Autoimmun-entzündliche Erkrankungen

• Lokale Gewebefaktoren bestimmen in Prädilektionsorten die Erkrankung (Trauma, Nekrose, mechanische Faktoren, Bakterien)

• Neutrophile Granulozyten und Makrophagen sind vorherrschende Zellpopulation

• Beruht auf der Theorie der Gefahrensignale (danger signal theory)

angeborene Immunität wird durch Gewebfaktoren aktiviert

(Zyoktine, Bakterienerkennung, lokale Gewebefaktoren)

• Entzündung, die gegen körpereigene Strukturen gerichtet ist

• fehgeleitete dendritische, B- und/oder T-Zellen

• Zusammenbruch der Immuntoleranz mit der Entwicklung von Immunreaktivität gegen native Antigene

• Beruht auf der Selbst/Nicht Selbst Theorie

->Adaptive Immunantwort spielt vorherrschende Rolle und führt zu klinischen Symptomen

• Blockade Motilität Neutrophile/ Makrophagen

  - Colchicin

• Zyotokinblockade

  - Anti-IL 1 (Anakinra, Canakinumab)

  - Anti-TNF (Infliximan, Etanercept)

• Blockade autoreaktive B- und T-Zellen

  -AZA, CYC, MMF, MTX,Rituximab

• Blockade oder Entfernung von Autoak

  -Immunglobuline, Plasmapherese

• 40/50-100.000

• alle Altersgruppen, meistens vor 50.LJ

• Umweltfaktoren (Allergene, Schadstoffe, Infektionen?) induzieren chronische Entzündungsreaktion

• Befällt zumeist äußere Eintrittspforten (Lunge, Haut, Augen)

• Allergene/ Schadstoffe können mit Phagozyten an innere Organe transportiert werden (z.B. Nervensystem)

-> 10% neurologische Symptomatik

1 Definition

Das Heerfordt-Syndrom ist als chronische bis subchronische Erkrankung eine Sonderform der Sarkoidose (Morbus Boeck).

2 Klinik

Das Heerfordt-Syndrom zeichnet sich durch vier Leitsymptome aus:

• undulierendes (wellenförmig verlaufendes) Fieber

• Uveitis anterior

• Parotitis

• Fazialisparese

Häufig tritt zudem eine Xerostomie auf und weitere Hirnnerven können ausfallen. Gelegentlich sind auch die Meningen in das Krankheitsgeschehen einbezogen. Ebenso kommen chronische, derb-knotige Entzündungen der Brust- und Keimdrüsen vor.

• 50-75% Hirnnervenausfälle

  v.a. N Facialis 25-50%

• Optikusneuritis 38%

• Kopfschmerzen 30%

• Aseptische Meningitiden 10-20%

• …

Gesichert

Klinische und paraklinische Befunde vereinbar mit Neurosarkoidose

+ positive Histologie

+ Ausschluss anderer Diagnosen

Wahrscheinliche Neurosarkoidose

klinische Symptome vereinbar

+Laborhinweise einer ZNS-Entzündung (mind einer der folgenden Parameter):

• erhöhtes Liquorprotein

• erhöhte Liquorzellzahl

• oligoklonale Banden im Liquor

• Liquor CD4/CD8 Ratio > 5

• MRT mit Neurosarkoidose vereinbar

+ Ausschluss anderer Diagnosen

Fakultativ Evidenz systemische Sarkoidose (mind 1 der folgenden Parameter):

+positive Histo

+mind 2 indirekte Hinweise im FDG-PET/Gallium Szinti oder hochaufl. Thorax CT

+Bronchoalveoläre Lavage mit CD4/CD8 Ratio > 3,5

Mögliche Neurosarkoidose

Klinische Symptome suggestiv für Neurosarkoidose

+Ausschluss anderer Diagnosen

+kein Nachweis der oben aufgeführten Kriterien

1. Akkute Immunantwort reduzieren

2. Zytokinproduktion hemmen

3. Chronische Aktivierung angeborener Immunität hemmen

• T-Zellen

  • Methotrexat (MTX)

  • Cyclophosphamid (CYC)

  • TNF-alpha-Inhibitoren

  • Mycophenolatmofetil (MMF)

  • Glukokortikoide (GC)

  • Aziathropin (AZA)

• B-Zellen

  • Immunglobuline (IVIG)

  • Rituximab (RTX)

  • Plasmapherese

asymptomatisch

• Prednisolon

• Hydroxychloroquin

Symptomatisch - mild

• 0,5-1mg/kgKG Prednisolon 2-6 Wochen

• Ausschleichen 4-7 d

• bei nicht Ansprechen MTX,Infliximab + ggf Steroide

Symptomatisch - schwer

• 1g/d Methylprednislon i.v. für 3-5d

• 0,5-1mg/kgKG Prednislon für 2-6 Wochen

• Reduktion um 0,1-0,25mg/kg pro Woche; Erhaltungsdosis 1 Jahr

• MTX o Infliximab ggf Sterpode

• Ultima Ratio Radiotherapie/Operative Therapie

-> klinisches und paraklinisches Monitoring

• klassische paraneoplastische Syndrome

• MS

• Rasmussen Enzephalitis

• Narkolepsie

• Akute disseminierte Enzephalomyelitis

• Multifokale motorische Neuropathie (MMN)

• chronisch infl. demyl. Polyneuropathie (CIDP)

• Erworbene Neuromoytonoe

• Guillain-Barre-Syndrom

• Morbus Devic (Neuromyelitis optica)

• Stiff person Syndrom

• Myasthenia gravis

• Lambert Eaton Syndrom

• Chorea minor

Klinik

• in Stadien verlaufende kortiko-subkortikale Enzephalopathie

• psych. Manifestationen, Dyskinesien, Krampfanfälle, Mutismus, Bewusstseinsstörung

• zu <50% Assoziation mit ovarialen oder anderen Teratomerern

• zumeist Nachweis von IgG Ak gegen den NMDA Rezeptor

• häufig intrathekale Ak Synthese (>20fach erhöht)

Verlauf

• günstiger Verlauf bei früher und richtiger Immuntherapie bzw Tumorentfernung

• nicht-paraneoplastische Fälle mit in. Behandlung können chronisch und schubförmig verlaufen

90% Frauen

Median 23 J

ca 14 d vorher Prodom.

77% psychiatrische Symptome

23% Amn. Syndrom oder Anfälle

8 - 11 WochenAktive Erkrankung

88% Katatonie, Dyskinesien

66% Zentr.Hypoventilation

69% Autonome Dysre.

76% Epileptische Anfälle

1-4 Jahre Restitutio

75% Restitutio ad integrum oder mildes Defizit

20% Schlafstörungen

15% 1-3 Rezidive

7% Tod

Teratome

• Keimzelltumor

• Entstehen aus primitiven, omnipotenten Keimzellen

• häufig Ovarien/ Hoden

• T oder B Zellen

  • Antikörper-vermittelte Erkrankung (B-Zellen)

  • Intrathekale Ak produktion (Index erhöht)

  • IgG Subtyp bedeutet effektive Hilfe von CD4+ T-Zellen

• Therapieziele

  • Elimination autoreaktiver T-und B Zellen sowie autochthone Produktion pathogenetisch relevanter Autoantikörper

  • Erreichbarkeit der autoreaktiven Immunzellen

  • Bluthirnschrankengängigkeit

  • Definition der Zielsymptome und Therapierefaktärität

1. Immunantwort reduzieren

2. Ak vermindern

3. Nachlieferung von Ak reduzieren (B-Zellen)

• zumeist im Subarachnoidalraum

• Unterhaltung einer chronischen Immunantwort

• Abkapselung von der peripheren Immunregulation

• schwer zugänglich für Immunmodulation/suppression

• Rituximb + Cyclophosphamid haben sich bei Therapierefr. durchgesetzt

• B-Zell und T-Zelldepletion

Impfungen

• allgemeine Empfehlung für Standardvakzination für Patienten mit autoimmunologischen Erkrankungen besteht

• Vakzination unter bestehenden Immunsuppression scheint nicht zu vermehrten Komplikationen zu führen

Ausnahmen

• keine Lebendvakzination unter Immunsuppression

• Effektivität einer Vakzination unter Rituximab schwer beeinträchtig