Psychoonkologie

• Die Psychoonkologie hat sich als Teilgebiet der Onkologie seit den 1970er-Jahren entwickelt und widmet sich den psychosozialen Aspekten von Krebserkrankungen

• Psychologie wird in diesem Kontext von den Medizinern auch anerkannt, bei anderen Bereich ist das nicht unbedingt so

• als Psychoonkologe braucht man eine Zusatzausbildung

• an 2. Stelle der Todesursachenstatistik

• Tendenz steigend (aufgrund des Alters)

• Jeder 2. Mann und fast jede 2. Frau müssen damit rechnen, in ihrem Leben an Krebs zu erkranken

  • Häufigste Krebsform der Frau: Brustkrebs

  • Häufigste Krebsform des Mannes: Prostatakrebs

• Normale Zellen entwickeln sich zu Krebszellen, wenn das Zellwachstum außer Kontrolle gerät

• Krebszellen vermehren sich unkontrolliert und bilden eine Krebsgeschwulst, d. h. einen bösartigen Tumor

• können in andere Gewebe eindringen und über das Blut-und Lymphsystem in andere Teile des Körpers wandern und

  • dort Tochtergeschwülste erzeugen (Metastasierung)

  • Krebs als konsumierende Erkrankung (frisst den Köper auf)

• Zellen entwickeln sich zu Krebszellen, weil ihre DNA

  • durch Krebs verursachende Agentien (sog. Karzinogene)

  • oder (zufällige) Alterungsprozesse

  • geschädigt wird und dabei Gene betroffen sind, die Zellwachstums regulieren

  exogene Karzinogene:

  • radioaktive Strahlen,

  • UV-Strahlen,

  • Tabakrauch,

  • Viren,

  • ernährungsabhängige Faktoren

  • Chemikalien in der Umwelt und am Arbeitsplatz (Asbest, Benzol, Dioxine, polychlorierte Biphenyle)

• In seltenen Fällen kann eine genetische Disposition für Krebs von den Eltern geerbt werden, z. B. bei erblichem Brust-oder Darmkrebs z. B. Angelina Jolie

• es existieren Verbindungen zwischen dem Gehirn und dem Immunsystem - hat Psychoneuroimmunologie 1970 herausgefunden

• Immunsystem kann Krebszellen erkennen und zerstören

  • physiologisch plausibel, dass psychische Prozesse über diese neuroimmunologischen Verbindungen die Krebsentwicklung beeinflussen könnten

• These in der Psychosomatik (1950): unterschiedlichen KH lägen spezifische psychodynamische Konflikte

  zugrunde

  • für Krebs Persönlichkeitstyp C (Carcinomatosus) postuliert

  • keine Evidenz für eine sogenannte Krebspersönlichkeit

• auch für die Wirkung von chronischem sozioemotionalem Distress auf die Krebsentstehung gibt es – anders als bei KHK– bislang wenig Evidenz

• psychische Belastungen können jedoch mit gesundheitsschädigendem Verhalten (z. B. Rauchen) kompensiert werden und darum indirekt Krebs mit verursachen

unspezifische Therapiemethoden stehen zur Verfügung:

• Operation und Strahlentherapie als lokale Therapien

• Therapien, die im gesamten Körper wirken:

  • Chemotherapie

  • Immuntherapie

  • Hormontherapie

• starke Nebenwirkungen: Verstümmelung durch die Operation, Haarausfall, Übelkeit, Erbrechen, Sterilität nach Chemotherapie

• liegen bereits Fernmetastasen (Tochtergeschwülste in anderen Organen) vor, so ist es i. d. R. nicht mehr möglich, die Krebserkrankung zu heilen

  • es geht dann darum, die LQ für die verbleibende Lebenszeit zu erhöhen (palliative Phase)

• trotz großer Fortschritte der Medizin sind Heilungschancen nach wie vor nicht sehr gut:

  • 5 Jahre nach der Krebsdiagnose leben noch 59 % der Frauen und 52 % der Männer

  • auch noch viele Jahre nach der ersten Krebsdiagnose kann ein zunächst „geheilter“ Patient ein Rezidiv und Fernmetastasen entwickeln

  • Krebs ist also immer eine potenziell chronische Erkrankung

1. Diagnosestellung (erstdiagnose)

2. Primärbehandlung

3. Rehabilitation

4. Remission

5. Rezidiv

6. Progredienz (das Fortschreiten, zunehmende Verschlimmerung einer Krankheit)

7. Tod

→ in jeder dieser Phasen sind ganz unterschiedliche Herausforderungen vorhanden

Emotionale Probleme (nicht immer klinisch) - Ängste, Depression, Aggression, Hoffnungslosigkeit, Sinnverlust, Selbstwert und Identitätsprobleme...

Probleme in Partnerschaft und Familie

Kommunikations und Beziehungsschwierigkeiten, Rollenveränderungen, Sexualität...

Berufliche Probleme

Einschränkungen und Veränderungen der beruflichen Situation, Frühberentung...

Soziale Probleme

Isolation, Unsicherheit im Umgang mit Freunden und Bekannten, Veränderung von Freizeitverhalten...

• an erster Stelle der psychischen Belastungen stehen Todesbedrohung und die andauernde Unsicherheit über den weiteren Verlauf der Erkrankung

• Patienten entwickeln daher häufig Progredienzangst = eine bewusst wahrgenommene Furcht vor dem Fortschreiten / Wiederauftreten der Erkrankung

• erschüttert das Selbstkonzept (mit den Komponenten Körperselbst, Leistungsselbst und soziales Selbst) und die Identität

  • Körperselbst z. B. Organverlust, Schmerzen, künstlicher Darmausgang, sexuelle Funktionsstörungen (lang anhaltende Körperbildstörungen können enstehen)

• tumor-assoziierte Fatigue

  • bessert sich durch ausreichenden Schlaf nicht

  • schränkt die Leistungsfähigkeit im Alltag ein

  • lässt sich schwer von einer Depression abgrenzen (Symptome überlappen)

  • Phänomen bislang noch nicht hinreichend erklärt

  • wird in der Praxis zu wenig beachtet

• Soziales Umfeld: stark belastet

  • besonders, wenn schon vorher Beziehungs- und Kommunikationsprobleme vorlagen, kann die Erkrankung die sozialen Beziehungen sehr belasten

  • häufig: „Allianz des Schweigens“ zwischen Krebspatient und Partner

• Arbeitsplatz: Metaanalyse: Tumorpatienten haben im Vergleich zu Gesunden ein etwa 40 % höheres Risiko, ihren Arbeitsplatz zu verlieren

Wann besteht psychoonkologischer Interventionsbedarf?

• meist in kritischen Phasen des Krankheits- und Behandlungsverlaufs

• wenn Rezidive oder Komplikationen auftreten

• am Ende der medizinischen Therapie (bei Übergang in das Alltagsleben)

• auch bei Problemen in Partnerschaft, Familie, Freizeitaktivitäten, Wiedereingliederung

• Distress-Thermometer

Ziel: individuelle Belastungen und Ressourcen identifizieren

• psychische Belastungen und Störungen differenzialdiagnostisch abzuklären

• spez. Screeningverfahren entwickelt, die psychoonkologischen Betreuungsbedarf ermitteln sollen

  • z. B. Distress-Thermometer

• Die psychosoziale Rehabilitation ist

  • integrativer Bestandteil der medizinischen Rehabilitation und

• verfolgt das Ziel,

  • die Krankheitsverarbeitung zu verbessern

  • und die Lebensqualität

  • sowie die Anpassung an die durch die Krankheit veränderte Lebenssituation zu fördern.

  • Erkrankte psychisch stabilisieren

• es gibt psychosoziale Rehabilitation nach Krebsbehandlung und in den KH selbst gibt es auch psychologische Betreuung

• Im Besonderen sollen Funktions- und Fähigkeitsstörungen (etwa im Bereich der neuropsychologischen Leistungseinschränkungen, Fatigue oder Schmerzproblematik) frühzeitig diagnostiziert und behandelt werden.

• Onkologie-spezifisch entwickelt

• Kübler-Ross geht im Modell davon aus, dass man durch die Depression gehen muss um die KH zu akzeptieren (psychoanalytisches Modell / Verdrängung durch Depression auflösen)

• affektiver Phasenverlauf als wichtig angesehen

• es braucht an sich eine gewisse Zeit, um mit so einer schweren KH umzugehen & sich anzupassen

• Studien haben aber gezeigt, dass Verdrängung mit besseren outcomes verbunden war bzw. dass es keinen Einfluss auf den KH-Verlauf hatte, eine aktive Vermeidung durch Arbeit etc. muss also nicht schädlich sein

• Triple S: sie glaubt an diesen Befund, KH-Bewältigung ist patientenorientiert, wenn sie weiter arbeiten wollen ist das so und kann deren Bewältigungsform sein, die nicht zwingenderweise negativ sein muss

  • Unterschied Verleugnung/ Verdrängung; Verleugnung eher schädlich

• Kübler-Ross selbst an Krebs gestorben, hat sich sozial komplett isoliert, ihre eigenen Phasen hat sie für sich selbst nicht umgesetzt

• Kritik von Psychologen an Phasenmodellen: Phasen unterschiedlich, überspringen von Phasen usw.

  
  

• Vor- und Nachteile des Phasenmodells:

• Vorteile: Möglichkeit sich zu orientieren, Vorbereitung der Pat., Verständnis bei Angehörigen erzeugen,

  „anderen geht es auch so“, Modell kann helfen, eine Perspektive zu vermitteln, die betont, dass es auch wieder

  "bergauf" gehen kann im Prozess

• Nachteil: individuelle Phasen, andere Reihenfolge der Phasen, Phasen können mehrfach durchlaufen werden

• das transaktionale ist wichtig, versuchen die Anforderungen und Belastungen in eine Neubewertung zu bringen

• → damit kann man in der Psychoonkologie arbeiten

• nicht nur sagen, es ist so wie es ist, wir müssen es akzeptieren, sondern neu bewerten

• auch emotionale Strategien sehr wichtig in dem Konzept

• auf jeden Fall dem Arzt sagen, dass man das Gespräch gemeinsam mit dem Arzt durchführt (auch um zu zeigen, was passiert, wenn man die Erkrankung nicht behandelt, häufig haben sich die Ärzte vorher im Gespräch nicht genügend Zeit genommen um die Dinge den Pat. zu erklären)

• wenn depressive Symptome da sind, ziehen Mediziner häufig keinen Psychologen zum Kosiliar aber bei Verleugnung tun sie das dann immer

• als Psychoonkologe wird man hier häufig zur Rate gezoge

• im Feld zwischen Akut, Früh- und Langzeit-Reha

• bei Kindern und Jugendlichen in der Sprechstunde muss der Arzt vor der Behandlung aufklären, auf wessen Einwilligung es ankommt, Minderjährige oder Eltern

• Überlegungen zur Bestimmung der geistigen und sittlichen Reife und der Bedeutung und Tragweite des Eingriffs

• Jugendliche können durchaus in ihrer Einwilligungsfähigkeit herangezogen werden, wünschen sich auch Mitsprache

• Beginn der Einwilligungsfähigkeit: kein Mindestalter, herrschende Meinung 14 Jahre - → in Abhängigkeit der Reife der Kinder

• bei jedem Eingriff, der Unsicherheit bedeutet, muss der Arzt Eltern in die therapeutische Entscheidung einbeziehen

•  Kommunikation herstellen, mit dem Arzt und den Eltern, woher kommt die Entscheidung, wie sehr ist sie gesichert? Wie stark wurde sich Gedanken gemacht?

• Prozess der Entscheidungsfindung begleiten (aber nicht mit beeinflussen!) - ärztliche Perspektive mit integrieren

• Motivation herausarbeiten, kurzfristige & langfristige Konsequenzen

• Kinder mit Therapieentscheidung involvieren, wird immer mehr gemacht! Shared decision making!

• Kind muss das Recht haben mitzuentscheiden

  • → Therapieentscheidungen ein besonderes Problem in der Psychoonkologie!

• bei gemeinsamem Sorgerecht grundsätzlich beide Elternteile mit einbeziehen

• Differenzierung zwischen

  • leichten Eingriffen (Routinefälle des Alltags),

  • mittleren (z. B. abstehende Ohren

    anlegen) bzw.

  • schweren Eingriffen (z. B. Eingriffen im Bereich der Wirbelsäule)

• Bedeutung und Konsequenz der Entscheidung diskutieren

• Psychoonkologische Therapieverfahren umfassen in der Regel schwere Eingriffe

• Psychoonkologie: Arbeit mit Familien nimmt einen großen Bereich an, Familienangehörige brauchen meist auch Unterstützung

Psychoonkologische Dienste in Akutkrankenhäusern

• Diagnostik

• Prozesse der Krankheitsverarbeitung

Stationäre Rehabilitation

• Anschlussheilbehandlung oder allgemeines Heilverfahren

Ambulante psychosoziale Krebsnachsorge

• Psychosoziale Krebsberatungsstellen

• Niedergelassene Psychotherapeuten

• Selbsthilfegruppen

• Gesundheitsförderungsprogramme (Krankenkassen, Volkshochschulen)

Berufliche Integration

• Sozialberatung

• Sozialmedizinische Begutachtung

• Psychologische Beratung

• Reduktion von Angst, Depression, Hilflosigkeit und Hoffnungslosigkeit

• Verbesserung des Selbstwertgefühls und der mentalen Einstellung zur Krebserkrankung

• Vermittlung von Selbstkontrollstrategien

• Förderung der aktiven Teilnahme und Mitwirkung an der Behandlung bzw. Rehabilitation

• Hilfe bei der Klärung lebensbiographischer Konflikte

• Entlastung der Patienten durch negativen Ausdruck von Gefühlen, insbesondere Angst und Wut

• Entwicklung aktiver Verarbeitungsstrategien für direkt krebsbezogene Probleme

• Förderung der Gesundheit

• Erarbeitung von Lebenszielen und Lebensperspektiven

• Verbesserung der Kommunikation zwischen Patient, Partner und Angehörigen

• Verbesserung der beruflichsozialen Integration

• Verbesserung von Funktionsbereichen v.a. bei neuropsychologischen Störungen, Schlafstörungen, Fatigue, Sinneswahrnehmung u.a.

• Unterstützung bei der Auseinandersetzung mit Sterben, Tod und spirituellen Fragen

Psychoonkologische Interventionen

• sind primär supportiv ausgerichtet

• Spezifische psychoonkologische Interventionen auf Basis kognitivbehavioraler und gesprächstherapeutischer Ansätze

• Themenzentrierte oder psychoedukative Gruppenangebote

• Entspannungstechniken (u.a. autogenes Training, Imaginationsverfahren)

• Künstlerische Therapien (Musik, Kunst, Tanz oder Maltherapie)

Beratung, Patientenschulung, Krisenintervention, Psychotherapie, Entspannungsverfahren, künstlerische

Therapien → gesamtes Spektrum kommt zum Einsatz

• grundlegend für die therapeutische Arbeit mit Krebspatienten sind tragfähige und wertschätzende therapeutische Beziehungen

• Therapeuten müssen in der Lage sein, die Ängste und Sorgen der Patienten auszuhalten

• zugleich reflektieren, dass sie dabei mit ihren eigenen existenziellen Fragen konfrontiert werden

• ermöglicht den Teilnehmern, belastende Gefühle auszudrücken, sich gegenseitig sozialen Rückhalt zu

  geben und auch ein Feedback aus der Gruppe zu erhalten

• International lassen sich 2 zentrale Konzepte psychoonkologischer Gruppeninterventionen unterscheiden:

• psychoedukative

• supportiv-expressive

• Soziale Unterstützung durch Gruppenmitglieder

  • SU hat hier besonderes Augenmerk

  • weniger sprechen über Symptome

• Information über Erkrankung (Herausforderungen der Erkrankung beschreiben)

  • Unterschiede der Sterblichkeit z. B. Bauchspeicheldrüsenkrebs Sterblichkeit innerhalb von 5 Jahren 99.5% → sind eher nicht in der Reha sondern werden zu Hause unterstützt

• Emotionale Unterstützung (Ausdruck von Emotionen, emotionale Entlastung)

• Neuorientierung und Entwicklung von Perspektiven

• Erlernen von Selbstkontrollstrategien (Entspannung, Imagination etc.)

• Beispiel für ein kognitiv-behaviorales Gruppenkonzept: Progredienzangsttherapie von Herschbach

  • Therapieprogramm ist halbstandardisiert

  • umfasst 4 Gruppensitzungen à 1,5

  • Inhalte: geeignete Strategien für den Umgang mit Angst im Alltag, Selbstwertgefühl stärken, Lebensqualität verbessern

supportiv-expressive Gruppentherapie

• beruht auf dem Ansatz der Existentiellen Psychotherapie (Irvin Yalom)

• speziell für Krebskranke in fortgeschrittenem Stadium entwickelt

• Inhalte

  • Konfrontation mit den existenziellen Herausforderungen des Krankseins

  • schwierige Gefühle wie Wut, Angst

    und Trauer wahrnehmen, ausdrücken und integrieren

• primär: emotionsgeleitete Verarbeitung

  der Erkrankung

• Therapeut geht nicht-strukturierend und prozessorientiert vor: Themen kommen aus der Gruppe

• Entwicklung, Erprobung und Evaluation psychoonkologischer Interventionen

• Analyse der Struktur, Inanspruchnahme und Bedarfsfeststellung von Rehabilitationsmaßnahmen

• Integration und Vernetzung der verschiedenen Versorgungseinrichtungen und Rehabilitationskonzepte (stationär und ambulant)

• Auswirkungen der Rehabilitationsmaßnahmen auf Wiedererlangung der Erwerbsfähigkeit und soziale Integration

• Impact der psychosozialen Rehabilitation gut beforscht

• KVT Komponenten haben bei Angst und Depression die besten Effekte

• keine Belege dafür, dass psych Interventionen körperliche Befunde verbessern (hier sogar eher verschlechtern)

• Metaanalyse zu psychosozialen Interventionen für Jugendliche und junge erwachsene Krebspatienten

  • kleine Effekte für Interventionen zur Verbesserung der psychischen Gesundheit

  • Lebensqualität, krebsbezogenes Wissen, psychologischen Distress

widersprüchliche Befunde liegen vor

• methodische Mängel der vorliegenden Studien

• überholt ist die Annahme, man könne das Wachstum eines Tumors direkt durch Gedanken & Imagination beeinflussen

• wissenschaftliche Evidenz spricht bislang auch eher dagegen, dass das Überleben durch psychologische Interventionen beeinflusst werden kann