Metakognitive Therapie

• Achtsamkeit im Vgl. zu Schematherapie & DBT bei Evaluation weit hinten

• Adrian Wells: Therapierichtung “Metakognitive Therapie” entwickelt und 1997 publiziert

• Philosophische Quelle: Kontextualismus, Behaviorismus

• Für 4 Störungen wirksam

Was steuert unser Denken? Was bestimmt, ob wir Gedanken verwerfen, sie vorbeiziehen lassen oder im anhaltenden Leiden versinken?

-> Grübeln=

• Wiederkauen von Gedanken

• Hoffnung, dass es zu Lösung führt, was es nicht tut

• Ist eine eigene Technik

• Metakognition= kognitiver Prozess, der auf Kognition angewandt wird

• Metakognitiv: Gedanken von oben anschauen

• Metakognitive Therapie ist kognitives, störungsübergreifendes, verhaltenstherapeutisches Verfahren (Angst & Zwangsstörungen, Depressionen)

Begriff “Metakognitionen” bezieht sich auf die Faktoren des Denkens, die das Denken steuern, kontrollieren und bewerten:

1. Metakognitives Wissen:

   • Überzeugungen und Theorien die Menschen über ihr eigenes Denken haben, ihre eigenen Annahmen über manche Art von Gedanken

   • z.B “Ich muss mir Sorgen machen, damit ich meine Probleme bewältigen kann”

   • explizites, implizites Wissen

   • positive, negative metakognitive Überzeugungen

2. Metakognitive Erfahrungen:

   • situationsbezogene Bewertungen und Emotionen, die Menschen bzgl. ihres seelischen Zustandes haben

   • “Feeling of Knowing” (Intuition)

3. Metakognitive Strategien: Möglichkeiten Gedanken zu steuern und Überzeugungen aufrecht zu erhalten

   • Strategien können kognitive Aktivitäten intensiviere, unterdrücken, verändern

4. Objektmodus: Gedanken wie Sinnesqualität wahrgenommen, mit Realität verschmolzen. Gedanken sind wie ein Filter durch den die Welt gesehen wird

5. Metakognitiver Modus: Gedanken als von sich Selbst und der Welt getrennte Ereignisse wahrgenommen. Person ist nur Beobachter der Gedanken

   • Erleben Detached Mindfulness

• Beschreiben, welche Position Klienten zu ihren Gedanken beziehen

• Erfassen, welche übergeordneten Regeln dem Klienten helfen mit Gedanken umzugehen (wie sein Verstand funktioniert)

• Aufzeigen, wie nicht hilfreiche Gedanken zu nachteilhaftem Verhalten führen und Krankheit aufrechterhalten

Metakognitive Faktoren sind für dysfunktionale Denkstile bei psychischen Störungen verantwortlich und halten negative Emotionen aufrecht.

• Meta= Technik/ Strategie, wie man zu Wissen kommt

• Überzeugungen und Theorien, die Menschen über ihr eigenes Denken haben

• Ihre Annahmen über manche Arten von Gedanken, Leistungsfähigkeit von Gedächtnis und Konzentrationsfähigkeit = treibende Kraft eines schädlichen Denkstils

  Bsp: Bestimmte Gedanken können schädlich sein, was sich auch auf Verhalten auswirkt

Explizites Wissen (deklarativ): wichtig

• “Ständiges sich sorgen kann Herzinfarkt verursachen”

• “Wenn ich schlechte Gedanken habe bedeutet das, dass ich krank bin”

• “Wenn ich auf Gefahren achte, komme ich nicht zu Schaden”

Implizites Wissen (prozedural):

• Regeln und Algorithmen, die Denken, Aufmerksamkeitslenkungen, Suchprozesse im Gedächtnis steuern (Denkfertigkeiten)

betonen Nützlichkeit der CAS Strategien

positiv= wenn ich etwas mache dann hat es ein Ziel, kann aber auch dysfunktional sein

• “wenn ich mir Sorgen mache, werde ich vorbereitet sein”

• “wenn ich mögliche Bedrohungen beachte, bin ich sicherer”

• “ich muss alles genau erinnern, dann werde ich wissen, ob ich schuld bin”

• “wenn ich analysiere warum ich mich so fühle, werde ich Antworten finden”

• “ich muss meine Gedanken kontrollieren, sonst werde ich etwas schlechtes tun”

Hilfreiche Fragen der metakognitiven Therapie:

Sorgen: “Führt sich Sorgen machen zu einer angemessenen Sicht auf die Zukunft? Kann man auch vorbereitet sein ohne sich Sorgen zu machen?”

Fixierte Aufmerksamkeit: “Woher wissen Sie, auf welche Gefahr Sie Ihre Aufmerksamkeit richten müssen? Könnte Konzentration auf Gefahren sogar weniger Sicherheit bedeuten, weil sie andere Dinge aus dem Auge verlieren?”

Grübeln: “Kann man alles erinnern?”

betonen ungünstige Auswirkungen der CAS-Strategien

• “Ich habe keine Kontrolle über mein Grübeln”

• “Psychischer Stress bringt mich um den Verstand”

• “Böse Gedanken bringen mich dazu böse zu handeln”

• “Wenn Angst da ist, muss auch Gefahr da sein”

• “Gedanken ziehen Ereignisse nach sich”

CAS= Kognitives Aufmerksamkeits Syndrom (Muster aus Sorgen, Grübeln, Fixierung der Aufmerksamkeit auf Bedrohungen und Bewältigungverhaltensweisen, von denen die Person glaubt, dass sie hilfreich sind, von denen jedoch viele nach hinten losgehen und emotionale Probleme aufrechterhalten. Das CAS wird durch Metakognitionen gesteuert, und es ist notwendig, das CAS zu entfernen)

• Situationsbezogene Bewertungen und Emotionen, die Menschen bezüglich ihres seelischen Zustandes haben

  Bsp: Es liegt mir auf der Zunge-Phänomen

-> Das aktive Wechseln zwischen zwei Modi muss trainiert werden

-> Metakognitiver Modus entspricht in der ACT der Defusion

• verändern und steuern Denken im Dienste emotionaler und kognitiver Selbstregulation

• Strategien können kognitive Aktivitäten:

  • intensivieren

  • unterdrücken

  • verändern

Bsp:

• Aufmerksamkeit auf Gefahren richten, um vorbereitet zu sein

• Unangenehme Gedanken unterdrücken

• Positives Denken nutzen, um sich von Emotionen abzulenken

S-REF Modell (Self Regulatory Executive Function Modell):

besteht aus:

• Sich sorgen (über Zukunft)

• Grübeln (perseverierende Denkprozesse: wiederkehrende Denkvorgänge, gibt kein Ergebnis, immer über Vergangenheit)

• Fixierte Aufmerksamkeit (auf Gefahrensignale = Bedrohungsmonitoring, wie eine Taschenlampe die nur auf bestimmte Dinge leuchtet, wenn man etwas mehr wahrnimmt was sonst auch schon da ist)

• Nicht hilfreiche Bewältigungsstrategien (Gedankenunterdrückung, Vermeidung, Suchtmittelmissbrauch)

Beispiel:

Therapeut: “Was haben Sie in der metakognitiven Therapie gelernt?”

Klient: “Das Problem ist nicht, dass ich negative Gedanken habe, sondern wie ich darauf reagiere”

Sich Sorgen:

• Richtet Aufmerksamkeit auf mögliche Gefahren in die Zukunft

• Kein Zusammenhang zur Wahrscheinlichkeit tatsächlichen Auftretens

• “Was wäre wenn”

Grübeln:

• Sucht Antworten auf Fragen auf die es typischerweise keine Antworten gibt

• “Warum ich?” “Warum fühle ich so?”

Fixierte Aufmerksamkeit (Bedrohungsmonitoring)

• Fixiert subjektiven Eindruck ständiger Gefahr

• Verbessert Aufmerksamkeitsprozesse, die den Betroffenen immer sensibler für Gefahren werden lassen

• Verhindert, dass kognitive Prozesse wieder auf gefahrenfreie Umwelt eingestellt werden

• Angst Netzwerke werden aktiviert, Wahrscheinlichkeit für Intrusionen steift

-> Gedankenschleifen werden zur Gewohnheit

Depression:

• Sie hatte die metakognitive Überzeugung, dass ihr Ergebnisse des Grübelns helfen könnten

PTBS:

• Er hatte Überzeugung durch Grübeln und Wiedererleben schneller gesund zu werden

• Dadurch erwartet er auf zukünftige Situationen vorbereitet zu sein

Anpassungsstörung:

• Sie hatte Überzeugung, dass das “sich sorgen” effektiv sei, um zukünftige Probleme zu vermeiden

1. Raschen Ebenenwechsel beherrschen

   • verschiedene Ebenen von Kognition verstehen und zwischen ihnen hin und herwechseln können

2. CAS gut kennen und individualisiert benennen können

   • dysfunktionale kognitive Prozesse, die CAS bilden identifizieren können

3. Metakognitiv-fokussierten sokratischen Dialog beherrschen

4. Lernen metakognitiv-basierte Exposition durchzuführen

• Prepare

• Exposition

• Test

• Summarize

Ziel:

• Unterbrechen persevierender Denkprozesse

• Systematisches Beeinflussen des CAS und zugrundeliegender Metakognitionen

Frage:

• Wie muss Aufmerksamkeit verändert werden, damit CAS unterbrochen werden kann?

Drei Komponenten des ATT:

1. Selektive Aufmerksamkeit

   • Fokussierung auf 1/6 bis 1/9 verschiedener Geräusche

2. Schnelle Verlagerung der Aufmerksamkeit

   • Schwenken Aufmerksamkeit auf je ein anderes Geräusch oder auf Geräusche in einer Richtung

3. Geteilte Aufmerksamkeit

   • Zeitgleiche Fokussierung auf mind. 2 verschiedene Geräusche verschiedener Lokalisation

• Aufmerksamkeit auf etwas anderes lenken (Aufmerksamkeit ablenken und etwas neues erleben)

Ziel:

• Fördern der Verarbeitung von Informationen, die inkompatibel mit dysfunktionalen Überzeugungen des Patienten sind (Neuausrichtung Aufmerksamkeit)

Frage:

• Was muss ich können, um in belastenden Situationen hilfreiche Bewertungen und Überzeugungen zu entwickeln?

Vorgehen:

1. Aufsuchen angstauslösender Situationen und Wecken von CAS-Strategien

2. Aufforderung CAS-Strategie bewusst zu registrieren und zu stoppen

3. Aufforderung Aufmerksamkeit auf neutrale oder Sicherheitssignale zu richten

Ziel:

• Bewusste Wahrnehmung innerer Ereignisse mit Verzicht auf Bewertungen, Kontrollversuche, Unterdrückung von Gedanken, Emotionen o. Verhalten

Frage:

• Wie kann Mensch sich zu seinen Gedanken in Beziehung setzen und deren Verarbeitung flexibel kontrollieren?

2 Komponenten:

1. Bewusste Wahrnehmung auf Metaebene

   • Innere Ereignisse (Gedanken, Überzeugungen, Erinnerungen, Intuitionen)

   • Flexibles richten Aufmerksamkeit ohne haften zu bleiben

2. Losgelöstheit (Detachment)

   • Verzicht auf Auseinandersetzung mit innerem Ereignis = Gegenteil des CAS

   • Erleben innerer Ereignisse vom eigenen Selbst unabhängig (Blick des Selbst auf das innere Ereignis)

Definition:

• Angst beschränkt sich nicht auf bestimmte Situationen

• Kriterien für depressive Episode, phobische Störung, Zwangsstörung nicht erfüllt

• Angstsymptome an meisten Tagen: Befürchtungen/Sorgen über zukünftige Dinge, motorische Spannung, Vegetative Übererregbarkeit

CAS bei GAS:

• Sich sorgen (zukunftsgerichtet)

• Bewältigungsstrategien (Rückversicherungen, Vermeidung, Ablenkung, Alkoholkonsum, Suche nach Infos)

-> Beeinflussung des “sich sorgens” durch kognitivve Kontrolle

Positiv:

• “Sich Sorgen machen” hilft mir Probleme zu bewältigen

• “Sich Sorgen machen” gibt mir Kontrolle

• Wenn ich mir Sorgen mache bin ich vorbereitet

• Wenn ich mich sorge, kann ich Probleme vorhersehen und bin vorbereitet

Negativ:

• Ich habe keine Kontrolle mehr über “sich Sorgen machen”

• Ich habe Kontrolle über meine Gedanken verloren

• Meine Sorgen sind unkontrollierbar

Negative kognitive Überzeugungen bzgl. Gefahr (Typ 2 Sorgen= Metasorgen)

• Durch “sich Sorgen machen” könnte ich Verstand verlieren

• Acht Stufen

• Dauer Behandlung: 5-10 Sitzungen

1. Erarbeitung Fallkonzept

2. Vertrautmachen mit metakognitiven Modell

3. Einführung in Technik des Metakognitiven Modus

4. Kritische Überprüfung von metakognitiven Überzeugungen bzgl. Unkontrollierbarkeit des “Sich-Sorgens”

5. Kritische Überprüfung von metakognitiven Überzeugungen bzgl. vom “Sich-Sorgen” ausgehenden Gefahren

6. Kritische Überprüfung von positiven metakognitiven Überzeugungen bzgl. des “Sich-Sorgens”

7. Ausarbeitung neuer Pläne für Verarbeitung von Sorgen

8. Rückfallprophylaxe

• Grübeln (Perseveration): Vergangenheitsgerichtet (“Warum”, “Was hat es zu bedeuten?”, “Wenn doch nur…”)

  • Sich Sorgen seltener als Grübeln

  • Erinnerungslücken füllen

• Bedrohungsmonitoring:

  • Erhöhte Aufmerksamkeit für Gefahren

• Maladaptive Selbstregulation:

  • Vermeiden von Situationen/ Erinnerungen die dem Ereignis ähnlich sind, um Erinnerungen nicht hochkommen zu lassen

• Acht Sufen

• Dauer: 5-10 Sitzungen

1. Erarbeitung Fallkonzept

2. Vertrautmachen mit metakognitiven Modell

3. Einführung in Technik des Detached Mindfulness (DM)

4. Übung der Techniken des Aufschieben von Grübeln und Sich-Sorgen + Stoppen des Lückenfüllens

5. Kritische Überprüfung von metakognitiven Überzeugungen

6. Modifikation der Aufmerksamkeitslenkung

7. Entwicklung neuer Pläne für kognitive Verarbeitung

8. Rückfallprophylaxe

• Grübeln (Perseveration): Vergangenheitsgerichtet

• Sich Sorgen (seltener als Grübeln)

• Analytisches Denken

• Bedrohungsmonitoring: Ungewollte Gedanken überwacht, Aufmerksamkeit auf bedrohliche Aspekte der Umwelt gerichtet

• Maladaptive Selbstregulation: Gedankenunterdrückung, offene & verdeckte Verhaltensweisen um Zwangsgedanken zu neutralisieren, Rituale

• 6 Stufen

• Dauer: ca. 12 Sitzungen

1. Erarbeitung Fallkonzept

2. Vertraut machen mit metakognitivem Modell

3. Einführung in Technik des Detached Mindfulness, Objekt/Metakognitiven Modus

4. Metakognitive Modifikation

5. Entwicklung neuer Pläne für kognitive Verarbeitung

6. Rückfallprophylaxe