8. Erwachsene

• -  Herz-Kreislaufsystem ist verantwortlich für die Durchblutung des gesamten Körpers

• -  Zentrum: das Herz (Hohlmuskel)

  • -  linke Herzkammer pumpt sauerstoffreiches Blut durch die Blutgefäße in alle Organe des Körpers (etwa 60- bis 80-mal pro Minute)

  • -  rechte Kammer nimmt sauerstoffarmes Blut aus dem Körper auf und pumpt es in die Lunge - dort gibt es Kohlendioxid ab und nimmt neuen Sauerstoff auf

• -  wenn die Blutzufuhr zu einem Organ durchbrochen ist = lebensbedrohliche Situation (keine Versorgung mit Sauerstoff und Nährstoffen)

• -  HKS ist eng mit dem Nerven- und Hormonsystem vernetzt - um sich flexibel auf innere und äußere Anforderungen einzustellen - z. B. bei körperlicher Anstrengung, Stressreaktion - → Pumpleistung wird unwillkürlich erhöht - → Schlagfrequenz und Blutdruck steigen - → Weite der Blutgefäße wird entsprechend reguliert

• -  Vernetzungen mit dem Gehirn, dem ANS und dem Hormonsystem bilden die physiologische Grundlage für die Psychosomatik der Herzfunktion:

  • -  psychische Vorgänge – insbesondere Affekte wie Angst, Ärger, Wut und Freude – können über diesen Weg das HKS beeinflussen

  • -  das wird erfahrbar, wenn man z. B. bei Angst Herzklopfen bekommt

• -  Psychische Vorgänge können sich auf zweierlei Weise auf das Herz auswirken:

  1. unbewusste Konflikte können in Form von Funktionsstörungen des Herzens ausgedrückt werden - ohne dass eine medizinisch fassbare Schädigung vorliegt - „funktionelle Herzbeschwerden“, „Herzneurose“, somatoforme Störung des HKS

  2. lang andauernde chronische Anspannungen & negativ getönte Affekte können zu medizinisch fassbaren Schädigungen des Herzens führen

     - können KHK oder Bluthochdruck mit verursachen

• -  1. & 2. sind Gegenstand der Psychokardiologie

• -  Partnerschaft, Familie und Beruf sind i. d. R. die prägenden Rollen im Erwachsenenalter - sich beruflich etablieren - die Geburt von Kindern - das Zusammenleben mit ihnen

• -  Beruf und Familie stellen die Menschen häufig vor inkonsistente Rollenanforderungen, die miteinander vereinbart werden müssen

• -  Tendenzen zur sozialen Ungleichheit von Lebenschancen vorhanden - führen teilweise zu einer Kombin von hohen Belastungen und geringen Ressourcen - → gesundheitlichen Beeinträchtigungen/ KH bereits im mittleren Lebensalter

• -  Teilhabe am gesellschaftlichen Leben wird vor allem durch 4 große Krankheitsgruppen bedroht - Psychische Störungen - muskuloskelettale Erkrankungen (Rückenschmerzen u. a.) - Krebs

  - Herzkreislauferkrankungen (Herzinfarkt u. a.) = die häufigsten Indikationen für Maßnahmen der medizinischen Rehabilitation = die häufigsten Ursachen für vorzeitige Berentung (DRV)

• -  koronare Herzkrankheit (KHK) ist die häufigste Todesursache in den industrialisierten Ländern

• -  kann zu erheblichen Behinderungen im Sinne von Teilhabeproblemen führen

• -  ist eine chronische Erkrankung der Herzkranzgefäße (Koronararterien, lat.: corona: Kranz)

  - also der Gefäße, die das Herz selbst mit Blut versorgen und kranzförmig um das Herz angeordnet sind

• -  kann in verschiedenen KH-Formen aufreten – u. a. als...

  - Angina Pectoris (Brustenge) - Herzinfarkt - Herzrhythmusstörungen - Herzinsuffizienz

• -  medizinische Aspekten von Herzkrankheiten = Kardiologie

• -  psychische Aspekte & psychosomatische Wechselwirkungen = Psychokardiologie

• -  Pat. der kardiologischen Reha v.a. mit Herzinfarkt, Angina Pectoris, nach Eingriffen an den Herzkranzgefäßen,

  Herzinsuffizienz & Herzklappenoperation

• -  im Folgenden wird die Psychologie in der kardiologischen Reha am Beispiel des Herzinfarktes dargestellt

• -  Herz-Kreislaufsystem ist verantwortlich für die Durchblutung des gesamten Körpers

• -  Zentrum: das Herz (Hohlmuskel)

  • -  linke Herzkammer pumpt sauerstoffreiches Blut durch die Blutgefäße in alle Organe des Körpers (etwa 60- bis 80-mal pro Minute)

  • -  rechte Kammer nimmt sauerstoffarmes Blut aus dem Körper auf und pumpt es in die Lunge - dort gibt es Kohlendioxid ab und nimmt neuen Sauerstoff auf

• -  wenn die Blutzufuhr zu einem Organ durchbrochen ist = lebensbedrohliche Situation (keine Versorgung mit Sauerstoff und Nährstoffen)

• -  HKS ist eng mit dem Nerven- und Hormonsystem vernetzt - um sich flexibel auf innere und äußere Anforderungen einzustellen - z. B. bei körperlicher Anstrengung, Stressreaktion - → Pumpleistung wird unwillkürlich erhöht - → Schlagfrequenz und Blutdruck steigen - → Weite der Blutgefäße wird entsprechend reguliert

• -  Vernetzungen mit dem Gehirn, dem ANS und dem Hormonsystem bilden die physiologische Grundlage für die Psychosomatik der Herzfunktion:

  • -  psychische Vorgänge – insbesondere Affekte wie Angst, Ärger, Wut und Freude – können über diesen Weg das HKS beeinflussen

  • -  das wird erfahrbar, wenn man z. B. bei Angst Herzklopfen bekommt

• -  Psychische Vorgänge können sich auf zweierlei Weise auf das Herz auswirken:

  1. unbewusste Konflikte können in Form von Funktionsstörungen des Herzens ausgedrückt werden - ohne dass eine medizinisch fassbare Schädigung vorliegt - „funktionelle Herzbeschwerden“, „Herzneurose“, somatoforme Störung des HKS

  2. lang andauernde chronische Anspannungen & negativ getönte Affekte können zu medizinisch fassbaren Schädigungen des Herzens führen

     - können KHK oder Bluthochdruck mit verursachen

• -  1. & 2. sind Gegenstand der Psychokardiologie

- KHK ist durch eine Durchblutungsstörung der Koronararterien gekennzeichnet - dort bilden sich Ablagerungen (Plaques) - → bestehen aus Fett, Calcium und anderen Substanzen - mit der Zeit verhärten sich diese Plaques & engen das Gefäß immer mehr ein - man bezeichnet diesen Prozess als Arteriosklerose (gr.: skleros: hart)

- Ursächlich spielen dabei sowohl ein - Ursachen u.a.:

- erhöhter Blutdruck

- ungünstige Zusammensetzung von Gerinnungssubstanzen & Blutfetten - Infolge der Arteriosklerose kann nicht mehr genug Blut durch die Gefäße fließen

- Symptome machen sich erst spät bemerkbar - z. B. Brustschmerzen oder dem Gefühl, einen Reifen um die Brust zu haben (angina pectoris) - zunächst bei Belastung → durch Missverhältnis zwischen Sauerstoffbedarf und -angebot des Herzens

Myokardinfarkt

• -  tritt auf, wenn Herzkranzgefäß vollständig verschlossen wird

• -  bei diesem akuten Ereignis bildet sich ein Blutgerinnsel & verschließt die schon eingeengte Koronararterie

  vollständig

• -  Blutversorgung des Herzmuskels wird unterbrochen

• -  das Herzmuskelgewebe reagiert mit Schmerzen

• -  typische Symptome:

  - lang anhaltende Brustschmerzen, die in den linken Arm, Schulter, Hals und Kiefer ausstrahlen können - bei Frauen sind die Symptome unspezifischer - (Todes-)Angst und vegetative Reaktionen wie Schwitzen, Übelkeit und Erbrechen

• -  Herzinfarkt = lebensbedrohlicher Notfall → sofort Klinik → dort wird eine Herzkatheterintervention durchgeführt:

  • -  Katheter (dünner Draht) wird über einen Zugang in der Leiste bis an die verschlossene Stelle der Koronararterie geschoben (unter Röntgenkontrolle)

  • -  an der Spitze des Katheters spannt ein Ballon ein dünnes Metallgitter (Stent) im Gefäß auf

  • -  das weiche Blutgerinnsel & die Plaques werden dadurch zur Seite gedrängt

  • -  das maschendrahtähnliche Metallgitter hält das Gefäß nun offen → Blutfluss ist wiederhergestellt

  • -  kann der Verschluss nicht rechtzeitig beseitigt werden, stirbt das Herzmuskelgewebe ab → funktionslose

    Narbe entsteht

• -  auch wenn das Gefäß wieder durchlässig gemacht wurde, ist der Patient nicht geheilt

  • -  ohne Interventionen schreitet der Prozess der Arteriosklerose weiter voran

  • -  bei 25 % verschließt sich das stent-gestützte Gefäß im Laufe der Zeit wieder

  • -  oder das Ganze wiederholt sich an einer anderen Stelle der Koronararterien

  • -  → Mensch bleibt lebenslang herzkrank, auch wenn er ein akutes Koronarsyndrom wie einen Herzinfarkt

    überstanden hat

Epidemiologie

- weltweit große Unterschiede in der Inzidenz des Herzinfarktes - in Japan erkranken etwa 100 pro 100.000 Einwohner im Jahr - in Deutschland etwa 4-mal so viele

- Männer erleiden häufiger und im Mittel etwa 10 Jahre früher als Frauen einen Herzinfarkt - wie bei fast allen chronischen Erkrankungen sind Menschen in sozial benachteiligten Lebenslagen häufiger

betroffen → Herzinfarkt ist also keine typische „Managerkrankheit“ - obwohl die Sterblichkeit aufgrund einer verbesserten medizinischen Versorgung sinkt, stirbt etwa die Hälfte der

Herzinfarktpatienten unmittelbar an den Folgen des Ereignisses

Ursachen

• -  Ätiologieverständnis des Herzinfarktes stark vom medizinischen Risikofaktorenmodell geprägt

  • -  Framingham-Studie: klassische RF in dieser epidemiologischen Studie erstmals ermittelt

  • -  Fokus auf die unterste Ebene des biopsychosozialen Krankheitsmodells (physiologische Parameter wie

    Blutdruck, Cholesterinspiegel usw.) & individuelles Fehlverhalten

  • -  Ausblenden von sozialen Ursachen des Herzinfarkts

• -  wichtige Erkenntnisse zu den psycho- sozialen Ursachen des Herzinfarktes aus Sozialepidemiologie, Medizinsoziologie und -psychologie

  - deren Bedeutung wird inzwischen auch in der Akutmedizin wahrgenommen - → Tabelle 8.1

• -  zahlreiche Studien zeigen: Belastungen & Konflikte, geringe Kontrollmöglichkeiten spielen eine wichtige Rolle bei der Verursachung von KHK

- Arbeitsbelastungen, die sich aus organisatorischen, zwischenmenschlichen und arbeitsmarktbedingten Konstellationen ergeben sind am bedeutendsten

- z. B. Leistungsverdichtung und Zeitdruck, hohe Verantwortung, Konflikt- und Störanfälligkeit des Arbeitsablaufes, fehlende Aufstiegschancen und Arbeitsplatzunsicherheit

- besonders gesundheitsschädigend:

• -  Anforderungs-Kontroll-Modell (Karasek und Theorell 1990): hohe psychomentalen Anforderungen (z. B.

  durch Zeitdruck) & zugleich wenig Kontrolle über den Arbeitsablauf

• -  Modell der Gratifikationskrisen (Siegrist 1996): chronische hohe Verausgabung bei keinen

  angemessenen Gratifikationen (z. B. Gehalt oder Anerkennung) - Schützend: soziale Unterstützung (Abpuffern der Belastung)

klinischen Beobachtungen zufolge zeigen Herzinfarktpatienten oft psychi-sche Auffälligkeiten, die man mit dem Konzept des „coronary prone behaviour“ (koronares Risikoverhalten) zu fassen versucht hat (Jenkins et al. 1978)

• -  am bekanntesten ist das Konstrukt „Typ-A-Verhalten“ (Rosenman et al. 1975)

  • -  gekennzeichnet durch Verhaltensauffälligkeiten wie hektische Bewegungen, laute Sprechweise,

    angespannter Gesichtsausdruck, Wettbewerbshaltung und emotionale Aspekte wie Feindseligkeit und

    Ärgerneigung

  • -  Konzept fand zunächst große Beachtung

  • -  in späteren empirischen Studien erwies es sich jedoch als wenig prädiktiv

  • -  gilt heute als überholt

  • -  Folgestudien: Feindseligkeit und Ärgerneigung zeigten kleine Effekte

• -  „Typ-D („Distressed“)-Persönlichkeit“ (Denollet et al. 1995)

  • -  Kombination aus hoher negativer Affektivität (Depressivität, Ängstlichkeit, Anspannung) & „sozialer

    Inhibition“ (Strategie, diese Affektivität in der sozialen Interaktion nicht zu zeigen)

  • -  sozialer Rückzug, um eine Ablehnung durch andere zu vermeiden

  • -  empirische Evidenz: höheres Mortalitätsrisiko von KHK-Patienten, bei denen diese psychischen

    Auffälligkeiten vorhanden

• -  Psychoanalytische/psychosomatische Theorien

  • -  Herzinfarktpatienten zeichnen sich durch innere Unsicherheit und Ängstlichkeit aus

  • -  Ursprung in der frühen Kindheit

  • -  Selbstwertprobleme sollen durch gesteigerte Leistungs- und Verausgabungsbereitschaft kompensiert

    werden

- Menschen mit einer Depression erkranken etwa doppelt so häufig an einer KHK - haben auch einen ungünstigeren Krankheitsverlauf - u. a. eine 2–3-fach höhere Mortalität nach Herzinfarkt

- konzeptuelle Überlappung mit klinischem Depressionskonzept: Konstrukt „Vitale Erschöpfung“ - ein Zustand exzessiver Erschöpfung, Müdigkeit und Demoralisierung - hat sich in empirischen Studien ebenfalls prädiktiv erwiesen (Appels 1996)

Sozio-psychosomatisches Modell

• -  um die verschiedenen, ermittelten Befunde zu einem Modell zu integrieren (Vgl. Biopsychosoziales Modell)

• -  Modell ist stresstheoretisch fundiert

• -  Ausgangspunkt: chronische Belastungen & Konflikte (in Arbeits-, Familien- oder Paarbeziehungen), die nicht

  gelöst werden können & mit fortgesetzter Bedrohung und Kontrollverlust einhergehen

• -  Berufsleben: häufig sozial benachteiligte Lage, geraten eher in eine chronische Überforderungssituationen

  - für deren Bewältigung haben sie zugleich geringe materielle, qualifikatorische und persönliche Voraussetzungen

• -  Bewältigungsversuche Konflikte vermeiden, Probleme mit Leistungssteigerung bewältigen - sie mobilisieren fortwährend Energie, ohne dass die Situation gelöst wird

• -  Ergebnis:

  • -  Erschöpfung, Verärgerung, Hoffnungslosigkeit, Depressivität

  • -  Vernachlässigung von sozialen Beziehungen, körperlicher Bewegung & Entspannung

  • -  Versuch die Anspannung mittels Rauchen oder Alkoholkonsum zu reduzieren

  • -  → „gesundheitsschädigende Fehlverhalten“ = subjektiv bedeutsames Handeln welches kurzfristig

    Erleichterung verschafft, sich langfristig aber gesundheitsschädigend auswirkt

• -  psychische Prozesse werden hier im Kontext lebensweltlicher Belastungen gesehen

• -  die hohe Bereitschaft, sich zu verausgaben, kann man dabei auf zweierlei Weise verstehen:

  • -  als realitätsangemessenen Bewältigungsversuch z. B. wenn ohne Überstunden Arbeitsplatzverlust droht

  • -  als psychische Disposition: Kompensation von frühen widrige Beziehungserfahrungen, Selbstunsicherheit

    und Selbstwertprobleme durch Leistung

• -  chronischer Distress & gesundheitsschädigendes Verhalten schädigen im Endeffekt das Herz

  • -  chronischer Distress wdh Ausschüttung von Stresshormonen + Aktivierung ANS führt langfristig zu strukturellen Schäden an den Gefäßen (Arteriosklerose)

    - über die Dysregulation von Stoffwechselprozessen und der Herzkreislauffunktion - Blutdruck steigt und schädigt die Gefäßwände - Zusammensetzung der Blutfette verändert sich, Cholesterin wird in den Gefäßwänden abgelagert

  • -  Bewegungsmangel und Rauchen lassen die Gefäße schneller altern und wirken sich ungünstig auf den Fettstoffwechsel aus

- Stress des Krankseins kommt zu denjenigen Belastungen hinzu, die schon vor der Erkrankung bestanden und sie mit verursacht haben

• -  Tabelle 8.2 zeigt die wichtigsten biopsychosozialen Problemfelder im Überblick

• -  an diesen biopsychosozialen Problemen gilt es in der Therapie und Betreuung von Herzpatienten anzusetzen

• -  Herzinfarkt führt zu einem bleibenden Defekt des Herzmuskels (wenn die Blutversorgung zu lange unterbrochen war)

• -  funktionslose Narbe beeinflusst die Pumpfunktion des Herzens → Herzschwäche (Herzinsuffizienz) - äußert sich in Müdigkeit und Luftnot & einer verringerten Leistungsfähigkeit - sowohl körperlich als auch bezogen auf die Belastbarkeit durch Stress

• -  Narbengewebe kann auch die Erregungsleitung des Herzens stören → Herzrhythmusstörungen

• -  wenn die zugrunde liegende Koronararteriosklerose fortschreitet, können (weitere) Angina pectoris- Anfälle

  oder ein Reinfarkt entstehen

• -  Herzinfarkt erschüttert das Selbstwertgefühl und das Selbstkonzept - bezogen auf das Körperselbst, das soziale Selbst und das Leistungsselbst - Werde ich noch „der/die Alte“ sein? - Kann ich noch das tun, was mir wichtig ist?

• -  erhebliche psychische Belastung durch... - Erlebnis des Infarktes mit Schmerzen und Todesangst, - Bedrohung gewohnter Rollenfunktionen (durch Leistungseinschränkungen) - Zukunftssorgen

• -  psychische Traumatisierung durch Herzinfarkt = „Ich-Infarkt“

• -  Frauen sind nach einem Herzinfarkt durchschnittlich psychisch stärker belastet als Männer und haben eine

  geringere Lebensqualität

• -  die häufigsten emotionalen Reaktionen nach Herzinfarkt: Angst und Depression, massive Verleugnung

• -  fast alle Infarktpatienten in den ersten Wochen nach dem Infarkt depressive Verstimmung = „cardiac blues“,

  einhergehend mit: - Konzentrations- und Merkfähigkeitsstörungen - Affektlabilität

• -  aber auch depressive Störungen häufig (nächste Seite)

— Depressionen

- Depression ist RF für KHK → geht dem Infarktereignis häufig schon voraus - 15–20% entwickeln eine majore Depression als Reaktion auf die Krankheit. - Depression ist klinisch sehr bedeutsam, weil sie LQ & Verlauf der Erkrankung ungünstig beeinflusst

• -  weil z. B. die depressiven Symptome es erschweren, gesundheitsschädigende Verhaltensgewohnheiten (z. B. Rauchen, Bewegungsmangel) zu ändern

• -  durch direkte ungünstige Wirkungen auf physiologische Prozesse z. B. Blutgerinnung und das vegetative Nervensystem

• -  Unterdrücken von negativer Affektivität/vor anderen verbergen (sog „Typ-D-Pers.) kann sich ebenfalls prognostisch ungünstig auswirken

  — Angst und Angststörungen

• -  Auftreten & prognostische Bedeutung von AS bei KHK weniger gut untersucht

• -  Angst kann durch die begleitenden vegetativen Reaktionen – Steigerung von Herzfrequenz, Blutdruck und

  Arrhythmieneigung – das Herzkreislaufsystem be- lasten (Roest et al. 2010)

  — Verleugnung

  - Bewältigung der existenziellen Krise durch eine mehr oder weniger ausgeprägte Verleugnung - manche Pat. erleben sich schon wenige Tage nach dem Infarkt wieder als herzgesund - diese Art der Bewältigung kann kurzfristig schützend wirken...

  - indem sie auf der psychischen Ebene eine Überflutung verhindert - körperliche Eben: schützt das Herz vor einer weiteren Schädigung durch die physiologischen

  Begleiterscheinungen der Angst (Sympathikusaktivierung) - auf lange Sicht behindert Verleugnung aber eine erfolgreiche Krankheitsbewältigung

• -  wie sich die körperliche Schädigung auf die Lebensqualität bzw. Teilhabe & den KH-Veraluf auswirkt, hängt maßgeblich von psychosozialen Ressourcen der Betroffenen ab

  - denjenigen sozialen und persönlichen Voraussetzungen, die in der ICF als „Kontextfaktoren“ gefasst sind

• -  Beispiele:

  • -  Herzinfarktpatient [hohe berufliche Qualifikation, starker SWE & unterstützende Paarbeziehung] wird die KH weniger bedrohlich empfinden als ein Mitpatient [ungelerntem Arbeiter, konfliktbelastete Paarbeziehung, unfreiwillige Berentung, finanzielle Probleme]

  • -  Rentnerin [gute soziale Einbindung] wird durch den Infarkt nicht so sehr in ihrer LQ beeinträchtigt sein wie eine Leidensgenossin [schon vorher mit sozialer Isolation und Depressionen gekämpft

• -  Sozioökonomische Benachteiligung und soziale Isolation wirken sich nicht nur auf LQ und Teilhabe aus, sondern beeinflussen auch den somatischen Krankheitsverlauf negativ

• -  eine befriedigende Partnerschaft erleichtert es, KH und Kranksein zu bewältigen

• -  positiver sozialer Rückhalt reduziert Angst und Depression, stärkt das Selbstwertgefühl und verbessert die LQ

  ebenso wie den somatischen Krankheitsverlauf

• -  soziale Isolation und chronische Partnerschaftskonflikte wirken sich negativ auf LQ und Prognose der

  Herzkrankheit aus

  — Partnerschaft

  - Partner werden durch die Erkrankung auch psychisch sehr belastet - behindernde Beziehungsmustern können dadurch entstehen - Partnerinnen erkrankter Männer häufig überfürsorglich

  • -  → „protective buffering“: die Partnerin spricht eigene Sorgen und Ängste nicht an

  • -  verstärken damit Selbstwertprobleme, Ängstlichkeit und Depressivität der Erkrankte - relativ häufig auftretenden sexuellen Störungen belasten die Paarbeziehung

  • -  Auftreten hängt damit zusammen wie Schwere, Ursachen & Kontrollierbarkeit der KH subjektiv wahrgenommen werden

  • -  und wie stark Ängstlichkeit und Depressivität ausgeprägt sind

  • -  enger ZH zwischen Depression, erektiler Dysfunktion (Impotenz) und KHK (= „DEC-Syndrom“)

  • -  Medikamente wie die blutdrucksenkenden Betablocker beeinträchtigen die sexuelle Potenz

    — Rückkehr ins Berufsleben

    - Rückkehr stärkt das psychische Wohlbefinden - hängt weniger vom Schweregrad der Erkrankung ab - ausschlaggebend sind in den meisten Fällen psychosoziale Gegebenheiten (Kontextfaktoren) - Probleme mit der beruflichen Wiedereingliederung haben v.a. ältere Herzinfarktpatienten (> 55 Jahre) mit...:

    - niedrigem sozioökonomischen Status - Problemen am Arbeitsplatz und - psychischen Einschränkungen

    - ungünstigste Prognose: Erkrankte, die sowohl körperlich als auch psychisch stark eingeschränkt sind