Myasthenie

• Autoimmunerkrankung mit Störung der Signalübertragung Synapse Neuron und Muskel (motorische Endplatte)

• Blockade Rezeptoren für Ach auf der postsynapt. Seite von Ak blockiert + langfristig zerstört

  -> bei wdhlt Reizung fällt Reizantwort stetig kleiner aus = Dekrement

• unnatürliche Ermüdbarkeit der Muskulatur

  Erholung erst nach Schonung

• Veränderung Thymus

• relativ selten aber pot.tödliche Komplikation: Myasthene Krise

• nach Antikörperserologie

  • seropositive Variante (85% der Fälle)

    Achrezeptor Antikörper

    MuSK Antikörper

  • seronegative Variante (15%)

• Nach Klinik

  nach MGFA

  
  

• Okuläre Muskulatur

  • ein oder bds Ptosis

  • Diplopie -80-90% Erstsymptom

  • wechs. Augenmuskelparesen

• Bulbäre Muskulatur

  • Dysarthrie

  • Dysphagie

  • schlaffe Gesichtszüge

• Skelettmuskulatur

  • prox betonte Schwäche der Extremitäten

  • Häufig Kopfhalteschwäche

  • in schweren Fällen Schwäche Atemhilfsmuksulatur mit Dyspnoe

• Fluktuation der Symptomatik

  • tritt v a bei wdhlt Beanspruchung auf

  • nimmt zu im Tagesverlauf, Infekte, Menstruation, Stress

-> keine Sensibilitätsstörungen

-> erhalten Muskeleigenreflexe

-> Muskelatrophien im Verlauf möglich

Belastungstests

• Simpson Test

  beim Aufwärtsblick über 1 min wird Ptosis provoziert

• Haltversuch Arme, Beine, Kopf

• Eistest - verbessert Symptomatik

Prüfung Verbesserung Symptomatik nach Verabreichung Cholinsterasehemmer

Edrophoniumtest

= kurzwirksamer Cholinesterasehemmer

verbessert Symptomatik nach 30-60s

KI; Bradykarde Herzrhythmusstörungen, Asthma bronchiale

Pyridostigmintest

orale Gabe führt zu Besserung nach 45 min ca

Zeichen der drohenden Krisensituation

• zunehmende schwächer werdende Atmung unter Zuhilfenahme Atemhilfsmuskulatur

• Tachypnoe

• Erschwertes Abhusten

• Erhöhter Speichelfluss

• Abg. Hustenstoß

• rasch zunehmende Schluck- und Sprechstörungen

• Zunehmende Bewusstseinsstörung

• Doppelbilder

• Kau-, Sprech- und Schluckbeschwerden

• Gewichtsabnahme

• Abnorme Ermüdung proximaler Muskelgruppen unter Belastung vor allem zweite Tageshälfte

  cave: keine allgemein Erschöpfung

• transiente Verschlechterung der Symptome bei Infekten

• Einnahme Myasthenie verst. Medikamente

• kompletter neurologischer Status mit Quantifiziertung der Muskelfunktionen (Myasthenie Score)

• rein motorische Störungen: Ptosis, Doppelbilder, unter Belastung zunehmend (Simpson-Test)

• Eing. Vitalkapazität

• Vorzeitige Ermüdbarkeit der Haltemuskulatur

• Ausschluss sensibler und koordin. Symptome

niederfrequente Serienstimulation (2-3 Hz)

• unspezifisch

• niedrige Sensitivität

• Körpertemperatur ca 35°C

• AChE-Inh.-Karenz > 12h

• Konstante Elektrodenposition und supramaximale Stimulation erforderlich

• pathologisches Dekrement

• Pyridostigminbromid-Test (DGN Leitlinien)

  • orale Gabe von 60mg Pyridostigmin

  • Wirkungseintritt nach 15-45min

  • Wirkdauer 2-4h

• Edrophonium-Test (Camsilon Test, früher Tensilon)

  • intravenöse Gabe von schrittweise 10 mg Edrophoniumchlorid; zunächst Testdosis 2mg, Antidot Atropin bereithalten

  • Wirkungseintritt nach 20-60 s

  • Wirkdauer ca 10 min

  • KI beachten

• Thymomsuche

• bei rein okulärer/oropharyngealer Symptomatik: zerebrale Bildgebung

• Schilddrüsendiagnostik

• Suche nach evtl ass. Autoimmunerkrankungen

• Anti-AChR-Verlauf

  in Abständen > 3 Monate

• Diagnosesicherung

• kein Zusammenhang Titerhöhe und Schweregrad

• Seronegativität: bei okuläre M. (50%) und generalisierte M. (10%)

• häufig bei seronegativer Myasthenie

• atypische, schwere Verläufe, v.a. oropharyngeale Schwäche

• EMG teilweise myopathisch

• Thymektomie wsl nicht hilfreich

• 
  

• AK gegen myofibrilläres Cytoskelett

• positiv bei 50% der Altersmyasthenien

• Hinweis auf schwere, bulbäre Verläufe

• Thymomhinweis vor dem 60. Lebensjahr

I. Pyridostigmin (Mestinon)

II. Corticosteroide

• Aziathropin (Imurek)

• Mycophenolatmofetil (CellCept)

• Ciclosporin

• MTX

• Tacrolimus

• Cyclophosphamid

• Rituximab

III. Plasmapherese

IV. Thymektomie

Kalymin, Mestinon

• Therapie-Konzept

  • individuelle Dosierung gemäß klinischer Wirkung

  • Beginn z.B. 4x30mg täglich, Erhähung n Bedarf

  • ggf Einsatz von retardiertem Pyridostigmin (Mestinon retard)

  • Tagesdosis bis max 600mh

• c max nach 1,7-3,2h; retard 4-6h

• schlechte enterale Resorption: 3-14%

• Begleittherapie: Immunsuppression

bei Überdosierung

muskarinerg

• exokrin: erhöhte Bronchialsekretion, feuchte Haut, Schwitzen, Speichelfluss, Tränenlaufen

• gastrointestinal: Magenbeschwerden (Hypermotilität), Bauchkrämpfe, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhöe

• kardial:Bradykardie, Hypotonie

• resp.: Bronchialkonstriktion, verm. Bronchialsekretion

nikotinerg

• Skelettmuskulatur, Faszikulationen, Krämpfe, Muskelschwäche

• Besserung aller Symptome bei praktisch allen Patienten

• Wirkungseintritt nach 2 Wochen

• Dosierung bis 1mg/kg KG pro Tag, evtl einschleichen

• ab ca 6 Woche Ausschleichen über Monate

• NW:

  • Cushin Aspekt

  • Hypertonie

  • Osteoporose

  • Erhöhte Gluconeogenese

  • Paresen

  • Passagere Verschlechterung

• seit 2004 zugelassen

• 2-3 mg/kg KG

• Wirkung nach 6 bis 12 Monaten zu erwarten

• 20% unbefr. Wirkung

• NW: KM Depression, Leberfunktionsstörungen

selektive Entfernung CD20 positiver B-Zell-Subpopulationen

• Apoptose

• komplementabh. B-Zell Lyse

• Ak abhängige zelluläre Zytotoxizität

• bindet an C5

• verhindert Komplementaktivierung und Bildung des MAC

• Neutralisation zirkulierender Antikörper

• Hemmung der B-Zell-Aktivierung und der Komplementbindung

• Blockade von Fc Rezeptoren

• Modulation der T-Zellfunktion

• interventionelle Therapie: 400mg/kg/d für 5 d

• NW: Allergien, akutes Nierenversagen, Kopfschmerzen

• Thymusnachweis

• gen. Myasthenie

• kurzer Krankheitsverlauf

• < 60 Jahre

• progr. Verlauf

• anti Ach-AK positiv

• komp. Symptomatik

• Lambert Eaton Syndrom

• Botulismus

Ätiologie

• paraneoplastisch, v.a. 50-80% bei kleinzelligem Bronchial Ca aber auch bei Prostatakarzinom, Lymphom

• idiopathisch bzw autoimmun

Pathophysio

• präsynaptische Störung durch Ak gegen spannungsgesteuerte Ca Kanäle (Anti-VGCC-AK)

  -> verminderte exozytotische Freisetzung von Ach

  -> verminderte Konzentration Ach im synaptischen Spalt

  -> geringere Bindung an die intakten postsyn Ach Rezept.

  -> verringerte Muskelaktionspotenziale

  -> Muskuläre Schwäche

• Bldg Ak als Immunreaktion auf Tumorerkrankung

• Belastungsabhängige proximal betonte Schwäche der Extremitäten

• v.a. morgens

• veget. Störungen wie Mundtrockenheit, Harnverhalt, Hypohidrosis, erektile Dysfunktion und Obstipation

• Auftreten der myasthenen Symptomatik idR vor etwaigen Symptomen Tumorleiden