxis wird eher aufgesucht und Aufmerksamkeit ist geweckt

• Verschlimmerung der Symptome: z. B. Verstärkung der Symptomatik durch zunehmende Angst (Beispiel Panikstörung)

• Hartnäckige Symptome: Anhaltende Symptomatik und Schwere der Symptome

• Alarmierende Symptome: Suizidphantasien bei Depression oder dunkler Hautfleck (Melanom)

• Symptommuster: häufig gleichzeitig auftretende Symptome die in der Konstellation auf eine spezifische Störung hinweisen

Diagnosestellung

Hinweise auf verdeckte k.rperliche oder andere Erkrankung:

• nicht zur angenommenen Diagnose passende Symptome

• z. B. Ungewöhnliches Verhalten, Emotionsänderungen, körperliche Symptome, die nicht zum Syndrom passen

• Kein Rückgang der Symptomatik trotz (erfolgreicher) Behandlung der psychischen Störung

Informationen aus vielen Quellen sammeln um Diagnose zu stellen

• Gespräche mit Familie/Freunden, bildgebende Verfahren, biografische Analyse, Beobachtungen, Labortests und psychologische Tests,…

• Differentialdiagnostik (aktiv gegen andere Diagnosen abgrenzen)

Diagnosefehler

„Nicht über den Tellerrand schauen“

• Außer Acht lassen körperlicher Untersuchungen, Weglassen multimethodaler Untersuchung

Statistiken, Theorien und Intuition zu viel Bedeutung geben

• Auch seltene, vielleicht untypische Symptomkonstellationen können auftreten und eine Erkrankung auslösen

• mehr Aufwand bei Diagnose = geringeres Risiko einer Falschdiagnostik

Diagnosen als fest gesetzt sehen

• Auch nach Diagnosestellung wachsam sein für neue Symptome und möglicherweise Abänderung der Diagnose

• Medizinische Vorgeschichte: Schwere Krankheiten, Krankenhausaufenthalte, K.rperliche Behinderungen, Risiko AIDS, Misshandlung,…

• Überblick über die Systeme: Appetitst.rungen, Kopfverletzungen, chronische Schmerzen, Bewusstlosigkeit, Somatisierungsst.rung,…

• Familiengeschichte: Beschreibung der Verwandten, seelische Erkrankung von Verwandten

• Drogen- und Alkoholmissbrauch: Substanzart, Missbrauchsdauer, Konsequenzen, Arzneimittelmissbrauch,…

  
  

Affekt

• Nicht nur über Gefühls.u.erung Ausdruck, umfasst auch Gesichtsausdruck, Aktivit.tsniveau

• Art der Stimmung: „Ich fühle mich…“

• Labilit.t: Schwankung der Stimmung, Wechselhaftigkeit

• Angemessenheit: Ist Stimmungsausdruck in Situation angebracht?

Sprechen

• Geschwindigkeit und Rhythmus: zu schnell/ langsam, regelm..ige Wortabst.nde, Murmeln/Nuscheln

• Koh.renz (Verbinden von Gedanken): Logik im Gesprochenen, Sprunghaftigkeit des Sprechens, weitschweifendes Sprechen, Entgleisen/ Wortsalat,

Inhalt der Gedanken

• Halluzinationen: erfundene, nicht wirklich erlebte Wahrnehmung einer Empfindung, m.glich in allen Sinnen (≠T.uschung: Fehldeutung)

• Wahngedanken: falsche, unerschütterliche Auffassung (die nicht zur kulturellen Norm passt)

• Unterscheidung zu Zwang einerseits und Depersonalisation andererseits

• Wahneinfall, Wahnstimmung, Wahnwahrnehmung gehen Wahn voraus

• Gewalt und Suizidgedanken: Gewalt berichten Patient*innen selten selbst - muss erfragt werden, Suizidgedanken kann man erfragen

• Sonstige gedankliche Inhalte: z.B. Zwangsvorstellungen

geistige Ressourcen

• Aufmerksamkeit: Konzentration auf eine Aufgabe

• Konzentrationsverm.gen: Konzentration aufrecht erhalten

• Orientierungsverm.gen: .rtlich, zeitlich, situativ, personenbezogen

• Sprache: Verstehen, Sprachfluss, Gegenstandsbenennung, Vorlesen, Schreiben, Satzwiederholung

• Ged.chtnis: direkter Abruf gerade Geh.rtes, Kurzzeitged.chtnis, Langzeitged.chtnis,

• Kulturspezifische Informationen: Abstrahieren und Unterscheiden

Einsicht und Urteilsvermögen

• Einsicht mangelhaft unter einigen psychischen und/oder k.rperlichen Erkrankungen (Psychosen, geistige Retardierung)

Urteilsverm.gen: Angemessenheit des Verhaltens der Patient:innen, realistische Zielsetzung der Patient:innen

• Bei psychischen Störungen wie Psychosen oder Delir verzerrt

• Körperliche Erkrankungen wie Demenz oder multiple Sklerose können sich auf Urteilsvermögen auswirken

-> Symptome können unmittelbare körperliche Ursachen haben

Persönlichkeitsveränderungen

• Pers.nlichkeitseigenschaften sind über Lebensspanne recht stabil

• Ver.nderungen zeigen sich durch dauerhafte/ lang anhaltende Ver.nderung der Stimmung und des Affekts bei einer Person

• (Beispiel Phineas Gage: Schädigung des Frontalcortex durch Eisenstange)

-> Bildgebende Verfahren um z.B. Schlaganfall ausschließen zu können

Beispiel Panik: Mögliche somatische Ursachen

(Panikstörung mit und ohne Agoraphobie)

• Pl.tzlich auftretende Angstanf.lle

• Gekennzeichnet durch

• körperliche Symptome wie Palpitationen, Schwindel, Schwitzen, Zittern etc.

UND

• Furcht zu sterben und/oder

• Furcht verrückt zu werden und/oder

• Furcht die Kontrolle zu verlieren

• Attacken treten unvermittelt oder Situationsbezogen (Agoraphobie) auf

• Das St.rungsbild ist nicht Folge der physiologischen Wirkung einer Substanz oder eines medizinischen Krankheitsfaktors (!)

Flöhe und Läuse: somatische Faktoren im Rahmen einer Panikstörung

• Erh.htes Risiko für idiopathischer Mitralklappen Prolaps (z. B. Tamam, Ozpoyraz, San, & Bozkurt, 2000); Mikrovaskuläre Angina Pectoris (Roy- Byrne, Schmidt, Cannon, Diem, & Rubinow, 1989);

• Unspezifische Dysfunktionen im vestibulären System (z. B. Yardley, Gresty, Bronstein, & Beyts, 1998; Simon, Pollack, Tuby, & Stern, 1998).

• Personen mit funktionellen Gastrointestinalen Störungen (z. B. nicht kardiale Brustschmerzen, Reizdarm) haben ein erh.htes Risiko für Panik (Maunder, R. G., 1998)

• Hypersensibler CO2 Monitor / Hyperventilation (Klein, D. F.; 1994, Ley, R.; 1994).

Beispiel vestibuläre Neuritis

(somatische Erkrankungen und psychische Störungen

beeinflussen sich wechselseitig)

• Hier: somatische Erkrankungen k.nnen in psychische St.rungen münden

• Entzündlicher Prozess des Nervus vestibularis z. B. durch eine Virusinfektion oder -reaktivierung („Neuritis“) oder eine Durchblutungsst.rung

  -> führt zu extremen Schwindel etc. und auch nach der Abheilung der ENtzündung ist die Entwikclung einer Panikstörung dann wahrscheinlicher

• Prognose ist gut. Bei dem gr..ten Teil der Patienten ist nach 12 Wochen der Gleichgewichtssinn wieder vollst.ndig hergestellt

• Risiko: Entwicklung einer Panikst.rung (z. B. 28% in einer Studie von Eagger et al. 1992; 12-Monatspr.valenz für Panik/Agoraphobie: 2-4% Jacobi et al.)

Routinediagnostik bei Neuauftreten einer

Panikstörung

• Allgemein-K.rperliche und neurologische Untersuchung

• EKG, Blutdruckmessung

• Laborparameter

• Blutbild, Elektrolyte

• Blutzucker, TSH-basal

• Bei unauff.lliger Anamnese und regelrechtem Befund ausreichend

Erweiterte Diagnostik

• Schwindel: HNO, Neurologie

• (neu diagnostizierte) Epilepsie: EEG, Bildgebung (CT, MR, Nuklearmedizin)

• Kardiologische Auff.lligkeiten: LZ-EKG, Echokardiographie

• Hyper-/Hypoglyk.mie: Blutzucker-Profil, HbA1c (glykosyliertes H.moglobin)

• Endokrinologische Auff.lligkeiten: Weiterführende Diagnostik

  
  

Problematik der Überdiagnostik

• Angstpatienten im allgemeinen und Panikpatienten im besonderen haben i.d.R. eine lange „somatische“ Krankenkarriere hinter sich und sind eher „über-“ als „unter-“ diagnostiziert

• Hypochondrische Störungen sind typische Kophänomene

Wiederholung und Ausdehnung der somatischen Diagnostik

• unterminiert die Behandlungsmotivation

• führt zu iatrogener Fixierung (auf den Arzt bezogene Fixierung und weniger MOtivation für Psychologen)

• ist direkt (Kosten) und indirekt (Chronifizierung) unwirtschaftlich

  
  

• „Sicherheit“ im vom Angstpatienten gewünschten Sinne ist niemals zu erreichen

• Deshalb: Diagnostik routiniert und unaufgeregt durchführen (Oft findet eine teure Überdiagnostik statt ohne dass die Allgemeingesundheit stark dadaurch gesteigert wird)

Neurologische Leitsymptome

• St.rungen des Bewusstseins

• St.rungen des Sehens, H.rens und Sprechens

• St.rungen der Kraft und Sensibilit.t

• Schwindel

• Schmerzen

• Schlafstörungen

Spezielle Zusatzuntersuchungen

bildgebende Verfahren

• R.ntgenaufnahmen

• Computertomographie

• Funktionelle Magnetresonanztomographie

• Positronen-Emissions-Tomographie

• Diffusions-Tensor-Bildgebung

  
  

• Ultraschallverfahren

neurophysiologische Verfahren

• Elektroenzephalographie -> EEG bspw. für Diagnostik mvon Epilepsie oder um Verarbeitungsgeschwindigkeit zu erfassen

• Elektromyographie

• transkranielle Magnetstimulation

Liquordiagnostik (zur Erfassung von Entzündunge im Gehirn)

Ergänzungen:

APhasien

• Beeinträchtigung der Sprache

Amnesien

• Beeinträchtigung des Gedächtnis

Agnosie

• Probleme beim Erkennen

Perseveration = Handlungen immer wiederholen

• Griechisch: “Sprachlosigkeit”

• Erworbene Sprachstörungen aufgrund einer akuten (meist) linkshemisphärischen Hirnschädigung.

• Komponenten des Sprachsystems in unterschiedlicher Weise betroffen, je nach Hirnschädigung

• Störungen zeigen sich in allen sprachlichen Verarbeitungsmodalitäten: Sprechen & Hören (Lautsprache), Lesen & Schreiben (Schriftsprache)

  -> multimodal

• Abzugrenzen von Störungen des Sprechvorgangs, Symptomen der Verwirrtheit oder der Antriebsverminderung im akuten Krankheitsstadium

-> in verschiedenen Kombinationen möglich: mache Menschen können noch verstehen aber nicht sprechen - manche können sprechne aber nicht verstehen oder schreiben

Rückbildung = Genesung

Apraxien sind Störungen des höheren motorischen

Verhaltens, die nicht auf elementare Defizite des

sensomotorischen Systems, der Kommunikation,

oder eine Demenz zurückzuführen sind

• Störung der Imitation von bedeutungsvollen /bedeutungslosen Gesten

• Störung des zweckmäßigen Gebrauchs von Objekten (z.B. benutzen einer Schere)

• Störung des Geschicklichkeit der Bewegungsausführung

• Cerebrovaskuläre Erkrankungen

• Hirntumoren

• Infeknonsbedingte und entzündliche Erkrankungen

• Basalganglien-Erkrankungen

• Schädel-Hirn-Traumen

• Krankheiten mit anfallsarSg auTretenden Symptomen (Epilepsien)

• Metabolische und toxische Sch.digungen

• Demenzen

• Periphere Nervensch.digungen und Muskelerkrankungen

-> nur fettgedruckten relevant

Heterogenität der Störungsbilder:

• Akuter (z.B. Schlaganfall) vs. schleichender Beginn (Parkinson)

• (Teil-)Restitution (Heilung) vs. Progredienz (Fortschritt einer Krankheit)

• Unterschiedlichste Funktionsausfälle je nach Lokalisation

• Anforderungen an Krankheitsverarbeitung

• Belastung von sozialen Systemen (z.B. Angehörige)

-> blutungen im Zwischenraum: Bsp. bei Schlag auf den Kopf, Verkehrunfall

—> Taub’sche Bewegungstherapie auch sinnvoll wenn Schlaganfall länger her ist

• Trainingsdosis macht den Unterschied

• viel üben un d möglichst mit Dingen, die für Person relevant sind

• führt zur Verbesserugn der neurologischen Symptome

-> SHTs müssen wir nicht können

• Primäres Pathophysiologisches Korrelat: Absterben der dopaminergen Zellen der Substanna Nigra

• Motorische Kardinalsymptome: Tremor, Rigor, Bradykinese (schnelle Bewegungen nehmen ab) , posturale Instabilit.t

• … darüber hinaus: Vielf.lnge nichtmotorische Symptome (z.B. vegetanve St.rungen, kogninve und affeknve Ver.nderungen)

• Häufige, langsam fortschreitende degenerative Erkrankung des ZNS

• Betrifft überwiegend ältere Menschen zwischen 55 und 65

• Ca. 1% der über 60-Jährigen, 2% der über 70-Jährigen und 3% der über 80-Jährigen sind betroffen

• Störung von willkürlichen und unwillkürlichen Bewegungsabläufen

Verlauf und Prognose von Morbus Parkinson

• Ohne medikament.se Therapie Erreichen der Pflegebedürftigkeit nach durchschnittlich 14 Jahren (bei gro.er interindividueller Streubreite)

• Mit med. Therapie Erreichen der Pflegebedürftigkeit nach durchschnittlich 20 Jahren

• „Juvenile Parkinson´s disease“(Erkrankungsbeginn vor 40 Lj): Praktisch nie Auftreten von Demenz (bei anderen Parkinsonformen Demenz häufig Begleitung)

  -> allerdings früher Beeinträchtigt und somit pflegebedürftigt

Pathologie

• Morbus Parkinson ist das Ergebnis einer Systemdegeneration

• Pathologischer Proze. geht weit über die Substantia nigra hinaus

• Aufsteigende Neurodegeneration, beginnend im vegetativen Nervensystem (dorsaler Vaguskern), über Olfactoriussystem weitere Ausbreitung bis in die Hirnrinde

Behandlungsoptionen Morbus Parkinson

• Medikament.s (L-Dopa oder Dopaminagonisten)

• Tiefenhirnstimulation

• Physiotherapie/gezieltes Bewegungstraining

• Psychotherapie

• Einbezug von Angeh.rigen

• Hilfsmittel

chirurgsiche Methoden (Behandlung Tremor, Rigor usw. -> koordinierte Bewegung wieder möglich)

-> Beginn oft zwischen 40-50 Jahren

-> Eltern erkrankt -> Testen lassen ob Träger oder nicht (hat die Option)

• Treten Symptome und posi`ve Befunde in Familie auf reicht das für Diagnose

• Genuntersuchungen geben weiteren Aufschlus Prognose

• Nur wenige sind zuletzt nicht ans Bea gefesselt und dement

• 6% begehen Suizid

• Untersuchung der Kinder gibt Aufschluss, ob Erkrankung vererbt wurde und sie auch erkranken werden (Nachteil: weiß im Voraus das ich krank werde -> psychsiche Belastung)

• Bisher gibt es keine Heilungchancen

-> Therapeutische Angehensweise, Entspannungstechniken

-> Cello: Sensorische Verarbeitung viel ausgeprägter

• etwas Kontrolle vorhanden; Unterdrückung stückweit steuerbar

-> Eltern aufmerksam: Information wichtig über Verlauf

-> 24% aller Kinder vorrübergehende Ticks

• Verbreitete Erkrankung die üblicherweise in den ersten 30. Lebensjahren beginnt und jede Person unabh.ngig des Geschlechts betreffen kann

• Durch EEG-Messung diagnostizierbar

Definition

Anfallsklassifikation