7. VL Tumoren des Auges

• Basaliom

• Plattenepithel-Ca

• Merkelzell-Ca

• Malignes Melanom

• Meibomdrüsen Ca

• Plattenepithel Ca

• Malignes Melanom (wie bei Haut-Melanom BRAF und NRAS Mutation)

• Malignes Melanom (wie bei AH-MM: GNAQ und GNA-11 Mutation)

Gutartig

• Pseudotumor

• (Pleomorphes) Adenom

• Chronische Dakryoadenitis

Bösartig

• Lymphom

• Adeno-Ca

Symptome

• Fehlender Rotreflex, sog. Leukokorie („Katzenauge“)

• Strabismus

• Visusverschlechterung

• Glaukom

• Schmerzhaftes, gerötetes Auge

• Exophthalmus

• Uveitis

• Einseitige Mydriasis

• Heterochromie

• Amaurosis 5%

• Mutation Chromosom 13q

• RB1 Gen (2 Kopien)

• wenn beide fehlerhaft entsteht Retinoblastom

• keine Biopsie aufgrund Gefahr Tumorverschleppung

• Fundusuntersuchung Eltern und Geschwister

• Wachstum

  • Endophytisch: Ausbreitung Glaskörper

  • Exophytisch: in subretinalen Raum Rtg Aderhaut

  • Diffis infiltrierendes Retinoblastom

• autosomal dominant

• 90% Penetranz bei Vorliegen germinaler Mutation

• Erkrankungsrisiko Nachkommen 45%

• Identifikation onkogener Mutation in betroffenen Familien kann Prognose verbessern,

• undifferenzierter maligner Tumor

• neuroektodermale Herkunft

• Flexner-Wintersteiner Rosetten

• pers hyperplastischer primärer Glaskörper (PHPV)

• M. Coats

• Iridocyclitis

• Frühgeborenenretinopathie

• Katarakt

• Amotio retina

• innerhalb von 18 Monaten nach Therapie, selten nah 3 Jahren

• direkte Ausdehnung Tumor in N Optikus -> zerebrale Ausdehnung (Liquorraum - Subarachnoidalraum)

• Transsklerales Wachstum - Orbitabeteiligung

• Hämatogene Ausbreitung -durch Einbruch in Choroidalkreislauf, Befall Knochenmark, LK, Leber

grundsätzlich: Lebenserhalt > Erhalt Sehkraft

• Enukleaiton bei großen Tumoren

• kleine Tumoren < 3mm: lokale Bestrahlung (Brachytherapie), Kryo- oder Laserkoagulation

• Chemoreduktion : intraarterielle oder intravitreale Chemo mit Melphalan und Carboplatin

• Thermochemotherapie mit zusätzlicher transpupillärer Diodenlaser-Hyperthermie

• Autologe Stammzelltransplantation - derzeit einzige kurative Möglichkeit für Kinder mit Metastasen

• Nachsorge: bei bds Rb bis zum 2. LJ all 3 Monate MRT; dann bis 4 alle 4 Monate und alle 6 Monate bis zum Alter von 5; Patient kann Pinealom entwickeln

• Spätfolgen: Zweittumore, Ototoxizität

• häufigster intraokularer Tumor im Erwachsenenalter

• 6-8 Neuerkrankungen pro 1 Million Einwohner jährlich

• 4% aller Melanome

• in 85% zentrale Bereiche innerhalb von 3mm Abstand zu, Sehnerv oder Makula betreffend

• gerine Geschlechtsdifferenzen, mit zunehmendem Alter etwas mehr Männer betroffen

• Metast. und Mort.raten 50%

• DNA Veränderungen Chromosom 3 -> erhöhte Metastasierungsrate

• Fernmetastasierung hämatogen; lymphogen nur in Einzelfällen

  
  

1. Spindel A

2. Spindel B

3. Gemischtzellig: 10 Jahres Mortalität 63-79%

4. Epitheloidzellig: … 72-100%

• Zunahme Mortalität von oben nach unten

• epitheloidzelliger Typ und Größe mit Einschränkungen Leben verbunden

• nur in Ausnahmefällen familiäre Veranlagerung

• Hellhäutigkeit erhöht Risiko

• ca 2,2 Jahre bis met. Sekundärtumor klinisch nachgewiesen wird

• weder präventive noch adjuvante Ansätze zu Metastasierungstherapie

• in bis zu 45% d Fälle ophthalmoskopischer Zufallsbefund

• Beschwerden meistens wg exsudativer Netzhautablösung

  • morgendliche Sehverschlechterung

  • Schatten im Gesichtsfeld

  • Lichtblitze

  • Glaskörpertrübungen

  • Metamorphopsien

• fortgeschrittenes Stadium: Katarkat, Zunahme Astigmatismus, Uveitis, Neovaskularisationsglaukom mit Schmerzen

• Größenwachstum

• Prominenz über 2mm

• Exsudation

• Orangepigment

• Symptome des Patientne

• Nähe zum N opticus

  
  

• Ultraschall

• UBM - Ultraschallbiomikroskop: anteriore gelegene Tumore und Ziliarkörpermelanome

• Fluoreszenzangriografie

• Indocyaningrün-Angiografie (ICG) - choroidale und Tumorbinnengefäße

• kleinere Tumoren: OCT und Fundusautofluoreszenz

• MRT o CT nicht üblich

• klinisch unklare Fälle: Biopsie

TFSOM

= Faktoren, die für Tumorwachstum innerhalb von 5 Jahren richtungsweisend sind

• Prominenz > 2mm (Thickness)

• subretinale Flüssigkeit (Fluid)

• Symptome

• Orangepigment

• Nähe zum Optikus

• ultrasonografische Leere

  
  

während hingegen positiv prognostisch:

• Drusen

• Pigmentepithelreaktionen

• -> langwieriger Prozess

• Aderhautnaevus

• Pigmentepithelhyperplasie (Bärentatze)

• exsudative hämorrhagische Chorionretinopathie - periphere Tumore

• Makuladegeneration - submakuläre Blutungen und Narben

• Hämangiome Aderhaut

• Sekundäre Metastasen Aderhaut häufiger als Primär

  (Lunge, Mamma, Lymphom)

• Tumorgröße + Lokalisation entscheidend für Erfolg

• lokale Kontrolle des Primärtumors definiert den Therapieerfolg und ist Voraussetzung für den Bulbuserhalt

• 
  

• Enukleation mit Orbitaimplantat

• perkutane Strahlentherapie

• Brachytherapie

• Lasertherapie (TTT)

• chirurgische intraokulare Verfahren : transsklerale oder transretinale Endoresektion, in Kombi mit Strahlentherapie

• seit 1960ern

• Applikatorform abhängig von Größe des Tumors

• gebräuchlichste radioaktive Isotope: Ruthenium + Jod

• Protonen mithilfe von elektromagnetischen Feldern in zB einem Zyklotron auf hohe Energien beschleunigt

• betrahltes Volmen umfasst in niedrigen Dosisbereich fast das gesamte Auge und geht auch darüber hinaus

• vorwiegend für mittlere und große Tumoren

• Alternative zur ENU

• über Kontaktglas Diodenlaser Infrarotbereich (810nm) durch Pupille auf Tumorgewebe

• Lichtabsorption erzeugt Hyperthermie -> Tumornekrose in bis zu 3,9mm Tiefe

• kleine Tumoren <0,3mm, gute Pigmentation, eignen sich gut

• Brachytherapie

  • Tumorhöhe <7 mm: Ruthenium-106 (Betastrahlung)

  • Tumorhöhe >7 mm: Iod-125 (Gammastrahlung)

• Enukleation: Komplette Entfernung des Augapfels bei fortgeschrittenen Befunden

• Teletherapie (Protonenstrahlentherapie): Bestrahlung des Auges von außen

• Thermotherapie bei kleinen Tumoren

  • Lasertherapie: Starke Erhitzung durch Laserbehandlung

  • Kryotherapie: Extreme Abkühlung (<-70 °C) mittels Kältestift

• Chirurgische lokale Entfernung des Malignoms (nur in Ausnahmefällen)

• Bei Metastasierung ggf. lokale Exzision, Chemoembolisation, Chemotherapie, Interleukintherapie möglich

• Metastasierung: Hämatogen in Leber, Lunge, Knochen

• Lokalrezidiv

• Visusverlust oder Erblindung durch therapeutische Bestrahlung

• Netzhautablösung

• Reduktion Komplikationen mit intravitraler Triamcinolon oder Anti VEGF Therpaie

• Resektion Risiko: Entstehung proliferative Vitreoretinopathie (PVR), Netzhautablösung, Nachblutung

• häufige und visuslimitierende Komplikation nach okulärer Tumorbestrahlung

• langsam progrediente , okklusive Vaskulopathie infolge einer radiogenen Endothelschädigung

• Latenz Monate bis Jahre nach Bestrahlung

• Klinische Zeichen: cotton wool spots, retinale Blutungen, Gefäßokklusionen, Lipidexsudate, retinale Mikroaneurysmata

• Inzidenz bis zu 50%

• Risikofaktoren: Diabtes Mellitus, Bluthochdruck, Kollagenosen, akute Leukämien

  
  

• resulitert aus strahlenbedingten Endothelschaden peri- und intrapapillärer Gefäße

• lange Latenzzeit (>1 Jahr)

• Akutstadium mit variabler Ausürägung Papillenschwellung sowie Blutungen

• Spätfolge: Optikusatrophie

• Metastasen nur in 2-3% bei Erstdiagnose

• Zeitspanne bis zu Manifestation der Metastasen kann 25 Jahre betragen daher lebenslange Nachsorge

• v.a. hämatogen in Leber

• Jährliche Lebersono: Metastasen in 59% vor Symptomen erkennen, sogar in 95% bei halbjährlicher Untersuchung

• bei systemischer Met. ist eine alleinige Chemo sinnvoll, wenn Visus unbeeinträchtigt

• perkutane Strahlentherapie wenn Visus mitbetroffen

• Applikatorbehandlung: Alternative bei kleinen - mittelgroßen Tumoren

• Chemo: Gemcitabin und Treosulfan

• TACE transkutane arterielle Chemoembolisation von Lebermetastasen mit Cisplatin

• 5-Jahres-Überlebensrate ca. 75%

• Bei Erstdiagnose Nachweis von Fernmetastasen bei nur ca 1% der Patienten, Metastasenrate von ca. 25 % innerhalb von 5 Jahren nach Diagnosestellung

• Bei Vorliegen von Fernmetastasen mittleres Überleben ca. 6 Monate

• Ungünstige Prognosefaktoren sind

  • Große Tumorbasis

  • Epitheloider Zelltyp (deutlich schlechtere Prognose als Spindelzelltyp)

  • Infiltration der Papille

  • Extraokuläres Wachstum

• Regelmäßige Kontrollen für mind. 10 Jahre