Epidemiologie

• Epidemiologie als Kernwissenschaft der Public Health

• ist unentbehrlich, um GH Zustand auf Bevölkerungsebene zu beschreiben + KH-Urachen & Interventionsmgl. zu

  identifizieren + deren Wirksankeit messen

• Begriff Epidem.= „Lehre von dem, was über das Volk kommt“

• Epidem. untersucht... in Bevölkerungen/Bevölkerungsgruppen:

  • Verteilung von KH (= Outcomes)

  • Todesfälle (= Outcomes) -

  • andere gesundheitsrelevante Ereignisse (= Outcomes)

  • RF und SF (Determinanten unter dem Begriff Expositionen zusammengefasst)

• die Fragen Wann?, Wo? und Wer? (Time, Place, Person) werden als die 3 epidemiologischen Fragen bezeichnet

  • sind die Grundlage des epidemiologischen Arbeitens

• Relatives Risiko& Relative Rate

• Odds Ratio

• Attributables Risiko unter den Exponierten

• Populations- attributables Risiko (PAR)

Maß dafür, wie stark eine Exposition mit dem Auftreten einer Erkrankung zusammenhängt.

1. Chancenverhältnis der Personen mit und ohne Risikofaktor, eine Erkrankung

   zu erleiden.

der Odd ist ein Quotient aus WK und GWK einmal und den Exponierten und für nicht-Exponierte

die setze ich zueinander ins Verhältnis

Güte eines Messverfahrens wird durch seine Validität und Reliabilität bestimmt.

• Validität (Gültigkeit) bezeichnet das Ausmaß, in dem ein Messverfahren das misst, was es messen soll.

  • Messung gilt dann als valide, wenn ihr Ergebnis der Realität entspricht

• Reliabilität (Wiederholbarkeit)

  • beschreibt das Ausmaß, in dem Messwerte replizierbar sind

  • Messung gelten also dann als reliabel, wenn zu unterschiedlichen Messzeitpunkten oder bei

    Messwiederholungen gleiche Messwerte ermittelt werden

interne Val. = Qualität der Studie und externe Val. = Anwendbarkeit der Resultate

• hohe interne Validität liegt dann vor, wenn in einer Studie die beobachtete Ausprägung eines Outcomes allein auf die Exposition zurückzuführen ist und Alternativerklärungen weitestgehend ausgeschlossen werden können

• interne Validität sinkt bei Fehlern und Verzerrungen

  • deshalb müssen Störgrößen als Ursache für einen beobachteten Zusammenhang ausgeschlossen

    werden

•  externe Validität bezeichnet die Anwendbarkeit/Generalisierbarkeit der Studienergebnisse über die

  Studienteilnehmerinnen hinaus auf andere Populationen

• geringe externe Validität findet man bei unnatürlichen Untersuchungsbedingungen und bei geringer Repräsentativität der untersuchten Stichprobe

Phase I: Studien an einer kleinen Zahl gesunder Probandinnen (20-80), Wirkungen am potentiellen Wirkort, Pharmakokinetik, Verträglichkeit und Sicherheit der Substanz überprüfen

Phase II: Erprobung einer größeren Zahl von Pat. (200-500), erste Hinweise auf Wirksamkeit & notwendige Dosierung erhalten

Phase III (= RCTs): therapeutische Wirksamkeit an einer großen Zahl von Pat. (einige 100 bis 1000e) Marktzulassung für das Medikament bei Wirksamkeitsnachweis

Phase IV (= beobachtende Studien): Studien nach der Zulassung des Medikaments, bei behandelten Pat. Nebenwirkungen untersuchen, Zuteilung kann nicht kontrolliert durch die Forscherinnen vorgenommen werden (daher beob. Studien)

• Eine randomisierte kontrollierte Studie ist ein spezieller Typ einer experimentellen Studie, die es erlaubt, die Wrksamkeit einer Behandlung zu untersuchen.

• Die Studienteilnehmer werden per Zufall unterschiedlichen Gruppen zugeordnet, sodass nicht vorhersehbar ist, wer in welche Gruppe kommt.

  • Störfaktoren werden mit gleicher WK auf IG und KG aufgeteilt

  • bei n > ca. 200 pro Studienarm kann man davon ausgehen, dass sich prognostische Faktoren

    gleichmäßig verteilen

  • verzerrende Wirkung wird verhindert

• Verzerrungen, wenn sich die Pat. der IG und KG in Eigenschaften unterscheiden, die Einfluss auf das Behandlungsergebnis haben

  • z. B. Altersunterschied zwischen Gruppen (wenn sich Heilungsaussichten mit zunehmendem Alter

    verschlechtern) (→ Confounding)

• stratifzierte Randomisierung oder Blockrandomisierung

• Verblindung beachten (z. B. Personen verblinden die die Daten bearbeiten)

• Power-Analyse Stichprobengröße festlegen (G-Power)

Studienablauf:

1. Welche Pat. erfüllen die Voraussetzungen für die Teilnahme an der Studie?

   • klare Ein- und Ausschlusskriterien definieren

   • Aufklärung über Ziel der Studie,Randomisierung und Verblindung (Ethik)

   • wenn Informed Consent, werden sie in die Studie aufgenommen

   2.Randomisierung

   3. Auswertung der Daten

   • erfolgt ähnlich wie bei einer Kohortenstudie

   • z. B. die kumulativen Inzidenzen für Outcomes

     oder das Auftreten von Nebenwirkungen in beiden Gruppen vergleichen (Ergebnis wird dann als relatives Risiko angegeben)

   1. Intention-to-Treat (ITT): Analyse aufgrund der beabsichtigten Therapie

      - sollte in klinischen Studien Standard sein

• Relative und absolute Risikoreduktion

• Number Needed to Treat

• Number Needed to Harm

• RCTS auch außerhalb der klinischen Forschung z. B. um die Wirksamkeit von Maßnahmen der Verhaltensprävention zu evaluieren (z.B. Raucherentwöhnung, Screening-Programme, Versorgungsmodellen)

• RCTs zunehmend auch für Public-Health-Interventionen gefordert (stärkere Evidenzbasierung schaffen)

  → Evidence-based Public Health, EbPH

• auch bei Public-Health-RCTs wird Randomisierung durchgeführt

• verschwerte/unmögliche Verblindung der Studienteilnehmerinnen

• Kontamination des Interventionseffektes: Austausch der Studienteilnehmerinnen (aus IG und KG), Interventionsmaßnahmen gelangen so in die KG

• Lösung: Cluster-Randomisierung

  • nicht einzelne Personen, sondern Arztpraxen, Pflegestationen, Dörfer oder Versorgungsregionen randomisiert

  • auch genutzt wenn sich Interventionen nicht auf der individuellen Ebene umsetzen lassen

• Übersichtsarbeiten wichtig, da große Anzahl publizierter Einzelstudien

• wichtig für die Entscheidungsfindung in der klinischen Medizin und in der Gesundheitspolitik

Narrative Übersichten:

• fassen die Ergebnisse wichtiger Studien informell zusammen und kommentieren sie

• Auswahl und Beurteilung der Studien ist subjektiv und nicht immer umfassend

Systematische Reviews

• klar definierte Fragestellung und ein reproduzierbares, wissenschaftliches Vorgehen

• Studien über Studien

• Ergebnisse werden standardisiert erfasst

• Literatursuche, Ein- und Ausschlusskriterien, Kriterien für die Studienqualität, Outcomes und Interventionen werden ausführlich beschrieben

•  mögliche Verzerrungen oder eine mangelhafte Qualität der Studien werden diskutiert

• Schlussfolgerungen der Autorinnen sind so leicht nachvollziehbar und reproduzierbar

• enthalten oft eine oder mehrere Meta-Analysen

• Cochrane Collaboration

Eine Metaanalyse ist ein statistisches Verfahren, das die Ergebnisse mehrerer Studien zur selben Fragestellung zusammenfasst und daraus ein aussagekräftigeres Ergebnis errechnet

• Ergebnisse von verschiedenen Studien werden statistisch zusammengefasst

• Ziel: präzisere und allgemeingültigere Angaben über die Wirksamkeit von Interventionen zu erhalten

• da einzelne Studien sind oft nicht groß genug, um kleinere, aber klinisch bedeutende Unterschiede sicher zu erfassen

• da Ergebnisse von Einzelstudien oft nur auf eine eng umschriebene Population anwendbar sind

• Zentrum der Meta-Analyse: Berechnung eines Summationswertes mit einem Vertrauensintervall

• Summationswert:

  • gewichteter Mittelwert

  • gewichtet große Studien stärker als kleinere Studien

    
    

• Qualität einer Meta-Analvse kann nicht besser sein als diejenige der Einzelstudien (Garbage in - Garbage out)

• Heterogenität der Ergebnisse wird oft nicht genügend Beachtung geschenkt (statistische Kombination stark voneinander abweichender Resultate selten sinnvoll)

• Publikationsbias kann die Ergebnisse verzerren

• Apples & Oranges: Primärstudien werden zus.gefasst werden, die sich hinsichtlich zentraler Merkmale (z. B. Operationalisierung) unterscheiden

  • dürfen somit nicht valide oder aussagekräftig verglichen werden

• um Empfehlungen für Public-Health-Maßnahmen aussprechen zu können, reicht es nicht aus, die Assoziation zwischen Exposition und Outcome fehler- und verzerrungsfrei zu bestimmen

• Kausalität muss ermittelt werden

• statistischen Test auf Kausalität gibt es nicht

• daher müssen alle Hinweise für und gegen einen kausalen ZH sorgfältig beurteilt werden

• z. B. anhand

  Bradford-Hill-Kriterien

keine Checkliste

z. B. nur selten wird eine Ursache-Wirkungs-Beziehung so deutlich wie bei der Assoziation zwischen Rauchen & Lungenkrebs → hier werden mit Ausnahme der Spezifität des Effekts alle Kriterien erfüllt

in Kanada von einer Gruppe um den Internisten und Epidemiologen David Sackett entwickelt

• EbM: eine Medizin, die nicht nur klinische Fertigkeiten und Erfahrung verlangt, sondern explizit auch Wissen aus der aktuellen patientenorientierten Forschung sowie Kenntnisse darüber, wie dieses Wissen zu interpretieren und anzuwenden ist

Vorgehen:

• rasches Auffinden von relevanten Einzelstudien, systematischen Übersichten und evidenzbasierten Zusammenfassungen in medizinischen Datenbanken

• z. B. RCTs, diagnostische Studien zu den Eigenschaften eines Tests, Kohortenstudien zur Prognose einer

  Erkrankung, Kosten-Nutzen-Studien, qualitative Studien etwa zur Compliance oder zur Zufriedenheit der Pat. mit einer bestimmten Therapie-methode

• kritische Beurteilung der gefundenen Evidenz (Critical Appraisal)

• interne Validität der Studien systematisch erfasst (Kriterien sind Selektionsbias, Informationsbias und

  Confounding)

• anschließend werden die Resultate und mögliche Zufallsfehler gewürdigt

• Überprüfung der Anwendbarkeit im Rahmen des geg. klinischen Problems (externe Validität)

• Nützliche Checklisten für dieses Vorgehen: Critical Appraisal Skills Programme (CASP)

• aufgrund der so gewonnenen Evidenzlage werden schließlich Empfehlungen in Form von Leitlinien erarbeitet

  • z. B. GRADE-System (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation)

• Prinzipien der EbM auf andere Gebiete anwendbar z. B. Evidence-based Nursing, Evidence-based Health Care und Evidence-based Public Health

evidenzbasierte Public Health

• Handlungsebene verschiebt sich vom Patienten zum Gesundheitssystem/Bevölkerung

• Erfassung der klinischen/sozialen Situation des Pat. wird durch die Krankheitslast in der Bevölkerung ersetzt

• Werte & Einstellungen, Bereitschaft zur Mitwirkung in der Bevölkerung treten hier an die Stelle der individuellen Präferenzen