Lokalanästhetika : Abstract ?
Lokalanästhetika sind eine Gruppe von Medikamenten, die bevorzugt zur Lokalanästhesie eingesetzt werden, d.h. sowohl für die Oberflächen- und Infiltrationsanästhesie als auch für die Regionalanästhesie.
Ihre Wirkung beruht auf einer unselektiven reversiblen Blockade von spannungsabhängigen Natriumkanälen in der Nervenzellmembran.
Entsprechend ihrer chemischen Struktur werden sie in Lokalanästhetika vom Estertyp und Lokalanästhetika vom Amidtyp eingeteilt.
Je nach Wirkdauer unterscheidet man kurz-, mittellang- und langwirksame Lokalanästhetika.
Die Blockade spannungsabhängiger Natriumkanäle durch das Lokalanästhetikum verhindert die Auslösung eines Aktionspotenzials an der Nervenzellmembran und somit die Entstehung und Weiterleitung eines Schmerzreizes.
Zusätzlich erfolgt dosis- und substanzabhängig auch eine sympathische und motorische Blockade.
Lidocain kann zudem auch als Antiarrhythmikum verwendet werden.
Nebenwirkungen von Lokalanästhetika umfassen u.a. lokale Neuro- oder Myotoxizität und allergische Reaktionen.
Eine schwere, aber seltene Komplikation stellt die systemische Lokalanästhetika-Intoxikation dar.
N:
Lokalanästhetika bestehen aus einem lipophilen aromatischen Ring und einer hydrophilen Aminogruppe – verbunden über eine Ester- oder Amidbindung!
Wirkstoffe mit zwei „i“ sind Amide, Wirkstoffe mit einem „i“ sind Ester!
Lokalanästhetika inhibieren das Schmerzempfinden durch eine reversible Blockade der Erregungsweiterleitung!
Regionalanästhesie : Abstract ?
Mit dem Oberbegriff „Regionalanästhesie“ werden Verfahren zur selektiven Schmerzausschaltung in einer Körperregion bezeichnet.
Spontanatmung und Bewusstsein bleiben dabei im Gegensatz zur Allgemeinanästhesie erhalten.
Das Grundprinzip der Regionalanästhesie besteht in der Erzeugung einer örtlich und zeitlich begrenzten Nervenblockade durch eine gezielte perineurale oder intravenöse Injektion eines Lokalanästhetikums.
Die entsprechenden Unterformen sind die (rückenmarksnahe oder periphere) Leitungsanästhesie und die intravenöse Regionalanästhesie.
Regionalanästhesieverfahren können sowohl alleine als auch in Kombination mit einer Allgemeinanästhesie oder einer Analgosedierung zur perioperativen Analgesie bei einer Vielzahl chirurgischer Eingriffe eingesetzt werden.
Daneben eignen sie sich auch zur Behandlung akuter oder chronischer Schmerzen.
Das Lokalanästhetikum kann dabei entweder als Bolus (Single-Shot-Technik) oder kontinuierlich über einen Katheter (Kathetertechnik) verabreicht werden.
Mögliche Vorteile einer Regionalanästhesie sind u.a. eine Senkung des Bedarfs an systemischen Narkose- bzw. Schmerzmitteln sowie eine günstige Beeinflussung des postoperativen Outcomes.
Dem gegenüber steht das Risiko einer direkten oder indirekten Nervenschädigung mit vorübergehendem oder permanentem neurologischen Defizit.
Im klinischen Alltag werden die Begriffe Lokal- und Infiltrationsanästhesie häufig synonym verwendet!
Viele Leitungsanästhesien können sowohl mittels Single-Shot-Technik als auch mittels Kathetertechnik durchgeführt werden!
Bei der Spinalanästhesie wird das Lokalanästhetikum in den lumbalen Subarachnoidalraum injiziert!
Das Ausbreitungsgebiet der Spinalanästhesie wird insb. durch die Dosis des Lokalanästhetikums bestimmt!
Eine Periduralanästhesie kann sowohl im thorakalen als auch im lumbalen Bereich durchgeführt werden!
Das Ausbreitungsgebiet der Periduralanästhesie wird durch die gewählte Punktionshöhe und die Menge des injizierten Lokalanästhetikums bestimmt!
Die interskalenäre Plexusblockade eignet sich insb. für Eingriffe an der Schulter oder am proximalen Humerus!
Die supraklavikuläre Plexusblockade eignet sich prinzipiell für alle Eingriffe am Unterarm oder an der Hand!
Die axilläre Plexusblockade eignet sich insb. für Eingriffe unterhalb des Ellenbogens!
Regionalanästhesieverfahren können sowohl alleine als auch in Kombination mit einer Allgemeinanästhesie oder Analgosedierung zur perioperativen Analgesie eingesetzt werden!
Von einer (alleinigen) Regionalanästhesie profitieren insb. Personen mit erhöhtem Narkoserisiko!
Normwertige Laborparameter in der routinemäßig durchgeführten laborchemischen Gerinnungsdiagnostik (INR, aPTT, Thrombozytenzahl) schließen eine klinisch relevante Gerinnungsstörung nicht sicher aus!
Persistierende bzw. neu aufgetretene neurologische Defizite nach rückenmarksnaher Leitungsanästhesie erfordern eine unverzügliche Abklärung mittels MRT! Orientierend gilt ein Zeitfenster von 6 h ab Symptombeginn!
Allgemeinanästhesie : Abstract ?
Die Allgemeinanästhesie (ugs. „Vollnarkose“) ist ein medizinisches Verfahren zur zeitlich begrenzten Ausschaltung von Bewusstsein, Schmerzempfindung und vegetativer Reaktion und wird v.a. im Rahmen operativer Eingriffe eingesetzt.
Die Einleitung bzw. Aufrechterhaltung einer Allgemeinanästhesie erfolgt mit Inhalations- bzw. Injektionsanästhetika sowie intravenösen Opioiden.
Für die erforderliche Atemwegssicherung wird meist eine endotracheale Intubation durchgeführt.
Für begleitende bzw. weiterführende Inhalte siehe auch:
Injektionsanästhetika
Inhalationsanästhetika
Opioide
Muskelrelaxanzien
Supraglottische Atemwegshilfen
Maschinelle Beatmung
Bei einer Allgemeinanästhesie kommen i.d.R. Anästhetika, Opioide und Muskelrelaxanzien kombiniert zum Einsatz!
Eine Allgemeinanästhesie führt zu einer Einschränkung bzw. zum Aussetzen der Spontanatmung und erfordert daher immer die Sicherung der Atemwege!
Eine Allgemeinanästhesie ermöglicht operative Eingriffe unter kontrollierten Bedingungen!
Dieses Kapitel behandelt primär die Intubationsnarkose! Zur Verwendung supraglottischer Atemwegshilfen siehe: Anlage supraglottischer Atemwegshilfen - AMBOSS-SOP.
Die meisten Prädiktoren für einen schwierigen Atemweg haben für sich genommen eine begrenzte Aussagekraft. Zur Abschätzung der Intubationsbedingungen sollten daher möglichst viele Prädiktoren berücksichtigt werden!
Das Fehlen von Prädiktoren für einen schwierigen Atemweg schließt einen schwierigen Atemweg nicht aus!
Durch eine Präoxygenierung verlängert sich der Zeitraum bis zum Auftreten einer Hypoxie in einer Apnoephase!
Die intravenöse Narkoseeinleitung erfolgt i.d.R. durch sequenzielle Gabe eines Opioid-Analgetikums und eines Injektionsanästhetikums! Eine Muskelrelaxierung ist nicht zwingend erforderlich, wird aber meistens zur Verbesserung der Intubations- bzw. Operationsbedingungen zusätzlich durchgeführt!
Durch eine Maskenbeatmung mit dicht anliegender Gesichtsmaske lässt sich die Sauerstoffzufuhr (FiO2) effektiv erhöhen!
Aufgrund der Gefahr einer gastralen Luftinsufflation sollte der Inspirationsdruck (pinsp) bei der Maskenbeatmung deutlich <20 mbar (im Idealfall ≤15 mbar) liegen!
Bei schwieriger oder unmöglicher Maskenbeatmung sollte frühzeitig personelle Unterstützung angefordert werden!
Maßnahmen zum Öffnen bzw. Offenhalten der oberen Atemwege können beim Vorliegen eines HWS-Traumas sowie oraler bzw. frontobasaler Verletzungen zu einer weiteren Schädigung führen!
Ein Laryngoskopiebefund Grad III oder IV der Cormack-Lehane-Klassifikation ist ein Prädiktor für eine schwierige Intubation und geht entsprechend mit einem erhöhtem Risiko für das Auftreten von Atemwegskomplikationen und Intubationsschäden einher!
Im Notfall bzw. bei erhöhtem Aspirationsrisiko sollte die endotracheale Intubation primär im Rahmen einer Rapid Sequence Induction erfolgen!
Bei bekanntem schwierigen Atemweg sollte eine fiberoptische Wachintubation als primäres Verfahren zur endotrachealen Intubation erwogen werden!
Maschinelle Beatmung : Abstract ?
Eine maschinelle Beatmung dient der Sicherstellung eines adäquaten Gasaustausches bei insuffizienter bzw. ausgeschalteter Spontanatmung (bspw. in der Intensiv- und Notfallmedizin oder im Rahmen einer Allgemeinanästhesie).
Die Ventilation der Lunge wird dabei von einem Beatmungsgerät (Respirator) komplett übernommen oder zumindest anteilig unterstützt.
Im Unterschied zur physiologischen Atmung wird dabei ein Überdruck aufgebaut, welcher das Atemgas (typischerweise über einen Endotrachealtubus oder eine Larynxmaske) in die Lunge befördert.
Bei den zahlreichen Varianten und Unterformen der maschinellen Beatmung können grob orientierend assistierte von kontrollierten Beatmungsformen unterschieden werden, welche wiederum druck- oder volumenbasiert sein können.
Die Auswahl der Beatmungsform sowie die Einstellung der Beatmungsparameter richten sich insb. nach dem Anwendungskontext und klinikinternen Standards.
Zur Steuerung der maschinellen Beatmung sowie zur frühzeitigen Detektion von Komplikationen ist eine engmaschige Überwachung der Beatmung unerlässlich.
Hierbei spielen neben der klinischen Beurteilung v.a. Pulsoxymetrie, arterielle Blutgasanalyse und Kapnometrie bzw. Kapnografie eine wichtige Rolle.
Im Gegensatz zur physiologischen Atmung, bei der ein durch die Atemmuskulatur erzeugter Unterdruck das Atemgas in die Lunge „saugt“, wird bei der maschinellen Beatmung durch das Beatmungsgerät ein Überdruck erzeugt, welcher das Atemgas in die Lunge „presst“!
Das Tidalvolumen wird bei volumenkontrollierter Beatmung direkt eingestellt, bei druckkontrollierter Beatmung resultiert es aus dem vorgegebenen Inspirationsdruck und der Compliance der Lunge!
Der Inspirationsdruck wird bei druckkontrollierter Beatmung direkt eingestellt, bei volumenkontrollierter Beatmung resultiert er aus dem vorgegebenen Tidalvolumen und der Compliance der Lunge!
Hersteller nutzen abweichende Bezeichnungen und Abkürzungen für vergleichbare Beatmungsformen (siehe auch: Bezeichnungen und Handelsnamen am Beatmungsgerät)!
Die druckkontrollierte Beatmung birgt das Risiko einer unbeabsichtigten Hypoventilation bzw. Hyperventilation!
Die volumenkontrollierte Beatmung birgt insb. bei fehlender Drucklimitierung das Risiko eines Barotraumas!
Rapid Sequence Induction : Abstract ?
(Crash-Einleitung, Ileus-Einleitung, Crush-Intubation, Blitzintubation, Blitzeinleitung, Nicht-nüchtern-Einleitung)
Rapid Sequence Induction (RSI) ist ein anästhesiologisches Verfahren zur schnellen Intubation und Narkose.
Weitere geläufige Bezeichnungen sind „Crush“- bzw. „Crash“-Intubation, Ileus-Einleitung, Blitzintubation, Rapid Sequence Intubation and Induction (RSII).
Angewandt wird es hauptsächlich bei dringlicher Intubationsindikation eines nicht-nüchternen oder anderweitig aspirationsgefährdeten Patienten.
Im Wesentlichen unterscheidet sich die RSI von der „normalen“ Intubation durch Maßnahmen zur Verringerung des Aspirationsrisikos und zur Beschleunigung des Ablaufes.
Hierzu werden besondere Vorkehrungen hinsichtlich der Vorbereitung des Patienten (z.B. Lagerung, Absaugmöglichkeiten) und des zu verwendenden Instrumentariums getroffen.
Nach sorgfältiger Präoxygenierung werden die Pharmaka (Hypnotikum, Muskelrelaxans, Analgetikum) rasch i.v. appliziert.
Um keine Luft in den Magen zu pumpen, wird zudem – im Gegensatz zu einer „üblichen Einleitung“ – keine Maskenbeatmung vor dem Intubieren durchgeführt.
Eine Aspiration von Mageninhalt ist gefürchtet, da sie zu einer chemischen Pneumonitis (Mendelson-Syndrom) bis hin zum Vollbild eines Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) führen kann.
Im Verlauf von Stunden und Tagen entsteht häufig eine Aspirationspneumonie (bakterielle Superinfektion).
Bei der Entscheidung für eine RSI muss das individuelle Aspirationsrisiko gegen die Komplikationen einer Rapid Sequence Induction abgewogen werden!
Wichtigster Grund für eine Rapid Sequence Induction ist die dringliche Intubation beim aspirationsgefährdeten Patienten!
Für den Fall, dass der Intubationsversuch scheitert, müssen alternative Atemwegshilfen verfügbar sein!
Die optimale Lagerung hängt von der Erkrankung des Patienten, von der Erfahrung des Intubierenden und der Atmungs- und Kreislaufsituation des Patienten ab!
Neben der hier beispielhaft beschriebenen Einleitung mit Propofol und Fentanyl sind viele andere Kombinationen möglich, die aber zumindest ein Hypnotikum und ein Analgetikum beinhalten sollten. Die Auswahl erfolgt nach klinischer Situation des Patienten und Klinikstandard!
Es soll keine Zwischenbeatmung während der gesamten Einleitung durchgeführt werden, da hierdurch Luft in den Magen insuffliert wird — die hervorgerufene Magenüberblähung steigert das Aspirationsrisiko!
Eine Zwischenbeatmung wird aber zwingend erforderlich, wenn eine Hypoxie droht (z.B. bei schwieriger Intubation). Oxygenierung geht dann vor Aspirationsschutz!
Inhalationsanästhetika : Abstract ?
(Inhalative Anästhetika)
Inhalationsanästhetika können zur Aufrechterhaltung einer Allgemeinanästhesie eingesetzt werden, seltener auch zur Narkoseeinleitung.
Ihre Wirkung ist hauptsächlich hypnotisch.
Unterschiede finden sich in den spezifischen Charakteristika wie bspw. Löslichkeit im Blut, An- und Abflutung im Organismus, Metabolisierung, Nebenwirkungen und Kontraindikationen.
Eine Sonderrolle nimmt das Lachgas mit seiner zusätzlichen analgetischen Wirkung ein.
Neben den medizinischen Aspekten ist zu beachten, dass Sevo-, Iso- und besonders Desfluran hochpotente Treibhausgase sind (Treibhauseffekt im Vergleich zu CO2: Sevofluran 440-mal so stark, Isofluran 1.800-mal so stark, Desfluran 6.810-mal so stark).
Alle Inhalationsanästhetika eignen sich gut für die Aufrechterhaltung einer balancierten Anästhesie. Dabei gilt: Je kleiner der Blut/Gas-Verteilungskoeffizient, desto besser die Steuerbarkeit (rasche An- und Abflutung)!
Die inhalative Narkoseeinleitung wird wegen der möglichen Atemwegsreizung (insb. bei Desfluran und Isofluran) nur selten durchgeführt. Am ehesten eignet sich hierfür Sevofluran!
Alle Inhalationsanästhetika haben eine hypnotische Wirkung!
Über die Messung der Konzentration des Inhalationsanästhetikums in der Ausatemluft kann die Narkosetiefe sehr gut gesteuert werden!
Alle Inhalationsanästhetika sind lipophil und können durch Diffusion ungehindert die Blut-Hirn-Schranke überwinden!
Optimal zur schnellen Anflutung sind eine geringe Blutlöslichkeit sowie eine hohe Fettlöslichkeit!
Alle volatilen Inhalationsanästhetika sind Triggersubstanzen der malignen Hyperthermie, Lachgas nicht!
Injektionsanästhetika : Abstract ?
(Intravenöse Anästhetika)
Bei den Injektionsanästhetika handelt es sich um eine pharmakologisch heterogene Gruppe von Medikamenten, deren gemeinsames Merkmal die hypnotische Wirkung ist.
Der Einsatz erfolgt typischerweise zur kurzzeitigen oder auch längerfristigen Sedierung sowie zur Einleitung und Aufrechterhaltung einer Allgemeinanästhesie.
Propofol ist das bekannteste Injektionsanästhetikum und das Standardmedikament zur Narkoseeinleitung im klinischen Alltag.
Etomidat wird aufgrund seiner geringen Beeinflussung der Hämodynamik v.a. bei Personen mit erhöhtem kardiovaskulären Risiko eingesetzt.
Thiopental gehört zur Gruppe der Barbiturate und ist für alle Altersgruppen zugelassen.
Ketamin bzw. Esketamin besitzt eine analgetische und sympathomimetische Wirkkomponente, weshalb es häufig in der Notfallmedizin verwendet wird.
Weitere Wirkstoffe, die bisweilen den Injektionsanästhetika zugerechnet werden, sind bspw. Midazolam, Dexmedetomidin sowie die primär in der Anästhesie verwendeten Opioide Fentanyl, Sufentanil, Alfentanil und Remifentanil.
Alle Injektionsanästhetika wirken (in unterschiedlicher Ausprägung) hypnotisch, substanzspezifisch kommen weitere Wirkungen hinzu!
Ketamin bzw. Esketamin ist das einzige Injektionsanästhetikum mit analgetischer Wirkkomponente!
Für Propofol gibt es kein Antidot!
Muskelrelaxanzien : Abstract ?
Muskelrelaxanzien sind Wirkstoffe, die über die Blockade postsynaptischer nicotinerger Cholinozeptoren zu einer Hemmung der neuromuskulären Übertragung an der motorischen Endplatte und damit zu einer reversiblen Lähmung der Skelettmuskulatur führen.
Klinisch werden sie zur Erleichterung der endotrachealen Intubation und maschinellen Beatmung sowie zur Optimierung der Operationsbedingungen eingesetzt.
Nach dem Wirkmechanismus werden depolarisierende Muskelrelaxanzien von nicht-depolarisierenden Muskelrelaxanzien unterschieden.
In Bezug auf die Wirkdauer ist eine Einteilung in ultrakurz-, kurz-, mittellang- und langwirksame Muskelrelaxanzien möglich.
Alle Muskelrelaxanzien lähmen die Atem- und Skelettmuskulatur, ohne das Bewusstsein zu beeinträchtigen.
Die Kombination mit einem Injektionsanästhetikum oder Inhalationsanästhetikum ist daher obligat, ebenso wie die Sicherung der Atemwege (i.d.R. endotracheale Intubation) mit anschließender kontrollierter Beatmung.
Ausprägung und Dauer der Muskelrelaxierung sind von vielen Faktoren abhängig und müssen mittels Relaxometrie überwacht werden.
Das Vorliegen einer neuromuskulären Restblockade zum Zeitpunkt der Narkoseausleitung ist ein häufiges und relevantes Phänomen, das mit schwerwiegenden Folgekomplikationen einhergehen kann.
Vor der Extubation sollte daher eine vollständige neuromuskuläre Erholung abgewartet werden.
Die Wirkung nicht-depolarisierender Muskelrelaxanzien kann prinzipiell auch medikamentös aufgehoben werden.
Anschlagzeit und Wirkdauer sind dosisabhängig und können daher nur näherungsweise angegeben werden!
Das klinische Ansprechen auf die Gabe eines Muskelrelaxans kann individuell sehr variabel sein und muss daher mittels neuromuskulärem Monitoring kontrolliert werden!
Muskelrelaxanzien vermitteln eine schlaffe Lähmung der Skelettmuskulatur durch die Blockade postsynaptischer nicotinerger Cholinozeptoren an der motorischen Endplatte!
Aufgrund des erhöhten Nebenwirkungsrisikos sollten Muskelrelaxanzien bei neuromuskulären Erkrankungen nur sehr vorsichtig eingesetzt werden!
Succinylcholin ist die wichtigste Triggersubstanz der malignen Hyperthermie!
Der Train of Four (TOF) ist das klinische Standardverfahren zur Überwachung einer neuromuskulären Blockade!
Das Vorliegen einer neuromuskulären Restblockade sollte vor der Narkoseausleitung mittels Relaxometrie (bspw. TOF-Messung) ausgeschlossen werden!
Ein Depolarisationsblock kann medikamentös nicht aufgehoben werden!
Benzodiazepine : Abstract ?
Benzodiazepine werden wegen ihrer breiten therapeutischen Wirkung im Rahmen mehrerer Krankheitsbilder eingesetzt.
Sie verstärken über eine Bindung am GABAA-Rezeptor die inhibitorische GABAerge Transmission und wirken dadurch anxiolytisch, hypnotisch, muskelrelaxierend und antikonvulsiv.
Verwendet werden sie vorwiegend bei Angst- und Spannungszuständen sowie bei Schlafstörungen und Krampfanfällen.
Wichtige Nebenwirkungen sind Amnesien sowie Atemdepressionen.
Im Alltag werden Benzodiazepine jedoch wegen ihres starken Abhängigkeitspotenzials gefürchtet (strenge Indikationsstellung erforderlich).
Für Informationen zu Benzodiazepinintoxikation und -abhängigkeit siehe:
Sedativa (Intoxikation und Abhängigkeit)
Im Prinzip gibt es keine Indikation für eine langfristige Therapie mit Benzodiazepinen. Über einen längeren Zeitraum sollten sie nur in Ausnahmefällen und nach individueller Abwägung der Risiken verordnet werden!
Bereits nach wenigen Wochen kann es zu einer Benzodiazepin-Abhängigkeit kommen, sodass jede Indikation streng gestellt werden muss!
Benzodiazepine oder andere Sedativa beziehungsweise Hypnotika bei älteren Patienten sollen nicht als Mittel der ersten Wahl im Falle von Schlafstörungen, Agitation oder Delir eingesetzt werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Geriatrie)
Maligne Hyperthermie : Abstract ?
Bei der malignen Hyperthermie (MH) handelt es sich um eine hereditäre Myopathie mit einer gestörten Calciumhomöostase der Skelettmuskulatur.
Typischerweise verläuft sie subklinisch, d.h. im normalen Alltag der Betroffenen treten keine Symptome in Erscheinung.
Unter einer Allgemeinanästhesie jedoch können bestimmte Triggersubstanzen (volatile Anästhetika und Succinylcholin) durch einen Anstieg der intrazellulären Calciumkonzentration eine MH-Krise auslösen.
Diese äußert sich durch Kontraktionen der Skelettmuskulatur, eine hyperkatabole Stoffwechselentgleisung mit vermehrter CO2-Produktion und einen (meist zeitverzögerten) Temperaturanstieg.
Unbehandelt kann sie in bis zu 80% der Fälle letal verlaufen.
Es gibt zwei Voraussetzungen für das klinische Auftreten einer malignen Hyperthermie: Die genetische Disposition und die Zufuhr von Triggersubstanzen!
Die glatte Muskulatur und Herzmuskulatur sind nicht betroffen!
Bei der maschinellen Beatmung gilt der endexspiratorische CO2-Anstieg als spezifisches Frühzeichen einer MH-Krise!
Die Hyperthermie zählt i.d.R. zu den Spätzeichen der malignen Hyperthermie. Bei fulminanten Verläufen kann sie jedoch bereits frühzeitig auftreten!
Entscheidend für die Prognose ist die sofortige Gabe von Dantrolen! Unter adäquater Behandlung liegt die Letalität bei <10%, ohne angemessene Therapie dagegen bei ca. 80%!
Schmerztherapie : Abstract ?
In der Schmerztherapie wird der akute vom chronischen Schmerz unterschieden.
Das WHO-Stufenschema wurde zur Behandlung von Tumorschmerzen entwickelt, wird heutzutage aber auch grundsätzlich bei der Therapie chronischer Schmerzen berücksichtigt.
Das Schema gibt einen definierten Behandlungsalgorithmus vor, in dem Nicht-Opioid-Analgetika mit Opioiden kombiniert verabreicht werden.
Ziel ist die Schmerzfreiheit des Patienten, welche mit Hilfe einer standardisierten Schmerzanalyse evaluiert wird.
Reicht die Medikation aus Basistherapie und Bedarfsmedikation in einer Stufe nicht mehr aus, muss ein step-up innerhalb des Schemas erfolgen.
In allen drei Stufen können Koanalgetika verabreicht werden, die über eine supportive Behandlung (z.B. Hemmung des Knochenabbaus bei osteolytischen Metastasen oder Gabe von Antikonvulsiva bei neuropathischen Beschwerden) Schmerzen und den Bedarf an Schmerzmitteln reduzieren.
Merkwort für die Prinzipien der Schmerztherapie: „DNA“ – „Durch den Mund“ - „Nach der Uhr“ – „Auf der Leiter“!
Jeder Schmerztherapie geht eine gründliche Anamnese zu Schmerzintensität und -qualität voraus!
Ein häufiger „Fehler“ in der Schmerztherapie ist die Durchführung einer analgetischen Therapie mittels alleiniger Gabe eines Opioids. Um eine effektive und ausbalancierte Analgesie zu erreichen, sollte in jeder Behandlungsstufe die (zusätzliche) Gabe eines Nicht-Opioid-Analgetikums sowie ggf. eines Koanalgetikums erfolgen!
Tumorschmerzen sollen konsequent nach dem WHO-Stufenschema behandelt werden. Hierzu gehören Schmerzanamnese, individuell titrierte Dauertherapie, Bedarfsmedikation sowie die Behandlung Morphin-induzierter Nebenwirkungen. (DGIM - Klug entscheiden in der Hämatologie und medizinischen Onkologie)
Nicht-Opioid-Analgetika : Abstract ?
Die Nicht-Opioid-Analgetika sind eine heterogene Gruppe von Pharmaka, denen allen der Einsatz in der Schmerztherapie gemein ist.
Darüber hinaus finden sie Verwendung in der Behandlung von orthopädisch-rheumatischen Erkrankungen, zur Fiebersenkung sowie (im Falle von Acetylsalicylsäure) zur Thrombozytenaggregationshemmung.
Vorwiegend entfalten sie ihre Wirkung über eine Hemmung der Cyclooxygenasen, sie haben jedoch auch vereinzelt andersartige, zentrale Effekte.
Die jeweiligen Nebenwirkungen richten sich nach der verwendeten Medikamentensubgruppe.
Vor allem nicht-steroidale Antirheumatika werden oftmals bezüglich ihrer Gefahren für Magen und Niere unterschätzt.
Die gleichzeitige Gabe von NSAR und eines Glucocorticoids erhöht das Ulkusrisiko etwa um den Faktor 10–15!
Nicht-steroidale Antiphlogistika sollen nicht regelmäßig eingesetzt werden bei Patienten mit Hypertonie oder CKD jeder Genese, inklusive Diabetes. (DGIM - Klug entscheiden in der Nephrologie)
Opioide : Abstract ?
Bei den Opioiden handelt es sich um eine heterogene Gruppe von Wirkstoffen, deren gemeinsames Merkmal die Bindung an Opioidrezeptoren ist.
Unterschiede bestehen insb. in der Affinität zu einzelnen Rezeptor-Subtypen sowie im Hinblick auf den klinischen Effekt der Rezeptorbindung.
Grundsätzlich werden körpereigene (=endogene) Opioidpeptide von künstlich hergestellten (=semi- bzw. vollsynthetischen) Opioiden unterschieden.
Erstere spielen eine wichtige Rolle als Neurotransmitter, letztere können pharmakologisch genutzt oder als Rauschmittel missbraucht werden.
Hauptwirkung der meisten Opioide ist die Analgesie.
Hauptnebenwirkungen sind Übelkeit und Erbrechen sowie eine v.a. bei relativer oder absoluter Überdosierung auftretende Atemdepression.
Daneben kann es insb. bei längerfristiger Anwendung zu Obstipation und Toleranzentwicklung bzw. Abhängigkeit kommen (siehe auch: Opioide (Intoxikation und Abhängigkeit).
Pharmakologisch werden Opioide typischerweise zur Behandlung akuter bzw. chronischer Schmerzen (gemäß dem WHO-Stufenschema) oder im Rahmen einer Allgemeinanästhesie bzw. Analgosedierung eingesetzt.
Substanzspezifisch ist jedoch auch eine Anwendung als Peristaltikhemmer (Loperamid), Antitussivum (Codein) oder Antidot (Naloxon, Naltrexon) möglich.
Buprenorphin hat eine höhere Rezeptoraffinität als Opioide mit einer höheren Potenz (z.B. Fentanyl), sodass bei gleichzeitiger Gabe die Wirkung des höher-potenten Opioids ausbleiben würde! Naloxon und Naltrexon können Buprenorphin nicht antagonisieren, da es die höchste Rezeptoraffinität hat!
In der Therapie des chronischen Schmerzsyndroms ist nicht mit einer klinisch-relevanten Atemdepression zu rechnen!
Während sich im Verlauf der Opioidtherapie die Nebenwirkungen Sedierung, orthostatische Dysregulation, Übelkeit und Erbrechen bessern, ist dies bei der Obstipation nicht der Fall!
Aufgrund einer schnellen Toleranzentwicklung sollte bei schweren Schmerzzuständen keine dauerhafte intravenöse Gabe von Opioiden erfolgen!
Pulsoxymetrie und Blutgasanalyse : Abstract ?
Pulsoxymetrie und Blutgasanalyse (BGA) sind diagnostische Basisverfahren mit einem großen Anwendungsspektrum.
Beide geben Hinweise auf den aktuellen Zustand der Lungenfunktion (Ventilation und Gasaustausch) und sind somit bspw. bei akuter Luftnot indiziert.
Die BGA liefert darüber hinaus weitere Informationen zur Homöostase des Körpers durch Analyse der Elektrolyte, des Säure-Basen-Haushaltes, des Blutzuckers und der Hämoglobin- und Lactatkonzentration.
Bei der Pulsoxymetrie handelt es sich um ein nicht-invasives Verfahren.
Durch Anbringen eines Sensors am Finger oder Ohrläppchen wird die Haut durchleuchtet und spektralphotometrisch (also durch Messung der Absorption bzw. Remission von Licht einer bestimmten Wellenlänge) die periphere kapilläre Sauerstoffsättigung bestimmt.
Der ermittelte Wert (spO2) wird auch als partielle oder funktionelle Sauerstoffsättigung bezeichnet und entspricht in etwa der Sauerstoffsättigung im arteriellen Blut (saO2).
Zudem wird die Pulsfrequenz gemessen.
Für die Blutgasanalyse ist eine Blutentnahme erforderlich, es handelt sich dementsprechend um ein invasives Verfahren.
Je nach Indikation und Fragestellung kann die Blutprobe arteriell, venös oder kapillär gewonnen werden.
Art und Umfang der bestimmten Werte sind geräteabhängig.
Generell kann zwischen direkt gemessenen und abgeleiteten (d.h. berechneten) Parametern unterschieden werden.
Bei Kohlenstoffmonoxidvergiftung zeigen normale Pulsoxymeter falsch-hohe Werte an, da das CO-Hämoglobin nicht vom oxygenierten Hämoglobin unterschieden werden kann
Um eine pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung von etwa 98% zu erreichen, ist ein Sauerstoffpartialdruck von etwa 100 mmHg nötig!
Die Werte einer kapillären Blutgasanalyse stimmen größtenteils mit denen einer arteriellen Blutgasanalyse überein, nur der kapilläre pO2 ist im Mittel um ca. 5 mmHg niedriger!
Die Normwerte der Blutgasanalyse sind nicht einheitlich definiert und zudem häufig von patientenspezifischen Charakteristika wie bspw. Alter oder Geschlecht abhängig!
Merkwort für Ursachen einer vergrößerten Anionenlücke „Kuss-Maul“: Ketonkörper, Urämie, Salicylsäure, Methanol, Äthylenglykol (bzw. Ethylenglykol), (Urämie), Lactat
Flüssigkeits- und Volumentherapie : Abstract ?
Die Gabe von Infusionen ist ein wesentlicher Bestandteil stationärer und ambulanter Behandlungen jeglicher Fachrichtungen.
Im Gegensatz zu Injektionen wird hierbei über einen längeren Zeitraum eine Flüssigkeit appliziert.
Dies dient insb. dem Ausgleich von Flüssigkeits- und/oder Volumendefiziten, zudem gibt es jedoch zahlreiche weitere Anwendungsgebiete, bspw. die Gabe von Infusionen als Trägerlösung für Medikamente.
Typische Indikationen für die intravasale Volumentherapie sind bspw. eine Hypovolämie bei hämorrhagischem Schock oder eine Dehydratation bei reduzierter enteraler Resorption.
Zentrale Punkte bei der Gabe von Infusionen sind die richtige Indikationsstellung, das Etablieren eines sinnvollen Applikationsweges sowie die Auswahl der am besten geeigneten Infusionslösung in der korrekten Dosierung.
Zur Erfolgskontrolle stehen verschiedene klinische Parameter zur Verfügung.
In der Behandlung von Volumenmangelzuständen kommen meist kristalloide, seltener kolloidale Infusionslösungen zum Einsatz.
Bei größeren Blutverlusten werden Erythrozytenkonzentrate, Frischplasma oder Thrombozytenkonzentrate verwendet (siehe dazu: Transfusionen).
Im intensivmedizinischen und normalstationären Setting ist eine orientierende körperliche Untersuchung obligat für die Abklärung wichtiger Differenzialdiagnosen, insb. Sepsis, Blutung und Dehydratation!
Kristalloide verteilen sich im gesamten Extrazellulärraum, also auch im Interstitium! Nur ca. ¼ des Volumens verbleiben intravasal.
Die Flussrate eines Katheters unterliegt dem Hagen-Poiseuille-Gesetz: Ein halb so großes Katheterlumen führt deshalb zu einem 16-fach geringeren Durchfluss und ein halb so langer Katheter verdoppelt den Durchfluss!
Sowohl das Infektions- als auch das Thromboserisiko sind vergleichsweise höher bei einer ZVK-Anlage über die V. femoralis als über die V. jugularis interna!
Künstliche Ernährung : Abstract ?
Unter künstlicher Ernährung versteht man die Zufuhr von Nährstoffen über iatrogen geschaffene Zugänge (bspw. Ernährungssonden, ZVK).
Dabei wird der physiologische Verdauungsweg teilweise oder ganz umgangen.
Sie kommt immer dann zum Einsatz, wenn aufgrund von Erkrankungen oder Operationen eine orale Ernährung nicht möglich oder nicht ausreichend ist.
Oberste Maxime aller Ernährungstherapien ist die Verhinderung einer Mangelversorgung der zu behandelnden Person mit Nährstoffen, Vitaminen und Spurenelementen – dabei können verschiedene Ansätze kombiniert werden!
Grundsätzlich gilt für die Ernährungstherapie, die Wege der enteralen Ernährung im Rahmen der gegebenen Möglichkeiten zu nutzen!
Die Stoffwechsellage bei kritisch Kranken ist nicht konstant. Krankheitsschübe können die Stoffwechsellage und somit auch den Energiebedarf beeinflussen (metabolische Dynamik)!
Transfusionen : Abstract ?
Bei akutem oder chronischem Blutverlust besteht die Möglichkeit, Patienten mit gespendeten Blutbestandteilen verschiedener Form zu behandeln (Transfusion).
Hierbei muss bspw. bei Verabreichung von Erythrozytenkonzentraten (oder anderer Blutpräparate) zur Vermeidung von Transfusionsreaktionen darauf geachtet werden, dass Spender- und Empfänger-Blut besonders bzgl. des AB0-Systems kompatibel sind.
Nach vorheriger laborchemischer Testung erfolgt als letzte Kontrollinstanz direkt vor Ort der „Bedside-Test“.
Transfusionszwischenfälle stellen eine lebensbedrohliche Komplikation dar und sollten durch strenge Indikationsstellung vermieden werden – bei Auftreten eines Zwischenfalls ist v.a. die sofortige Beendigung der Transfusion essenziell.
Im Notfall kann bei unbekannter Blutgruppe des Empfängers bis zum Ergebnis der serologischen Verträglichkeitsprobe auf EKs der Blutgruppe 0 Rhesus-negativ zurückgegriffen werden!
„What you see is what you get!“ (Verklumpung im Anti-A-Testfeld → Patient hat Blutgruppe A; Verklumpung im Anti-B-Testfeld → Blutgruppe B etc.)
Erythrozytenkonzentrate der Blutgruppe 0 negativ sind Universalerythrozytenkonzentrate und können im Notfall Patienten aller Blutgruppen transfundiert werden!
Erythrozytenkonzentrate enthalten die Antigene der jeweiligen Blutgruppe (und ggf. Spuren von Antikörpern). Es muss bei Transfusionen somit auf eine Kompatibilität dieser Antigene mit Antikörpern des Empfängers geachtet werden!
Der weitere Inhalt dieses Kapitels ist auf das Vorgehen einer EK-Transfusion bei Fremdblutspenden fokussiert!
Grundsätzlich kritische Indikationsstellung aufgrund der Möglichkeit von Transfusionsreaktionen und -komplikationen!
Ein Erythrozytenkonzentrat hebt den Hämoglobinwert um etwa 1 g/dL (0,62 mmol/L)!
Kardiorespiratorisch stabile, nicht-blutende Intensivpatienten mit einer Hämoglobinkonzentration von >7 g/dL sollten i.d.R. keine Bluttransfusionen erhalten. (DGIM - Klug entscheiden in der internistischen Intensivmedizin)
Bei akuter Blutung können Hämatokrit und Hb-Wert im Normbereich liegen und sollten daher nicht als alleiniger Faktor für die Indikationsstellung herangezogen werden!
Bei chronischer Anämie sollte die Indikation zur Erythrozytentransfusion individuell in Zusammenschau von Hämoglobinwert und Allgemeinzustand gestellt werden!
Plasma der Blutgruppe AB Rhesus-positiv ist das Universalplasma und kann im Notfall allen Blutgruppentypen transfundiert werden!
Plasmakonzentrate enthalten die Antikörper der jeweiligen Blutgruppe (und ggf. Spuren von Antigenen). Es muss bei Transfusionen somit auf die Kompatibilität dieser Antikörper mit Antigenen des Empfängers geachtet werden!
Rettungsablauf am Unfallort und klinische Primärversorgung : Abstract ?
Im Rahmen von Unfällen reicht die Bandbreite an Verletzungen von leichten Läsionen bis hin zum lebensbedrohlichen Polytrauma.
Für eine optimale Patientenversorgung ist daher eine individuelle Abschätzung der Gesamtsituation erforderlich, welche zudem Überlegungen zum Selbstschutz sowie zur Sicherung der Unfallstelle beinhaltet.
Entscheidend für ein möglichst gutes Outcome ist ein reibungsloser organisatorischer Ablauf sowie eine qualifizierte Durchführung der medizinischen Versorgung.
Die professionelle Erstversorgung am Unfallort (bspw. Anlage des Monitorings sowie eines peripheren Venenkatheters) wird häufig durch rettungsdienstliches Personal übernommen, welches das notärztliche Personal nach seiner Ankunft auch bei erweiterten Maßnahmen zur Sicherung der Vitalfunktionen unterstützt.
Im Anschluss sollte schnellstmöglich der Transport in ein spezialisiertes Krankenhaus erfolgen, in dem die klinische Primärversorgung durchgeführt werden kann.
Beim Polytrauma gilt in diesem Zusammenhang der Grundsatz, akut lebensgefährliche Störungen der Vitalfunktionen bzw. Verletzungen zuerst zu versorgen („treat first what kills first“).
Bei einem Polytrauma werden akut lebensgefährliche Störungen der Vitalfunktionen bzw. Verletzungen grundsätzlich zuerst versorgt („treat first what kills first“)!
Grundlagen der Reanimation : Abstract ?
Unter kardiopulmonaler Reanimation (engl.: Cardiopulmonary Resuscitation, CPR) sind die Maßnahmen zusammengefasst, die zur Beendigung eines Herz-Kreislaufstillstandes durchgeführt werden.
Dabei gilt es, Basismaßnahmen (Basic Life Support, BLS) von erweiterten Maßnahmen (Advanced Life Support, ALS) zu unterscheiden.
Die Basismaßnahmen umfassen das Erkennen der Situation, Hilfe rufen, Freimachen der Atemwege, Herzdruckmassage, Beatmung und (soweit vorhanden) den Einsatz eines automatisierten externen Defibrillators (AED).
Diese Maßnahmen können auch von Laienhelfern durchgeführt werden.
Die erweiterten Maßnahmen der kardiopulmonalen Reanimation beinhalten neben den grundlegenden Maßnahmen der CPR (wie bei BLS) weiterführende, durch Fachpersonal auszuführende Maßnahmen wie Medikamentengabe (vor allem Adrenalin), eine weitere Sicherung der Atemwege (ggf. Intubation) sowie ggf. spezifische Maßnahmen entsprechend der angenommenen Ursache (z.B. Entlastungspunktion bei Spannungspneumothorax).
Die wichtigste Grundlage einer Reanimation ist die ohne Zeitverlust konsequent durchgeführte Herzdruckmassage.
Unverzügliche kardiopulmonale Reanimation, Minimierung der Thoraxkompressionspausen und frühzeitige Defibrillation sind die wichtigsten Grundlagen einer erfolgreichen Reanimation!
Die Thoraxkompression sollte möglichst auf einem festen Untergrund erfolgen! Der CPR-Beginn sollte aber nicht durch eine aufwändige Umlagerung verzögert werden!
Die Herzdruckmassage sollte für die 2 Beatmungen nicht länger als 5 Sekunden unterbrochen werden!
Geschulte Ersthelfer sollten Thoraxkompressionen und Beatmung kombinieren. Können oder wollen Ersthelfer die Beatmung nicht durchführen, sollten sie eine durchgehende Herzdruckmassage mit der Frequenz 100–120/min durchführen (sog. „Compression-only-CPR“)!
Die Herzdruckmassage darf für max. 5 Sekunden unterbrochen werden – beim Aufladen des Defibrillators darf die Herzdruckmassage dementsprechend nicht pausiert werden!
Die Defibrillation kann bei den Helfern Kammerflimmern auslösen! Bei der Schockabgabe darf deswegen keiner der Helfer den Patienten oder elektrisch leitfähige Teile (bspw. Beatmungsbeutel) berühren!
Für komatöse Personen nach ROSC wird eine aktive Prävention von Fieber (definiert als Körperkerntemperatur >37,7 °C) für mind. 72 h empfohlen!
Ein Kreislaufstillstand bei Neugeborenen, Säuglingen und Kindern ist meist respiratorisch bedingt. Daher steht die Beatmung stärker im Vordergrund als bei Erwachsenen!
Ersthelfende ohne Kenntnisse der Reanimation von Kindern können den BLS-Algorithmus für Erwachsene anwenden!
Reanimation - AMBOSS-SOP : ?
Dieses Kapitel konzentriert sich auf den BLS- und ALS-Algorithmus.
Für weitere Hintergrundinformationen siehe auch: Grundlagen der Reanimation
Beachte bitte aus aktuellem Anlass auch die Hinweise zu Reanimation in der COVID-19-Pandemie!
Zu Beginn eines Kreislaufstillstands findet sich in bis zu 40% der Fälle eine Schnappatmung, die jedoch wie eine fehlende Atmung bewertet werden sollte und somit eine Indikation für den Beginn einer CPR darstellt!
Die Thoraxkompressionen haben Priorität und sollten, wenn überhaupt, nur kurz unterbrochen werden (Richtwert <5 s)!
Schock : Abstract ?
Als Schock wird eine lebensbedrohliche Kreislaufstörung beschrieben, die zu Mikrozirkulationsstörungen und einer Sauerstoffunterversorgung von Gewebe führt.
Pathophysiologisch können verschiedenste Ursachen zum Schock führen:
Es wird unterschieden zwischen dem kardiogenen Schock (bspw. durch akute Herzinsuffizienz), dem obstruktiven Schock (bspw. durch Lungenembolie oder Perikardtamponade), dem Volumenmangelschock (bspw. durch großen Blut- oder Flüssigkeitsverlust) und Schock aufgrund einer Verteilungsstörung (septischer, anaphylaktischer oder neurogener Schock).
Leitbefunde sind Hypotonie und Tachykardie, flankiert von speziellen Symptomen je nach ursächlicher Erkrankung.
Aufgrund der Sauerstoffunterversorgung kann es zu Organschädigungen und komplexen Stoffwechselstörungen kommen, die bspw. zu Nierenversagen, Verbrauchskoagulopathie und ARDS bis hin zum Kreislaufversagen führen können.
Therapeutisch sollte immer die Kreislaufstabilisierung und Therapie der Schockursache im Vordergrund stehen.
Der Schock geht mit einer hohen Letalität einher.
Gelegentlich wird der obstruktive Schock als Unterform des kardiogenen Schocks gewertet! Da sich die therapeutischen Maßnahmen jedoch deutlich unterscheiden, ist eine Differenzierung sinnvoll!
Klinisch lassen sich obstruktiver und kardiogener Schock aufgrund der ähnlichen Symptomatik häufig nicht gut unterscheiden!
Früher wurde auch von einer hyperdynamen und hypodynamen Phase gesprochen. Diese Einteilung gilt mittlerweile jedoch als veraltet!
Ein Patient kann verbluten und einen „normalen“ Hämoglobinwert aufweisen (hochakute Blutung ohne „Verwässerungseffekt“)! Wichtig und aussagekräftig ist das kontinuierliche Monitoring von Blutdruck und Herzfrequenz!
Die Pulsoxymetrie sagt aus, wie viel Prozent des Hämoglobins oxygeniert ist, aber nicht, wie viel Hämoglobin im Blut vorhanden ist!
Die Einzelkomponenten des erweiterten hämodynamischen Monitorings sollten immer in der Zusammenschau und unter Berücksichtigung des klinischen Gesamtbildes interpretiert werden!
Beim kardiogenen Schock ist eine Hypervolämie streng zu vermeiden und eine Volumengabe insb. präklinisch vorsichtig durchzuführen!
Acute Respiratory Distress Syndrome : Abstract ?
(ARDS)
Das Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) ist eine massive Reaktion der Lunge auf diverse schädigende Faktoren und geht mit einer schweren Einschränkung der Oxygenierung einher.
Unabhängig von der auslösenden Noxe kommt es zu einer Kaskade pathophysiologischer Reaktionen, die in drei Phasen verläuft und als akut lebensbedrohliches Krankheitsbild in einem Lungenödem mit hyperkapnischer respiratorischer Insuffizienz mündet.
Die kausale Therapie besteht in der Behandlung der auslösenden Ursache, begleitend ist häufig eine differenzierte Beatmungstherapie erforderlich.
In schweren Fällen kann der Einsatz einer extrakorporalen Membranoxygenierung (ECMO) erwogen werden.
Die Letalität ist selbst bei adäquater Therapie hoch.
Die Ursache eines ARDS ist in den meisten Fällen eine Pneumonie oder eine extrapulmonale Sepsis!
Ein ARDS ist dann wahrscheinlich, wenn ein typischer Auslöser vorliegt, eine therapierefraktäre arterielle Hypoxämie besteht und im Röntgen die relevanten Veränderungen ohne relevante kardiale Pathologie zu sehen sind!
Einige der genannten Differenzialdiagnosen (z.B. Pneumonie) können sekundär selbst in ein ARDS münden!
Grundpfeiler der lungenprotektiven Beatmung sind die Begrenzung von Atemhubvolumen und Beatmungsdruck sowie die Anwendung eines adäquaten PEEP!
Zur Prophylaxe und Behandlung des akuten Lungenversagens beim Erwachsenen (ARDS) soll eine lungenprotektive Beatmung angewandt werden. (DGIM - Klug entscheiden in der internistischen Intensivmedizin)
Das ARDS ist ein akut lebensbedrohliches Krankheitsbild mit hoher Letalität!
Rhabdomyolyse und Crush-Syndrom : Abstract ?
Ein ausgeprägter Zerfall quergestreifter Muskulatur (Rhabdomyolyse) kann über die Freisetzung von Muskelbestandteilen zu einem Crush-Syndrom führen, welches durch eine Schocksymptomatik sowie eine akute Nierenschädigung gekennzeichnet ist.
Als Auslöser einer Rhabdomyolyse kommen neben einer traumatischen Schädigung (bspw. Muskelquetschung) v.a. genetische bzw. infektiöse Erkrankungen sowie diverse Pharmaka infrage.
Laborchemisch ist eine Erhöhung von Kreatinkinase, Lactatdehydrogenase und Myoglobin typisch.
Therapeutisch sollte die zugrunde liegende Ursache der Rhabdomyolyse nach Möglichkeit beseitigt werden.
Um das Ausmaß der akuten Nierenschädigung zu begrenzen, sind zudem eine forcierte Diurese unter genauer Flüssigkeits- und Elektrolytbilanzierung sowie die Alkalisierung des Urins wichtig.
Weitere Maßnahmen richten sich nach dem individuellen Schweregrad des Krankheitsbildes.
Bei der Crush-Niere handelt es sich um ein akutes myoglobinurisches Nierenversagen!
Verbrennung : Abstract ?
Verbrennungen sind Gewebeschäden aufgrund von Hitzeeinwirkung.
Je nach Tiefe der Schädigung werden Verbrennungen in vier Grade eingeteilt.
Das Ausmaß der Verbrennung kann über die Neunerregel oder die Handflächenbestimmung abgeschätzt werden.
Durch die Entwicklung eines Kapillarlecks und die fehlende Barrierefunktion der Haut kann es zu großen Flüssigkeits- und Eiweißverlusten sowie zum Volumenmangelschock, SIRS und Sepsis kommen.
Neben der lokalen Therapie ist daher eine intensive Flüssigkeitssubstitution sehr wichtig.
Je nach Ausmaß der Verbrennung kann ein chirurgisches Vorgehen mit Nekrosenabtragung, Hautspaltung und sogar Hauttransplantation notwendig sein.
Das Schmerzempfinden nimmt bei tieferen Verletzungen bis hin zur Analgesie durch die Verletzungen der Nervenenden ab!
Eine Hypothermie verschlechtert die Prognose bei Verbrennungsopfern!
Großflächige Verbrennungen erhöhen das Risiko eines generalisierten Ödems mit respiratorischer Insuffizienz!
Kleine Verbrennungsareale des Grades 2a können ambulant und konservativ behandelt werden, bspw. mit Fettgaze, antiseptischer Salbe und Analgetika!
Hypothermie und Erfrierungen : Abstract ?
Für einen optimalen Stoffwechsel sollte die Körperkerntemperatur zwischen 36 und 37 °C liegen.
Kommt es zu einer starken Kälteeinwirkung (bspw. durch kühle Außentemperaturen, Nässe), versucht der Körper zunächst durch Regulationsmechanismen wie Kreislaufzentralisierung und Kältezittern die Temperatur aufrecht zu halten.
Sind diese Regulationsmechanismen jedoch nicht mehr ausreichend und kann der Kälte nicht ausgewichen werden, kann es zu einer Unterkühlung (Hypothermie) und Erfrierungen kommen.
Eine schwere Hypothermie ist ein lebensbedrohliches Krankheitsbild, da sie mit Herzrhythmusstörungen einhergehen kann.
Therapeutisch steht eine Wiedererwärmung (von zentral nach peripher) im Vordergrund.
Leichte Erfrierungen sind reversibel, in schweren Fällen ist jedoch eine Amputation erforderlich.
Ab einer moderaten Hypothermie können lebensbedrohliche Arrhythmien auftreten!
Bei einer Körperkerntemperatur <32 °C ist zudem das Auftreten eines paradoxen Wärmegefühls möglich, bei dem Betroffene sich bspw. entkleiden (sog. „Kälteidiotie“)!
Bei Hypothermie können Lebenszeichen leicht übersehen werden!
Eine Hypothermie tritt oft infolge eines anderen Problems auf, bspw. durch eine Bewusstseinsstörung bei Alkoholintoxikation. Die strukturierte notfallmäßige Ursachenabklärung ist darum essenziell!
Präklinisch sollten insb. passive Maßnahmen zur Wiedererwärmung ergriffen werden (weniger Zeitverlust und verminderte Gefahr von Komplikationen, bspw. „Afterdrop“).
Ab Stadium II sollte die Wiedererwärmung von außen niemals in der Peripherie begonnen werden, außerdem sollten stärkere Bewegungen vermieden werden!
Nobody is dead until they are warm and dead!
Hypothermie gehört zu den reversiblen Ursachen eines Kreislaufstillstandes (4Hs)!
Da Erfrierungen erst verspätet ihren vollen Umfang zeigen, darf eine Amputation erst bei Erreichen eines endgültigen Zustands durchgeführt werden!
Häufig liegen gleichzeitig eine Hypothermie und Erfrierungen vor. In diesen Situationen steht grundsätzlich die Therapie der Hypothermie im Vordergrund, da diese im Gegensatz zu lokalen Erfrierungen akut lebensbedrohlich sein kann!
Thoraxtrauma : Abstract ?
Das Thoraxtrauma beschreibt eine Verletzung des Brustkorbs, des Mediastinums oder der Lungen durch äußere Einwirkung.
Ursächlich können beispielsweise stumpfe Traumata, Stichverletzungen oder Dezelerationstraumata (im weitesten Sinne auch chemische oder thermische Schädigungen) sein.
Die Verletzungsmuster sind stark abhängig von der Intensität der Gewalteinwirkung und variieren von klinisch häufigen, aber eher ungefährlichen Prellungen bis hin zu Thoraxverletzungen im Rahmen von Polytraumata, die mit einer hohen Letalität einhergehen.
Typische Verletzungen sind hierbei Rippenfrakturen, Pneumothoraces oder Verletzungen von Herz und/oder Aorta.
Diagnostisch stehen – neben der klinischen Untersuchung – bildgebende Verfahren wie Röntgen, CT und Sonografie im Vordergrund.
Die Therapie richtet sich nach der Grunderkrankung und häufig ist eine notfallmäßige Intervention erforderlich, da es bei Herz- und Lungenverletzungen zur raschen Kreislaufinstabilität mit letalen Folgen kommen kann.
Im Folgenden sind exemplarisch einige typische Verletzungsfolgen aufgeführt.
Bei Verdacht auf eine Rippenfraktur sollte eine knöcherne Hemithoraxaufnahme angefordert werden und nicht eine Röntgenthoraxaufnahme!
Stichwerkzeug in situ belassen, erst intraoperativ entfernen!
Pneumothorax : Abstract ?
Ein Pneumothorax entsteht durch das Eindringen von Luft in den Pleuraspalt, wodurch der Unterdruck im Pleuraspalt verloren geht und der betreffende Lungenflügel kollabieren kann.
Ätiologisch werden neben traumatischen (z.B. penetrierenden) Verletzungen auch spontan auftretende Pneumothoraces beobachtet – letztere insb. bei jungen Männern.
Zu beachten ist die Möglichkeit eines Spannungspneumothorax, bei dem es durch einen Ventilmechanismus zur progredienten Verdrängung des Herzens, der großen Gefäße und des Lungenflügels der Gegenseite kommt.
Die resultierende Atem- und Kreislaufinsuffizienz stellt eine lebensbedrohliche Situation dar und ist als absoluter Notfall zu behandeln.
Beim Pneumothorax wird therapeutisch das Wiederanlegen der Lunge an die Thoraxwand angestrebt.
Dies geschieht i.d.R. mittels Anlage einer Thorax-Drainage (z.B. Bülau-Drainage), welche einen Unterdruck im Pleuraspalt erzeugt.
Unter Umständen ist ein chirurgisches Vorgehen indiziert.
Beim Spannungspneumothorax ist die akute – auch schon präklinische – Aufhebung des Ventilmechanismus essenziell, um das Überleben des Patienten zu sichern.
Die Klinik des sekundären Spontanpneumothorax (bei zugrundeliegender Lungenerkrankung) ist meist ausgeprägter als die des primären Spontanpneumothorax.
Ein Spannungspneumothorax (klinische Diagnose) ist lebensbedrohlich und stellt einen akuten Notfall dar, der sofort behandelt werden muss!
Die Punktion Bülau-Position (4. ICR) erfolgt unterhalb - also „below“ - der Monaldi-Position (2. ICR).
Beim Spannungspneumothorax handelt es sich um eine lebensgefährliche Situation, die durch rasche Punktion therapiert werden muss!
Bei Spannungspneumothorax fallen Kreislaufinstabilität und ggf. zusätzlich eine Zyanose, eine Einflussstauung (gestaute Halsvenen) und/oder ein Hautemphysem auf!
Die klinische Untersuchung ist nicht ausreichend, um einen Pneumothorax auszuschließen, und dient nur als erste Orientierung!
Bei Spannungspneumothorax fallen eine Mediastinalverlagerung zur Gegenseite, ein Zwerchfelltiefstand und erweiterte Interkostalräume auf!
Die Computertomografie ist nicht Teil der Standarddiagnostik!
Bei chronisch ateminsuffizienten COPD-Patienten sollte die Sauerstoffgabe zurückhaltend erfolgen, um keinen Atemstillstand auszulösen!
Bei fibrosierenden Lungenerkrankungen und (folglich sekundärem) Spontanpneumothorax sollte aufgrund der erhöhten Krankenhausmortalität die Indikation zur Operation zurückhaltend gestellt und eine Pleurodese über eine liegende Thoraxdrainage bevorzugt werden!
Intoxikation mit Kohlenstoffmonoxid oder -dioxid : Abstract ?
Kohlenmonoxid (CO) und Kohlendioxid (CO2) sind aufgrund ihrer Eigenschaften als farb-, geruch- und geschmacklose Gase schwer zu detektieren.
CO führt schon in geringer Konzentration bei Inhalation zur Bildung von Carboxyhämoglobin, das dadurch nicht mehr zum Sauerstofftransport bereitsteht.
Klinisch führt dies zu den klassischen Folgen einer Hypoxie mit kardialen Beschwerden, ZNS-Störungen und schließlich zu Bewusstlosigkeit und Tod.
Typischerweise fällt bei der körperlichen Untersuchung eine kirschrote Hautfarbe auf - diagnostisch sollte die CO-Hb-Konzentration bestimmt werden.
Die Therapie besteht in einer Gabe von 100%igem Sauerstoff, idealerweise unter hyperbaren Bedingungen.
Bei der Notfall-Rettung von Patienten, bei denen eine CO-Vergiftung zu vermuten ist, sollte immer zuerst auf Eigenschutz geachtet werden (Fenster öffnen!).
Bei Kohlenmonoxidvergiftung zeigen viele im Einsatz befindliche Pulsoxymeter falsch-hohe Werte an, da sie das CO-Hämoglobin nicht vom oxygenierten Hämoglobin unterscheiden können!
Bei Verdacht auf eine CO-Intoxikation ist der Eigenschutz der Retter bzw. Auffindenden sehr streng zu beachten – tote Retter sind nutzlos!
Bei Rettungsversuchen verunglückter Personen auf jeden Fall den Eigenschutz beachten → Belüftung, ggf. umluftunabhängiger Atemschutz!
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