10.1 Psychosomatische Rehabilitation

1. Psychosomatische Rehabilitation...

   • -  ist ein besonderer Bereich/Form der med. Reha, nicht mit der klass. klinischen Psychologie gleichzusetzen

   • -  sehr gut ausgebautes System der psychosomatischen Rehabilitation in Deutschland

   • -  besondere Bedeutung psychotherapeutischer Maßnahmen

   • -  Indikationsbereiche: affektive Störungen (52%), neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen (40%),

     Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen

   • -  Häufig chronische Verläufe und rezidivierende Verschlechterungen

• -  seit Jahrtausendwende psychische und psychosomatische Erkrankungen häufigste Ursache für vorzeitiges Ausscheiden aus dem Erwerbsleben und Bezug einer Erwerbsminderungsrente (am häufigsten wg. Depress.)

• -  die Unterscheidung zwischen Akutbehandlung und Rehabilitation hängt häufig von einer Schwerpunktsetzung der Aufgaben des Krankenhauses und einer Rehabilitationseinrichtung ab.

  → Keine klare Abgrenzung und weiter Ermessensspielraum

1. Global Burden of Disease 2020

   • -  stärkste burden of diesease bei Depression

   • -  lässt sich dadurch messen, wie schwer die Beeinträchtigung durch die Erkrankung ist

   • -  Tage/Stunden die man mit Beeintr. lebt sind bei Depressionen am stärksten

• -  auch die depressiven Störungen sind ganz oben

  bei den Diagnosen in psychosomatischen Reha-

  Kliniken

• Warum sind Anpassungsstörungen

  auf Platz 2?

Durch die Begleitumstände der Erkrankung bedingt. Diese sind auch so breit, dass viele eine AS definieren. Manchmal auch als Verlegenheitsdiagnose, AS nicht so stigmatisiert.

1. -  cave! spef. Therapie nur mgl. wenn man richtig diagnostiziert

• -  über 90% der ursprünglich psychiatrischen Diagnosen haben eine komorbide somatische Diagnose

• -  Prävalenzen sind sehr hoch

• -  wenn Lebenszeit und Monatsprävalenz nicht äquivalent sind, kann das bedeuten, dass Personen häufiger

  Depressionen haben können (!?)

• -  Stark ausgebautes stationäres System der psychosomatisch-psychotherapeutischen Versorgung - Woran liegt das? An der Bedeutung für die Rentenversorgung (psych. Erkr. haben eine hohe Stabilität

• -  Versorgungssystem hat sich außerhalb der psychiatrischen Versorgung entwickelt

• -  Überwiegende Zahl der psychosomatisch-psychotherapeutischen Betten ist im Bereich der medizinischen

  Rehabilitation, nicht der Akutversorgung, angesiedelt - grds. medizinisches Verständnis dabei

• -  Großteil der Kliniken spezialisiert auf ausgewählte Indikationen, besonders Essstörungen, Schmerz, Ängste/ Phobien, weiterhin neurologische Erkrankungen, Depression, Gynäkologie/Missbrauch, Darmerkrankungen

  → Häufig chronische Verläufe und rezidivierende Verschlechterungen

• -  extreme Wartezeit in der ambulanten Versorgung führt dazu, dass Pat. in Kliniken geschickt werden

• -  jemand mit einer diagnostizierten Krebserkrankung kann nicht zwei Monate waren auf PT

• -  mehr Versorgungsforschung notwendig, in Stadt-Staaten haben wir z. B. eine gute Versorgungsstruktur aber

  trotzdem lange Wartezeiten, weil die Behandlungsdauer so hoch ist

Unterschied zur Krankenhausbehandlung

• -  Kein spezielles von psychiatrisch-psychotherapeutischen Kliniken differenziertes Diagnosespektrum (ca. 90% leiden an primär psychischen Erkrankungen)

• -  Unterschiedliche Zugangswege: Krankenhaus durch ärztliche Einweisung, Rehabilitationsbereich nach Antragstellung durch Patienten und Prüfung durch Kostenträger

• -  Unterschiede im Krankheitsstadium: Rehabilitation auf Behandlung von Patienten mit chronischen Erkrankungen spezialisiert

• -  Rehabilitationsbehandlung: Überwindung von Krankheitsfolgen bei chronischen Störungen sowie Reduktion von Funktionseinschränkungen und die Verbesserung der Teilhabe am Arbeitsleben und im Alltag

• -  Psychosomatische Rehabilitation: interdisziplinärer Behandlungsansatz, Psychotherapie zentraler Aspekt

• -  Hoher Spezialisierungsgrad der Kliniken, bundesweit gesteuerte indikations- und problemspezifische Zuweisung

  der Rentenversicherungsträger

• -  Begriff „Psychiatrie“ (Akutbehandlung) ist sehr stigmatisiert, Psychosomatik weniger, der Begriff Soma

  erleichtert es einigen Pat. auch Zugang in den psychischen Bereich zu bekommen

1. Unterscheidung von Akutbehandlung und Rehabilitation

   • -  Unterschiedlicher Rehabilitationsbegriff je nach Kostenträger

   • -  Rentenversicherung: Erhalt bzw. Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit

   • -  Gesetzliche Krankenversicherung (bei Menschen, die noch nicht erwerbstätig waren, z.B. Studenten, oder

     Rentnern): Gesundheitliche und soziale Integration der Patienten

     Gesetzliche Ebene (§ 107 SGB V)

     (1) Krankenhäuser im Sinne dieses § sind Einrichtungen, die

     1. der Krankenhausbehandlung oder Geburtshilfe dienen,

     2. fachlichmedizinisch unter ärztlicher Verantwortung stehen, über ausreichend ihrem Versorgungsauftrag

        entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich

        anerkannten Methoden arbeiten,

     3. mit Hilfe von jederzeit verfügbarem ärztlichen, Pflege, Funktions und medizinisch technischem Personal

        darauf eingerichtet sind, vorwiegend durch ärztlich pflegerische Hilfsleistungen Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern oder Geburtshilfe zu leisen, und in denen

     4. Patienten gepflegt und untergebracht werden können

2. (2) Vorsorge oder Rehabilitationseinrichtungen im Sinne dieses Gesetzbuches sind Einrichtungen, die

   1. der stationären Behandlung der Patienten dienen, um

   a.

   b.

   eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen oder einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegen zu wirken (Vorsorge) oder

   eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern oder im Anschluss an Krankenhausbehandlung den dabei erzielten Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen, auch mit dem Ziel, einer drohenden Behinderung oder Pflegebedürftigkeit vorzubeugen, sie nach Eintritt zu beseitigen, zu bessern oder einer Verschlimmerung zu verhüten (Rehabilitation)

   1. fachlich medizinisch unter ärztlicher Verantwortung und unter Mitwirkung von besonders geschultem Personal darauf eingerichtet sind, den Gesundheitszustand der Patienten vorwiegend durch Anwendung von Heilmitteln einschließlich Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Sprachtherapie oder Beschäftigungstherapie, ferner durch andere geeignete Hilfen, auch durch geistige oder seelische Einwirkungen zu verbessern und den Patienten bei der Entwicklung eigener Abwehr und Heilungskräfte zu helfen und in denen

   2. Patienten untergebracht und verpflegt werden können.

• -  Voraussetzung zur Kostenabdeckung durch die Krankenkasse

• -  Die Ziele der psychosomatischen Rehabilitation können nicht durch andere Leistungen der Krankenkasse

  erreicht werden, z. B. Versorgung durch den Hausarzt, Verordnung von Krankengymnastik

1. Resultierende Ablehnungsgründe

   • -  Ambulante Behandlung ausreichend

   • -  Seit letzter Rehabilitation sind noch nicht 4 Jahre vergangen (hier aber Ausnahmen bei besonderer

     Dringlichkeit)

   • -  Fehlende Rehabilitationsfähigkeit – akutstationäre Behandlung im Krankenhaus nötig

   • -  Keine nennenswerte Verbesserung durch Rehabilitation zu erwarten

• -  Stationäre Rehabilitation ist insbesondere dann indiziert, wenn Patienten aufgrund ihrer Erkrankung vor einer drohenden Erwerbsunfähigkeit stehen, wenn Abstand vom privaten bzw. beruflichen Umfeld therapeutisch angezeigt ist, bei chronifiziertem Problemverhalten bzw. Vermeidungsverhalten und bei hoher somatischer Komorbidität

  - Kontraindikationen: akute Psychosen und chronische psychotische Prozesse, manifeste Suizidalität, stoffgebundene Abhängigkeitserkrankungen (nach Abstinenz kann man in Reha Behandlung) oder fremdgefährdendes dissoziales Verhalten, unzureichende Integration in die therapeutischen Maßnahmen, ausgeprägte Pflegebedürftigkeit, Indikation für kurative Behandlung im Krankenhaus

• -  Psychosomatische Rehabilitation wird weitgehend stationär erbracht

• -  ganztags ambulante psychosomatische Rehabilitation wird von Kostenträgern ambivalent gesehen

• -  Behandlungsergebnisse unterscheiden sich nicht

• -  Noch keine systematische Nutzung der Wohnortnähe für arbeitsplatznahe Rehabilitation

  - bspw. externe Belastungserprobungen im Rahmen von MBOR

• -  Bsp. manchmal ist es der Physiotherapeut der bemerkt, dass der Pat. aus seinem Umfeld raus muss um mit

  seiner Schmerzstörung zurecht zukommen vs. Gegenbeispiel, wenn Pat. wieder eine Reha anstreben wegen des sehundären KH-Gewinns (Freunde/Gleichgesinnte finden etc.)

  → Ergebnisse ermutigen, den Rahmen zu flexibilisieren und kooperative Behandlungsstrategien mit den Leistungsträgern (RV, KV), den Arbeitgebern und der Agentur für Arbeit zu entwickeln.

• -  Ambulante Rehabilitation ist insbesondere dann indiziert, wenn häusliches Umfeld, Angehörige und Arbeitsumfeld als Ressource für die Maßnahme dienen können

  - Kontraindikationen: starke somatische Komorbidität, ausgeprägte Notwendigkeit einer Strukturierung des Tagesablaufs, intensive Weiterführung der beruflichen Aktivitäten neben der ambulanten Rehabilitation, fehlende emotionale Stabilität, Weiterführung von selbstschädigendem Verhalten, häufig notwendige Krisenintervention, Maßnahmen, die ein stationäres Setting erfordern

• -  wir brauchen ein ambulantes System was interdisziplinär aufgestellt ist, das finden wir in Stadt-Staaten häufig in ländlichen Regionen ist die ambulante Reha-Versorgung eher dünn

• -  im ambulantes System muss auch noch mehr darauf eingegangen werden, wie man die Wechselwirkungen die aus dem häuslichen kommen besser bewältigen kann z. B. Essstörungen

Ursachen von Motivationsproblemen

• -  Ängste vor Stigmatisierung

• -  Angst vor längerem Aufenthalt außerhalb des häuslichen Umfelds

• -  Hoffnung auf rein organmedizinische Behandlung z. B. eine Tablette die hilft

• -  Überforderung, da traditionell asymmetrische Arzt-Patienten-Beziehung bevorzugt, in Klinik aber eine

  selbstverantwortliche, gleichberechtigte Behandlung angestrebt wird - z. B. „die können mich dort durchschauen!“ - oder auch Angst vor einer asymmetrischen Beziehung in der Klinik - Schwellenproblematik: in die Psychosomatik rein braucht es Unterstützung und beim wieder raus auch

  → Unterschiedliche, meist unspezifische Vorbereitungsmaßnahmen: - Informationsgespräche mit behandelndem Arzt - Beratungen durch ambulanten Psychotherapeuten - Gespräche mit Sozialdiensten im Krankenhaus, Vertretern der Krankenkassen bzw. der Agentur für Arbeit - Schriftliches Informationsmaterial der Kostenträger und der Klinik

  In den ersten Tagen nach Aufnahme

• -  Information über das Behandlungsspektrum und therapeutische Behandlungsprinzipien (z. B. Bezugstherapeutensystem)

• -  Patientenschulungen

• -  Motivierende Gespräche

• -  wichtig am Anfang aufzuklären und die Pat. nicht einfach überall reinzuschmeißen

• -  Wirksamkeit von strukturierten prästationären Vorbereitungsmaßnahmen bislang kaum evaluiert - Bischoff et al. (2005): Wissenszuwachs und Verringerung der Anspannung der Patienten, kein Effekt auf

  Therapiemotivation und Behandlungserfolg

• -  Einzelpsychotherapie: Kognitive Verhaltenstherapie (KVT), Interpersonelle Therapie (IPT), Psychodynamische Psychotherapie (STTP), Gesprächspsychotherapie (GT)

• -  Gruppenpsychotherapie: Kognitive Verhaltenstherapie (KVT), Interpersonelle Therapie (IPT), Psychodynamische Psychotherapie (STTP), Gesprächspsychotherapie (GT) → Triple S ist Fan von GT

• -  Angehörigenorientierte Interventionen: Paartherapie, Familientherapie, Information/Einbezug von Angehörigen

• -  Information/Psychoedukation: Symptomatik, Verlauf, Behandlung; Informationen zu Schlaf oder Angst; Medikamente und Nebenwirkungen

• -  Sport, Bewegungstherapie

• -  Rekreationstherapie: Aufbau sozialer Kontakte, Aufbau positiver Aktivitäten

• -  Selbsthilfe: Angeleitete Selbsthilfe, Bibliotherapie, Vermittlung/Information zu Selbsthilfegruppen

• -  Problemlösetraining

• -  Entspannungsverfahren

• -  Verbesserung der sozialen Kompetenz

• -  Ergotherapie

• -  Künstlerische Therapien

• -  Körperpsychotherapeutische Verfahren

  die Gefälle in den Psychosomatischen Kliniken sind häufig ein Problem, d. h. Pat. klammern sich an ihren Bezugstherapeuten, wollen lieber Einzel statt Gruppentherapie machen, diese Abhängigkeit erschwert auch den Übergang in die ambulante Versorgung

• -  Häufig Transferprobleme beim Übergang von der stationären Behandlung in das häusliche Umfeld - Lange Wartezeiten auf ambulante psychotherapeutische Nachbetreuung - Probleme bei der selbständigen Anwendung in der Rehabilitation erworbener Verhaltensweisen - Berufliche Wiedereingliederungsschwierigkeiten (z.B. Umschulung, veränderte Arbeitsplatzbedingungen)

• -  Nachsorge meist durch niedergelassene Fachkollegen, Sozialdienste oder Tageskliniken → Schnittstellenprobleme

• -  Bischoff et al. (2005): Nachsorgemaßnahme innerhalb 8 Wochen nach Reha-Ende (mind. 2 psychoedukative Gruppeninterventionen, 2 Einzelgespräche mit Bezugstherapeuten) => Verbesserung der Effektivität der psychosomatischen Rehabilitation (günstiger Verlauf psychischer und körperlicher Beschwerden, Bewältigung psychosozialer Anforderungen im Alltag, Erreichen in der Rehabilitation gesteckter Ziele)

• -  Metaanalyse (Steffanowski et al., 2007): kurz und längerfristig deutliche Besserung des körperlichen und psychosozialen Befindens

• -  nicht alle Patienten profitieren in gleicher Weise - Prädiktoren für einen positiven Krankheitsverlauf?

• -  Rehabilitationsverlauf durch eine Vielzahl von Faktoren z. B. Motivationslage, Arbeitsunfähigkeitszeiten, Schwere der Erkrankung, Einschränkungen im Dispositionsrecht durch die Krankenkassen beeinflusst:

  • -  Therapiemotivation (fremd vs. eigenmotiviert) => Fragebogen zur Vorbereitung auf die psychosomatische Rehabilitation (FVP; Karpinski et al., 2009) zur prästationären Erfassung der Einstellung der Patienten

  • -  Ursachenzuschreibung (somatisch vs. psychosomatisch)

  • -  Triple S findet besonders spannend: Wie kann man jemanden dazu bringen die Ursachen anders zu

    verstehen (wesentlicher Punkt auch bei der Diagnostik)

• -  Oster et al. (2009): viele Krankheitstage vor Behandlung, Rentenbegehren, Schwerbehinderung, hohe

  körperliche Beeinträchtigung beeinflussen Behandlungserfolg negativ - viele sagen, geh mal in die Rente, das ist finanziell besser für dich, aber häufig psychisch nicht besser