Nosper 2017 Texte

• notwendiger Versorgungsbedarf ist von Arzt/PT festzustellen

• Patienten beraten und Behandlung einleiten

• die Wahl geeigneter Hilfen ist der aber nicht frei

• -> verbindliche Regelungen

Wirtschaftlichkeitsgebot

• § 12 (1) SGB V

• Leistungen müssen

• ausreichend

• zweckmäßig und

• wirtschaftlich sein

  
  

• dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten

• Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leis- tungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

• Orientierung am Grundsatz einer gestuften Versorgung:

• Vorrang ambulanter Hilfen, sofern diese ausreichen (siehe Tabelle 1).

• Krankenhausbehandlung ist erforderlich, wenn das Behandlungsziel

  • nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung erreicht werden kann

• medizinischen Rehabilitation nur dann möglich, wenn eine ambulante Krankenbehandlung nicht ausreicht, um Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden

„ambulant vor stationär“

• bedeutet nicht, dass man vorher alles ausgeschöpft haben muss

• gilt nur wenn ambulante Hilfen ausreichend und zweckmäßig sind

• evidenzbasierte Gestaltung gestufter Behandlung über die aktuellen Versorgungsleitlinien z. B. S3-Leitlinie Unipolare Depression

1. Möglichkeiten hausärztlicher Behandlung zu nutzen

   • Reichen diese Hilfen nicht oder nicht mehr aus -> 2.

2. Überweisung Facharzt und/oder Psychotherapeuten

3. Prüfung Komplexbehandlung (zweckmäßig?)

   • Krankenhausbehandlung oder Rehabilitationsbehandlung

   
   

   Voraussetzungen

   • unter Berücksichtigung des Krankheitszustands, Therapieverlaufs,Lebensumstände müssen maßnahmen erfolgversprechend umsetzbar sein

Ob ambulante Hilfe ausreicht, hängt ab von

• Intensität des krankhaften Zustands

• von Gefährdungsfaktoren,

• von der Komplexität des gesamten Gesundheitsproblems

• sozialer Faktoren

• vom Grad beeinträchtigter Alltagsaktivitäten

• von den Ergebnissen bisheriger Therapieversuche

• von den Behandlungsressourcen

• aktuellen Lebensumständen und der Zielsetzung der Behandlung

Typ A)

= Optimale Zugangsvoraussetzungen für Komplexbehandlung

• bereits in fachärztlicher Behandlung, medikamentös mitbehandelt und in einer Richtlinienpsychotherapie befinden (oder kürzlich befunden)

Typ B

• keine Richtlinienpsychotherapie vorher

• Facharzt meint ambulant ist nicht ausreichend um Behandlungsziele zu erreichen

• verschreibt daher Komplexbehandlung

Typ C

• bisher nur Hausarzt

• schwerer zu begründen

• Hausarzt wird angehalten Facharzt/Psychotherapeuten in die Behandlung zu integrieren und dessen Einschätzung zu berücksichtigen

• plausible Begründung warum Kombinationsbehandlung nicht ausreichend ist, ist erforderlich

Typ D

• Ablehnung einer Behandlung durch Pat

• weil sie aus in der KH liegenden Gründen mit der Inanspruchnahme einer solchen Hilfe überfordert sind

• zb Therapieangst, schwache Introspektions- und Reflexionsfähigkeit, somatische Krankheitskonzepte oder massiverVerleugnung

• direkter Zugang zu einer Krankenhausversorgung kann dann gerechtfertigt sein

• weil die Komplexbehandlung im stationären Setting oft die einzige Möglichkeit bietet, die Behandelbarkeit solcher Patienten aufzubauen

Typ E

• notfallmäßige Krankenhausbehandlung (muss unverzüglich eingeleitet werden)

• für psychosomatische Krankenhausbehandlung eher die Ausnahme (eher psychiatrische Station)

Frequenz wichtig für die Einschätzung: ausreichend und zweckmäßig

• ambulant häufig niederfrequent (1-2x pro Woche)

• Dosis kann zu niedrig sein, sodass keine ausreichende Wirkung zu erwarten ist

• Innanspruchnahme von ambulanten Hilfen kann sehr zeitintensiv für Pat. sein (Anfahrtszeit, Wartezeiten, Mobilitätseinschränkungen) und dementsprechen stationäre Hilfen erforderlich machen

• Zeitraum eines ausreichenden therapeutischen Effekts sollte auch mit einbezogen werden

• wesentlicher Vorteil stationärer Hilfen besteht darin, dass relevante therapeutische Effekte in einem Zeitfenster von drei bis sechs Wochen zu erwarten sind

• NEIN!

• fehlende Verfügbarkeit einer zeitnahen und ausreichenden ambulanten Psychotherapie rechtfertigt niemals die Verordnung von Krankenhausbehandlung oder medizinischer Rehabilitation

• Kostenerstattung via GKV

• Patient hat das Recht auf eine selbst beschaffte Ersatzleistung, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen kann

außerdem

• psychotherapeutischen Sprechstunden

• Terminservicestellen der Kassenärztlichen Vereinigungen

• kann man bei dringenden Bedarf nutzen um beschleunigte Leistung/Erstattungsleistung zu bekommen

• Krankenhausbehandlung und die Rehabilitationsbehandlung

• grundsätzlich als multimodale und multiprofessionelle integrierte Gesamtbehandlung angeboten

• hohe Therapieintensität

• in einer umgrenzten Gesamtbehandlungsdauer

• nach einem individuell abgestimmten Behandlungsplan

• mit definierter Zielsetzung

• -> hochdosiert, evidenzbasiert, relativ zügig wirkend, multiperspektivisch

für die Indikation relevant ist in erster Linie die Entscheidung zwischen Monotherapie/Kombinationsbehandlung und Komplexbehandlung (statt ambulant / stationär)

prüfen ob Krankenhausbehandlung oder Rehabilitationsbehandlung zu erbringen ist (Kriterien folgen)

• Wahl sollte am Bedarf des Pat. orientiert werden: Welches Behandlungsangeot ist passend zb nach Beh. Methoden oder Spezialisierungen, Qualitätskriterien, akzeptanz des Pat.

• sollte frei von ideologischen Präferenzen sein

• nächstgelegen vs. wohnortfern

• Übernahme Fahrtkosten / Mehrkosten beachten wenn man nicht die nächstegelegenen, von KV vorgeschlagenen nimmt (wenn nicht medizinisch indiziert)

• Arzt/Psychotherapeut muss seine Nennung geeigneter Krankenhäuser an rein medizinischen Kriterien orientieren

• Wohnortferne Behandlung kann insbesondere bei psychosomatischen Patienten aus medizinischen Gründen zwingend sein, wenn eine räumliche Trennung von konfliktbelasteten Bezugspersonen, von der Arbeitsstätte oder einem traumatisierten Ort für den Therapieerfolg notwendig ist

1. Verordnet werden dürfen nur Leistungen, die notwendig, ausreichend und zweckmäßig sind.

2. Ambulante Hilfen haben als Monotherapie oder als Kombinationsbehandlung Vorrang vor Krankenhausbehandlung und Rehabilitationsbehandlung, sofern sie ausreichen.

3. Krankenhausbehandlung und Rehabilitationsbehandlung dürfen grundsätzlich nicht mit der Begründung verordnet werden, dass eine ausreichende ambulante Hilfe nicht zeit- nah verfügbar ist.

4. Reicht ambulante Versorgung nicht aus, ist die weiterfüh- rende Hilfe nicht die stationäre Behandlung, sondern die multimodale und multiprofessionelle Komplexbehandlung. Weil diese als Krankenhausbehandlung und als Rehabilitationsbehandlung erbracht werden kann, muss die Indikation differenziell gestellt werden. Die Modalitäten ambulant, teilstationär oder stationär sind dabei sekundär.

5. Wird Krankenhausbehandlung verordnet, benennt der verordnende Arzt/Psychotherapeut in Absprache mit dem Patienten das für den Patienten geeignete Krankenhaus. Ist das nächsterreichbare Krankenhaus geeignet, ist es vorrangig zu benennen.

6. Ist ein Patient krankenhausbehandlungsbedürftig, dürfen keine Rehabilitationsleistungen verordnet werden.

• strukturelle Ähnlichkeit der Versorgung in psychosomatischen Krankenhausabteilungen und psychosomatischen Rehabilitationseinrichtungen (RPK)

• führt häufig zu der Fehlannahme, beide Versorgungen könnten austauschbar verordnet werden

• Dabei wird übersehen, dass sich die Zielsetzung und die Indikationsvoraussetzungen erheblich unterscheiden.

Indikation für KH zb

• Behandlung einer akuten Erkrankung muss stationär erfolgen, wenn sie wegen Gefährdung von Gesundheit und Leben der Patientin nicht oder nicht rechtzeitig ambulant durchgeführt werden kann

• Behandlungsziel bestimmt die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung nicht Art oder Schwere der Erkrankung bzw. Diagnose

• -> denn Diagnose einer Patientin reicht nicht aus, die Zielsetzung der Behandlung zu entwickeln

• Krankenhauseinweisungs-Richtlinie sind zu beachten

• Entscheidend für die Indikation für eine Krankenhausbehandlung ist die Feststellung, dass das Behandlungsziel nicht mit den Mitteln ambulanter Versorgung erreichbar ist.

• Bei Menschen mit psychischen Störungen bezieht sich die Zielsetzung einer Komplexbehandlung auf das gesamte komplexe Gesundheitsproblem. -> ICF

für Indikation von Komplexbehandlungen und die Differenzialindikation von Krankenhaus- und Rehabilitationsleistungen

• ist das in der ICF verankerte Gesundheitsmodell mit seinen 5 Komponenten

  • Körperfunktionen und -strukturen ,

  • Aktivitäten,

  • Partizipation (Teilhabe),

  • Umweltfaktoren und

  • personbezogene Faktoren.

Krankenhausbehandlung bezieht sich auf

• Körperfunktionen und -strukturen

• Aktivitäten

• Umweltfaktoren und personbezogene Faktoren

  
  

  Die Wiederherstellung von Teilhabe (Partizipation) am Arbeitsleben (Rentenversiche- rung) und am Leben in der Gemeinschaft (Krankenversicherung) ist die Schwerpunktaufgabe rehabilitativer Versorgung.

Körperfunktionen und -strukturen (einschließlich psychischer Funktionen und Strukturen)

• krankhafte Somatisierungen

• Körperbild/Körperakzeptanz

• Affekte/Emotionen/Stress regulieren

• Emotionen/Bedürfnisse wahrnehmen/ausdrücken

Aktivitäten

• Selbstversorgung zb Tagesstruktur Aktivität und Bewegung

• Arbeitsleben: Erfüllen von Rollenfunktionen als Arbeitnehmerin

• Soziales Leben: Konfliktbewältigung, Selbstbehauptung, Rollensicherheit in Gruppen

Umweltfaktoren

• Hilfen durch Medikamente

• Lösung aus Familie/Beziehung

• Unterstützung durch Partnerin/Familie/AG

Teilhabe

• am Leben in der Gemeinschaft

• am Arbeitsleben

• standardisierte psychosomatisch-psychotherapeutische Diagnostik

• Monitoring im Rahmen der ärztlich indizierten Psychopharmakotherapie

• Gruppenpsychotherapie

• Kreativtherapien

• sensorisch fokussierte Therapien z. B. Genussgruppe

• Kompetenztraining (Diätberatung, Sozialberatung, Sport)

• Prä-Post-Evaluation des Behandlungsverlaufs

Zuordnung hängt weitgehend von der

• Intensität der ärztlichen Tätigkeit und den

• verfolgten Behandlungszielen ab

Depression:

• bei schweren suizidalen Krisen

• bei differenzialdiagnostischen Unklarheiten (somatische oder zusätzliche psychiatrische Erkrankung)

• bei deutlicher Verschlechterung unter ambulanter Behandlung

• bei sehr ausgeprägter Schwere der Symptomatik (Antriebshemmung, psychotische Wahrnehmungen)

• weil beide Versorgungsformen trotz vergleichbarer Behandlungsmittel einer unterschiedlichen Zielsetzung folgen

• entweder braucht Pat Behandlung ihrer Krankheit mit den Mitteln eines Krankenhauses oder

• sie benötigt eine Leistung zur Teilhabe in Form medizinischer Rehabilitation wegen drohender oder bereits eingetretener Behinderung

Diese Leistungen zur Teilhabe richten sich nicht, wie häufig missverstanden, an kranke oder chronisch kranke Menschen, sondern an solche mit drohender oder bereits eingetretener Behinderung.

SGB IX will gemäß § 1 SGB IX

Menschen sind behindert, wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als 6 Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweichen und daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist.

Bei der Prüfung der Indikation für eine Rehabilitationsleistung ist deshalb im ersten Schritt zu prüfen, ob eine Behinderung gemäß SGB IX droht oder besteht.

1. Droht Behinderung?

1. Reicht ambulante Krankenbehandlung aus?

Behandlungsziel der Rehabilitation ist nicht primär die Besserung der Krankheit, sondern die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft.

• statt Besserung der Krankheit

Gegenstand der Rehabilitationsleistung ist also nicht die betroffene Person in ihrer Eigenschaft als Kranke, sondern die Person als Mitglied der Gemeinschaft, der als Auswirkung ihrer nicht nur vorübergehenden Krankheit (Behinderung) der Verlust der Teilhabe droht.

-> daher Rehabilitandinnen statt Pat.

1. Rehabilitationsbedürftigkeit,

2. Rehabilitationsfähigkeit

3. positive Rehabilitationsprognose einschließlich erreichbarer Rehabilitationsziele

• nicht Teilhabe an Gemeinschaft sondern Erwerbsleben

• “beeinträchtigungen & vorzeitiges Ausscheiden aus dem Erwerbsleben verhindern oder möglichst dauerhaft in das Erwerbsleben wiedereinzugliedern“

• Voraussetzung für RV Reha

  • Erwerbsfähig erheblich gefährdet oder

  • schon gemindert

  • ambulante kurative Versorgung reicht nicht aus

  • keine Krankenhausbehandlung notwendig

Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn die Patientin aufgrund von Krankheit ihre zuletzt ausgeübte Tätigkeit nicht mehr oder nur unter der Gefahr ausführen kann, dass sich ihre Erkrankung verschlimmert

Indikation für eine Rehabilitationsleistung ist erst dann gegeben, wenn nicht nur die zuletzt ausgeübte Tätigkeit nicht mehr ausgeübt werden kann, sondern wenn ohne Rehabilitation ein vorzeitiges Ausscheiden aus dem gesamten Erwerbsleben droht.

Ausrichtung am Behandlungsziel

• Ist die Patientin rehabilitationsbedürftig, weil die Beeinträchtigungen in einem vermutlichen Kausalzusammenhang mit einem Arbeitsunfall oder einer Berufskrankheit stehen, sollte der Antrag bei der zuständigen Berufsgenossenschaft gestellt werden.

• Ist die Patientin rehabilitationsbedürftig, weil Aktivitäten alltagsrelevant beeinträchtigt sind und deswegen die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft bedroht ist oder Pflegebedürftigkeit droht, sollte der Antrag bei der Krankenkasse gestellt werden.

• Benötigt die Patientin medizinische Rehabilitation, um weiterhin oder wieder am Arbeitsleben teilhaben zu können, sollte der Antrag bei der zuständigen Rentenversicherung gestellt werden.

• wegen unzureichender Rehabilitationsfähigkeit nicht durchführbar

  
  

  Kriterien (nur eins muss vorliegen)

• Person ist nicht ausreichend belastbar, um die Anforderungen des Rehabilitationsprogramms zu bewältigen

• Person ist nicht mobil genug

• Die Person ist nicht fähig oder willig, sich an die Hausordnung einer Rehabilitationseinrichtung anzupassen / zu integrieren

• Person ist kognitiv, emotional oder motivational überfordert, aktiv an der Erreichung der Rehabilitationsziele mitzuwirken

• aus in der Krankheit liegenden Gründen damit überfordert, in therapeutischen Gruppen aktiv mitzuarbeiten

• Rehabilitationsziele können wahrscheinlich nicht erreicht werden.