Prüfung

Übergangs- / Transitionszone UND perirethrale Zone (hier läuft die Pars prostatica der Harnröhre)

Stadien nach Alken:

1° Reizstadium = Miktionsbeschwerden (Startschwierigkeiten, Obstruktion, Irritation, kein Restharn),

2° Restharnstadium (Restharn über 50ml, Blasenmuskel dekompensiert zunehmend),

3° Dekompensation = zusätzlich Aufstau (Harnverhalt, Überlaufinkontinenz, Stauungsniere / Niereninsuffizienz)

Uroflowmetrie: Flow<15ml/s

Transrektaler Ultraschall: Größe messen

Sonographie: Restharnbestimmung

DRU: Schmerzhaft? Vergrößert?

Labor. PSA, Nierenwerte

Stadium 1: Sägepalmextrakt

Stadium 2: Tamsulosin (alpha-1-Blocker), Finasterid (5a-Reduktasehemmer)

Stadium 3: Waterjet-Ablation mit Laserverödung, TUR-P, offene Resektion

Ziel: Prostata-Volumen reduzieren

Hodentorsion

Epididymitis

Mumpsorchitis

leistenhernie

Varikozele

Hodentumor

Nierenkolik (z.B. Stein)

< 6: Low-Risk-CA

7: Intermediate Risk

8-10: High-Risk-Ca

Sinn: Misst Differenzierungsgrad der entarteten Zellen = Malignität des CA

Einteilung in 1-5

Berechnung:

Biopsie: Häufigster + Schlechtester Differenzierungsgrad

OP-Resektat: Häufigster + Zweithäufigster Differenzierungsgrad

-> Minimalwert 1+1=2, Maximalwert 5+5=10

Labor: alpha-Fetoprotein, ß-HCG, plazentare alkalische Phosphatase (Tumormarker)

Sono: gemischtes Tumorgewebe, inhomogen, vermehrt Mikrokalk (echoreich)

Schmerzlose Größenzunahme

I: Hoden raus UND Active Surveillance

II: Hoden raus UND 3 Zyklen Polychemo

III: Hoden raus UND je nach Prognose ggf. 3-4 Zyklen Polychemo

Chemotherapeutika bei Hoden-CA: Cisplatin, Etoposid, Bleomycin

Vorgeburtlich angelegte Vorstufenzellen (testikuläre intraepitheliale Neoplasie) fangen durch die Pubertät an zu wachsen.

TIN ist Präkanzerose und geht in Tumor über

Hodentumore (90%)

- davon 90% Keimzelltumoren:  

- davon 50% Reintumore: Seminome (50%), Teratom, Dottersacktumor, Chorion-CA, Stromatumor, Embyrionalzell-CA,

- und Mischtumoren (50%)

Nebenhoden-/Samenstrangtumore (10%):

- 10% Leydig, Sertoli (gutartig)

Stadium I (=nur Hoden betroffen = N0)- Hoden raus UND Active Surveillance / bei Gefäßinvasion 2 Zyklen Polychemo (Cisplatin, Etoposid, Bleomycin)

Stadium II (= lymphogene Metastasierung ins Retroperitoneum)- Hoden raus UND 3 Zyklen Polychemo (Cisplatin, Etoposid, Bleomycin)

Stadium III (= supradiaphragmatische LK-Metastasierung / hämatogne Metastasierung)Hoden raus UND je nach Prognose 3-4 Zyklen Polychemo

Androgenmangel (hauptsächlich)

hohes Alter der Mutter

niedriges Geburtsgewicht

IVF

Verlegung des Meatus an die Glansspitze

= Prostata-spezifisches-Membran-Antigen-PET

High-Risk-Tumor

Rezidiv-Nachweis nach Therapie

Therapieerfolgskontrolle

- akuter Harnverhalt = Ischurie (Notfall, muss katheterisiert werden)

- Balkenblase (muskulärer Umbauprozess)- rezidivierende Harnwegsinfekte

- Überlaufinkontinenz (schlechte Entleerung, Restharn übersteigt Verschlussdruck des Spincters, Harnblase läuft über

- ggf. Niereninsuffizienz mit postrenaler Ursache

- Blasendivertikel

- Mikro- / Makrohämaturie (Blutung aus Blasenvarizen)

obstruktive Miktionsstörung (wenig Strahl, langes Warten, Nachlaufen, Restharn, Harnverhalt)

irritative Miktionsstörung (Pollakisurie = oft und wenig, Nykturie = nachts, Dysurie = erschwert, imperativer Harndrang = schon kleine Mengen zwingen einen zum Pinkeln)

Hodenkrebsrisiko bis 8-fach erhöht (bei Jungen ab 13 Jahren Risiko 5%)

Infertilität (2/3 bei bilateralem Kryptochischmus sind infertil)

0-6 Monate: Warten aus Deszensus

6-12 Monate: Hormontherapie (GnRH-Nasenspray + Testo) / OP

ab 12 Monate: nichts mehr / Therapie beendet

Kurative Therapie (aktueller Trend: Organerhalt bevorzugen)

- Stadium I (T1): partielle Nephrektomie (Zeitfenster zum Abklemmen: 25min)

- Stadium II-IV (T2): partielle ODER radikale Nephrektomie und ggf. Metastasenresektion

Metastasiertes Nierenzell-CA (palliative / kurative Immuntherapie) bei multiplen / inoperablen Metastasen / R1-R2

- VEGFR-TK-Inhibitoren

- Immuncheckpointinhibitoren/Immuntherapie: PD1-AK + TKI, CTLA4-AK

Sonographie der Nieren

KM-CT / KM-MRT: Staging

Labor: Anämie? Polyglobulie (paraneoplastische EPO-Steigerung),

Retentionswerte

Urin: Stix, Blut, Protein 

klarzellige/hellzellige CA (80%), papilläre CA (15%), chromophob, andere/genetische Formen 

Frühzeitige hämatogene Metastasierung in Lunge > Knochen > Leber > Gehirn, selten lymphogene Metastasierung in paraaortale LK

Kaum symptomatisch / meist Zufallsbefund einer Sono-Abdomen

Theoretische Trias: ggf. schmerzlose (Makro-)Hämaturie, (kolikartiger) Flankenschmerz, tastbarer Tumor

Ansonsten

rezidivierende HWI, B-Symptomatik, Anämie mit Leistungsverlust, ggf. Varikozele durch AbflussstörungGgf. paraneoplastische Syndrome: 

• Polyglobulie (EPO-Steigerung)

• Hyperkalziämie (PTH-artige Peptidproduktion)

• Stauffer-Syndrom (Gerinnungsstörung und Leberwerterhöhung unklaren Ursprungs)

• Cushing-Syndrom

T1: Partielle Nephrektomie (= organerhaltend)

ab T2: Partielle ODER komplette Nephrektomie

Neoadjuvante Immuntherapie: VEGFR-AK und TK-Inhibitoren bzw. PD1-AK und TKI

DANN ggf. Nephrektomie UND ggf. Metastenresektion

Bei der Erektion/Größenzunahme wird die Tunica albuginia um das Corpus cavernosum dünner und kann zusammen mit dem Schwellkörper reißen

Hämatom wird ausgeräumt, Tunica albuginea + Corpus cavernosus werden vernäht

Ggf. Schienung der Harnröhre

I-II: Risiko unter 5%

III: Risiko 15% = kontrollbedürftig

IV: Risiko 50% = wahrscheinlich maligne

V: Risiko über 90% = hochgradig verdächtig

Altes Verfahren: Monopolares Instrument = Elyt-freie Spüllösung nötig, TUR-Syndrom kann auftreten

Neues Verfahren: Bipolares Instrument = isotonische Spüllösung möglich = kein TUR-Syndrom

Multiparametrisches MRT = Prostata-MRT werden nach einem definierten Schema untersucht 

Ergebnis: Tumorwahrscheinlichkeit

90% der Prostata-CA sitzen in der peripheren Zone (von rektal erreichbarer Bereich)

95% sind Adenokarzinome, ausgehend von den Prostatadrüsen

Nicht-Adenokarzinome haben sehr schlechte Prognose

Labor: PSA

Prostata-MRT (Multiparametrisches MRT):

• PI-RADS

Biopsie: 10-12 Stanzen

Histologie: Gleason-Score

Sono/ CT/ MRT: Staging

PSMA-PET

PSA über 4ng/ml UND/ODER DRU auffällig

DANN Prostata-MRT, bei PIRADS > III

DANN systematisch (Ultraschall-gestützt) UND gezielt (MRT-gestützt)

• High-Risk: T2c ODER Gleason 8-10 ODER PSA > 20ng/ml

• Intermediate: T2b ODER Gleason 7 ODER PSA zwischen 10-20ng/ml

• Low-Risk: T1-2a UND Gleason 6 UND PSA </= 10ng/ml

• keine Frühsymptome, meist Zufallsbefund

• Spätsymptome: Harnverhalt, Hämaturie, Inkontinenz, Impotenz, Stauungsnieren, ggf. Knochenschmerzen bei Metastasierung + ggf. B-Symptomatik 

Lymphogene über iliakale LKHämatogen in Becken, Wirbelsäule besonders LWS und später in Lunge und Gehirn

Genetik (männlicher Verwandter 1. Grades betroffen = verdoppeltes Risiko, autosomal-dominant vererbte BRCA1/-2-Mutation)

Umwelt (exogene Androgene)

Ethnie (Afroamerikaner haben ein 30-fach-erhöhtes Risiko)

diätetisch (tierisches Fett)

Hormontherapie ODER Hormon-Chemotherapie (Chemische Kastration mit GnRH-Analoga

ODER GnRH-Blocker UND Androgen-Rezeptor-Antagonisten UND Chemotherapie mit Docetaxel)

ODER Operative Kastration UND Chemotherapie (Docetaxel) 

Info: Sinn der Kastration ist die verminderte Hormonproduktion, die den Tumorprogress anfeuern würde

ODER Watchful Waiting (= palliatives Warten bei Lebenserwartung unter 10J und guter Lebensqualität)

Operation (radikale Prostatovesikulektomie mit pelviner Lymphadenektomie UND Bestrahlung bei R1-Resektion = noch Tumor am Schnittrand)NW: Erektile Dysfunktion, Lymphozele, Inkontinenz in bis 70%

ODER perkutane Bestrahlung (gleichwertig) 

Low-Dose-Brachytherapie (Iod 125 wird lange nah an den Tumor gebracht) 

ODER Active-Surveillance (= kuratives Warten mit engmaschigem Kontrollieren bei Niedrig-Risiko-CA, Voraussetzung: PSA unter 10g/ml, Gleason unter 6, cT1 oder cT2a, Tumor nur in 2/10 Stanzen)

Nicht-metastasiert und lokal begrenztes Prostata-CA mit niedrigem Risikoprofil

- Low-Dose-Brachytherapie (Iod 125 wird lange nah an den Tumor gebracht)- ODER Active-Surveillance (= kuratives Warten mit engmaschigem Kontrollieren bei Niedrig-Risiko-CA, Voraussetzung: PSA unter 10g/ml, Gleason unter 6, cT1 oder cT2a, Tumor nur in 2/10 Stanzen)

Nicht-metastasiertes Prostata-CA- radikale Prostatovesikulektomie mit pelviner Lymphadenektomie UND Bestrahlung bei R1-Resektion- ODER perkutane Bestrahlung (gleichwertig)

Metastasiertes Prostata-CA: - Hormon-/Hormon-Chemotherapie (Chemische Kastration mit GnRH-Analoga ODER GnRH-Blocker UND Androgen-Rezeptor-Antagonisten UND Chemotherapie mit Docetaxel)

- ODER Operative Kastration mit Chemotherapie (Docetaxel) 

- ODER Watchful Waiting (= palliatives Warten bei Lebenserwartung unter 10J und guter Lebensqualität)

20 % der Fälle!

-> Kein besonders guter reiner Screeningparameter

unter 50J < 2,5ng/ml

unter 60J < 3,5ng/ml,

unter 70J < 4,5ng/ml,

unter 80J < 6,5ng/ml, 

Elektrolytfreie Spüllösung aus der Blase läuft ins venöse System und macht Hyperhydratation mit HRST, Lungenödem, Unruhe

Therapie: Diuretika

= Carcinoma in situ

Intraepitheliale maligne high-grade-Läsion

Gefährlich, schlecht zu finden und zu operieren, weil es sich nicht vom umgebenden gesunden Gewebe abhebt

Aber nicht invasiv-wachsend = kein CA

• asymptomatische / schmerzlose Hämaturie: Nieren-, Prostata-CA, IgA-Nephritis (Morbus Berger)

• Hämaturie: GN, Medikamente, Endometriose

Urin-Stix/-Labor: Hämaturie und Ausschluss Infekt

Urin-Zytologie: entdifferenzierte Zellen suchen

Zystoskopie: Goldstandard

TUR-B: Tumorabtragung und Tumortiefe bestimmen

Außerdem: Sonographie, CT (Staging)

Transitionszellkarzinome / Übergangsepithelkarzinome = Urothelkarzinom (98%), 

Plattenepithelkarzinome (7%),

Adenokarzinome (1%),

Plattenepithelkarzinome, Sarkome (Rest)

schmerzlose Mikro-/Makrohämaturie (80% der Patienten) 

Cave: 10% aller schmerzlosen Makro- und bis 15% aller schmerzlosen Mikrohämaturie-Patienten haben Blasen-CA

• Blase (90%), Nierenbecken (5%), Ureter (3%), Urethra (2%)

Bacilus-Calmette-Guerin (BCG) = Immunmodulation

böse Tuberkelbakterien werden appliziert und die gebildeten Antikörper und Zytokin-Antwort bekämpft den Tumor für 3-6 Monate

Ggf. wiederholen

Bei Therapieversagen: Zystektomie weil high-Grade-Läsion (Hochrisiko)

• Erstlinie: Chemotherapie (Gemcitabin + Cisplatin) 

• Dann Zweitlinie Immuntherapie mit Checkpoint-Inhibitoren (zB PDL1-AK) in Erhaltungsdosis bei Progress oder -risiko ODER Carboplatin-Chemo bei (PD1-Negativität)

• Drittlinie: Neuer Therapieansatz (5/22): Nectin-AK, Trop-2-AK

Radikale Nephroureterektomie mit Teilresektion der Harnblase

UND ggf. vier Zyklen Chemotherapie (Gemcitabin + Cisplatin) bei LK-Metastasen

transurethrale Resektion des Tumors (TUR-B) ggf. mit Nachresektion (Elektroschlinge)

UND adjuvante intravesikale Chemotherapie (Mitomycin C 1x innerhalb von 6h) 

ODER Immunmodulation (BCG) 

Carcinoma-In-Situ / CIS (= immer high-grade = G3):

- Bacilus-Calmette-Guerin (BCG) = böse Tuberkelbakterien werden appliziert und die gebildeten Antikörper und Zytokin-Antwort bekämpft den Tumor

Lokal begrenzter Tumor / nicht invasiver Tumor (Ta, Tis, T1): 

- transurethrale Resektion des Tumors (TUR-B) ggf. mit Nachresektion (Elektroschlinge) UND adjuvante intravesikale Chemotherapie (Mitomycin C 1x innerhalb von 6h)

- ODER Immunmodulation (BCG)

Invasives Harnblasen-CA ohne Metastasen / lokal fortgeschritten (ab T2, hohes Progressions-/Rezidivrisiko): 

- radikale Zystektomie MIT neo-adjuvanter Chemotherapie (Gemcitabin + Cisplatin)UND Harnableitung 

Fernmetastasierter Tumor:

- Erstlinie: Chemotherapie (Gemcitabin + Cisplatin)

- Dann Zweitlinie Immuntherapie mit Checkpoint-Inhibitoren (zB PDL1-AK) in Erhaltungsdosis bei Progress oder -risiko

ODER Carboplatin-Chemo bei (PD1-Negativität)

- Drittlinie: Neuer Therapieansatz (5/22): Nectin-AK, Trop-2-AK

radikale Zystektomie (Harnblase + pelvine Lymphknoten + distale Ureter + Prostata + Samenblase + ggf. bei Befall Urethra bzw. bei der Frau vordere Vaginalwand, Adnexe, Uterus und ggf. Urethra)

MIT neo-adjuvanter Chemotherapie (Gemcitabin + Cisplatin)

UND Harnableitung (Kontinent: Ileumneoblase, Mainz-Pouch = Darmabschnitt mit Ausgang über den Bauchnabel, und andere, inkontinent: Ileumkonduit oder Haut-Fistel (in Beutel)

Karzinogene (aromatische Amine) werden in der Leber entgiftet und über die Blase ausgeschlieden

Hier richten sie Schaden an und machen Fibroblasten-Wachstumsfaktor-Mutation (low-grade) oder p53-Mutation (high-grade)

Weitere Risikofaktoren: Alter, Rauchen, Genetik

Klinische Untersuchung:

Hoden geschwollen, Valsalva-Mannöver erhöht die Sichtbarkeit

Selten entwickelt sich eine Atrophie des Hodens mit drohender Infertilität

Primär: Entleerung im Liegen (weniger hydrstatischer Druck)

Sekundär: Bleiben gefüllt (Abfluss auch im Liegen behindert)

Primäre Varikozele = Anatomischer Abschluss gestört

Linke V. testicularis mündet in die Vena renalis in einem flachen = ungünstigen Winkel = Prädilektionsstelle

Rechte V. testicularis mündet in die VCI in spitzem Winkel = günstiger

Sekundäre Varikozele

Kompression (Tumor), Thrombose

20-25 ml sind normal

-Positiv: Schmerz nimmt ab beim Anheben des Hodens auf der betroffenen Seite

-Negativ: Schmerz nimmt nicht ab bei Anheben des Skrotums

Epididymitis

Hodentorsion

4-6 Stunden

Durchschimmernde infarzierte Hydatide durch die Skrotalhaut bei Hydatidentorsion

-> “Blue Dot”

I Erweiterung des Nierenbeckens ohne Erweiterung der Kelche

II Leichte Erweiterung des Nierenbeckens, der Kelchhäse und Nierenkelche

III Deutliche Erweiterung des Nierenbeckens, der kelchhäse und der Nierenkelche, Verschmälerung des Parenchyms

IV Völlige Verdrängung des Parenchyms

• Calciumoxalatsteine (ca. 75 %)

• Struvitsteine (durch HWI) (ca. 10 %)

• Harnsäuresteine (ca. 5-10 %)

• Calciumphosphatsteine

• Zystinsteine

• Xanthinsteine (alle zusammen ca. 5 %)

Calciumoxalatsteine, Calciumphosphatsteine, Struvitsteine, Zystinsteine

Nicht röntgendicht: Xanthin- und Harnsäuresteine

Konservativ:

• Analgesie

• Bewegung

• ausreichend Flüssigkeit

• unterstützende Medikamente für Steinabgang (z.B. alpha-1-Blocker wie Tamsulosin)

• Urin sieben

Interventionell:

• Harnableitung bei Harnstauungsniere , postrenalem NV oder infizierter Harnstauungsniere, frustraner konservativer Therapie

  • Harnleiterschienung mit Doppel-J

  • PCN: Perkutane Nephrostomie

• Ureterorenoskopie

• PNL: Perkutane Nephrolitholapaxie

• ESWL: Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie

Inkontinente Harnableitung:

-Ureterokutaneostomie (Harnleiterhautfistel)

-Ileum-/ Colon-Konduit

Kontinente Harnableitung:

-Neoblase

-Kontinentes supravesikales Stoma

-Indiana-Pouch

-Ureterosigmoidostomie

Nicht schwangere Frauen:

1. Wahl: Fosfomycin, Nitrofurantoin

2. Wahl: Cefpodoxim, Ciprofloxacin, Levofloxacin, Ofloxacin, Norfloxacin

Weitere: Cotrim, Trimethoprim