Neurologische Intensivmedizin

Störung der Wachheit, Vigilanz

Lokalisation: Prontomesenzephal, ARAS, diffus und schwer kortikal

Somnolenz:

• schläfrig, leicht erweckbar

• verzögerte Reaktion auf verbale Reize

• prompte und gezielte Reaktion auf Schmerz

Sopor

• erschwert erweckbar

• verzögerte, fehlende Reaktion auf verbale Reize

• gerichtete Reaktion auf Schmerz

Koma leicht mittelschwer schwer

• nicht erweckbar, ungerichtete Reaktion auf Schmerz

• Reaktion nur auf stärkste Reize (z.B. erhaltene Schutzreflexe)

• fehlende Reaktion auf stärkste Reize

• Augenöffnen 1-4 P

• Beste mot. Antwort 1-6 P

• Beste verbale Antwort 1-5

• metabolisch (hepatisch, urämisch, diabetisch)

• postiktual o non konvulsiver epileptischer Status

• intraventrikuläre Blutung

• Intoxikation (Benzodiazepine, Opiate)

• Enzephalitis/ Meningoenzephalitis

• Diffuses axonales Schädelhirntrauma

• “Pseudokoma” (dossiziativ)

• Schlaganfall oder ICB

• SHT (EDH, SDH, Contusionsblutung)

• Basilaris - Thrombose , Hirnstammblutung

• Hirnstammenzephalitis

• SAB

• Meningitis

Quantitativ

• Benommenheit

• Somnolenz

• Sopor

• Koma

Qualitativ

• Delir

• Dämmerzustand

in der Regel komplexe kortikale Funktionsstörung, Störung integrativer Funktion

Klinisches Bild

• Auffassungsstörung

• Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörung

• Psychomotorische Verlangsamung

• Formale o inhaltliche Denkstörung

• Erschwerte u/o verfälschte Wahrnehmung

• Orientierungsstörung (Zeit, Situation, Person, Ort)

+zusätzlich evtl

• Halluzination und wahnhafte Störung

• Situative Verkennung

• psychomotorische Unruhe, Aggressivität

• psychomotorische Verlangsamung

• vegetative Symptomatik (Tachykardie, Hypertonie, Schwitzen)

Delir (akut, Symptomatik oft fluktuierend)

(Synonym: HOPS - hirnorganisches Psychosyndrom, Durchgangssyndrom, akute Enzephalopathie)

häufig:

ca 20% der hospitalisierten Patienten > 65 Jahre

ca 50% der intensivmedizinischen Patienten > 65 Jahre

metabolisch

Niere: Exsikose/ Urämie

Elekotrolyte: Hyponatriämie, Hyperkalziämie

Leber: Hepatopathische Enzephalopathie

Hypoglykämie o Hyperglykämie

Herz, Lunge: Hypoxie, Hyperkapnie

Schilddrüse: Thyretoxikose

Infektionen

Pneumonie, Sepsis, Endokarditis

nach Operationen, Narkose

Medikamente (Anticholinergika, Dopamin)

Intoxikation

oft Kombination aus mehreren genannten Ursaschen

• Schädelhirntrauma (frontale Contusion)

• Meningitis/ Enzephalitis

• SAB

• Postiktual

• Psychose

• Manie

• Entzug (Alkohol, Benzodiazepine)

Schädelkalotte begrenzt Binnenvolumen auf ca 1500-1700ml

• 80% Hirnparenchym

• 10% Liquor

• 10% Blut

• Hydrocephalus occlusus

• Hydrocephalus malresorptivus (SAB o MeningitiS)

• fokal oder global

• zytotoxisch (IZ Ödem, z.B. Infarkt, Hypoxie, toxisch, hepatische Enzephalopathie, gestörte Osmolarität/hypotone Hyperhydratation)

• Vasogen bzw interstitiell durch Schädigung Blut-Hirn oder Blut-Liquorschranke (EZ Ödem,z.B. Enzephalitis, Abszesse, Trauma, Tumore)

• Anstieg pCO2 -> Erweiterung Hirngefäße -> Zunahme Hirndurchblutung

• Abnahme pCO2 -> Vasokonstriktion und red Blutfluss und Volumen

abhängig von Geschwindigkeit Drucksteigerung

• Wesensänderung, psychomotorische Verlangsamung

• Kopfschmerzen (.v.a. morgens, im liegen)

• Erbrechen, Singultus

• Stauungspapillen

• evtl fokal-neurologisches Defizit (je nach Ursache, z.B. Hemiparese)

• Bewusstseinseintrübung

• Anisokorie (spätes Zeichen)

• Streckhaltung der Beine mit/ ohne Beugehaltung der Arme

• Enge Pupillen (Ausfall der symp. Pupilleninnervation)

• VOR auslösbar

• Cheyne-Stokes-Atmung

• Streckhaltung Arme und Beine

• mittelweite Pupillen ohne LR

• VOR gestört

• Maschinenatmung

• Tachykardie, Hypertonie

• schlaffer Muskeltonus

• maximal weite lichtstarre Pupillen

• Ausfall aller Hirnstammreflexe

• ataktische Atmung , Apnoe

• Bradykardie, Hypotonie

ICP - intracranial pressure

normal 5-15 mmHg

invasive Messung mittels Sonder oder Ventrikeldrainaige

CCP cerebraler Perfusionsdruck

normal 50-100 mmHg

CPP = MAP - ICP

CBF - Hirndurchblutung

normal 50 ml/100g/min

-> bei intakter Autoregulation der Gefäße CBF konstant

über relativ weiten Blutdruckbereich (50-180mmHg)

Ziel bei Hirndrucktherapie

ICP < 20 mmHg

CCP > 60 mmHg (bei Vasospasmen ggf höher)

• Zunahme ICP

• Abnahme CPP

• Abnahme CBF

• Abnahme Oxygenierung

• Zellischämie

• + Ödem

• Zunahme ICP

• Oberkörperhochlagerung 30°

• Störungsfreier venöser Abfluss

• tiefe Sedierung/ Narkose

• Blutdrucktherapie (MAP > 90 mmHg, bzw CCP > 60 mmHg)

• Kontrollierte Beatmung (pCO2 35-40 mmHg)

• Normothermie bzw mäßige Hypothermie

• Stufe 1

  • Osmotherapie mit

    • 20% Mannitol

    • hypertone Kochsalzlösung (NaCl 20%)

    cave: schwere Schrankenstörung (z.B. Territorialinfarkte, Reboundphänomen, Osmolarität > 320, Nierenins)

  • externe Liquordrainage bei begl. Hydrocepahlus

  • moderate Hyperventilation

    (pCO2 32-34 mmHg)

    cave: Wirkungsverlust, Wirkung über CBF Red

Stufe 2

• tiefe Barbituratnarkose unter EEG Monitoring

  • Thiopental (Trapanal)

  • Metohexital (Brevimytal)

• evtl Tris-Puffer (THAM) als Kisenintervention (Alkaloseinduktion mit Vasokonstriktion, Azidoseausgleich im Hirngewebe)

• kurzfristige Hyperventilation (pCO2 30-32 mmHg) nicht dauerhaft, da Hirndrucksenkung auf Kosten der Perfusion mit Gefahr der Ischämie und weiterem Hirnschädigung

in Einzelfällen Entlastungstrepanation

= Zustand des endgültigen, nicht behebbaren Ausfalls der Gesamtfunktion des Großhirns, Kleinhirns und Hirnstammes

• Voraussetzung Organspende

• Paragraph 3 Transpl.gesetz

• Ausnahme Lebenspende einzelner Organe wie Niere, Leberteilspende

• Nachweis einer akuten schweren Hirnschädigung

  • primär

    z.B. Blutung, schwere Schädel-Hirnverletzung,Infakt

    • intrafentoriell

    • supratentoriell

  • sekundär

    z.B. nach Kreislaufstillstand, Hypoxie andere Gense, toxisch, Stoffwechselstörung

• Ausschluss anderer möglicher Ursachen für Ausfall Hirnfunktion:

  • sedierende Medikamente

  • Muskelrelaxation

  • Hypothermie

  • metabolisches oder endokrines Koma

  • Kreislaufschock

• Bewusstlosigkeit (Koma)

• Hirnstamm-Areflexie

  • Lichtstarre

  • Fehlen okulo-zephaler Reflex

  • Fehlen Kornealreflex

  • Fehlen Reaktionen Schmerzreize Trigeminusbereich

  • Fehlen Pharyngeal-Trachelreflex

• Ausfall der Spontanatmung

cave - Lazarus Phänomen

bein Hirntoten können spinale Reflexe und Extremitäten Bewegungen sowie spontane Entladungen im Muskel EMG vorübergehend erhalten bleiben oder wiederkehren

• “0 Linien” EEG

• min 30 min kont, einwandfrei, artefaktarm

• bei Nachweis Nullinie/ isoelektrisches EEG keien weitere Beobachtungszeit notwendig

• bei allen Formen - primär, sekundär, infra- und supratentoriell möglich

nur bei suptrantentorieller o sekundärer Schädigung

nicht bei infratentorieller Schädigung

• AEP

• SEP

• bei allen Formen

• sog Pendelflüsse im vorderen und hinteren Stromgebiet

• Restzirkulation kann insbesondere bei Z.n. Hemikranektomie o. offenem SHT trotz sicherem Hirntod erhalten bleiben bzw wieder auftreten

• Perfusionsszintigraphie

  hoher log. Aufwand, Maximalversorgungszentrem

• Digitale Subtraktionsangiographie

  formal nur bei mögl therapeutischen Kons.

• Ct-Angio

  neu seit 2015, nicht Kleinkinder