10. Sterben und Tod

Angstbestztes Sterben:

• langes Sterben

• “schmutziges Sterben”

• Sterben in Institutionen

• Sterben mit Technik

• einsames Sterben

• heimliches Sterben

Seltenes Sterben:

• Sterben der Alten

• Sterben der Männer

• ungehöriges Sterben

• ungewohntes Sterben

• fernes Sterben

• Tod als Ende

• existentielle Einsamkeit

• Einschränkungen, Abhängigkeit

• Hoffnungslosigkeit

• Apathie, Kapitulation

• Schmerzen

• Orientierungslosigkeit

• Ängste, Sorge um Angehörige

• Reue, versäumte Gelegenheiten, ungelöste Konflikte

• Akzeptieren

• Sinngebung

1. Leugnen (“das ist ein Irrtum”)

   —> Nicht-Wahrhaben-Wollen, Dissimulieren (= (besonders eine Krankheit oder ihre Symptome) verbergen, verheimlichen)

2. Verhandeln (“Wenn ich …, dann werde ich wieder gesund)

   —> Ablegen eines Gelübdes

3. Aggression (“Sie sind schuld!”)

   —> Zorn, Vorwürfe, Auflehnung

4. Verzweiflung (“Es nützt alles nichts”)

   —> Depression

5. Akzeptieren (“Es ist gut so”)

   —> Zustimmung

6. Sinnstiftung/Sinngebung

5 Phasen:

1. Rehabilitationsphase

   • Monate vor dem Tod

   • noch normaler Alltag bei feststehender Prognose

2. Präterminalphase

   • Wochen vor dem TOd

   • Anschied, Trauer, psych. Betreuung

   • Aktivitäten eingeschränkt

   • “point of no return”

3. Terminalphase

   • Wochen- Monate vor dem Tod (Notizen zur VL)

   • Erfüllen letzter Wünsche

   • Rückzug, Schwäche

   • Verschlechterung der körperl. Verfassung

4. Finalphase

   • letzte Tage vor dem Tod

   • Reduktion aller Lebensäußerungen

5. Extremsituation (“eigentliches Sterben”)

   • Stunden vor dem TOd

1. Palliativmedizin

   • eigene Stationen, Separation

   • integriertes Konzept

2. Hospizbewegung

   • ambulant o. statoinär möglich

   • Schaffung einer individuellen Umgebung

3. DGHS- deutsche Gesellschaft für humanes Sterben

• nicht srafbar (fehlende “Vertypung”- kein Verletztes Rechtsgut (“Leben”) bei Suizid, da der Suizident selbst über sein Leben verfügt; ohne verletztes Rechtsgut keine Straftat)

• Teilnahme/Beihilfe/Anstiftung/… nicht strafbar, wenn:

  • Suizident frei verantwortlich handelt (hat die Tatherrschaft)

  • keine bestehende “Garantiepflicht”

    • Eltern/Ehepartner/behandelnder Arzt —> zum Schutz des Lebens verantwortlich

  • Beihilfe nicht geschäftsmäßig betrieben wird (2015)

  —> SONST: Tötungsdelikt! (bei z.B. Irrtum, Drohung, Unmündigkeit, Unzurechnungsfähigkeit, psych. Erkrankung)

• Deutscher Juristentag 2006:

  Zustimmung zu ärztl. assisstiertem Suizid

§ 217 StGB Geschäftsmäßige Förderung der Selbsttötung

(1) Wer in der Absicht, die Selbsttötung eines anderen zu fördern, diesem hierzu geschäftsmäßig die Gelegenheit gewährt, verschafft oder vermittelt, wird mit Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder mit Geldstrafe bestraft.

(2) Als Teilnehmer bleibt straffrei, wer selbst nicht geschäftsmäßig handelt und entweder Angehöriger des in Absatz 1 genannten anderen ist oder diesem nahesteht.

1) Wer in der Absicht, die Selbsttötung eines anderen zu fördern, diesem hierzu geschäftsmäßig die Gelegenheit gewährt, verschafft oder vermittelt, wird mit Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder mit Geldstrafe bestraft.

(2) Als Teilnehmer bleibt straffrei, wer selbst nicht geschäftsmäßig handelt und entweder Angehöriger des in Absatz 1 genannten anderen ist oder diesem nahesteht.

1. medizinisches Modell

   • unfreiwillig, irrational, unktontrolliert

   • Ausdruck eines path. Zustands

2. Kommunikationsmodell

   • Hilferuf !

   • Maniplation/”Bestrafung” anderer

3. soziologische Modell

   • mit sozialen Variablen vergesellschaftet

   • kulturspezifische Bedeutung

   • in Verbindung zum “sozialen Tod” (= völliger Rückzug, Isolation)

4. zunehmende Respektierung des Bilanzsuizids

Bilanzuizid:

Entscheidung zur Beendigung des Lebens aufgrund persönlicher Entscheidung umd Einschätzung der Qualität des Restlebens, z.B nach (extremen) Lebensevents, ohne, dass eine unmittelbar lebensbedrohliche/ lebenslimitierende Krankheit vorliegen muss.

Beispiel: “Ich hatte ein gutes Leben, aber nach dem Tod meines Partners/ meiner physiologischen altersbedingten Einschränkung/ … scheint es mir nicht sinnvoll, selbiges weiterzuführen.”

• moralische (christliche) Tradition

• ärztl. Tradition zur Lebensrettung, Berufsordnung

• Unklarheiten in der Auffindungssituation

• mediz. Deutungsmodell

  • Suizid ist immer unfreiwillig/irrational/Ausdruck einer Krankheit; Nachgeben wäre zynisch

• Kommunikationsmodell

  • Suizidversuche = Hilferufe

• Sterbebegleitung, Sterbebeistand

  • mediz., pflegerisch

  • psychologisch, seelsoregrisch

• Hilfe zum Sterben

  • passive Sterbehilfe

  • aktive Sterbhilfe

  • Tötung auf Verlangen (ggf. durch Unterlassung)

  • Beihilfe zur Selbsttötung

• Tötung auf Verlangen & ärztl. assisstierter Suizid weiterhin strafbar !

• AUSSER: (Strafausschlussgründe)

  • Information an Leichenbeschauer

  • Sorgfaltsbedingungen:

    • ausdrückliches, freies, wohlbedachtes u. beständiges Verlangen des Pat.

    • untragbares Leiden u. Aussichtslosigkeit

    • keine akzeptable Alternative

    • mind. 1 weiterer Arzt hinzugezogen

    • Ausführung mit mediz. Sorgfalt

Tötung als unbeabsichtiget Nebenfolge der Schmerzbekämpfung (indirekte Sterbehilfe ?)

Grundbedeutung:

• Beschleunigung des Sterbevorgangs (absichtlich)

• z.B. Tötung als letztes Mittel zur Schmerzlinderung bei unmittelbar bevorstehendem Tod

• vorzeitiges Herbeiführen des nahen Todes (bei sicher infauster* Prognose)

Begriffserweiterung:

• Tötung auf ausdrückliches Verlangen durch Unterlassen ohne Todesnähe

• Tötung auf ausdrückl. Verlangen

• (Unterlassen der) Hilfe bei Suizidversuchen

*infaust: (vom angenommenen Verlauf einer Krankheit) ungünstig, unglücklich

Bei absehbarem, nicht mehr zu verhinderndem Tod:

• Sterbevorgang nicht künstl. verlängern

• withold (Verzicht) + withdraw (Abbruch) von Maßnahmen

• Änderrung des Therapieziels von “Leben retten” zu “sterben erleichtern”

• einstimmige Teamentscheidung (zsm. mit Pflege!) + Dokumentation mit Begründung; ggf. ethisches Kommitee/Konsil

• nur berufsrechtlich: Entzug der Approbation

• keine strafrechtlichen z.B. Gefängnis

• Gleichwertigkeit jeden Lebens

• Mitleid

• Barmherzigkeit

• Nächstenliebe

• Jenseitsperspektive

• Hoffnung

• Imitation Christi im Leiden

• sanft

• rasch, plötzlich

• Langlebigkeit war kein Ideal

• Selbstbestimmter Suizid = Ehrenhaft

• Eugenischer Infantizid

• Keine ärztliche Behandlung Todkranker

Notfall:

• i.d.R. Reanimation und Verlegung auf die ITS

Intensivmedizinische Maßnahmen:

• bei Besserung/Konstanz:

  • weitermachen

• bei kontinuierlicher Verschlechterung:

  • gibt es Anhalt für den (mutmaßlichen) Willen?

    • dem Willen folgen, Betreuer einschalten

  • Gibt es noch Chancen?

    • ja—> weitermachen

    • nein—> point of no return

• einstimmige Teamentscheidung herbeiführen

  • Pflegepersonal mit einbeziehen

  • ggf. Konsil erbitten

• einstimmige Teamentscheidung dokumentieren (+ Begründung!)

• Konsequenz: ÄNDERUNG DES THERAPIEZIELS zu “Sterben erleichtern”

  • Einfrieren/Beenden der Therapie

• Schwerpunkt auf Komfort legen

• großzügige Schmerztherapie

—> passive Sterbehilfe; Sterben erlauben; Warten auf den Tod

Vorrasusetzung: point of no return

• Verzicht auf lebensrettende/-erhaltende Maßnahmen in Futility-Situationen*

• Abbrechend er lebensverlängernden Maßnahmen in Futility-Situationen*

  • einverstädnlich mit Pat.-Verfügung/Betreuer

  • einseitig

    • im Interesse der Schmerzlinderung/Komfort

    • bei faktischer Unmöglichkeit

    • bei normativer Unzumutbarkeit: Fehlen der Indikation

*futility - pointlessness; uselessness

• mediz. + pflegerische Zuwendung fortsetzen mit Schwerpunkt auf Komfort

• keine formale “Bilanz”-Versorgung ! (Sterbene kein Hunger-Empfinden, aber z.B. Mundtrockenheit —> Eisstückchen)

• Freundlichkeit, Respekt

• beruhigen wegen Leiden unter der Abhängigkeit

• zu Wort kommen lasse !

• im Einzelfall Sedierung möglich

• Rehabilitationsphase = Monate

• Präterminalphase = Wochen

• Terminalphase = Tage

• Sterbephase = Stunden

• Fam.-Angehörige mitbehandeln

• wahrheitsgemäß sagen was auf sie zukommt

• Fam. in Therapie einbeziehen

• Vermittlung positiver Lebensbilder

1. noch relativ wenig verbreitet

   • unklare Verbindlichkeit

   • Vertrauen in Angehörige u. Ärzte

   • Verdrängung des todes; “magische” Vorstellung (kp was sie meint - magische Vorstellung laut ihrere Aussage beim Thema Antike: Vermeidung des Eintretens eines Übels (Tod, Schaden(szauber),…) durch Verdrängung/ nicht laut aussprechen/ nicht aufschreiben - evtl das (?))

2. eingschränkte Wikrung auf ärzt. Entscheidungen

   • Misstrauen wegen Beeinflussbarkeit Schwerkranker

   • Misstruaen bei mündlichem Bericht

   • oft zu allgemein + nicht situtaionsbezogen (! rechtl. Anerkennung !)

   • ärzt. Verantwortung, Lebenserhaltungspflicht

   • Ambivalenz des Pat.

3. wesentliche Orientierungshilfe (BÄK - Bundesärztekammer)

4. fortwirkendes Recht auf Selbstbestimmung

   • Einwilligungsfähigkeit?

   • Aufklärung zur aktuellen Situation?

   • dann Analogie zur “informierten Wahl” !

5. nach Aufklärung keine “Korrektur”/”Mutmaßungen” durch Betreuer/Ärzte, außer:

   • konkreter Anhalt für Willensänderung z.B. Alarmierung Rettungsdienst

6. bei anpsrechbaren Pat.: Ablehnung von Maßnahmen auch ohne Aufklärung möglich !!!!

• informierter

• aktueller, situationsangepasster

• konkreter, klarer, durchdachter

• offenkundig authentischer

… die Patientenverfügung ist.

Wenn die beschriebene Geltungssituation der vorliegenden Situation entsprich, ist die Verfügung so gut wie immer verbindlich.

1. Sorgfalt

   • Überprüfung des beschriebenen mediz. Sachverhalts (ggf. 2. Meinung)

   • Nachfrage im Umfeld (z.B. Hausarzt)

   • Einvernehmen mit Vertrauensperson/Betreuer

2. genaue Dokumentation

   • Kopie zu den Akten (gut Aufbewahren!)

   • Bennenung Auskunft gebender Personen

   • ärzt. Begründung der Entscheidungen

   • Transparenz der Behandlungsschritte

3. nicht einfach ignorieren!!!!

1. persönliche Angaben:

   • aktuelle Situation:

     • Kenntnis über Gesundheitszustand + Prognose

     • stattgefundene ärzt. Beratung über Möglichkeiten

     • betreunde Ärzte (Kontaktdaten!)

   • Dokumentaion der Grundeinstellung

     • Lebenseinstellung: Ausreizen aller Möglichkeiten?; Wiederbelebungsversuche bei infauster* Prognose?

     • ggf. Vorrang der Schmerz- u. Palliativtherapie

     • “Werte” - z.B. Bewertung schwerer körp. SChäden, gemachter Erfahrungen

     • ggf. religiöse Überzeugung, falls mediz./pflegerisch relevant

2. Aussage zu ärztl. Maßnahmen in einer konkret benannten Situation (Informiertheit!)

3. bei Restriktion: Kenntnis + Inkaufnahme der KONSEQUENZEN

   • Reanimaton

     • NUR DANN ggf. Entlassung aus der Behandlungspflicht

   • Beatmung, Dialyse, künstl. Ernährung (PEG)

   • Medikamente, Chemotherapie, Stammzellen, Teilnahme an klin. Studien

   • absehbare/mögliche Operationen

   • Art der Unterbringung

   • Hinzuziehen weiterer Ärzte

*infaust - (vom angenommenen Verlauf einer Krankheit) ungünstig, unglücklich

1. globale Ablehnung “technischer Maßnahmen”

2. Verbindung mit Prognosen

3. unpersönliche (Formulare)

4. gesundheitliche Situation zum Zeitpunkt der Niederschrift unklar

5. Geltungssituation unklar

   • Beschränkung auf Futility-Situationen* macht eine Verfügung unnötig

6. verfasst ohne mediz. Informationen

7. Forderung aktiver Sterbehilfe (Straftat)

*futility - pointlessness; uselessness

1. Vertrauensperson benennen

   • Betreuungsverfügung

   • Vorsorgevollmacht

2. aktuelle gesundheitliche Situation erfassen

3. Selbstcharakterisierung, “Werteanamnese”

4. Vorrang der Schmerztherapie

   • Entlastung der Ärzte in Futility-Situationen*

5. ggf. Positionierung zu PEG (Informiertheit!)

6. Wunsch nach seelsorgerischem Beistand; mediz.-relevante religiöse/weltanschaulich motivierte Wünsche

7. präferierter Aufenthalts-/Behandlungsort

*futility - pointlessness; uselessness.

• sind zu beachten; Zuwiderhandlungen zu begründen

• mündl. Revision jederzeit möglich

• muss inhaltl. eindeutig + situtationsbezogen sein um angewandt zu werden —> ggf. futility

• Vertrauensperson !!!

! Alter lässt sich nicht standardisieren !

frühere Einstufung der WHO:

—> sozio-kulturelles Verständnis internat. nicht vergleichbar !

• 49-49 J. = alternd

• 60-74 J. = älter

• 75-89 J. = alt

• > 89 J. = uralt

neue Einstufung der WHO:

• > 50 J. = älter

Alter in westl. Welt:

• meist def. mit Renteneintritt (Langzeitarbeitslosigkeit/Vorruhestand,…)

  —> Verjüngung des Alters

1. Alter = unter 75 J. (Aktivität + soz. Beziehungen)

2. Alter = über 75/80 J. (Einschränkung + Rückzug; Wohlstand + Pflegegenuss vs. Pfelgebedürftigkeit + multimorbide)

1. Alter = unter 75 J. (Aktivität + soz. Beziehungen)

2. Alter = über 75/80 J. (Einschränkung + Rückzug; Wohlstand + Pflegegenuss vs. Pfelgebedürftigkeit + multimorbide)

1. Multimorbidität

   • Intellektminderung

   • verminderte Kommunikationsfähigkeit

   • iatrogene Störungen

   • Defizite, Gebrechen

   • Immobilität

   • psych. Instabilität

2. Langzeitpflege mit Abhängigkeit

   • befürchtete Belastung Angehöriger

     —> Bilanzsuizid

3. Depressionen:

   • im Alter nicht häufiger aber als alterstypisch anerkannt