11. KHK Rehabilitation

aus Buch

- weltweit große Unterschiede in der Inzidenz des Herzinfarktes - in Japan erkranken etwa 100 pro 100.000 Einwohner im Jahr - in Deutschland etwa 4-mal so viele

- Männer erleiden häufiger und im Mittel etwa 10 Jahre früher als Frauen einen Herzinfarkt - wie bei fast allen chronischen Erkrankungen sind Menschen in sozial benachteiligten Lebenslagen häufiger

betroffen → Herzinfarkt ist also keine typische „Managerkrankheit“ - obwohl die Sterblichkeit aufgrund einer verbesserten medizinischen Versorgung sinkt, stirbt etwa die Hälfte der

Herzinfarktpatienten unmittelbar an den Folgen des Ereignisses

• -  jede medizinische Erkrankung kann relativ spezifische psychologische Faktoren haben, es ist nicht immer so, dass diese psych. Faktoren immer die Erkrankung bedingen, aber sie sind miteinander assoziiert

• -  als Rehabilitationspsychologe muss man differenzieren können zwischen... - RF die psychologisch bedingt sind (in der Reha in Bezug hierauf auch Prävention leisten) - Auslösern die psychologisch bedingt sind - Folgen die psychologisch bedingt sind (in der Reha hpts. behandelt)

  → bei jeder medizinischen Erkrankung sind diese unterschiedlich → wichtig diese zu bestimmen in der Reha

• -  Herzinfarkt: Asrterien die von der Lunge kommen (sauerstoffreich) sind verschlossen durch arteriosklerotische Veränderungen

• -  Schlaganfall ist das Äquivalent im Kopf

1. - RF sind z. B. RABE Parameter; WK zu erkranken wird erhöht; Schutzfaktoren reduzieren WK - Prodromi z. B. akutes Stress-Event oder, Ärger oder Erdbeben, Auslöseereignis

   - Vitale Erschöpfung - Akuter Stress durch...

   - Verlusterlebnisse - Erdbeben - Krieg

   - Akuter Ärger (führen häufiger bei Frauen zu einem Herzinfarkt)

Zwischenfazit I: -  Zahlreiche psychische und soziale Faktoren weisen Beziehungen zum Auftreten der KHK auf.

• -  Dabei interagieren sie mit genetischer Prädisposition, Risikofaktorlast, Athereosklerose und Ereignisauslösung

• -  Als Rehapsychologe soll man zum einen das Risikoprofil ändern und sich zum anderen den Folgen der

Erkrankung widmen.

Zusammenfassung II

• -  Psychische Folgeprobleme (z.B. Angst, Depression) sind bei Herzpatienten häufig.

• -  Insbesondere bei instabiler kardialer Situation erhöht Depressivität das kardiale Risiko.

• -  Soziale Unterstützung (Partner, Familie) und psychosoziale Interventionen sind hilfreich.

• -  Ganzheitliches Behandlungskonzept für alle Patienten und gezielte Behandlung psychischer Störungen sind

  sinnvoll.

aus Buch:

• -  Ätiologieverständnis des Herzinfarktes stark vom medizinischen Risikofaktorenmodell geprägt

  • -  Framingham-Studie: klassische RF in dieser epidemiologischen Studie erstmals ermittelt

  • -  Fokus auf die unterste Ebene des biopsychosozialen Krankheitsmodells (physiologische Parameter wie

    Blutdruck, Cholesterinspiegel usw.) & individuelles Fehlverhalten

  • -  Ausblenden von sozialen Ursachen des Herzinfarkts

• -  wichtige Erkenntnisse zu den psycho- sozialen Ursachen des Herzinfarktes aus Sozialepidemiologie, Medizinsoziologie und -psychologie

  - deren Bedeutung wird inzwischen auch in der Akutmedizin wahrgenommen

• -  Historisch: Infarkt = Managerkrankheit → ist aber nicht unbedingt so & Manager gehen auch häufig nicht in die Reha, die freuen sich dass die Arterien wieder frei sind und Rauchen/Arbeiten weiter

• -  Aktuell: Niedriger Sozialstatus = höhere KHK-Inzidenz und Mortalität (bis zu 3fach) - häufig ist es hier die Verausgabung mit wenig Entlohnung/Wertschätzung!? - klinisch zeigt sich eher ein anderes Bild ab: depressiv, sozial isoliert, finden nicht mehr in den Beruf

• -  Mehr klassische Risikofaktoren?

• -  Mehr Stress / psychische Störungen?

• -  Berufliche Gratifikationskrisen (Siegrist, 1996) - führt häufig zu Depression - hohe berufliche Verausgabung bei geringer Gegenleistung (Gehalt,Arbeitsplatzsicherheit) - wenn man Menschen danach fragt wo spüren sie die GF? „Im Herzen“ sagen die meisten und zeigen

  dabei auf ihr Herz, häufig beginnt es mit Weinen, das chronifiziert sich dann und das Weinen stoppt

• -  Befundlage: überwiegend positiv

• -  verhaltensbiologische Konsequenzen

• -  Aufgabe vom Reha-Psy: Welcher Prozess hat zur Depression geführt? Womit fing es an? → ist essentiell dass

  herauszufinden, nicht nur „ah, das ist Burn-Out“

aus Buch:

1. - Arbeitsbelastungen, die sich aus organisatorischen, zwischenmenschlichen und arbeitsmarktbedingten Konstellationen ergeben sind am bedeutendsten

   - z. B. Leistungsverdichtung und Zeitdruck, hohe Verantwortung, Konflikt- und Störanfälligkeit des

   Arbeitsablaufes, fehlende Aufstiegschancen und Arbeitsplatzunsicherheit

2. - besonders gesundheitsschädigend:

   • -  Anforderungs-Kontroll-Modell (Karasek und Theorell 1990): hohe psychomentalen Anforderungen (z. B.

     durch Zeitdruck) & zugleich wenig Kontrolle über den Arbeitsablauf

   • -  Modell der Gratifikationskrisen (Siegrist 1996): chronische hohe Verausgabung bei keinen

     angemessenen Gratifikationen (z. B. Gehalt oder Anerkennung) - Schützend: soziale Unterstützung (Abpuffern der Belastung)

1. - Depressivität - Phobische Angst (Todesangst bei Herzinfarkt-Pat. führt häufig zu phobischer Angst) - Chronischer Ärger (akuter Ärger als Auslöser)

aus Buch:

1. „coronary prone behaviour“

   • -  klinischen Beobachtungen zufolge zeigen Herzinfarktpatienten oft psychi-sche Auffälligkeiten, die man mit dem Konzept des „coronary prone behaviour“ (koronares Risikoverhalten) zu fassen versucht hat (Jenkins et al. 1978)

   • -  am bekanntesten ist das Konstrukt „Typ-A-Verhalten“ (Rosenman et al. 1975)

     • -  gekennzeichnet durch Verhaltensauffälligkeiten wie hektische Bewegungen, laute Sprechweise,

       angespannter Gesichtsausdruck, Wettbewerbshaltung und emotionale Aspekte wie Feindseligkeit und

       Ärgerneigung

     • -  Konzept fand zunächst große Beachtung

     • -  in späteren empirischen Studien erwies es sich jedoch als wenig prädiktiv

     • -  gilt heute als überholt

     • -  Folgestudien: Feindseligkeit und Ärgerneigung zeigten kleine Effekte

   • -  „Typ-D („Distressed“)-Persönlichkeit“ (Denollet et al. 1995)

     • -  Kombination aus hoher negativer Affektivität (Depressivität, Ängstlichkeit, Anspannung) & „sozialer

       Inhibition“ (Strategie, diese Affektivität in der sozialen Interaktion nicht zu zeigen)

     • -  sozialer Rückzug, um eine Ablehnung durch andere zu vermeiden

     • -  empirische Evidenz: höheres Mortalitätsrisiko von KHK-Patienten, bei denen diese psychischen

       Auffälligkeiten vorhanden

   • -  Psychoanalytische/psychosomatische Theorien

     • -  Herzinfarktpatienten zeichnen sich durch innere Unsicherheit und Ängstlichkeit aus

     • -  Ursprung in der frühen Kindheit

     • -  Selbstwertprobleme sollen durch gesteigerte Leistungs- und Verausgabungsbereitschaft kompensiert

       werden

• -  wir sehen hier wie sich etwas über langfristige Belastung auch bei Menschen ohne Risikoprofil auswirken kann

• -  nicht nur der Stress auf der Arbeit

• -  aber der Stress von der Arbeit wird mit nach Hause

  genommen

• -  chronischer Stress der über die Zeit anfrisst, zeigt

  sich bei den Schlafstörungen

• -  Gratifikationskonflikt nagt, Dinge die man sonst

  getan hat, werden nicht mehr gemacht

• -  spezifisch beim Herzinfarkt ist: chron. Belastung am

  Arbeitsplatz und im privaten Umfeld → sieht man bei anderen Erkrankungen nicht so häufig: Gratifikationskrisen kein RF für Entstehung von Krebs oder Hauterkrankungen

• -  Mindestens 50 % Angst

• -  45 – 50% Depressionen

- davon 15 – 20% schwer

• -  häufig nicht klar ob sie vorher schon da waren

• -  wichtig Angst & Depression systematisch zu behandeln, da sie weitreichende Folgen haben

• -  viele direkt nach dem Herzinfarkt Depressionen, aber erholen sich dann auch relativ schnell wieder

• -  Behandlung mit Kurzzeitinterventionen VT oder auch Psychopharmaka haben sich als positiv erwiesen

• -  teilweise ist es auch wichtig die Depression zu erleben → Reflektion des Lebens (z. B. in der Therapie in der

  Reha bearbeiten, Anlass über das Leben nachzudenken)

1. Folgen von Angst und Depression bei Infarktpatienten

   - Mehr Herzbeschwerden - Weniger Aktivität - Schlechteres Reha-Ergebnis - Weniger Rauch-Abstinenz - Weniger Stressabbau

2. - Schlechtere Lebensqualität - Mehr Arztbesuche - Mehr Frühberentungen - Mehr Komplikationen

   - Evtl. früherer Tod

aus Buch:

1. KHK & Depression

   - gesicherter psychologischer RF: Depression - Menschen mit einer Depression erkranken etwa doppelt so häufig an einer KHK - haben auch einen ungünstigeren Krankheitsverlauf - u. a. eine 2–3-fach höhere Mortalität nach Herzinfarkt

2. - konzeptuelle Überlappung mit klinischem Depressionskonzept: Konstrukt „Vitale Erschöpfung“ - ein Zustand exzessiver Erschöpfung, Müdigkeit und Demoralisierung - hat sich in empirischen Studien ebenfalls prädiktiv erwiesen (Appels 1996)

Depressivität führt zu (sekundäre Folgen):

• -  viele Folgen von Depression, die mit kardialen Symptomen zu tun haben: vermehrte Thrombozytenaktivierung (kann zu Schlaganfällen, HRS, mehr Ischämieepisoden führen) aber auch bei Depression: compliance schlechter

• -  vermehrter Thrombozytenaktivierung

• -  vermehrten Herzrhythmusstörungen

• -  evtl. mehr Ischämieepisoden im Langzeit-EKG

• -  Risikoverhaltensweisen: Sozialer Rückzug, Non-compliance etc.

  - häufig müssen pat. regelmäßig Blutverdünner nehmen

1. Verlängerung der Überlebensdauer

- Medikamentös (βBlocker, ASS, ACEHemmer, CSEHemmer) - Operative Revaskularisation (MehrgefäßKHK / reduzierte Pumpfunktion) - Implantation eines Defibrillators - Herztransplantation (schwerste Herzinsuffizienz) - Bewegungstherapie / ambulante Herzgruppen?

- Psychosoziale Interventionen (ob PI die Überlebensdauer ohne med. Interventionen verlängert noch nicht ausreichend geklärt)

2. Verbesserung der Lebensqualität

- Psychosoziale Interventionen / ggfs. Psychotherapie (hier: primär PI für ↑LQ) - Bewegungstherapie - Medikamentös (evtl. inkl. Antidepressiva) - Operative Revaskularisation / Angioplastie?

- Transplantation, ICDImplantation

aus buch:

• -  spezielle Ziele der kardiologischen Reha:

  - Verhinderung des Fortschreitens der Erkrankung (z. B. Reinfarkt) - Linderung von Beschwerden wie Luftnot und Angina pectoris - Wiederherstellung des emotionalen Gleichgewichts, einer befriedigenden Partnerschaft und Sexualität - Linderung von Angst und Depression - Rückkehr in den Beruf - Wiederaufnahme von Freizeitaktivitäten

Beispielhafte Komponenten

1. Phase I = Akutklinik (Schwerpunkt: somatische Behandlung) - Intensivbehandlung

   - Situationsbezogene Information / Unterstützung, Vorbereitung auf Verlegung, Tranquilizer

   - Normalstation

   - Anamnese: Psychische Vorerkrankungen? Belastungen? Aktuelle Stimmung? Ängste? Ggfs. Screeningbogen

- Ggfs. Psychosoziale / psychotherapeutische Beratung - ggf. Antidepressiva (z.B. SSRI) - Reha-Planung!

Phase II: Früh-Rehabilitation (Reha-Klinik)

• -  Information, Bewegungstherapie, Entspannungsverfahren, Stress und Krankheitsbewältigung, Sozialmedizin. Beratung

• -  ggf Psychotherapie (häufig optional)

• -  häufig ca. 6 Wochen

  Phase III: Langzeitrehabiliation

  - Integrierte ambulante Versorgung; ggf. ambulante Psychotherapie oder stationäre psychosomatische Intervention

„Comprehensive Cardiac Care“

1. - Integrierte biopsychosoziale Versorgung von Herzpatienten entsprechend dem jeweiligen Krankheitsstadium, idealerweise unter Einbeziehung des Lebenspartners

1. Assessment

   • -  Eingangsuntersuchung (Anamnese, körperlicher Status, Ruhe und Belastungs-EKG, kardiologische Zusatzbefunde)

   • -  Erhebung von Risikofaktoren

   • -  Psychosozialer Status (Beruf, Partnerschaft, soziales Umfeld, Persönlichkeitsstruktur)

     
     

   • Risikofaktormodifikation

   • -  Fettstoffwechselstörung: Diätberatung, medizinische Trainingstherapie, Lipidsenker

   • -  Arterielle Hypertonie: Lebensstilmodifikation, medizinische Trainingstherapie, Gewichtkontrolle, Kochsalz und

     Alkoholrestriktion, medikamentöse Therapie

   • - Raucherentwöhnung: Nikotinersatztherapie, Buproprion, psychosoziale Unterstützung - Gewichtsreduktion: Diät und Verhaltensberatung, medizinische Trainingstherapie - Diabetes mellitus: diätetische und medikamentöse Blutzuckereinstellung

   • 
     

     Psychosoziale Intervention

     • -  Verleugnung, Depression, Angst, soziale Isolation, Ärger und Feindseligkeit häufigste psychosoziale Risikokonstellationen

     • -  Ziel: Verhaltensmodifikation mittels Einzel oder Gruppenberatung, Entspannungstraining, Stressmanagementprogramme und ggf. Interventionen auf familiärer Ebene

     • -  Medizinische Trainingstherapie

     • -  Ausdauer und Krafttraining zur Wiedererlangung der körperlichen Leistungsfähigkeit und sekundärpräventiven

       Effekten

„Angina Management Programme“

1. - 16 Vormittage innerhalb von 8 Wochen: - Maßvolles Bewegungstraining - Stressbewältigung und Entspannung - Umgang mit negativen Emotionen und hypochondrischen Befürchtungen - Informationen und Verhaltensänderung

• -  Modell zeigt das Spektrum von möglichen

  Interventionen, die auch Veränderungen des sozialen Kontextes einbeziehen (Tab.)

1. „Gibt es praxistaugliche Instrumente für das Screening? “

   • -  es gibt viele Standardisierte Fragebögen (z. B. HADS, CESD, Siegrist-Fragebogen, FSozu, TICS, FREM)

   • -  Screeningfragen für die Anamnese (bei der Aufnahme durchführen)

   • -  Checklisten (z. B. DGPR, 2002)

   • -  Teambesprechung auf der Station! → wenn man screent, dann müssen die Ergebnisse auch in der Team-

     Sitzung besprochen werden und in der Therapie mit eingebettet werden

Beispiele

- HADS: Hospital Anxiety and Depression Scale - FSozu: Fragebogen zur Sozialen Unterstützung - TICS: Trierer Inventar zum chronischen Stress - SPE: Fragebogen sozialphobischer Einstellungen

HADS Skala

• -  wurde speziell für Depression bei Herzinfarktpat. entwickelt

• -  wird routinemäßig eingesetzt in der Reha bei Herzinfarktpatienten

• -  nur die im höheren Bereich sind auffälig

• -  ein Teil der Items bezieht sich auf Angst, ein Teil

  auf Depressionen

• -  Instrument neigt dazu

  30% der Personen als auffällig zu detektieren, von denen ist es aber nur ein Teil der dann wirklich Depressionen hat

• -  Items wurden in qualitativen Interviews mit HI-Pat. erstellt (aber nicht depr. HI-Pat.!)

• -  Sensitivitätsproblem (aber trotzdem angewendet, weil man Leute dazu bringt über ihre marginalen Symptome zu sprechen und dann schaut man ob diese auch klinisch relevant sind, außerdem ist es besser einen Pat. mehr zu behandeln der keine Depr. hat als einen mit Depr. zu wenig)

• -  außerdem: wenn Screening Instrument anschlägt nutzt man weitere Instrumente um zu spezifizieren

• -  häufig in der Reha bzw. allgemein häufig gegeben, häufig um nicht zu labeln oder zu etikettieren

• -  sollte kein Ersatz für eine richtige Diagnose sein

• -  man möchte die Ätiologie der KH verstehen, statt

  „Ich hatte Stress“ ex post facto

• -  psychisches Unwohlsein/Burn-Out haben viele

  Menschen z. B. Krebserkrankte usw.

• -  externalen Kausalattributionen verstellen den Blick

  auf das kausale Problem bzw. auf die eigentliche Diagnose