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6. Vorsorgeuntersuchungen

CK
by Christin K.

Vorsorge, Früherkennung & Screening

Was sind Vorsorge, Früherkennung und Screening?

  1. Defintion Vorsorge

    • -  Unter Vorsorge versteht man Maßnahmen, die geeignet sind, das Auftreten von Krankheiten zu verhindern (vgl. Primärprävention)

    • -  z. B. Impfung, Hygiene, Unfallverhütung, Aufgabe des Rauchens, mehr körperliche Aktivität, gesunde Ernährung

      ... vs. Früherkennung

    • -  Medizinische Früherkennungsmaßnahmen ≠ „Vorsorge“ - fachsprachlich falsch

      - verhindert keine Erkrankung (z. B. Krebs), sondern erkennt sie frühzeitig

      - zielt auf zeitnahe und besser angepasste Behandlung ab

    • -  eine Früherkennung, die einen Tumor erkennt ist keine Vorsorgemaßnahme, denn sie hat nichts damit zu tun ob

      man dann aufgrund der Diagnose Vorsorge betreibt im Sinne von einer Umstellung des Lebensstils,

      Ernährungsumstellung etc. um die Krebsentwicklung zu beeinflussen

    • -  Ausnahme: Darmkrebs-Vorsorgeuntersuchung mittels Koloskopie (Darmspiegelung); hier werden

      gegebenenfalls gutartige Polypen entfernt, die sonst in den folgenden Jahren maligne entarten und zu

      Darmkrebs werden könnten (Adenom-Karzinom-Sequenz)

- Screening-Verfahren: häufigstes Methodenspektrum in der Früherkennung (in unserem Gesundheitssystem)

Screening

  • -  Im Screening werden „unerkannte Krankheiten oder Defekte mithilfe schneller und in großem Maßstab durchgeführter Tests erkannt

  • -  Screening-Tests unterscheiden zwischen offensichtlich gesunden und möglicherweise erkrankten Menschen

  • -  diagnostische Güte dieser Tests sehr wichtig (Sensitivität und Spezifität): niemanden durch falsche Diagnose

    verschrecken, aber auch die richtigen herausfiltern

  • -  Zu beachten:

    • -  Screening ist keine vollständige Diagnostik, sondern ein erster Hinweis!

    • -  Zielpopulation: i. d. R. augenscheinlich gesunde Personen

    • -  Tests können zwar relativ valide sein, es braucht trotzdem einer weiteren medizinischen Abklärung bzw.

      ausführlicher Diagnostik

  • -  Ziele:

    • -  Senkung der Sterblichkeit

    • -  Reduktion ungünstiger Krankheitsstadien

    • -  Verbesserung der Lebensqualität

    • -  Vermeidung unnötiger Untersuchungen (Biopsien)

    • -  Reduktion von Kosten

      Screening-Test

      - Zentraler Bestandteil des medizinischen Versorgungs-Programms - Standardisierte Untersuchung: Systematische Erhebung und Auswertung - Bei möglichst vielen Personen einer Zielgruppe - Zu einem Zeitpunkt, der vor Ausbruch der Krankheit liegt - Beispiele für Screening-Tests:

      - Brustkrebs → Mammographie - Darmkrebs → Koloskopie - Gebärmutterhalskrebs/Zervixkarzinom → PAP-Abstrich - Hautkrebs → dermatologische Ganzkörperinspektion


Vorsorge, Früherkennung & Screening

Gesetzlich finanzierte Vorsorgeuntersuchungen

- wir sollen uns für die einzelnen Lebensphasen ein bis zwei Beispiele merken für die Prüfung


Beispiele für Vorsorge: Kinder

- in Deutschland haben wir ein großes Leistungsspektrum was angeboten & bezahlt wird

Beispiele

- Zwischen 0. und 66. Monat = 10 Untersuchungen - Neugeborenenscreening - Vorsorgeuntersuchung U1 bis J2 - Kindergartenuntersuchung

- Schuluntersuchung - Stoffwechselstörungen - Wachstumsstörungen - Impfungen (6-fach Impfung z. B. Tetanus, MMR usw.) - Zahnmedizin:

- 3x in den ersten 72 Monaten (Früherkennungsuntersuchung FU), danach jährlich - Gruppenprophylaxe - Individualprophylaxe


U1 bis J1

  • -  U1: nach der Geburt (lebenswichtige Funktionen)

  • -  U2: 3.-10. Lebenstag (Grunduntersuchung)

  • -  U3: 4.-5. Lebenswoche

    (Entwicklungsauffälligkeiten)

  • -  U4: 3.-4. Lebensmonat (Entwicklung,

    Regulationsstörungen, Impfungen

    (Sechsfachimpfstoff)

  • -  U5: 6.-7. Lebensmonat (körperliche

    Entwicklung)

  • -  U6: 10.-12. Lebensmonat (Entwicklung,

    Impfung (MMRV))

  • -  U7: 21.-24. Lebensmonat (Entwicklung)

  • -  U7a: 34-36. Lebensmonat (Zähne, Sprache)

  • -  U8: 46.-48. Lebensmonat (Sozialverhalten)

  • -  U9: 60.-64. Lebensmonat (Sprachentwicklung)

  • -  J1: 12.-14. Lebensjahr (Haltung, Entwicklung, Impfung)


  1. Beispiele für Vorsorge: Schwangerschaft

    - Schwangerschaftsvorsorge – Mutter-Kind-Pass (Österreich), Mutterpass (Deutschland)

    • -  3 Basis-Ultraschalluntersuchungen, alternativ erweitertes Ultraschallscreening im zweiten

      Schwangerschaftsdrittel (Feindiagnostik)

    • -  HIV-Antikörpertest

    • -  Clamydienscreening

    • -  Amniozentese („Fruchtwasserpunktion“)

    • -  Phenylketonurie

    • -  Schwangerschaftsdiabetes


Abwägen von Risiken

  • -  unterschiedliche Invasivität ärztlicher Untersuchungen

  • -  bei allen ärztlichen Eingriffen muss das Verhältnis zwischen Nutzen und

    Gefahren gemeinsam mit den Pat. abgewogen werden

  • -  das Messen des Blutdruckes zur Früherkennung einer arteriellen Hypertonie ist

    ein Beispiel für eine risikofreie Untersuchung

  • -  demgegenüber liegt das Fehlgeburtsrisiko bei der Durchführung von

    Pränataldiagnostik wie - einer späten Amniozentese bei bis zu 1 % (höher vor der 16. SSW) und - bei einer Chorionzottenbiopsie bei bis zu 5 %

Beispiele für Vorsorge: Erwachsene

Krebsfrüherkennung

  • -  Hautkrebs-Screening (ab 35 alle zwei Jahre)

  • -  Mammographie (Brustkrebs, ab 50 alle zwei Jahre bis 69)

  • -  PAP-Test (Zervixkarzinom)

  • -  Gastroskopie (Magenkarzinom)

  • -  Koloskopie (Kolorektales Karzinom, ab 50 jährlich, ab 55

    alle zwei Jahre)

  • -  Guajak-Test (Kolorektales Karzinom)

  • -  Prostataspezifisches Antigen (PSA; Prostatakrebs)

  • -  Ab 65 jährlich Bauchaortenaneurysma-Screening bei Männern

Zahnmedizin

- Vorsorgeuntersuchung (Zahnmedizin) - Prophylaxe (Zahnmedizin) - Individualprophylaxe


Diagnostische Kenngrößen

  1. PSA-Wert

    • -  Prostataspezifisches-Antigen (PSA), ausschließlich von Prostatazellen gebildet

    • -  im Blut messbar (PSA-Test) → Maß für die Aktivität von Prostatagewebe

    • -  zur Verlaufsbeurteilung von Prostatakrebs

    • -  kontroverse Diskussion, ob auch geeignet & sinnvoll zur Früherkennung der

      Krebserkrankung

Was sieht man in der Tabelle? Was würden Sie einem Patienten mit hohem PSA-Wert sagen?


Ist dieses Screening eher nützlich oder schädlich?


  1. - in den Altersbereichen sehr untersch. Werte - im Trend nimmt der Wert zu & auch das risiko für Prostatakrebs - Schwankungen aber relativ groß → man muss sich also fragen wie zuverlässig ist das ganze..

  2. -  PSA-Test zur Früherkennung (PSA-Screening) derzeit nicht von gesetzlichen Krankenkassen bezahlt

  3. -  erhöhter PSA-Wert bedeutet nicht zwangsläufig Prostatakrebs (auch: gutartige Vergrößerung der Prostata);

    auch bei normalen PSA-Wert Prostatakarzinom nicht sicher ausschließbar

  4. -  umstrittener Wert aufgrund der potenziellen Belastung für die Patienten

  5. -  Wachstum des Prostatakarzinoms sehr langsam, führt oft erst nach Jahrzehnten zu Beschwerden bei

    gleichzeitig großer Angst der Betroffenen


- Erfolg: Etwa 1 Tod verhindert in 1000 Männern über 10 Jahre - Misserfolg: In 1000 Männern treten durch das Screening Komplikationen auf:

- 1 Mann mit Sepsis hospitalisiert - 3 Männer inkontinent - 25 Männer entwickeln Erektionsstörungen - → Frage des Abwägens von Risiken und Nutzen



Kritische Reflexion von Reihenuntersuchungen

  • -  Der positive prädiktive Wert, das heißt die Sicherheit, das Prostatakarzinom tatsächlich vorherzusagen, liegt bei PSA-Werten zwischen 4 ng/ml und 10 ng/ml bei 25–35 %, bei Werten über 10 ng/ml bei 50–80 %

    - wahrscheinlich ist das Merkmal (der Biomarker) gar nicht so geeignet dafür, weil die Werte serh unterschiedlich sind

  • -  Bei 2/3 der Tumore in einem organbegrenzten Stadium steigt der PSA-Wert nicht über 10 ng/ml -Bei der Erstdiagnose eines Prostatakarzinoms hat jeder fünfte Patient ein PSA unter 4 ng/ml, wobei ca. 40 % dieser Karzinome jedoch als besonders aggressiv einzuschätzen sind

    - bei vielen Tumoren haben sie einen gerinegren, Wert also wie sehr dieses diagnostische Merkmal geeignet ist, ist auch eine offene Frage

  • -  Geringere Sterblichkeit infolge eines Screenings ist bislang nicht erwiesen

    Forschung zur Risikowahrnehmung

  • -  Einführung des PSA-Tests als Screening in den späten 1980er Jahren - dramatischer Anstieg der Prostatakrebsdiagnosen in den USA

  • -  In Großbritannien deutlich geringer, weil der Test seltener genutzt wurde → deshalb 5-Jahres-Überlebensrate bei Prostatakrebs in den USA höher: 98 Prozent in den USA und 71 Prozent in Großbritannien

  • -  trotzdem Sterberate beinahe gleich: etwa 26 Todesfälle durch Prostatakrebs auf 100 000 amerikanische Männer gegenüber 27 auf 100 000 in Großbritannien.

  • -  ähnlich verhält es sich mit Lungenkrebs: ein CT hilft, ihn frühzeitig zu erkennen, doch an der Sterberate ändert das nichts


Wie hoch ist die WS, dass ich Brustkrebs habe?

- 2007 bat Gerd Gigerenzer 160 Gynäkolog*innen im Rahmen einer Fortbildung, diese Frage mit Hilfe folgender drei Informationen zu beantworten:

  1. Die WK, dass eine Frau Brustkrebs hat, beträgt 1 Prozent.

  2. Wenn eine Frau Brustkrebs hat, beträgt die WK, dass das Testergebnis positiv ist, 90 Prozent.

  3. Wenn die Frau keinen Brustkrebs hat, beträgt die WK, dass das Testergebnis dennoch positiv ist, 9

    Prozent.

Welche der folgenden Antwortmöglichkeiten trifft demnach zu?

a) Die Wahrscheinlichkeit, dass eine Frau mit positivem Mammographiebefund Brustkrebs hat, beträgt 81 Prozent.

b) Von 10 Frauen mit positivem Mammographiebefund haben etwa 9 Brustkrebs.

c) Von 10 Frauen mit positivem Mammographiebefund hat etwa 1 Brustkrebs.

d) Die Wahrscheinlichkeit, dass eine Frau mit positivem Mammographiebefund Brustkrebs hat, beträgt etwa 1 Prozent.


Die Gynäkologen durften die Antwort aus den drei Informationen ableiten oder sich auf vorhandenes Wissen stützen.

- Prävalenz = 1 % (0,01)

- Sensitivität = 90 % (0,90)

- Spezifität = 100 % - 9 % (1-0,09=0,91)


Berechnen Sie die PPV.


c) Von 10 Frauen mit positivem Mammographiebefund hat etwa 1 Brustkrebs.



PPV= (0,90 * 0,01) / (0,90 * 0,01 + (1-0,91) * (1-0,01)) = 0,009 / 0,0981 = 0,092 → ca. 9 %

In jedem Fall ist c die beste Antwort: Nur etwa eine von 10 Frauen mit einer positiven Mammographie hat tatsächlich Brustkrebs. Für die übrigen 9 bedeutet dies: falscher Alarm.

  • -  vor dem Lehrgang beantworteten 60 Prozent der Gynäkolog*innen die Frage mit a oder b und überschätzten somit die WK einer Krebserkrankung stark

  • -  nur 21% der Befragten wussten die richtige Antwort!


Wie können Risiken verständlich(er) kommuniziert werden?


  • -  Einzelfall-Wahrscheinlichkeiten ohne Referenzklasse z. B. "Nebenwirkungen treten mit einer Wahrscheinlichkeit von 30 bis 50% auf“

  • -  bedingte Wahrscheinlichkeiten z. B. "Die Wahrscheinlichkeit, dass das Mammogramm positiv ist, wenn eine Frau keinen Brustkrebs hat, beträgt 7 % und

  • -  relative Risiken z. B. "Mammographie reduziert das Risiko, an Brustkrebs zu sterben um 25 %." ... werden häufig missverstanden!

    Stattdessen gefordert:

  • -  natürliche Häufigkeiten z. B. "Bei drei bis fünf von zehn Personen treten Nebenwirkungen auf“

  • -  absolute Risiken z. B. "7 von 77 Frauen mit positivem Mammogramm haben Brustkrebs."

  • -  Number Needed to Treat z. B. "Wenn man 1000 Frauen einer Mammographie unterzieht, kann der

    brustkrebsbedingte Tod einer Frau verhindert werden.“

  • -  Forderung von Richtlinien für die Ausbildung von Medizinstudierenden und für die Risikokommunikation in Informationsbroschüren der Gesundheitsorganisationen und in medizinischen Zeitschriften

  • -  → Risikokommunikation mitnehmen für die Prüfung!


Gigerenzer

"Wir empfehlen, - Häufigkeitsangaben anstelle von Einzelereigniswahrscheinlichkeiten, - absolute Risiken anstelle von relativen Risiken, - Sterblichkeitsraten anstelle von Überlebensraten und - natürliche Häufigkeiten anstelle von bedingten Wahrscheinlichkeiten zu verwenden."

"Risiken zu verstehen und kritische Fragen zu stellen, kann auch das emotionale Klima in einer Gesellschaft so prägen, dass Hoffnungen und Ängste nicht mehr so leicht von außen manipuliert werden und die Bürgerinnen und Bürger eine besser informierte und entspanntere Einstellung zu ihrer Gesundheit entwickeln können."


Angenommen Sie sind soeben aus einem herrlichen, fernen, exotischen Land zurückgekehrt. Es ist touristisch noch fast unerschlossen. Während ihres Aufenthaltes haben Sie erfahren, dass es dort ei- ne seltene Erkrankung gibt, die Bellsucht. Die Ansteckungsgefahr für Touristen ist zwar gering, den- noch entschließen Sie sich, bei ihrem Arzt einen Test durchführen zu lassen, da die Heilungschancen bei einer Früherkennung deutlich besser sind als nach dem Ausbruch der Krankheit. Ein paar Tage nach der Untersuchung ruft ihr Arzt Sie an und offenbart ihnen, dass ihr Test positiv ist. Es sind also Hinweise auf die Bellsucht gefunden worden. Ihr Arzt gibt ihnen zusätzlich folgende Informationen:

  1. Zur Zuverlässigkeit des Tests sagt er ihnen, dass der Test bei 99 von 100 Menschen, die von der Bellsucht auch tatsächlich infiziert sind, die Bellsucht erkennt – nur einer von 100 Bellsuchtinfi- zierten wird vom Test übersehen. In 99 % der Untersuchung Erkrankter liefert der Test also ein richtiges Ergebnis (Fachleute nennen dies die Sensitivität eines Tests. Diese Zahl sollte nahe bei 1 liegen).

  2. Von 100 untersuchten Nichtinfizierten werden 98 vom Test auch als gesund erkannt. Nur 2 Per- sonen geraten fälschlicherweise in den Verdacht, krank zu sein (und zu denen möchte man wohl auch gehören)! In 98 % der Untersuchung Gesunder liefert der Test also ein richtiges Ergebnis (Fachleute nennen dies die Spezifität eines Tests. Diese Zahl sollte nahe bei 1 liegen).

  3. Über die Bellsucht erfahren Sie, dass sie nur bei jedem tausendsten Touristen, der in einem exo- tischen Land war, auftritt, sich aber zunächst durch keine Symptome zu erkennen gibt (Fachleute nennen dies die Prävalenz der Krankheit)

Der Test identifiziert mit 99 %-iger Sicherheit die Erkrankten und mit 98 %-iger Sicherheit die Gesun- den. Er ist also sehr zuverlässig. Und er ist bei ihnen positiv ausgefallen. Besteht nun ein Grund sich ernsthaft Sorgen zu machen? Sie setzen sich in den Sessel, erholen sich von dem ersten Schock und überlegen sich das Ganze noch einmal in Ruhe.


  1. a)  Wie groß ist die Wahrscheinlichkeit, dass Sie tatsächlich an Bellsucht erkrankt sind? Schätzen Sie: 99 %, 98 %, etwa 95 %, etwa 50 %, etwa 5 %, 2 % oder 1 %?

  2. b)  Wie groß ist die Wahrscheinlichkeit, dass Sie tatsächlich an Bellsucht erkrankt sind? Rechnen Sie!

  3. c)  Sie lassen den Test nach einiger Zeit wiederholen. Jeder gute Mediziner hätte Ihnen das ohnehin vorgeschlagen. Mit Bedauern teilt ihnen der Arzt wieder mit, das Ergebnis sei wieder positiv. Können Sie sich auf das Ergebnis verlassen?

  4. d)  Der HIV-Test (der häufig fälschlicherweise AIDS-Test genannt wird) hat identi- sche Sensitivität und Spezifität wie der Bellsucht-Test. 2006 lebten etwa 56 000 HIV-Infizierte Menschen in der Bundesrepublik bei etwa 2000 Neuansteckungen pro Jahr.

    •  Wie groß ist die Wahrscheinlichkeit tatsächlich HIV-infiziert zu sein, wenn man HIV-positiv getestet wird?

    •  Wenn ein Test positiv ausfällt, wird vor einer Patienteninformation immer ein 2. Test gemacht. Erst wenn auch der positiv ausfällt, wird der Patient ent- sprechend informiert. Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit, bei einer zweiten positiven Testnachricht infiziert zu sein?


  1. a)  Richtig wäre 5 % (wie in b) gezeigt wird)

  2. b)  Mit den Angaben im Text ergibt sich folgendes Baumdiagramm:


Mit gut 95 % ist dagegen der Anteil derer, die zwar krank getestet, aber gesund sind, vergleichsweise hoch!

c) Da man krank getestet wurde, gehört man (nun) zu der Population der krank ge- testeten, die einen Anteil von ca. 2 % aller Teilnehmer des ersten Tests ausma- chen würden. Daher folgt für das Baumdiagramm mit den Ergebnissen aus b) und der Testzuverlässigkeit aus a):



Mit gut 71 % ist die Wkt. nach einem positivem Re-Test tatsächlich infiziert zu sein also schon recht hoch und verlässlich. Der Sprung der Wkt. von 5 % auf 71 % lässt erahnen, dass der Re-Re-Test eine sehr verlässliche Aussage erwar- ten lassen würde.

Mit einer angenommen Bevölkerung von 82 Mio. Bundesbürgern liegt die Präva- lenz für HIV-positiv im Jahr 2008 bei 60/82.000 ≈ 0,00073 ≈ 0,07 %. In Anleh- nung an b) und c) folgt:





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Christin K.

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