13. Rückenschmerzen

• Neigung zum regelmäßigen Wiederauftreten

• deutliche Chronifizierungstendenz

• Beschwerden kehren bei etwa 10% wieder und verschlimmern sich

• chronischer Verlauf

  - bei ca. 20 % aller Frauen (jede 5. Frau)

  - bei ca. 15 % der (jeder 7. Mann)

• trotz dieser hohen Zahlen heißt das aber auch, dass Rückenschmerzepisoden bei über 80% nach kurzer Zeit von selbst verschwinden (bei Beibehaltung der täglichen Aktivitäten)

• → in Folge von Schonung und Inaktivität steigt die Gefahr der Chronifizierung des Schmerzes

• Rückenschmerzen gehören zu den Schmerzproblemen, die am häufigsten zu einer Langzeitbehinderung führen

• komorbide psychische Symptome/Störungen wirken sich ungünstig auf die Verfassung des Pat. insgesamt & den weiteren Verlauf seiner RS aus

• überproportionale Zunahme des Schweregrades bei Komorbidität

  • im Sinne assoziierter Belastungen, Beeinträchtigungen, Kosten, Mortalität

• wegen der sehr hohen Prävalenzraten psychischer Komorbiditäten ist es essentiell...:

  • psychische (und organischen) RF zu identifizieren

  • eine präzise Diagnostik durchzuführen

  • darauf aufbauende gezielte Behandlung psychischer Symptome und Störungen anzubieten

  • um einer Chronifizierung von Rückenschmerzen vorzubeugen

• Forderung im Gesundheitsbericht für Deutschland:

  • umfassende medizinischen und psychologische Abklärung nach 6 Wochen,

    • spätestens nach 3 Monaten anhaltender und behindernder Beschwerden

• Aktive/aktivierende Maßnahmen (Sport- und Bewegungstherapien, Krankengymnastik, Ergotherapie)

  • Ziele:

    • Erhalt/ Wiederherstellung von Körperfunktionen

    • Einübung von Kompensationsfunktionen

    • Steigerung von Muskelkraft, Kondition, Koordination und Flexibilität

• Passive Maßnahmen (Massagen, Thermo-, Hydro- und Balneotherapie oder Elektrotherapie)

  • dabei bleibt der Rehabilitand passiv

  • Hauptziel: Entspannung & Steigerung des Wohlbefindens

• Edukative Maßnahmen (Information, Patientenschulungen, Sozial- und Berufsberatung)

  • Vermittlung sachgerechter Infos kann Vorurteile abbauen & zur ganzheitlichen Behandlung motivieren (biopsychosozial)

  • Edukation ist bereits für sich genommen eine hoch wirksame Intervention

• Psychologische Maßnahmen

• Eine Gruppe von sehr unterschiedlichen Krankheiten, die Knochen, Gelenke, Bindegewebe, Muskeln und Nerven des Rückens betreffen und sich in Rückenschmerzen äußern.

  • Begriff „Rückenschmerzen” im deutschen Sprachgebrauch schwierig

  • Häufiges Synonym für Kreuzschmerzen (low back pain) und teilweise auch als Sammelbegriff für Kreuz- und Nackenschmerzen

Sehr weite Verbreitung mit:

• hoher Persistenz und hohem Rezidivrisiko

• Punktprävalenz: 32 - 49 %

  • Frage: heute Rückenschmerzen?

• Lebenszeitprävalenz: 74 - 85 %

  • Frage: mindestens einmal im Leben Rückenschmerzen

    gehabt?

• Prävalenz hat zwischen 2003 und 2009 deutlich zugenommen

• mehr Frauen als Männer sind von Rückenschmerzen betroffen

• Rückenschmerzen sind eher eine Krankheit im höheren Lebensalter sind

• kein nennenswerter Rückgang der Häufigkeit von Rückenschmerzen, trotz Erfolg versprechender Fortschritte in Forschung und Behandlung

  • Vgl. KHK Rückgang von Mortalität

  • kein Rückgang bei RS → man könnte hier etwas tun

  • Kosten: Größter Bereich in der Rehabilitation

Frage Triple S: Was ist häufiger RS / AS / Depression:

• RS!

• aber Depr. hat auch hohe Prävalenz

  
  

• Folgen der Rückenschmerzen können alle Bereiche des Lebens betreffen

• Einschränkung der Beweglichkeit und Mobilität

• Haltungskonstanz

  • z. B. Stehen oder Sitzen über längere Zeit unerträglich

• Beweglichkeit ist eingeschränkt /gehen nur verkürzt möglich

• Veränderung der Körperhaltung

• viele zuvor selbstverständliche, alltägliche Aktivitäten sind nur eingeschränkt/verlangsamt ausführbar

• Bereiche: Beruf, Hausarbeit, Sport, Handwerken, Spielen mit den Kindern etc., Körperpflege, Benutzung von PKW oder ÖPVN

• berufliche und private Leistungsfähigkeit ist deutlich herabgesetzt

• es entsteht ein neuer Hilfs- und Entlastungsbedarf bei einigen Tätigkeiten

• Auswirkungen auf die Inanspruchnahme medizinischer Hilfe

• Beeinträchtigungen der Aktivitäten treten i. d. R. multipel auf, wobei sich die Auswirkungen häufig potenzieren

Soziale Beeinträchtigungen

• aus Einschränkungen der Aktivität resultieren oft soziale Beeinträchtigungen & Probleme der sozialen Integration

• Sozialkontakte

• Einschränkungen in der Selbstständigkeit & Selbstversorgung

• wirtschaftliche Eigenständigkeit

• oriertiert sich an den KH- Verarbeitungs-Mechanismen von Heim

  • häufig KH-Theorie „rein somatisch“ → maladaptiv

  • Schonverhalten häufig von Medizinern unterstützt

• Psychosoziale Faktoren haben sich als statistisch gut abgesicherte Vorhersagekriterien für den Krankheitsverlauf herausgestellt

• insbesondere für den Übergang von akutem zu chronischem Rückenschmerz

  • psychosoziale Faktoren stellen einen integralen Teil im Entwicklungsprozess von akuten zu chronischen Schmerzzuständen dar

• chronische Schmerzen ziehen aber auch immer psychosoziale Folgen nach sic

• psychologisch heisst nicht „ausgedacht“ „nicht wirklich da“

• alle Möglichkeiten ergreifen um Schmerz zu lidnern

• es gibt viele Möglichkeiten der Schmerzverursachung, Erproben von Möglichkeiten der Reduzierung

• Fallbeispiel ist normalpsych. hier jetzt die Abgrenzung zur somatoformen Schmerzstörung

• Fallbeispiel: Bauchschmerzen Jugendliches Mädchen, gut in der Schule

  • war später im Rollstuhl

  • psychische Ursache

  • Vermeidungsverhalten

  • Fürsorge durch Schmerzen erhalten

  • Scheidung der Eltern

• es hat eine Funktion, es hat was zu tun mit Beziehung

• hier auch wieder Vgl. Bindungsforschung (Eltern über lange zeit emotional nicht erreichbar)

• Erziehungsstil auf Normen und Gesetze fokussiert

• ambivalent / vermeidend ist noch eine Strategie, Extremfall: desorganisiert (keine Strategie mehr,um isch schlagen, apathisch im Gesicht)

• „Schmerz als Kommunikation“

• gelb Einflüsse, müssen aber nicht immer die großen Einschnitte sein - z. B. auch jüngere Geschwister die mehr Fürsorge bekommen, haben dann gelernt, dass sie die Fürsorge durch Schmerz erhalten

• somatoformen Schmerzstörung häufig, langjährige Entwicklung, geht davon aus, dass ihr nicht mehr geholfen wird

• somatoformen Schmerzstörung findet man häufig in der Somato-Medizin, wenn man PT-Praxis hat sieht man die nicht häufig aber in der Klinik/Hausarztpraxis schon

• Vorgehen: z. B. erstmal 30 Min über Soma reden, dann 10 Psyche, dann werden die Pat meist schon alert, dann kann man wieder umschwingen zu Soma

• für die breite der Störung reicht Medizinische Psych. oder Psychsomatik nicht aus, Thema müsste breiter angegriffen werde

• „der Rückgriff auf Schmerz ist die funktionale Strategie“

• Rückseite des Oberkörpers

• Nacken bis Gesäß

• markanteste Struktur: Wirbelsäule

• besteht aus Knochen, Gelenken und Bändern unter der Haut große Muskeln

• Funktion: Aufrechterhaltung des Körpers

• Als zentrales Element des Rückens sorgt die Wirbelsäule mit ihren Wirbeln, Zwischenwirbeln und Bändern für die nötige Stabilität. Zugleich verleiht ihr Aufbau dem Rücken aber auch ein hohes Maß an Beweglichkeit.

• Wirbelkörper schützen außerdem den sogenannten Spinalkanal

• 33 Wirbelkörper: 9 bis 10 starre und 24 bewegliche (letztere sind miteinander verbunden)

• 7 Halswirbel, 12 Brustwirbel und 5 Lendenwirbel

• Häufig Ausgangspunkt für Schmerzen

Zentrale psychologische „Mediatoren der Chronifizierung“ von Rückenschmerzen

• negativ gefärbte bzw. depressive Stimmung

• maladaptive Formen der Schmerzverarbeitung

• chronisch anhaltende Belastungen im privaten oder beruflichen Alltag (auch als „mentaler Stress“ bezeichnet)

• Therapiemotivation bzw. Compliance

= „normalpsychologischer Auffälligkeiten“

weitere Faktoren die nachteilig für eine schnelle Gesundung sind:

• Somatisierungstendenz

• subjektives Leiden

• komorbide psychische Symptome und Störungen

Analyse von 37 prospektiven Studien konnte folgende relevante Prädiktoren nachweisen:

• anhaltender Distress im privaten oder beruflichen Alltag

• speziell Unzufriedenheit im beruflichen Alltag

• Depressivität

• Maladaptive schmerzbezogene Kognitionen

• Copingverhalten

Frage Triple S: Gibt es immer eine Ursache für chronifizierte RS?

• Gehirn kann Schmerzen lernen! oder auch konditionierter Schmerz

• akuter Schmerzreiz ist erst einmal etwas sinnvolles !

• Prozesse des Denkens führen dazu dass sich Schmerz verstärkt

Das Schmerzgedächtnis vergleicht den akuten Schmerz mit gespeicherten Schmerzerfahrungen und nimmt daraufhin eine Bewertung vor. Verhalten und Reaktionen auf Schmerz haben Konsequenzen, die die Auftrittwahrscheinlichkeit beeinflussen.

Intensive, wiederholte oder länger andauernde Schmerzen verändern, wie alle anderen Lebenserfahrungen auch, in den Nervenzellen des Gehirns die Aktivität von Genen. Infolgedessen kommt es zu Veränderungen von Verschaltungen (Synapsen) und zum Umbau von Nervenzell-Netzwerken

• explizites Schmerz-Gedächtnis: Erinnerungen an die Art und Intensität vergangener Schmerzen sind eher ungenau.

• implizites assoziatives Gedächtnis: Für die Entstehung werden klassische und operante Konditionierungsprozesse angenommen

• implizites nicht-assoziatives Gedächtnis: Für die Entstehung wird angenommen, dass es bei wiederholter Schmerzreizung zu einer peripheren Sensitivierung (peripheres Schmerzgedächtnis) und einer zentralen Sensitivierung (zentrales Schmerzgedächtnis) kommt. Das sei eine Eigenheit des nozizeptiven Systems, zumal es sonst bei wiederholter Präsentation von Sinnesreizen oft zu einer Habituation kommt.

Nur ein geringer Teil (15 – 20 %) lassen sich auf klar umschriebene somatisch oder biologische Prozesse zurückführen

• spezifische körperliche Ursachen für die Entstehung:

  • Belastungs- oder Fehlhaltungsbedingte Abnutzung

  • Muskelverspannung und Verhärtung

  • Schwache unausgeglichene stürzende Muskulatur, die zur Überlastung des Muskels des Bindegewebes und der Gelenke führt

  
  

  Überwiegender Teil keine klar erkennbare körperliche Schmerzursache

  • → Daher häufig unspezifischer Rückenschmerz als Diagnose (ohne zugrunde liegenden ätiologischen Konzeptausschluss von manifesten Faktoren)

Psychosoziale Risikofaktoren

• subjektive Beeinträchtigung Rückenleidender wird von psychosozialen Belastungen und psychischen Störungen beeinflusst

  • können die Entwicklung wie auch den Verlauf der Erkrankung maßgeblich beeinflussen

• Einschränkungen durch Rückenschmerzen lösen unterschiedliche Reaktionen, die wiederum auf die erlebte Belastungsintensität zurückwirken

  • gilt für akuten Schmerz, v.a. aber für chronische Schmerzzustände

• es gibt medizinisch ausgerichtete Kliniken und KVT ausgerichtete Kliniken

• Therapie der Wahl ist KVT

• kommen Somatisierungstendenzen hinzu dann auch TFP

• in psychologisch ausgerichteten Verfahren jeden Tag psychotherapeutische Begleitung

1. Bewegungstherapie

2. Funktionelle & arbeitsweltbezogene Therapie

3. Massage

4. KH-spezifische Patientenschulung

5. GH-Bildung

6. Psychologische Interventionen

7. Entspannungsverfahren

8. Schmerzbewältigung

9. Leistungen zur sozialen und beruflichen Integration

10. Vorbereitung Nachsorge

Bedeutung der Reaktionen wichtiger Bezugspersonen

Schmerz & fortschreitende Behinderung haben Auswirkungen auf Partnerschaft und familiäre Beziehungen:

• die Reaktion wichtiger Bezugspersonen hat eine zentrale Bedeutung für die Stabilisierung von Schmerzverhalten, z. B.

  • überprotektives Verhalten

  • nicht immer ausreichende Bereitschaft zur Hilfestellung

  • Meidung des Kranken

• Beeinträchtigung des Sexuallebens in der Partnerschaft durch z. B.

  • Schmerz

  • allgemeine Erschöpfung

  • verminderte körperliche Beweglichkeit

  • Veränderungen des Körperbildes

Wohlbefinden & LQ

• psychosoziale Folgeprobleme haben Einfluss auf die psychische Befindlichkeit und Lebensqualität

• z. B. Effekte auf gesundheitsrelevante LQ

• auf das allgemeine WB und die Lebenszufriedenheit

• Studie mit Pat mit chronischem Rückenschmerzsyndrom: fühlten sich deutlich körperlich und psychisch belastet

  • Pat mit hoher Schmerzbelastung waren signifikant stärker beeinträchtigt (vs. geringe Schmerzen)

  • Schmerz ist folglich „ein Indikator für die allgemeine subjektive Befindlichkeit“

  • im ungünstigen Fall hat der Schmerz massiven Einfluss auf die soziale Situation der Patienten und dominiert ihr Leben

• sind häufig überzeugt von einer ausschließlich organischen Verursachung

• Erwartung einer medizinischen Behandlung zur Erlangung von Schmerzfreiheit/Schmerzverringerung

• misstrauisch ggü. psychologischen und verhaltensbezogenen Betrachtungen

• fühlen sich schnell in die „Psycho-Ecke“ gedrängt

• Personen, die sich bemühen, Schmerzen zu unterdrücken = suppressive Schmerzverarbeitung

  • z. B. gekennzeichnet durch Gedanken

  • des Durchhaltenwollens („Stell‘ Dich nicht so an, Du kannst Dich heute Abend ausruhen!“)

  • des Bagatellisierens („Ist nicht weiter schlimm!“)

  • des Ignorierens („Einfach nicht beachten!“)

• damit verbundene Durchhaltestrategien: trotz Schmerzen jegliche Art von Aktivität zunächst zu Ende zu bringen

• bei Personen mit suppressiver Schmerzverarbeitung: besonderer Schwerpunkt sollte auf der Entspannung liegen!

• Aktivierung und Ablenkung als Strategien hier eindeutig kontraindiziert

• spezifisches Interventionsprogramm für diese Gruppe liegt vor (umfassend evaluiert, von Bahrke et al)

  • besteht nicht nur aus passiven Strategien

  • z. B. kognitive Umstrukturierung zur Unterbrechung des Circulus vitiosus („Selbstüberforderung –Schmerz-Inaktivität – Schuldgefühl – Selbstüberforderung)

  • z. B. Optimierung des Aktivitätsniveaus (ausgewogene Balance zwischen Entspannung und Aktivität)

Was fällt an dem Beispiel Stefan K. auf?

• Vielzahl an RF die sich über längere Zeit kummuliert haben

• bei den meisten somato-psychischen KH ist es so das es eine lange Historie gibt

• Wieso sind Faktoren wie Übergewicht, Alkohol, Rauchen usw. wichtig?

  • Bewegungsmangel → schlecht für RS

  • Hinweis maladaptives GH-Verhalten

  • nicht nur RF sondern in diesem Fall besonders eine Art der KH-Bewältigung

• Abwärtsspirale der Beschwerden mit immer mehr Assoziationen im psychischen Bereich → Akkumulation - bemerkt die Person aber nicht, erst im Nachhinein erkennbar

• häufig wird nach einer großen Ursache, insbes. auch bei psychischen KH, gesucht z. B. Missbrauch statt viele, kleine Dinge über eine lange Zeit

• starre Beschreibung des Schmerzes spricht dafür dass es maladaptive KH-Verarbeitung ist (im Vgl. zu Schmerz im Verlauf beschreiben, unterschiedl. Ausprgungen im Tagesverlauf)

• man würde das Fallbeispiel noch als normal-psychologisch beschreiben aber es fängt langsam an zu kippen

• auch altersassoziiert: im Alter weniger Ressourcen, dann geht das kippen schneller

• Fallbeispiel = normal-psych. Chronifizierung

• Chronifizierung durch die Interaktion von versch. Belastungserlebnissen während des Lebens (Verkettung ungünstiger Faktoren)

• Pläydoyer: normalpsych. Auffälligkeiten auch fokussieren

• im Bereich anfassbarer RF wird viel präventiv gemacht

•  im Bereich der Chronifizierung wird zu wenig gemacht, hier könnte man präventiv mit Psychotherapie arbeiten

  (die Kumulierung gemeinsam anschauen und vorbeugen, dass es nicht zum Kippen kommt)

• es kommen hauptsächlich kognitiv- verhaltenstherapeutische Behandlungsmethoden zum Einsatz

• Zusammenarbeit mit dem Betroffenen ist zentral

• Psychoedukation hat einen besonderen Stellenwert

• setzt an den Symptomen des Schmerzsyndroms, den Chronifizierungsprozessen sowie an den aufrechterhaltenden Bedingungen der Beschwerden an

• Bedingungsanalyse

  • gemeinsam individuell zugeschnittene Bewältigungsziele und sinnvolle Steigerungen entwickeln

  • auf Basis der Psychoedukation und einer ausführlichen Bedingungsanalyse

  • Anspruchsniveau auf realistisch erreichbare Ziele regulieren

  • Ressourcen, Stärken usw. herausarbeiten

• umfasst 4 Schwerpunkte:

  • klinisch-psychologische Diagnostik,

  • Aufbau einer multifaktoriellen Sicht des Schmerzes

  • Aufbau & Festigung von kognitiv-behavioralen Bewältigungsstrategien

  • Transfer und Rückfallprophylaxe, Nachsorge (IRENA, SHG)

• übergeordnetes Ziel: Patienten anhand bestimmter Techniken und Strategien in die Lage zu versetzen, seine Schmerzen so zu beeinflussen, daß sein Leben trotz der Erkrankung nicht zu stark an Qualität verliert

• ökonomischen Nachteile können durch den vermutlich größeren und dauerhafteren Erfolg von Functional- Restoration-Programmen ins Gegenteil verkehrt werden

  
  

• Motivation zur eigenständigen Verhaltensänderung in Richtung auf ein protektives Gesundheitsverhalten = „lifestyle changing

— Schmerztheorien verändern

• Ziele sind dabei z. B. die Veränderung der subjektiven, meist somatisch ausgerichteten Schmerztheorien

• hilfreich: Integration neurobiologischer Kenntnisse & bildgebender Verfahren - diese verdeutlichen das Phänomen psychosozialer Überlagerung von Schmerzerleben = Motivationshilfe

• plausible Erklärung dafür anbieten, wie Schmerzen entstehen

• Therapieziel: Überzeugung verändern, dass LQ ausschließlich über die (fast) vollständige Beseitigung seiner Schmerzen zu verbessern ist (häufige Patientenerwartung: Symptomfreiheit -> unrealistisch)

• angenehme Stimuli induzieren eine schmerzhemmende Wirkung z. B. positiv erlebte Musik, soziale Kontakte

Functional Restoration

• Rehabilitationsprogramme folgen der sogenannten „Functional Restoration“ (interdisziplinäre Trainingstherapie)

• hier spielt eine besondere Rolle:

  • Verbesserung der Mobilität und der Ausdauerleistung

  • Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit

  • individuelle Rückführung in das Erwerbsleben bzw.

  • Reintegration in den vorherigen Arbeitsplatz

Obwohl lehrreiche Vorträge, rationale Argumente und Ratschläge Verhaltensänderungen vereinfachen können, ersetzen sie nicht die direkte Erfahrung aus erster Hand. Deshalb sollte der theoretischen die praktische Lernerfahrung folgen → z. B. nach Psychoedukation Genusstraining durchführen

Angstbehaftete Kognitionen bearbeiten

• z. B. Bewegungsängste (Expo)

• Schon- & Vermeidungsverhalten im sozialen und körperlichen Bereich abbauen

• Aktivitätsaufbau ist auch ein hilfreiches therapeutisches Mittel gegen depressiv getönte Stimmungslage

• Verschiebung des Aufmerksamkeitsfokus von Beschwerden auf körperliche & soziale

  Aktivitäten

  • Erfahrung von positiver Verstärkung und Ablenkung

begleitend, schmerzlindernde Medikation einsetzen

Entspannungsverfahren

• Erlernen von Entspannung als Schmerz- und Stressbewältigungsverfahren (Functional-Restoration-Programmes)

• Methoden z. B.:

  • progressive Muskelrelaxation nach Jacobson

  • imaginative Verfahren wie autogenem Training

  • achtsamkeitsbasierte Methoden und Techniken mit der Betonung von Akzeptanz

  • Contextual Cognitive Behavioral Therapy als schmerzspezifische Ableitung

  - Pat. lernt Entspannung selbständig und ohne fremde Hilfe zu induzieren

• Ausschluss nozizeptiver oder neuropathischer Schmerzverursachung

• Beginn der Symptomatik vor dem 35. Lebensjahr (kein muss, aber häufig)

• Schilderung von Schmerzmerkmalen weniger typisch (oft recht vage) als bei organischer Schmerzursache

  • bei organ. Ursache können Schmerz spezifisch beschreiben

• Angabe überwiegend hoher Schmerzintensität ohne freie Intervalle (Schmerz ist immer extrem hoch)

• Charakterisierung der Schmerzen mit affektiven Adjektiven (scheußlich, fürchterlich, schrecklich)

• wechselnde Angaben nach Lokalisation und Modalität (er ist der Schmerz da dann dort, ständiger Wechsel)

  • wollen häufig auch nicht nach Lokalisation gefragt werden, soll am liebsten nicht thematisiert werden

• Nichteinhaltung anatomischer Grenzen der sensiblen Versorgung (zum Beispiel beim Gesichtsschmerz die Mittellinie zur Gegenseite oder die Unterkiefergrenze zum Hals)

• nach oft lokalem Beginn erfolgt starke Ausweitung