03. Kontinenzförderung

🔴Harnkontinenz: „Fähigkeit, willkürlich und zur passenden Zeit an einem geeigneten Ort die Blase zu entleeren“

inkl. Fähigkeit, Bedürfnisse nach Hilfe mitzuteilen

Harninkontinenz: jeglicher unwillkürlicher Harnverlust

Faktoren, die eine Harninkontinenz auslösen können🔴

• Harninkontinenz bedingt durch Störungen des Urogenitaltrakts (Stress-/ Belastungsinkontinenz, Dranginkontinenz (= Absetzen von kleinen Urinmengen))

• Neurogene Harninkontinenz (nach Schlaganfall, MS, Querschnittslähmung)

• Funktionelle Harninkontinenz (durch Störungen der Mobilität oder Kognition in Abhängigkeit einer erhöhten Pflegebedürftigkeit Bsp. Moderates Demenzstadium)

=> für die angemessene Miktion wichtige Alltagsfunktionen (Gehen, Auskleiden) können nicht (rechtzeitig) ausgeführt werden

=>Differenzialdiagnostik der Ursachen & Inkontinenzform ist ärztliche Aufgabe

Risikofaktoren & Ursachen einer Harninkontinenz🔴

Symptome einer Harninkontinenz🔴

• Unwillkürlicher Harnverlust bei körperlicher Betätigung

• Unwillkürlicher Harnverlust einhergehend mit erhöhtem Harndrang

• Häufiger imperativer Drang ohne Urinverlust

• Verzögerter Beginn der Miktion

• Ständiger Harnabgang oder „Tröpfeln“

• Subjektiv nicht vollständig entleerte Blase

• Brennen bei der Miktion

Kontinenzprofil🔴

Kontinenz (1.Stufe)

= Kein unwillkürlicher Harnverlust

• Keine personelle Hilfe notwendig

• Keine Hilfsmittel

Kontinenzprofil🔴

Unabhängig erreichte Kontinenz (2. Stufe)

= Kein unwillkürlicher Harnverlust

• Keine personelle Unterstützung notwendig

• Selbständige Durchführung von Maßnahmen

  —>durch verschiedene Strategien (Urinbeutel, Beckenbodentraining)

Kontinenzprofil🔴

Abhängig erreichte Kontinenz (3. Stufe)

= Kein unwillkürlicher Harnverlust

• Personelle Unterstützung bei der Durchführung von Maßnahmen notwendig

  —>durch Verhaltensstrategie oder personelle Hilfe

Kontinenzprofil🔴

Unabhängig kompensierte Inkontinenz (4. Stufe)

= Unwillkürlicher Harnverlust

• Keine personelle Unterstützung bei der Versorgung mit Hilfsmitteln

  —>eigene Versorgung mit Einlagen

Kontinenzprofil🔴

Abhängig kompensierte Inkontinenz (5. Stufe)

= Unwillkürlicher Harnverlust

• Personelle Unterstützung bei der Inkontinenzversorgung ist notwendig

  —>Versorgung mit Vorlage durch Andere (Abhängigkeit)

Kontinenzprofil🔴

Nicht kompensierte Inkontinenz (6. Stufe)

= Unwillkürlicher Harnverlust

• Personelle Unterstützung & therapeutische bzw. Versorgungsmaßnahmen werden nicht in Anspruch genommen

  —>aufgrund von Scham, kein Ziel der Pflege

Benennung von Pflegediagnosen🔴

• Benennung des Kompetenzprofils (Selbstmanagementfähigkeiten), inkl. Symptome und Einflussfaktoren

  • Als Pflegediagnose nur relevant, wenn personeller pflegerischer Unterstützungsbedarf besteht

• Benennung von psychischen Belastungen

• Benennung von Risikodiagnosen

  • Erhöhtes Risiko einer inkontinenzassoziierten Dermatitis (IAD)

  • Dekubitusrisiko

  • Erhöhtes Sturzrisiko

• Benennung bestehender inkontinenzbedingter Läsionen (z. B. IAD)

Initialfragen zum Assessment🔴

• Verlieren Sie ungewollt Urin?

• Verlieren Sie Urin, wenn Sie husten, lachen oder sich körperlich betätigen?

• Verlieren Sie Urin auf dem Weg zur Toilette?

• Tragen Sie Vorlagen/Einlagen, um Urin aufzufangen?

• Verspüren Sie häufig (starken) Harndrang?

• Müssen Sie pressen, um Wasser zu lassen?

—> Symptome & Risikofaktoren abklären!

=> Vorsichtiges Ansprechen dieses intimes Thema

=>Beobachtung des Pat. bzw. beim Auspacken der Sachen

Differenziertes Assessment bei Harninkontinenz🔴

• Anamnese

• körperliche Beobachtung

• Symptome & subjektives Belastungserleben

• Kontinenzprofile

• Vorlagentest

• Miktionsprotokoll

• Urinanalyse

• Restharnbestimmung

Differenziertes Assessment bei Harninkontinenz

Anamnese🔴

• Miktionsfrequenz/-menge

• Anzahl Inkontinenzereignisse

• Menge unfreiwilligen Harnverlusts

• Miktionsverlauf (Anstrengung, Verzögerung, Qualität des Urinstrahls, Schmerzen)

• Symptome nach der Miktion: Gefühl der vollständigen Blasentleerung, weiterer Harnverlust?

• Urinqualität

• Trinkanamnese (wann was getrunken?)

• Medikationsanamnese

• Stuhlanamnese

• Informationen zu relevanten Krankheiten & Eingriffen (gynäk., urol., neurogen.)

• Bisherige Versorgung & Behandlung

Differenziertes Assessment bei Harninkontinenz

Miktionsprotokoll/-tagebuch🔴

Ziel: Anamnese & Verlaufsbeobachtung

Inhalte

• Zeitpunkt, Anzahl & Volumen der Miktionen

• Häufigkeit & Menge des ungewollten Urinverlustes

• Situative Bedingungen, die zu unwillkürlichem Urinverlust führen

• Ersuchen un Unterstützung beim Toilettengang bzw. der Nutzung mobiler Toilettenhilfen

• Trinkgewohnheiten (Art der Getränke, Menge, Zeitpunkt der Flüssigkeitsaufnahme)

• Medikamenten-Einnahme

=> Selbstbericht oder Fremdbericht

=> Keine Studienergebnisse zur notwendigen Beobachtungsdauer

• kann durch Pat. selbst oder Pflege geführt werden

• Bei Problematik dauerhaft führen, um den Verlauf zu beobachten

Differenziertes Assessment bei Harninkontinenz

Körperliche Beobachtung🔴

• Äußeres Erscheinungsbild des äußeren Urogenitalbereichs

  • Haut-/Schleimhautveränderungen

  • Phimose

  • Prolaps (der Gebärmutter)

  • Fisteln

• Spannung der Bauchdecke (durch Abtasten der Symphyse)

• Mimik & Körperhaltung beim Toilettengang/ bei der Miktion

Differenziertes Assessment bei Harninkontinenz

Vorlagentest🔴

• Standard definiert durch die International Continence Society:http://player.slideplayer.com/36/10638881/#

• Bei Betroffenen mit eingeschränkter Mobilität schwer durchführbar

• Gewicht der Vorlage wird vor und nach dem Test gewogen ->Blase zuvor entleeren, danach Wasser trinken +Übungen machen (Treppensteigen, Gegenstände aufheben, Husten)

• Bestimmung des Schweregrades der Inkontinenz

Differenziertes Assessment bei Harninkontinenz

Restharnbestimmung🔴

• v.a. bei Betroffenen mit anticholinerger Medikation

• Möglichst non-invasiv mittels mobilen Ultraschallgeräts (handliche Größe) àdurch Pflege möglich

• Alternativ: Einmalkatheterisierung unter sterilen Kautelen

Differenziertes Assessment bei Harninkontinenz

Urinanalyse🔴

• Zum Ausschluss von Entzündungen der unteren Harnwege

• Makroskopisch (Farbe, Geruch, Menge) & mittels Urin-Stix

  • Proteinurie

  • Mikrohämaturie (durch Steine, Tumore)

  • Glucosurie (Bsp. Diabetes insipidus)

• Urin: Mittelstrahlurin (Frauen besser Katheterurin)

• Bei positivem Befund weitere Abklärung erforderlich (z. B. bakteriologische Untersuchung)

Differenziertes Assessment bei Harninkontinenz

Subjektives Belastungserleben - Assessmenttools🔴

International Consultation on Incontinence Questionnaire on Urinary Incontinence – short form (ICIQ.UI short form)

• 4 Items (zum Selbstausfüllen):

  • Häufigkeit von Inkontinenzepisoden

  • Umfang des Urinverlustes

  • Allgemeine Auswirkungen

  • Selbstwahrgenommene Ursache

• In Deutsch verfügbar & Psychometrisch getestet

King‘s Health Questionnaire

• Ca. 30 Items (zum Selbstausfüllen)

  • Allgemeiner Gesundheitszustand & Auswirkungen Harninkontinenz („Blasenproblems“) aufs Leben

  • Einschränkungen in ATL, körperliche & soziale Aktivitäten

  • Beeinträchtigungen zwischenmenschlicher Beziehungen

  • Auswirkungen auf Psyche & Schlaf

  • Selbstpflege & Einflussfaktoren (Scham, Angst)

  • Subjektive Belastung durch Kontinenzsymptome

• In Deutsch verfügbar & psychometrisch getestet

Allgemeine Interventionen zur Inkontinenz🔴

• Ausreichende Flüssigkeitszufuhr (Ziel: 1-2 l Ausfuhr/d)

• Obstipationsprophylaxe (s. Medi. z.B. Diuretika)

• Gewichtsreduktion (Harninkontinenz aufgrund Adipositas)

• Umgebungsanpassungen/ Erleichterung selbstständigen Toilettengangs (Toilettendeckel immer auf, Gehhilfsmittel, Patientenklingel im Krankenhaus)

Hilfsmittel🔴

• Körpernahe aufsaugende Hilfsmittel (Vorlagen, Schutzhosen)

• Kondomurinal

• körperferner

  • Urinflaschen

  • Steckbecken

  • Betteinlagen

Körpernahe aufsaugende Hilfsmittel (Vorlagen, Schutzhosen)🔴

• Patientenrelevanter Nutzen & Schadensrisiken kaum untersucht

• Auswahlkriterien

  • Individuelle Vorlieben beachten!

  • So klein wie möglich, so groß wie nötig

  • Anpassung an anatomische Verhältnisse

  • Optimale Flüssigkeitsbindung

  • Geruchsabsorption

  • Geringe Geräuschentwicklung

  • Einfache Handhabung

  • Sicherer Sitz

  • Ästhetische Aspekte

  • Beachtung von Kosten- & ökologischen Aspekten bei Beschaffung und Entsorgung

Kondomurinal🔴

• Patientenrelevanter Nutzen & Schadensrisiken kaum untersucht, vorliegende Ergebnisse heterogen

• Beobachtungsstudien: Hohe Zufriedenheit

• Anwendungsvoraussetzungen

  • Keine Entleerungsstörung (kein/ nur wenig Restharn)

  • Ausreichende Penislänge

  • Intakte Penishaut

  • Manuelles Geschick/ personelle Unterstützung beim Anbringen

  —>Es wird empfohlen verschiedene Produkte & Größen zu testen, bevor eine Entscheidung über Dauerversorgung getroffen wird.

• Individuelle Beratung & Schulung (speziell ausgebildete Kontinenzberatende)

• Allergierisiken vorab testen

Körperferne Hilfsmittel🔴

• Urinflaschen (Männer; auch für Frauen in stehender oder sitzender Position geeignet)

• Steckbecken (Frauen)

• Betteinlagen

  • Hinweise auf erhöhte Infektionsrisiken bei immunsupprimierten Patienten bei Verwendung von Einlagen aus Recycling-Papier/Holzfaserbrei

  • Bei wiederverwendbaren Produkten auf ausreichende Erhitzung im Waschvorgang achten

  • Auf Allergierisiken achten

  • Bisher wenige empirische Untersuchungen zu Effekten auf Hautmilieu und -gesundheit (Hautfreundlichkeit?)

Red Flags bei „nichtärztlicher“ Beratung🔴

• Roter, trüber, übelriechender Urin

• Brennen beim Wasserlassen

• Schmerzen im Unterleib

• Rückenschmerzen (Nierenbeteiligung?)

• Neu auftretende Empfindungsstörungen oder Lähmungserscheinungen

• Fieber

• Hautveränderungen

• Ständiges Wasserlassen in kleinen Portionen

• Durchgehende Inkontinenz nach OP

Spezielle Interventionen🔴

• Beckenbodentraining

• Blasentraining

• Toilettentraining

Beckenbodentraining🔴

• Regelmäßige Übungen zur Kontraktion und Entspannung der Beckenbodenmuskulatur

• Zielgruppen

  • Frauen vor & kurz nach der Entbindung

  • Frauen mit bestehenden Harninkontinenzsymptomen (Belastungs-, Drang- oder Mischinkontinenz)

  • Männer nach Prostatektomie

• Wichtige Bedingungen für Erfolg

  • Anleitung durch Physiotherapie oder extra geschulte Pflegefachkraft

  • Durchführung mehrmals täglich oder einmal täglich über längere Zeit ->über mehrere Wochen bis Monate

• Unsicherheiten in der Beweislage: bevorzugte „Dosis“ und Dauer, bevorzugte Techniken, zusätzlicher Einsatz physikalischer Hilfen wie Elektrostimulation, Biofeedback, Vaginalkonus

Blasentraining🔴

• Verhaltenstraining: Verzögerung der Miktion nach Spüren des ersten Harndrangs, Monitoring über Miktionsprotokoll

• Zielgruppen: Frauen mittleren Alters mit Harninkontinenzsymptomen (Belastungs-, Drang- oder Mischinkontinenz)

• Bisher kaum in Studien untersucht, Nutzen unsicher

• Erforderliche Trainingskomponenten, „-dosis“ und Dauer unklar

• Nicht bewährt als Entwöhnung vom Dauerkatheter!!!

Toilettentraining zum Erreichen einer abhängig erreichten Kontinenz bei Personen mit hohem Pflegebedarf🔴

Angebotener Toilettengang🔴

—>Ziel: der Miktion zuvorzukommen, Lerneffekt durch Konditionierung

—>abhängig erreichte Kontinenz

• Wiederholtes Anbieten von Toilettengang & Begleitung dabei, möglichst angepasst an individuelles Miktionsschema,

• Positive Verstärkung von erfolgtem Toilettengang

• Dauer: min. 4-7 Wochen mit begleitender individueller Evaluation

• Eher nicht geeignet für Personen mit hoher Frequenz von Inkontinenzepisoden (>1/3 h)

• Nicht geeignet für immobile und kognitiv stark eingeschränkte Personen

Belege für Schaden/ Nutzen

• Nutzenbelege aus mehreren Übersichtsarbeiten von randomisiert-kontrollierten Studien vorhanden

• Beweiskraft der Studien oft eingeschränkt durch Bias, Heterogenität und kleineFallzahlen

Toilettengang zu individuellen Miktionszeiten🔴

• Toilettenplan“ basierend auf Miktionsprotokoll

• Keine verhaltenstherapeutische Komponente

Belege für Schaden/ Nutzen

• Nutzenbelege aus wenigen randomisiert-kontrollierten Studien

• Beweiskraft der Studien eingeschränkt durch Bias, Heterogenität und kleineFallzahlen

Toilettengang zu festen Zeiten🔴

—>eher in Praxis

• Alle 2 bis 3 h

• In der Praxis am einfachsten umsetzbar

Belege für Schaden/ Nutzen

• Bisher kaum untersucht

Welche Faktoren fördern oder behindern eine angemessene Kontinenzförderung bei älteren Krankenhauspatienten?🔴

Förderlich: Regelmäßiges Assessment und Monitoring, vorausschauende, proaktive Planung,personenzentrierte Pflege, Ermutigung und Unabhängigkeit

• Aktives Zuhören, aktive pflegerische Initiierung der Kommunikation über Kontinenzprobleme

• Aktueller Pflegeplan zur Kontinenzförderung, basierend auf regelmäßigem Assessment

• Förderung der Patientenunabhängigkeit in der Kontinenzförderung und Hautpflege (z. B. selbstständige Toilettengänge)

• Regelmäßige Fortbildungen zum Thema und zur Prävention von Harnwegsinfektionen

Hinderlich: Ungenaues Assessment, unvollständige Übergaben, übermäßiges Vertrauen inInkontinenzprodukte, Personalmangel

Mittelstrahluringewinnung🔴

• Möglichst morgens bzw. 3 bis 5 h nach letzter Miktion

• Kinder: Clean-Catch-Urin: Um frischen Blasenurin aufzufangen, wird das Kind mit entblößtem Genitale auf dem Schoß gehalten, nach Trinken die Spontanmiktion abgewartet und der Urin mit einem sterilen Gefäß aufgefangen.

• Ohne Harnableitung: Reinigung der Intimregion —>Miktion —>nach 3s Urinstrahl ca. 10 bis 20 ml Urin in sterilem Gefäß auffangen

• Bei Blasenverweilkatheter (RKI 2015):

  • Aus separater patientennaher Entnahmestelle des Katheters

  • Wischdesinfektion mit alkoholhaltigem Hautdesinfektionsmittel (Octeniderm!)

  • Entnahme des Urins

  • Nur nach strenger klinischer Indikationsstellung

• Transurethrale oder suprapubische Einmalkatheterisierung

Grundprinzipien der Hautpflege bei Inkontinenz🔴

• Reinigung der Haut nach jeder Inkontinenzepisode

• Kein Baden

• Ggf. Reinigungstücher verwenden (die mit Hautschutz kombiniert sind, anstatt Waschlappen und Seife)

• Milde Syndet-Seifen pH 4 bis 5 (schleimhautfreundlich) (ansonsten wird pH zu alkalisch)

• Gründliches Abtrocknen (Abtupfen), nicht reiben

• Hautpflege: Hautschutz vor und nach Kontakt mit Urin oder Stuhl (Vaseline, Produkte auf Silikonbasis)