7. Kinder und Jugendliche

• -  Kindheit ist eine relativ gesunde Lebensphase

• -  ein Teil der Kinder & Jugendlichen erleidet jedoch gesundheitliche Störungen, die mit dem Begriff „neue

  Morbidität“ beschrieben werden

• - damit ist gemeint, dass sich die Gesundheitsprobleme gewandelt haben

• - von den Infektionskrankheiten zu chronischen Krankheiten

• - von körperlichen Krankheiten hin zu psychischen Auffäligkeiten & Entwicklungsstörungen

• -  unter den psychischen Beeinträchtigungen dominieren v. a.: - Störungen des Sozialverhaltens - emotionale Störungen wie Angst- und depressive Störungen - ADHS

• -  Sozialmedizinisch relevante körperliche Krankheiten sind bei Kindern u. a. - Asthma

  - Neurodermitis

  - Adipositas

• -  Chronische Krankheiten im Kindes- und Jugendalter

  - bedrohen Lebensqualität und Teilhabe in der aktuellen Lebensphase &

  - „altern mit” → können später die Erwerbsfähigkeit einschränken

• -  KiJu-Reha deshalb wichtiger Bereich im medizinischen Versorgungssystem

  • -  Aufgabe: Teilhabe von chronisch kranken KiJU am gesellschaftlichen Leben & ihre Autonomie fördern

  • -  z. B. Regel-Kindertagesstätte bzw. Regelschule besuchen, Freundschaften schließen und an

    Freizeitaktivitäten teilnehmen, wie es Kinder ohne Behinderung auch können

• -  4 häufigste Indikationen in der medizinischen Reha von KiJu

  - Asthma - Adipositas - Neurodermitis - ADHS

• -  Ziele in der medizinischen Rehabilitation wie bei Erwachsenen:

  • -  KiJu unterstützen und befähigen, die psychischen & sozialen Probleme ihrer Erkrankung zu bewältigen

  • -  einen selbstbestimmten Umgang mit der KH und eine gesundheitsförderliche Lebensführung zu

    entwickeln

• -  Besonderheiten in der medizinischen Reha von KiJu:

  - es geht nicht darum, sie „in ihren alten Stand zurückzuversetzen“ (= Wortbedeutung von „rehabilitieren“) - sondern darum, ihnen erst den Erwerb „normaler“ altersgerechter Fähigkeiten zu ermöglichen

• -  lebensphasentypische Entwicklungsaufgaben müssen mit und trotz der Krankheit bewältigt werden

• -  KiJU dabei in hohem Maße abhängig von den Eltern/Bezugspersonen

• -  Beziehungen & Ressourcen der Kinder sind darum wichtige Kontextfaktoren für die Krankheitsbewältigung

  (Familie, Kita, Schule)

• -  „erschöpfte Familien“

  • -  chronische Konflikte, Arbeitslosigkeit, gesellschaftlicher Ausschluss und materielle Armut verursachen häufig die chronische Erkrankung mit

  • -  können zugleich auch ihre Bewältigung erschweren

• -  Familienmitglieder sind häufig selbst unterstützungsbedürftig

  - oft auch die „vergessenen“ Geschwisterkinder - daher wichtig Eltern/Bezugspersonen in den Rehabilitationsprozess mit einzubeziehen

- KiJu-Rehabilitation hat einen stark präventiven Charakter

- man will verhüten, dass sich die KH verschlimmert & Entwicklungsstörungen, Fehlanpassungen, Probleme der Erwerbsfähigkeit verhindern

1. - Gesundheitsförderung und Ressourcenorientierung wichtig

   
   

   • -  GHF: Förderung individueller Kompetenzen & gesundheitsgerechte Gestaltung der Lebenswelten (Familie, Schule usw.)

   • -  → Gesundheitsrelevante Verhaltensweisen, die sich die Kinder aneignen, haben große Chancen, langfristig beibehalten zu werden

• -  durch interdisziplinäre Teams: Ärzte, Krankenschwestern, Psychologen, Physio- und Sporttherapeuten, Diätassistenten, Erzieher & Lehrer

  - auch schulische Betreuung, um (weitere) Schulschwierigkeiten zu verhindern

• -  Aufgaben Erzieher:

  - Kinder mit aggressiven Verhaltensweisen/Rückzugstendenzen in die Gruppe zu integrieren

  - Freizeit- und Sportaktivitäten betreuen

• -  Behandlungsziele/Therapieprogramme werden am Entwicklungsniveau ausgerichtet & altersgruppenspezifisch

  durchgeführt - Säuglings- & Kindesalter: intensive Elternberatung und -begleitung steht im Vordergrund - mit zunehmendem Alter gewinnt das Selbstmanagement an Bedeutung

- etwa 5 % erhalten die Diagnose ADHS - bezeichnet ein auffälliges störendes Verhalten, das durch ... gekennzeichnet ist

- Unaufmerksamkeit - motorische Unruhe und - Impulsivität

- ADHS-Spektrum zählt zu den häufigsten psychischen Auffälligkeiten im KiJu - nach Störungen des Sozialverhaltens - sowie emotionalen Problemen wie Ängsten und Depressionen

- Einigkeit besteht darin, dass die Symptome ein Massenphänomen unter heute Aufwachsenden sind - kontrovers: Konstruktion als Krankheit/Störung, die Ursachenzuschreibung & Therapie

„Struwwelpeter”

- populärste Darstellung ADHS: Bilderbuch „Struwwelpeter“ (Zappelphilipp, der böse Friederich, Suppenkasper) - vom Arzt Heinrich Hoffman gestaltet, 1844 - als Weihnachtsgeschenk für seinen Sohn - kommt in seiner Phänomenologie dem heutigen Störungsbild des ADHS nahe

- wird oft als Synonym für dieses verwendet - Verhalten des Jungen Philipp:„er gaukelt und schaukelt, trappelt und zappelt auf dem Stuhle hin und her“

- besitzt jedoch eher den Charakter der Unartigkeit - erst seit dem 19. Jh. wird hyperaktives, unaufmerksames und impulsives Verhalten als Krankheit gedeutet

- Störungskonzept wurde immer wieder verändert - erschien in den 1980er-Jahren im damaligen DSM III - unter dem noch heute verwendeten Begriff „Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung“

ICD-10

- Kapitel F90: hyperkinetische Störungen

- 4 Störungsbilder

- einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (F90.0) - hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens (F90.1) - sonstige hyperkinetische Störungen (F90.8) - nicht näher bezeichnete hyperkinetische Störung (F90.9)

- Charakterisierung: - früher Beginn, meist in den ersten fünf Lebensjahren - mangelhafte Ausdauer bei Beschäftigungen mit kognitivem Einsatz - sprunghafter Wechsel von einer Tätigkeit in eine andere, ohne etwas zu Ende zu bringen

- überschießende Aktivität, die vom Kind nicht reguliert werden kann und desorganisiert wirkt

- unachtsame und impulsive Verhaltensweisen, die sich in einer Neigung zu Unfällen äußert - Diagnose von ADHS durch Aufsummieren von beobachteten Verhaltensabweichungen (Expertenkonsens)

• -  etwa 5 % erhalten die Diagnose ADHS in Deutschland (KIGGS-Studie — Kinder- und Jugendgesundheitssurvey)

• -  ADHS tritt mit einem starken sozialen Gradienten auf: - je niedriger der Sozialstatus der Eltern, desto häufiger wird ADHS diagnostiziert

• -  sozial benachteiligte Jungen am häufigsten betroffen - Jungen erhalten etwa 3x so häufig eine ADHS-Diagnose wie Mädchen

• -  bei 80% zusätzlich mindestens eine komorbide Störung - bei etwa der Hälfte eine oppositionelle Verhaltensstörung bzw. eine Störung des Sozialverhaltens, - bei 10–55 % eine depressive Störung und - bei 15–40 % eine Angststörung.

- Teilleistungsstörungen (z. B. LRS/ Dyskalkulie) & kognitive Beeinträchtigungen & sprachliche und motorische Entwicklungsverzögerungen findet man ebenfalls häufiger

Neurobiologisches Modell (Döpfner et al. 2000)

- aktuelles Ätiologiemodell: neurobiologisches Defizit im Zentrum - Störungen im Neurotransmitterstoffwechsel (Dopamin u. a.) durch...

- erblich-genetische biologische Schäden (sehr relevant)

- während der Schwangerschaft & unter der Geburt erworbene biologische Schäden (weniger relevant) - → Ausbildung pathologischer neuronaler Netzwerke

• -  daraus ergeben sich neuropsychologische Fehlfunktionen:

• -  Störung von Selbstregulation, Flexibilität im Denken, Reaktionshemmung, Planen und Organisieren von

  Verhalten

• -  diese führen wiederum zu den bekannten Verhaltensauffälligkeiten

  - psychosoziale Faktoren werden nicht als ursächlich angesehen - Modell schreibt ihnen lediglich einen Einfluss auf Schweregrad und Aufrechterhaltung zu

  Kritik

  - Krankheitsmodell ignoriert die neueren Ergebnisse der Hirnforschung - → nutzungsabhängige Entwicklung des Gehirns! - → Bildung neuronaler Netzwerke wird im Gehirn nicht von „autonomen“ Genen gesteuert - → stattdessen ist es abhängig von wiederholter Aktivierung & Nutzung

1. Psychosoziale Erklärungsansätze

   Hüther (2006): entwicklungsneurobiologisches Modell

   • -  verbindet biologische und psychosoziale Ansätze

   • -  den (nur bei einem Teil der Kinder feststellbaren) neurologischen Befund eines überstark entwickelten

     Dopaminsystems führt er auf psychosozial belastende Erfahrungen der Kinder zurück - Angst, unsichere Bindung, Reizüberflutung, überlastete Eltern usw. - diese Erfahrungen gehen mit übermäßigen Stressreaktionen einher - → wirkt desorganisierend auf die Hirnreifung, so die Annahme

     psychoanalytische Erklärungen

   • -  stützen sich auf zahlreiche retrospektive Fallrekonstruktionen

   • -  erklären das unruhige Verhalten als Folge von verunsichernden frühkindlichen Beziehungserfahrungen

   • -  diese führen zur ungenügenden Ausbildung regulierender (struktureller) Fähigkeiten & zu inneren und

     interpersonellen Konflikten

Schulschwierigkeiten-Hypothese

• -  mangelnde Passung zwischen individuellen Lernvoraussetzungen und Entwicklungsprozessen und den Anforderungen im Schulsystem

• -  Morrow et. al. (2012): früh eingeschulte Kinder bekommen im Vergleich zu später eingeschulten häufiger eine ADHS-Diagnose und Medikamente

• -  andere sehen die betroffenen Kinder mit einem besonderen Temperament ausgestattet, dem die heutigen Lebens- und Lernbedingungen keinen Raum lassen

1. Evidenz

   - psychosoziale Erklärung durch sozialepidemiologische Befunde gestützt:

   • -  Störung kommt wesentlich häufiger bei Kindern aus sozial benachteiligten und Ein-Eltern-Familien vor

   • -  Ausbleiben substantieller Ergebnisse bei der Suche nach „Krankheitsgenen“ (im Sinne ursächlich

     wirksamer ererbter „Webfehler“ in der DNA-Struktur) - Umweltbelastungen

   • -  sollten als Ursache nicht übersehen werden

   • -  empirische Evidenz dafür, dass die Exposition gegenüber Umweltschadstoffen (PCBs, Blei u. a.) mit

     neurobiologischen Dysfunktionen und ADHS-typischem Verhalten assoziiert ist

     Fazit: Ursachen

     - heutiger Kenntnisstand: ganz verschiedene Bedingungsgefüge können zu dem auffälligen Verhalten führen - psychosozialen Erklärungsansätze legen eine soziale Prävention nahe

   • -  z. B. positive Bindungserfahrungen ermöglichen

   • -  z. B. schulische Lernbedingungen anders gestalten (kleine Gruppen, Schaffung von Bewegungs- und

     Ruheräumen)

   • -  z. B. Eltern mehr Zeit zur Verfügung stellen, damit sie ihre Kinder in der Sozialisation begleiten können

• das störende Verhalten der KiJu wirkt sich belastend auf ihre sozialen Beziehungen aus (in Familie, Schule, Peers usw.)

• -  Störungen im Beziehungssystem verstärken/verursachen das störende Verhalten

• -  Tabelle 7.1 zeigt die (bio-) psychosozialen Problembereiche im Überblick

  
  

1. Schulischer und vorschulpädagogischer Bereich

   - im schulischen und vorschulpädagogischen Bereich ist häufig die Fähigkeit beeinträchtigt... - sich in die Gruppen zu integrieren - Regeln zu akzeptieren und - Aufforderungen zu folgen

   - bei den Peers werden die Kinder darum oft abgelehnt und isoliert - Leistungsvermögen kann meist nicht voll ausgeschöpft werden

   - → schlechtere Schulleistungen & Schulversagen führt - Risiko, Klassen zu wiederholen oder in Sonderschulen abgeschoben zu werden, ist erhöht.

   ADHS-belasteter familiärer Alltag

   - ständige Konflikte um Hausaufgaben, das tägliche Anziehen, Tischdecken und Ähnliches - Jugendalter: Häufung von internalisierten Probleme & delinquentem Verhalten - In Beziehungen zu Erwachsenen wird ein distanzloses Verhalten deutlich

   • -  Kinder erfordern durch ihre ungerichtete Getriebenheit fast permanente Aufmerksamkeit

   • -  Kinder dadurch auch oft von Erwachsenen abgelehnt

   • -  → negative Spirale: Ablehnung drängt Kind dazu, noch mehr Aktivität in die Suche nach Kontakt zu

     investieren, was weiter in die Ablehnung und Isolierung führt

1. Geschwister/Mütter von Kindern mit ADHS

   - bei Geschwistern von Kindern mit ADHS treten häufiger emotionale und Verhaltensstörungen auf - Mütter von Kindern mit ADHS

   - erleben größeren Stress im Beziehungsalltag - sind häufiger psychisch belastet

2. - berichteten häufiger über Selbstschuldzuweisungen & einem geringeren Selbstwertgefühl - erleben häufig soziale Isolation - → erhöhter Stress und emotionale Belastung wirken sich auf die Partnerschaft/Ehe aus

• -  ADHS-Diagnose kann entlastend wirken - besonders wenn Eltern, Erzieher und Lehrer überfordert sind

• -  Diagnose nimmt den Druck von Verantwortung, Schuld- und Ohnmachtsgefühlen (aufgrund des dominierenden biologischen Entstehungsmodells)

• -  Wahrnehmung der Betroffenen: störende Verhaltensweisen/Lebensprobleme werden zu einer Krankheit, die das Kind „hat“

• -  Medizin verspricht dann mit Medikamenten eine individuelle Lösung

  • -  ohne dass an den sozialen Beziehungen der Kinder in der Familie, Schule usw. etwas geändert werden

    muss

  • -  diese Prozesse werden in der Soziologie als „Medikalisierung” bezeichnet

• -  medizinisch- biologische Deutung hat wieder Rückwirkungen auf die Beziehungen in der Familie: - Blick auf die Subjektivität des Kindes wird verstellt durch...

  - Fragen der „medikamentösen Einstellung“, - der Beobachtung von Verhalten in Abhängigkeit der verabreichten Dosis usw.

1. Prognose

   • -  ob es zu einer beeinträchtigten Teilhabe (Behinderung) und negativen Entwicklung kommt, hängt maßgeblich von den „Kontextfaktoren“ (ICF) ab

   • -  also davon, wie Familie, Schule, Kita usw. mit den Verhaltensauffälligkeiten umgehen

   • -  darum ist es sehr wichtig, diesen Lebenskontext bei der Diagnostik und Therapie mit einzubeziehen

• -  Kasten 14 zeigt die wichtigsten Institutionen, die an der Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit ADHS beteiligt sind

• -  psycho-soziale Problemlagen erfordern, dass auch die Eltern und Lehrer beraten und schulbezogene Interventionen durchgeführt werden

• -  medizinische Reha indiziert wenn ambulante Maßnahmen nicht ausreichen & die Teilhabe bedroht oder eingeschränkt ist

  - v.a. bei komplexen Problemlagen (z. B. komorbiden Störungen des Sozialverhaltens/Teilleistungsstörungen)

- Leitlinien orientierte Behandlung von ADHS - multimodular aufgebaut - umfasst folgende Bausteine:

- Psychoedukation (Eltern, Erzieher, Kinder/Jugendliche) - Verhaltenstherapie (Elterntraining, Psychotherapie des Kindes, schulbezogene Interventionen) - Pharmakotherapie

Pharmakotherapie

• -  v.a. Methylphenidat eingesetzt (aus der Gruppe der Psychostimulantien)

• -  seit 2004 auch Atomoxetin (Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer)

• -  Verordnung von Methylphenidat ist in den letzten Jahren drastisch gestiegen (wie Psychopharmaka bei KiJu

  allgemein)

• -  Schätzungen auf der Basis von Krankenkassendaten: 2011 erhielten etwa...

  - 10% aller Jungen - 3,5% aller Mädchen mindestens einmal Methylphenidat - 50 % der KiJu mit einer ADHS-Diagnose werden mit Psychostimulantien behandelt

• -  Nebenwirkungen: - Schlafstörungen

  - Appetitminderung - Ängstlichkeit - Müdigkeit - Magenbeschwerden - Erbrechen

  - Kopfschmerzen

  - Schwindel

• -  langfristige Folgen sind ungewiss, da die Langzeitwirkungen nicht hinreichend erforscht sind

  Psychoedukation

  - Psychoedukation der Eltern als Basis aller nachfolgenden Interventionen - wird immer durchgeführt - Aufklärung & Beratung der Erzieher oder Lehrer empfehlenswert

  - Inhalte der PE:

  - Aspekte der Symptomatik & Ätiologie, Verlauf & Behandlungsmöglichkeiten - Beratung dazu, wie konkrete häusliche/schulische Problemsituationen bewältigt werden können

  - z. B. wie Tagesabläufe in Familie/Schule strukturiert werden können

- z. B. wie man angemessene Grenzen setzt - z. B. wie man Anforderungen an das Kind formuliert - z. B. wie man in unterschiedlichen Situationen adäquat auf das Verhalten des Kindes reagiert

- Ab dem Schulalter sollte auch eine altersangemessene Psychoedukation des Kindes erfolgen Verhaltenstherapie

Hier unterscheidet man - familienbezogene Interventionen (Elterntrainings) - Kita- und schulbezogene Interventionen - kindzentrierte Interventionen (Psychotherapie der Kinder und Jugendlichen)

Elterntraining sowie Interventionen in der Familie

• -  Familienmitglieder müssen dafür kooperationsbereit sein

• -  mittels VT Techniken soll das auffällige Verhalten vermindert werden:

1. 2.

3.

Situationen identifizieren, in denen bestimmte Verhaltensweisen des Kindes auftreten

Verhaltensanalysen dieser Situationen - Erziehungsverhalten der Eltern wird betrachtet - angemessener Umgang mit positiven und negativen Konsequenzen eingeschätzt - fehlende oder unklare Familienregeln thematisieren

Eltern anleiten /Üben

• -  Anforderungen & Grenzsetzungen auf wirkungsvolle Weise äußern

• -  wird in spezifischen Situationen eingeübt

• -  Token-Systeme, um angemessenes Verhalten durch die Vergabe von Verstärkern zu festigen bzw.

  unangemessenes Verhalten durch Entzug von Verstärkern zu verringern

• -  Technik der Auszeit als ein häufig verwendetes Mittel

• -  bei Jugendlichen therapeutische Verträge (statt Token-Systeme) und Selbstmanagement-Techniken

• -  analog sind auch die Interventionen in Kindergarten und Schule aufgebaut

• -  bei Beziehungsstörungen werden auch familientherapeutische Maßnahmen empfohlen (z. B. systemische

  Therapie).

  Verhaltenstherapie des Kindes/Jugendlichen bei ADHS

  - am häufigsten angewendete Psychotherapie: KVT - Wissen vermitteln

  - Motivation aufbauen - Selbstinstruktions- und Selbstmanagementkompetenzen trainieren

• -  Motivationsstrategien stehen am Anfang jeder Behandlung - denn Kindern mit ADHS fällt es oft schwer, den Leidensdruck unter ihren Symptomen in

  Behandlungsmotivation umzusetzen

• -  ähnlich wie seine Bezugspersonen wird das Kind über die Störung informiert (z. B. Einsatz von Geschichten:

  „Wackelpeter & Trotzkopf“)

• -  Selbstinstruktionstrainings

  - Fähigkeiten werden erlernt, die helfen, Aufmerksamkeit und Impulskontrolle aufrecht zu erhalten

• -  Handlungsplanung soll dem Kind eine bessere Verhaltenssteuerung ermöglichen: Therapeut als Modell

  - macht vor, wie man am besten mit Schwierigkeiten umgeht - anhand von spielerischen Aufgaben wie Labyrinthen oder Puzzles - hierbei wird geübt, Handlungsabläufe zu planen und zu strukturieren

  - Schwierigkeiten zu erkennen - Lösungsmöglichkeiten zu entwickeln, abzuwägen und zu überprüfen - Lösungen auf Richtigkeit zu kontrollieren usw. - die gewonnenen Fertigkeiten sollen dann auf andere Aufgaben übertragen werden

• -  für jüngere Kinder (3–6 Jahre) gilt Spieltraining als angemessene Methode, um die Fähigkeit auszubauen, zu spielen bzw. sich konzentriert und ausdauernd zu beschäftigen

1. Psychoanalytische Kinderpsychologie

   • -  kritisiert den KVT Therapieansatz: - Ansatz ist technologisches Veränderungskonzept, welches auf med. & psych. Reparatur eines Defizits

     setzt → vernachlässigt dabei die Innenwelt des Kindes

   • -  für psychodynamische Herangehensweisen gilt (Hüther,2006, Neurobiologe) ↓

   • -  auch in PA wird ein multimodales Vorgehen

     angestrebt:

     • -  erste Phase der PT: weitere Behandlungen

       sollen vermieden werden

     • -  → verhindern, dass die Beziehungsdynamik zwischen

       Therapeut, Kind & Bezugsperson in andere Situationen

       hineingetragen wird

     • -  Motivation des Kindes steigern, um Macht- und

       Selbstbehauptungskämpfe zu vermeiden

   • -  In der Arbeit mit den Eltern:

2. - Fokus: Eltern sollen Perspektive des Kindes & die Wechselwirkungen in der Interaktion zwischen ihnen & Kind verstehen lernen

   - Wechselwirkungen werden so charakterisiert → - Hier gilt es, einen produktiv-verstehenden Dialog wieder herzustellen

Systemische Therapie

- hat ein an die PA-Sichtweise anschlussfähiges Störungsverständnis - in der ST geht es darum, gestörte Beziehungsprozesse in der Familie wieder zu „entstören“ - pathogene einengende Wirklichkeitskonstruktionen & problem- und Lösungsszenarien werden hinterfragt

• -  stützen sich vorwiegend auf die Module Psychoedukation, Verhaltenstherapie und Pharmakotherapie

• -  Im Rahmen einer mehrwöchigen Rehabilitationsmaßnahme ist es möglich, diese Module mit Sport und Spiel,

  Entspannungsverfahren sowie familientherapeutischen Interventionen zu kombinieren

• -  Kinder und Eltern können in einem geschützten Raum fern von den Alltagsbelastungen neue Beziehungs- und

  Lernerfahrungen machen und ihre Ressourcen stärken

• -  Evaluierte Therapiestandards existieren in diesem Bereich noch nicht

• -  ein integriertes familienorientiertes und verhaltenstherapeutisches Therapiekonzept für eine 4-wöchige

  stationäre Rehabilitation findet sich etwa bei Hampel et al. (2006)