Gesundheitsökonomie

Gesundheitsausgaben in Beziehung zum BIP

Die Kosten eines Gutes bestehen aus dem, was man für den Erwerb des Gutes aufgibt

Veränderung der Kosten und des Nutzens

Allokative Effizienz liegt vor, wenn die Ressourcen so verwendet werden, dass der Nettonutzen (d.h. Nutzen minus Kosten) in der Gesellschaft maximiert wird

1. Monopol‐Macht

2. Öffentliche Güter

3. Externalitäten (externe Effekte)

4. Unvollständige Information

1.     Unsicherheit auf Seiten der Nachfrage (Patienten) und Anbieter (Ärzte)

2.     Existenz von Drittfinanzierung

3.     Asymmetrische Informationsverteilung

4.     Verbreitung von nicht‐gewinnorientierten Unternehmen

5.     Vielzahl staatlicher Eingriffe

6.     Bedeutung von Bedürftigkeit

Moral Hazard beschreibt das ökonomisch rationale Verhalten eines Versicherten, im Vergleich zum Selbstzahler weniger dazu beizutragen,

§  Das Auftreten eines Schadens zu vermeiden

§  im Falle des Auftretens die Schadenhöhe gering zu halten

Die Prämieneinzahlungen des einzelnen Versicherten richten sich nach dem

individuellen Risiko, d.h. den für ihn zu erwartenden Gesundheitsausgaben.

Dabei werden Risikofaktoren wie Alter und Vorerkrankungen berücksichtigt.

Für jeden Versicherten wird mit einer risikoäquivalenten Prämie ein Betrag

angespart, der die erwarteten versicherten Gesundheitsausgaben über die

gesamte Versicherungslaufzeit abdecken muss.

• Gesetzliche Krankenversicherung (1883)

• Gesetzliche Unfallversicherung (1884)

• Gesetzliche Rentenversicherung (1889)

• Arbeitslosenversicherung (1927/1969)

• Soziale Pflegeversicherung (1995)

·Bei Arbeitnehmern werden die Beiträge als fester Anteil des Einkommen aus nichtselbständiger Arbeit erhoben. Während der Beitragssatz bis 2008 von jeder Krankenkasse selbst festgelegt wurde, wird er ab 2009 gesetzlich einheitlich festgesetzt und liegt seit 2015 bei 14,6%

Die Beitragsbemessungsgrenze ist der Grenzbetrag, bis zu dem das Einkommen zur Berechnung des Krankenversicherungsbeitrages herangezogen wird. Sie wird jährlich angepasst und liegt im Jahr 2018 bei 4.425 €/Monat bzw. 53.100 €/Jahr.

Der einheitliche Beitragssatz wird jeweils zur Hälfte (d.h. 7,3%) von den versicherungspflichtigen Arbeitnehmern und ihren Arbeitgebern getragen.

Kommt eine Kasse mit ihren Einnahmen nicht aus, kann sie einen Zusatzbeitrag (in %) erheben, der alleine von den Arbeitnehmern zu tragen ist (lag 2018 bei durchschnittlich 1,08 %, woraus sich ein Gesamtbeitragssatz von durchschnittlich 15,68% ergibt). Gemäß Koalitionsvertrag ist aktuell die Umstellung auf paritätische Finanzierung des Zusatzbeitrags geplant

• 1996 Einführung der freien Kassenwahl für die Versicherten bei gleichzeitiger Akzeptanzpflicht der Versicherer (Kontrahierungszwang)

• Möglichkeit zu kassenart‐ und länderübergreifenden Fusionen

• Zusatzbeitrag als Preissignal

• Möglichkeit zu Modellvorhaben, in denen von herkömmlichen Leistungs‐ und Vertragsstrukturen abgewichen werden kann (z.B. Regionale Psychiatriebudgets)

• Möglichkeit erweiterter Versorgungsangebote über Selektivverträge (Integrierte Versorgung, hausarztzentrierte Versorgung)

• Spezielle Tarifangebote (z.B. Alternativmedizin)

• Einführung eines allgemeinen Risikostrukturausgleiches (RSA) zwischen den Kassen, bei dem wichtige versichertenabhängige Faktoren der Beitragssatzentwicklung ausgeglichen werden

Die Prämieneinzahlungen (Beiträge) zur Krankenversicherung sind unabhängig von individuellen Risiko und der Anzahl der mitversicherten Familienangehörigen; sie richten sich allein nach dem beitragspflichtigen Einkommen.

Innerhalb einer Periode müssen die Prämieneinzahlungen (Beiträge) aller Versicherten die gesamten Gesundheitsausgaben für die Versichertengemeinschaft finanzieren.

→ Kollektives Äquivalenzprinzip

• Steuerung über Preise: Selbstbeteiligung, Bonussystem (die Reduktion der wohlfahrtsmindernden, übermäßigen Leistungsnachfrage geht dann aber einher mit einer Reduktion des wohlfahrtssteigernden Versicherungsschutzes)

• Steuerung über Zeitpreise (z.B. Wartelisten): Reduktion des Leistungsangebotes im Schadensfall erhöhte Zeitkosten der Gesundheitsversorgung (die Reduktion der wohlfahrtsmindernden, übermäßigen Leistungsnachfrage geht dann aber einher mit einer Reduktion der Qualität der Versorgung)

Definition fallbezogener Erstattungsobergrenzen

Definition: Selektive Vertragsabschlüsse mit „günstigen“ Risiken seitens des Versicherers, um das Verhältnis erwarteter Beiträge (Prämien) und Ausgaben zu seinen Gunsten zu ändern

Summe der Bewertungsrelationen aller Behandlungsfälle eines Krankenhauses

Case-Mix / Anzahl der Behandlungsfälle (= durchschnittliche Bewertungsrelation der Fälle eines Krankenhauses)

Bewertungsrelation der DRG (Mengenkomponent) x Basisfallwert (Wertkomponente) x Korrekturkomponente (Zu-/Abschläge)

ist die Basis für die Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen zwischen Arzt und Kassenärztlicher Vereinigung (KV)

Nutzung von aggregierten, sekundären statistischen Daten

Zurechnung zu einzelnen Diagnosen

Erhebung von Stichprobendaten über Patientenakten oder Patientenbefragungen

Analyse von Einflussfaktoren, z.B. mit Regressionsanalysen

Basis für Abrechnung privatärztlicher Leistungen zwischen Arzt und Privatpatienten

Summe der Mittel insgesamt entspricht ca. 4% der KH‐Ausgaben der GKV

·       Zwangsrabatte für Hersteller und Apotheken (→ betrifft Hersteller und Apotheken, Patentgeschützte Arzneimittel ohne Festbetrag: 7%; Patentfreie, wirkstoffreiche Arzneimittel: 13%)

·       Negativliste und Selbstbeteiligung (→ betrifft Versicherte)

o   Hier steht was nicht bezahlt wird

·       Festbeträge für einen bestimmten Wirkstoff (→ betrifft Versicherte und Hersteller, werden vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen festgesetzt)

·       Bewertung des Nutzens von Arzneimitteln mit neuen Wirkstoffen (→ betrifft Hersteller und Versicherte)

·       Richtgrößen und Wirtschaftlichkeitsprüfung (→ betrifft Ärzte)

Angebotsinduzierte Nachfrage liegt vor, wenn der Arzt abweichend von der Funktion als Sachwalter und unter Ausnutzung seines Informationsvorsprungs ein Leistungsvolumen erbringt, das seinen eigenen Interessen und nicht denen der Patienten entspricht, d.h. nicht dasjenige Leistungsvolumen, das der Patient gewählt hätte, wenn er über dieselben Informationen wie der Arzt verfügt hätte

·       Sind Klassifikationssysteme für stationäre Behandlungsfälle in Akutkrankenhäusern

·       Basisfallwert= Erlös für Bewertungsrelation 1,0 (bundeslandsspezifisch festgelegt)

·       Erlös für eine DRG (Fallpauschale) = Bewertungsrelation der DRG x Basisfallwert

·       Aufbau

o   1. Stelle: Buchstabe, der durch die Hauptdiagnosekategorie bestimmt wird (z.B. B=Nervensystem, G=Verdauungsorgane, K= Endokrine-, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten)

o   2. und 3. Stelle: Zweistellige Ziffer, die durch die Hauptdiagnose und Prozeduren (operativ/konversativ) bestimmt wird

o   4. Stelle: Buchstabe, der durch Komplikationen und/oder Komorbiditäten bestimmt wird (comorbidity and complexity – CC)

o   ist die Basis für die Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen zwischen Arzt und Kassenärztlicher Vereinigung (KV)

·       Vergütungshöhe = Summe der Punkte x Punktwert

Punktwert wird von der Kassenärztlichen Vereinigung festgelegt

·       GOÄ ist Basis für Abrechnung privatärztlicher Leistungen zwischen Arzt und Privatpatienten

·       Je nach Schwierigkeitsgrad der Leistung/Zeitaufwand kann der Arzt

o   ohne Begründung bis zum 2,3-fachen des einfachen GOÄ-Satzes,

o   mit Begründung bis zum 3,5-fachen des einfachen GOÄ-Satzes und

o   nach spezieller schriftlicher Vereinbarung höhere GOÄ-Sätze

o   Entsprechen dem Ressourcenverbrauch, der durch die Behandlung von Krankheiten entsteht

Produktionsausfall, der in einer Volkswirtschaft durch krankheitsbedingten Verlust an Arbeitspotential entsteht

o   Mit gegebenem Input (Kosten) einen möglichst hohen Output (gesundheitlicher Effekt) erzielen

• Einen gegebenen Output (gesundheitlicher Effekt) mit möglichst geringem Input (Kosten) erzielen

Produkt aus Dauer (Jahre) und präferenzbasierter Bewertung der Lebensqualität

• QALYs sollen den Vergleich gesundheitlicher Effekte in verschiedenen Indikationsgebieten und über verschiedene Krankheitsgruppen hinweg ermöglichen

· Sind das international übliche Standardmaß in Wirtschaftlichkeitsanalysen (ökonomischen Evaluationen) von Gesundheitsleistungen