Buffl

Innere-Infektio

JT
by Jof T.

Sepsis

Def

Akut lebensbedrohliche Organdysfunktion infolge einer dysregulierten Immunantwort auf eine (mutmaßliche) Infektion

->sepsisassoziierte Organdysfunktion: Änderung des SOFA-Scores für dieses Organ um >2 Punkte


Septischer Schock: Maximalvariante mit Katecholaminpflichtigkeit und Serum-Lactat > 2mmol/L

Die Infektion muss nicht nachgewiesen sein, die Vermutung reicht

Bakteriämie bedeutet nicht gleich Sepsis, kann auch zB nach Zähneputzen auftreten


SIRS: Unspezifische Entzündungsreaktion des Körpers, die mit Veränderungen von Körpertemperatur, Herzfrequenz, Atemfrequenz und des Blutes einhergeht und durch infektiöse sowie nicht-infektiöse Ursachen ausgelöst werden kann, mind 2 Kriterien müssen erfüllt sein

SIRS-Kriterien: HF >90/min, Körpertemp. >38°C oder <36°C, AF >20/min, Leukozyten >12.000/μL oder <4.000/μL oder >10% unreife neutrophile Granulozyten im Differenzialblutbild


Patho

siehe AMBOSS

Eine adäquate Immunreaktion beruht auf einer Balance zwischen der proinflammatorischen (anti-infektiösen) und der antiinflammatorischen Antwort – bei der Sepsis ist diese Immunreaktion dysreguliert!

Eine Sepsis wird zwar durch eine Infektion ausgelöst, für den Krankheitsverlauf ist jedoch die dysregulierte Immunantwort entscheidend!

Effekte der Immunantwort: Es resultieren insb. Störungen der Endothelzellfunktion und der Blutgerinnung

Ödembildung durch Endothelaktivierung und Kapilarleck

Blutgerinnung: Gerinnungsaktivierung durch vermehrte Bildung von Gewebefaktor („Tissue Factor“) auf Endothelzellen und Monozyten → Vermehrte Thrombinbildung → Störungen des Protein-C-Protein-S-Systems Mikrothrombosierung und Störung der Fibrinolyse → In der Summe überwiegen prokoagulatorische Tendenzen → Gefahr einer disseminierten intravasalen Gerinnung (DIC, Verbrauchskoagulopathie)


Klinik

kein pathognomonisches Leitsymptom, häufig reduzierter AZ

Kardinalsymptome: Vigilanzminderung, Fieber/Schüttelfrost, Tachykardie, Hypotonie, Atemfrequenz erhöht

klinische Hinweise: Zentralisierung mit marmorierter Haut, Petechien, Ödeme

und je nach Fokus/Ursachen spezifische Symptome wie Dysurie bei HWI oder Dyspnoe bei Pneumonie


Diagnostik

1. Erkennen der Sepsis und Erhebung von Sepsis-Scores

2. Fokus- und Erregersuche

3. weitere Labordiagnostik


Erkennen der Sepsis

Vitalparameter (Blutdruck, Puls, Atemfrequenz, spO2) und Körpertemperatur messen, dazu allgemeine Hinweise auf eine Sepsis beachten

Sepsis ist in erster Linie eine klinische Diagnose

Erhebung von scores zb SIRS-Kriterien

qSOFA: bei erfüllung von 2 Kriterien schlechtere Prognose

  • Veränderter mentaler Status bzw. Vigilanzminderung

  • Systolischer Blutdruck ≤100 mmHg

  • Atemfrequenz ≥22/min

!Zur Diagnosestellung: SOFA-Score!

->Bei Anstieg des SOFA-Scores um mind. 2 kann die Diagnose einer Sepsis gestellt werden

es gehen ein: Lunge, Niere, Leber, ZNS, Blutbild und Kreislauffunktion (paO2/FiO2, Krea, Bilirubin, GCS, Thrombos, mittlerer arterieller Druck)


Fokus und Erregersuche

Anamnese und KU sowie eine Blutkulturdiagnostik

Die häufigsten Fokusse: Pneumonie ≥ Gastrointestinale Infektionen ≥ Harnwegsinfektionen ≥ Haut- und Weichteilinfektionen ≥ Fremdkörperassoziierte Infektionen ≥ ZNS-Infektionen!


je nach vermutetem Fokus weitere Diagnostik und ggf Bildgebung, zB Gelenkpunktion, Liqouruntersuchung, Sputumuntersuchung mit CT der Lunge etc.

Bei V.a. Sepsis sollte aus allen Bereichen Material untersucht werden, die als Fokus in Betracht kommen (bspw. Drainagesekret, Urin, Trachealsekret)!


Weitere Labordiagnostik

Labordiagnostik dient der Einschätzung der Infektionsschwere, zur Evaluation möglicher Organdysfunktionen (u.a. Gerinnung, Nierenfunktion) und zur Verlaufsbeurteilung.


Procalcitonin zurzeit bester Marker, inbesondere bei Bakterieller Ursache

CRP als Marker der entzündung

BB mit Leukozytose/penie, Thrombopenie und Anämie

Lactat als Marker des septischen Schocks wenn >2

Gerinnungsparameter

desweiteren Leber und Nierenwerte

Kathetersepsis

unspezifisches Bild,

Abnahme Blutkulturen, auch am Kathether, mit Bestimmung der DTP (differential time to positivity)->wenn 2-3h früherer Nachweis in Katheterkultur ist diese positiv

Bei positiver DTP sind alle intravasalen Katheter zu entfernen und nach Etablierung einer wirksamen antibiotischen Therapie ggf. durch neue Katheter an alternativen Einstichstellen zu ersetzen!


Therapie

Für das Überleben ist die adäquate Therapie innerhalb der ersten Stunde entscheidend!

Checkliste 1-hour-Bundle

Laktat messen und kontrollieren

Blutkulturdiagnostik vor Therapie

kalkulierte AB-Therapie (hit early and hard)

Rasche Volumensubstitution (kristalloide Infusion, 30 mL/kgKG)

Katecholamine wenn unter bzw. nach Flüssigkeitssubstitution MAP <65 mmHg


I.v. Antiinfektiva

Frühzeitige Gabe eines Breitspektrumantibiotikums innerhalb der ersten Stunde nach der Diagnose Sepsis/septischer Schock ist entscheidend, häufig PipTaz, auch Carbapeneme, bei MRSA Linezolid oder Vanco

Reevaluation alle 48-72h

->bei Nachweis eines Erregers: Deeskalation und Umstellung auf gezielte Antibiotikatherapie

->bei klinische Verbesserung nach 72 h: Deeskalation von kalkulierter Kombinationstherapie auf eine Monotherapie auch ohne Nachweis eines Erregers möglich

Kreislaufstabilisierung

Initiale Volumensubstitution: 1. Wahl balancierte Vollelektrolytlösungen (zB Jonosteril 30ml/kgKG)

Bei Therapieversagen der initialen Volumensubstitution mit kristalloiden Lösungen: Ggf. zusätzlich Humanalbumin oder Gelatine erwägen

Regelmäßige Kontrollen des Serumlaktats (BGA) sind ausdrücklich empfohlen (Zielparameter!) – auch die zentralvenöse oder gemischtvenöse Sättigung sollten regelmäßig bestimmt werden!


so schnell wie möglich arteriellen Katheter oder ZVK anlegen

->Gabe von Vasopressoren

Noradrenalin 0,01–0,1 μg/kgKG/min i.v. als kontinuierliche Gabe über eine Spritzenpumpe unter Kontrolle der Vitalparameter;

bei eingeschränkter Herzfunktion: besser Dobutamin


Indikation zur Transfusion von Erythrozytenkonzentraten: Trigger ist ein Hb ≤7 g/dL , außer bei Vorliegen individueller Faktoren die eine Transfusion anderweitig erforderlich machen

  • Angestrebter Hb-Wert: 7,0–9,0 g/dL

Thrombozytenkonzentrate eher zurückhaltend


Weitere Maßnahmen

Fokussanierung (Abszesausräung, entfernen von Fremdmaterial)

Sauerstoffgabe: Bei unzureichender Sauerstoffsättigung sollte eine Sauerstoffgabe per Nasensonde bzw. Maske erfolgen (Zielbereich spO2 >90 %)

Blutzuckermanagement mit Insulin auch bei nicht-diabetikern

Thromboseprophylaxe mit NMH oder UFH

Stressulkusprophylaxe: Bei Risikofaktoren für gastrointestinale Blutungen mit H2-Blockern oder einem Protonenpumpenhemmer (z.B. Pantoprazol)


Komplikationen

Critical Ilness Polyneuropathia

Häufige Erkrankung ungeklärter Ursache bei beatmeten Intensivpatient:innen (bspw. mit Sepsis oder Multiorganversagen), bei der es zu einer axonalen Schädigung vorwiegend der motorischen Neuronen kommt

Klinik: Distal betonte, symmetrische Muskelschwäche der Extremitäten bis hin zur ausgeprägten Tetraparese, kann auch das Zwerchfell miteinbeziehen ->nur langsame Entwöhnung von Beatmung

Neben der adäquaten Sepsistherapie ist keine spezifische Therapie bekannt, i.d.R. langsame Spontanremission, unterstützend Maßnahmen ergreifen


Prognose

Letalität 30%



HIV

EPI/ÄTI

weltweit etwa 38 Mil Pesonen mit HIV-Infektion

in Deutschland ca 91.000

Während in Deutschland der überwiegende Anteil der Menschen mit HIV MSM (Männer die Sex mit Männern haben) sind, sind weltweit überwiegend Frauen und Personen nach heterosexuellen Sexualkontakten betroffen!

Erreger

HIV-1 (in Deutschland überwiegend) und HIV-2 (0,5% der Infektionen in Deutschland)

Bindung an Wirtszelle: Oberflächenprotein gp120 des HI-Virus bindet an CD4-Rezeptor einer menschlichen Zelle

T-Helferzellen, Monozytäre Zellen (Makrophagen, Monozyten, dendritische Zellen), Mikrogliazellen des ZNS, Zellen des Magen-Darm-Traktes

Übertragbarkeit abhängig von Viruslast, am höchsten in Akuter Infektion und in AIDS phase

->Unter kontinuierlicher ART und konstanter Viruslast <50 RNA-Kopien/mL ist praktisch kein Transmissionsrisiko vorhanden!

Infektionswege

horizontal: ungeschützter Geschlechtsverkehr, vor allem anal hat der Rezipient ein erhöhtes Risiko, auch vaginal

selten oral

Parenteral durch kontaminierte Nadeln: 0,3% Wahrscheinlichkeit


vertikal: vor allem während Geburt


Klinik

Verlauf

  1. Akute HIV-Infektion nach der Ansteckung

  2. Meist Jahre dauernde „chronische“ HIV-Infektion oder Latenzphase

  3. Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)

bei Verfügbarkeit einer Behandlung:

  • Opportunistische Infektionen und AIDS-definierende Erkrankungen v.a. als Erstmanifestation einer (noch) unbekannten HIV-Infektion

  • Erhalt bzw. Normalisierung der Immunfunktion durch ART

  • Trotz effektiver ART erhöhtes Risiko für z.B. Malignome, kardiovaskuläre Ereignisse

Akute HIV-Infektion

ähnlich einer EBV-Infektion

generalisierte Lymphadenopathie, Fieber, Stammbetontes Exanthem, orale Ulzerationen, Diarrhoen

für 1-2 Wochen

D: Kombinierter Antikörper-Antigen-p24-Test + zusätzlich HIV-PCR


Latenzphase

intermittierende Symptomatik mit wiederkehrenden Infekten

Zur chronischen HIV-Infektion gehören unspezifische Symptome sowie Erkrankungen, die mit dem progredienten Immundefekt und der ursächlichen HIV-Infektion assoziiert sind, aber nicht zu den AIDS-definierenden Erkrankungen gehören!

Allgemeinsymptome: Reduzierter Allgemeinzustand, Gewichtsverlust, Anhaltende subfebrile Temperaturen, Chronische Diarrhö, Generalisierte indolente Lymphknotenschwellung, Gehäufte bakterielle Infektionen, z.B. Entzündungen des weiblichen Beckens (Tuboovarialabszesse) oder Pneumonien,Haarveränderungen

opportunistische Infektionen, v.a. Soor, Herpes Zoster

BB-Veränderungen im Sinne einer Zytopenie, durch das HI-Virus oder die Therapie

Orale Haarleukoplakie: Nicht-abstreifbare weißliche Beläge am seitlichen Zungenrand durch EBV

Dysplasien anal oder an der Zervix

Neuropsychiatrische Symptome, wie etwa Depression oder die HIV-Neuropathie


AIDS

Auftreten sog. AIDS-definierender Erkrankungen im Rahmen einer HIV-Infektion, meist unbehandlet nach 8-10 Jahren

Typisch: Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie (45% in D)

Soor des Ösophagus oder anderer Pilzbefall

JC-Enzephalitis

CMV-Infektion, disseminierte Tuberkulose


Auftreten von Malignomen wie dem Kaposi-Sarkom, dem Hodgkin-Lymphom oder dem Burkitt-Lymphom





HIV Diagnostik und Therapie

Stadieneinteilung

CDC-Stadien mit dem Ziel der Erfassung der Stadien bei Erstdiagnose und ggf. bei Krankheitsprogress

Das CDC-Stadium wird bei Progression hochgestuft, aber nie zurück, sodass das Stadium insb. bei therapierten Personen nichts über die aktuelle klinische Symptomatik oder Kontrolle der HIV-Infektion aussagt!

aktuell gültig sind die CDC-Stadien von 2014

Einteilung in 1-3 je nach CD4+ Zellzahl

1 ≥500/μL

2 200–499/μL

3 <200/μL

Bei Diagnose einer AIDS-definierenden Erkrankung erfolgt die Einstufung in Stadium 3 unabhängig von der CD4+-T-Zell-Zahl


Diagnostik

HIV-Test

2 Stufen Test mit Screening und Besstätigungstest, vor jedem Test muss der Pat aufgeklärt werden und einwilligen

Ein anonymer HIV-Test kann in den Beratungsstellen der Gesundheitsämter und entsprechender Organisationen (bspw. Deutsche Aidshilfe e.V.) durchgeführt werden!

nach Risikokontakt frühestens nach 3 Wochen testen da Antigene erst dann positiv werden


Screening-Test: ELISA mit kombinierter Antikörper-Antigen-p24-Test, 100Sensitivität (aber diagnostische Lücke die ersten 6 wochen nach infektion)

Bestätigung: HIV-PCR und/oder Antikörpertest mittels Immunoblot (z.B. Western- oder Lineblot)


Diagnostik bei Erstdiagnose

Ausführliche Anamnese und körperliche Untersuchung

->Inkl. Berufs-, Familien- und Sexualanamnese, psychosozialer Faktoren, Vorerkrankungen, Risiken für Komorbiditäten (insb. kardiovaskuläre Risikofaktoren), Impfanamnese

-> auch Genitale untersuchen wegen möglichen STDs


Anzahl der CD4+-T-Zellen, CD4+/CD8+-T-Zell-Ratio

->Einteilung in CDC-Stadium

Bestimmung der Viruslast, Resistenztestung

Abklärung von Komorbiditäten

Ausschluss von Koinfektionen:

->Tuberkulose: Tuberkulin-Hauttest oder Interferon-γ-Test

->Virushepatitiden

->STD (Syphilis, Gonorrhoe, Chlamydien, Feigwarzen, Dysplasien


Therapie

Die Therapie der HIV-Infektion besteht aus einer Kombination mehrerer virostatischer Substanzen, der sog. antiretroviralen Therapie (ART). Sie wird nach Diagnosestellung begonnen und lebenslang fortgeführt


Grundsatz

Test and Treat -> jede positiv getestete Person wird behandelt

Ziel: Unterdrückung des Virus und eine normale Lebenserwartung

Die Therapieadhärenz der Patient:innen ist essenziell, um eine Resistenzentwicklung zu vermeiden!

Verlaufskontrollen alle 2-3 Monate

Kontrollparameter: CD4+-T-Zellen, HIV-RNA (Viruslast)

->HIV-RNA soll unter 50 Kopien bleiben

begleitend: Selbsthilfegruppen, Psychosoziale Beratung, Gesundheitstrainings


Substanzklassen

Nukleosidische/nukleotidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTI)

Nicht-nukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTI)

Protease-Inhibitoren (PI)

Integrase-Inhibitoren

CCR5-Inhibitoren

Fusions-Inhibitoren:


ART (anti retrovirale Therapie)

Kombination, heutzutage meistens fixe Kombinationen in nur einer Tablette möglich, dadurch weniger resistenzen und höhere Therapieadherenz

klassische Kombinationen:

2 NRTI + Integrase-Inhibitor/Protease-Inhibitor/NNRTI

modern ist eine duale Therapie

  • 1 NRTI + 1 Integrase-Inhibitor

  • 1 NNRTI + 1 Integrase-Inhibitor

Bei Koinfektion mit Hepatitis B oder C sind hepatotoxische Substanzen kontraindiziert!


Bei Therapieversagen: Resistenztestung und Plasmaspiegelkontrolle der antiretroviralen Medikamente sowie Überprüfung der Compliance, möglicher Infekte und Arzneimittelinteraktionen


Komplikationen der ART

Immunrekonstitutionelles inflammatorisches Syndrom (IRIS)

Verschlechterung oder Neuauftreten eines infektiologischen oder inflammatorischen Geschehens in zeitlichem Zusammenhang mit dem ART-Beginn ->Falls sich HIV-Infizierte mit niedrigen CD4+-T-Zellen (≤200/μL) innerhalb der ersten 3 Monate nach ART-Einleitung klinisch verschlechtern, sollte an ein IRIS gedacht und nach der Ursache gesucht werden!

es sollte die ART weitergeführt werden und symptomatisch mit NSAR oder Glucocorticoiden je nach Ursache therapiert werden


Prophylaxe

Alle Personen mit HIV und daraus resultierenden CD4+-T-Zellen ≤200/μL sollten eine Primärprophylaxe mit Cotrimoxazol erhalten – weitere Prophylaxen sind i.d.R. nur nach durchgemachter Infektion indiziert!


Prognose

In Deutschland haben Personen mit behandelter HIV-Infektion i.d.R. eine (fast) normale Lebenserwartung


Prävention

Individuell: ART, Kondom, HIV-Präexpositionsprophylaxe (PrEP), HIV-Postexpositionsprophylaxe (PEP)

Strukturell: AUFKLÄRUNG


HIV-Präexpositionsprophylaxe

Die Präexpositionsprophylaxe (PrEP) ist eine präventive Einnahme antiretroviraler Medikamente durch Personen ohne HIV-Infektion, um eine Ansteckung zu verhindern (insb. vor sexuellen Risikokontakten).

Indikation: Seronegative Person mit substanziellem HIV-Infektionsrisiko (zB Sexualpartner mit HIV, Drogenabusus)

KI: Hep B, GFR <60, Osteoporose

Durchführung: Aufklärung, kontinuierliche Einnahme von Emtricitabin + Tenofovir-Disoproxil,

->begleitende Diagnostik Screening auf STDs, HIV-Tests, GFR-Bestimmung, Hep B serologie


HIV-Postexpositionsprophylaxe (PEP)

Die HIV-Postexpositionsprophylaxe (HIV-PEP) ist eine präventive Einnahme antiretroviraler Medikamente durch Personen ohne HIV-Infektion nach einem Expositionsereignis und verhindert eine Ansteckung


Nach Stich/Verletzung: Sofort ausspülen, Bluten lassen

Zunächst sollte die Übertragungswahrscheinlichkeit durch eine genaue Anamnese erfragt werden!

->bei stich und Schnittverletzung PEP empfohlen, bei schleimhautkontakt und hoher viruslast sollte ein angebot gemacht werden

Die PEP sollte nach sicherer/wahrscheinlicher Exposition mit hohem Übertragungsrisiko so schnell wie möglich (optimalerweise innerhalb von 2–24 h) begonnen werden und ist ≥72 h nach Exposition nicht mehr empfohlen!

-> für ca einen monat

klassicherweise Ähnliche Therapieschemata wie bei ART


Verlaufskontrollen sind anzuraten



Impfungen

Formen

Aktivimpfung mit Ausbildung einer eigenen Immunantwort durch Verabreichung eines Erregers/Erregerbestandteile in abgeschwächter Form, oder Passivimpfung mit der Gabe von Immunglobulinen

Aktivimpfungen

Lebend

Mumps,Masern,Röteln, Varizellen, ebenso Rotavirus und VZV

Lebendimpfstoff enthält vermehrungsfähige (aktive), aber abgeschwächte (attenuierte) Krankheitserreger. Die einmalige Impfung bietet bereits einen Impfschutz. Eine zweite Impfung dient nicht der Auffrischung, sondern soll vereinzelte Impfversager erreichen

können mit anderen Lebenimpftstoffen zusammen verabreicht werden oder im Abstand von 4Wochen, mit Totimpfstoff zusammen geht immer

Kontraindiziert bei immunsuppressiver Therapie, eingeschränkte Anwendbarkeit bei Immundefizienz

Immunglobulinpräparate, bspw. zur Behandlung schwerer Verläufe einer Autoimmunerkrankung, interferieren ähnlich einer Passivimpfung mit der Wirksamkeit von Lebendimpfstoffen – ein Abstand von mind. 3 Monaten zur letzten Verabreichung von Immunglobulinen ist bei einer Lebendimpfung zu beachten!

Tot

enthalten inaktivierte Erreger oder (rekombinante) Bestandteile von Krankheitserregern (bzw. deren Toxine)

Einmalimpfung reicht nicht aus, muss aufgefrischt werden

es gibt Ganzpartikelimpfstoff, Spaltimpfstoff/Subunit-Impfstoff, Toxoidimpfstoff und Adsorbatimpfstoff

ein Konjugatimpfstoff ist ein Spaltimpfstoff wo das Antigen an eine Trägersubstanz gekoppelt (konjugiert) ist um eine bessere Immunantwort zu erzielen

werden i.m. gespritzt und können zeitlich beliebig mit anderen Impfstoffen kombininert werden


Genbasiert

Genbasierte Impfstoffe enthalten die genetische Information für Zielantigene der Krankheitserreger. Die Synthese der Zielantigene erfolgt in den Zellen geimpfter Personen.

Nukleinsäureimpfstoff : Enthält genetische Information (mRNA oder DNA), die für das Zielantigen des Erregers codiert

Vektorimpfstoff: Rekombinantes Trägervirus, dessen Genom für ein (Fremd‑)Antigen des Zielerregers kodiert


Passivimpfungen

streng genommen keine Impfung da Immunglobuline verabreicht werden, bietet keinen längerfristigen Schutz

wird benutzt als Akute therapeutische Maßnahme, um nach Exposition eine schnelle Erregereliminierung zu erreichen

Nach einer Passivimpfung sollte für mindestens 3 Monate keine Lebendimpfung gegen denselben Krankheitserreger durchgeführt werden


Kontraindikationen

schwere akute erkrankung mit Fieber >38,5°C

Allergien gegen bestimmte Bestandteile der Impfstoffe zB Hühnereiweißallergie

Schwangerschaft als strenge KI gegen Lebendimpfungen

bei Immundefizienz mögllichst keine Lebendimpfstoffe


Praktische Aspekte

Jede Impfung zählt solang die Mindestabstände eingehalten wurden

es ist in der regel keine Wiederholung der Grundimmunisierung notwendig

bei unklarer Dokumentation: im Zweifelsfall empfohlene Impfungen verabreichen bzw. Grundimmunisierung neu beginnen


Hepatitis B

EPI/ÄTI

durch Hep B Virus (DNA-Virus mit reverser Transkriptase)

einer der häufigsten Viruserkrankungen des Menschen

hohe Prävalenz in Asien, Südliches Afrika, Südamerika und mittlerer Osten

Übertragung: 2/3 sexuell, auch parenteral duch Nadeln (30er Regel) oder bei Geburt (dann zu 90% chronisch)

Die Schädigung der Leberzellen bei akuter Hepatitis B entsteht durch eine zelluläre Immunantwort. Infizierte Hepatozyten, die an ihrer Zelloberfläche Virusantigene präsentieren, werden durch HBV-spezifische CD8+-zytotoxische T-Zellen zerstört.


Klinik

1-6 Monate Inkubationszeit

akut

in 2/3 der Fälle asymptomatisch

sonst eher unspezifischen Symptomen mit grippaler Symptomatik und Oberbauchschmerzen sowie Ikterus

  • Evtl. extrahepatische Manifestation (Hautausschlag, Arthralgie, Myalgie, neurologische/kardiale/hämatologische Beteiligung)

in 90% der Fälle Ausheilung


chronisch

bei 10-20% der Patienten

extraintestinale Manifestationen aufgrund zirkulierender Immunkomplexe ->Panarteriitis nodosa, Raynaud-Syndrom, Sicca-Syndrom, Uveitis oder auch membranöse Glomerulonephritis


Diagnostik

Anamnese mit Familienanamnese und Erfragen von Risikofaktoren sowie Reiseanamnese


Labor

Ein Screening spezifischer Hepatitis-B-Parameter sollte v.a. bei Zeichen einer Hepatitis, bei Risikofaktoren für einen schweren Verlauf oder bei hohem Expositionsrisiko durchgeführt werden

->erhöhte Leberwerte, vorbestehende Lebererkrankung, Niereninsuffizienz oder HIV-Infektion, sowie bei Personen mit geplanter Immunsuppression

Durchführung: initial HBsAg (nach 2-5 Monaten nachweisbar), ggf noch Anti-HBc

->beide positiv: akute/chronische HBV—>weitere Diagnostik

->nur HBsAg +: bestätigungstest

->nur Anti-HBc: zusätzlich Anti-HBsAg


Vorgehen nach pos. Screening

Bestimmung Anti-HBc-IgM, HBeAg, Anti-HBe, HBV-DNA quantitativ, HBsAg quantitativ

sowie unspezifische Laborparameter zur Abschätzung der Leber, Galle, Gerinnung und BB; Bestimmung FIB-4-Score (alter und GOT, GPT und Thrombozytenzahl)


bei ausgeheilter Hep B: Nachweis von Anti-HBc und Anti-HBs ≥10 IE/L

->Die serokonversion zu Anti-HBs zeigt die Ausheilung an!!!

bei Z.n. Impfung: Anti-HBs positiv, Anti-HBc jedoch negativ!

chronisch: HBsAg seit 6 Monaten erhöht und Anti-HBe und Anti-HBs steigen nicht an (keine Serokonversion)


weitere Diagnostik:

SOno Abdomen, Elastogramm der Leber, Bei unklaren serologischen Befunden (bspw. HBV-DNA >2.000 IE/mL und normale Transaminasen) kann eine Leberbiopsie zur Beurteilung der Entzündungsaktivität (Grading) und des Fibroseausmaßes (Staging) erfolgen!

Abklärung von Koinfektionen (Hep A,C,D, und E) sowie HIV


Therapie

Akut

nur bei schwerem Verlauf

Einschränkung der Lebersynthese mit Gerinnungsstörung, Verlängerung der Prothrombinzeit, Quick-Wert unter 50%

man therapiert mit Nukleosid- und Nukleotidanalogon


chronisch

Die Indikation zur Therapie ist insb. abhängig von der Entzündungsaktivität (ALT, Histologie), der Virusaktivität (HBV-DNA) und dem Fibrosestatus der Leber (Leberelastografie, Histologie).

bei erhöhten Transaminasen, Komorbiditäten oder einer geplanten Immunsuppressiven Therapie oder bei Personen mit erhöhter Wahrscheinlichkeit der Transmission wie etwa Gesundheitspersonal

Ziel der Therapie ist es, Folgeerkrankungen wie bspw. ein HCC zu verhindern und dadurch die Mortalität zu senken durch eine dauerhafte Suppresion der HBV-DNA

Zur antiviralen Therapie können Nukleosid- bzw. Nukleotidanaloga (oder PEG-Interferon-α) eingesetzt werden.

für 3-5 Jahre

Therapieende: Bei HBsAg-Verlust (zweimal bestätigt innerhalb von 6 Monaten

es sollte ein HCC-Screening erfolgen


Prävention

Impfung bei Personal im Gesundheitsdienst, Polizeikräfte

Personal in Einrichtungen mit erhöhtem Expositionsrisiko


Hepatitis C

EPI/Äti

Schätzungsweise 71 Millionen chronisch Infizierte weltweit (bis zu 1% der Weltbevölkerung)

vor allem I.v.-Drogenabusus, HBV- oder HIV-Infizierte, Gefängnisinsassen

Hepatitis C Virus hat 6 Genotypen, in Deutschland vor allem Typ 1 und Typ 3 vertreten

->Eine Reinfektion mit einem anderen HCV-Subtyp ist auch nach abgelaufener Infektion noch möglich!

vor allem sporadische oder Parenterale Infektion

Klinik

akuter Verlauf nur bei 20% der infizierten, dann vor allem unspezifische Beschwerden wie Ikterus, Oberbauchschmerzen, Grippeähnliche Beschwerden

chronischer Verlauf bei 60-85%

Unspezifische Symptome wie Abgeschlagenheit, Müdigkeit und subklinische kognitive Einschränkungen

20% der chronifizierten Infektionen führen innerhalb von 20 Jahren zu einer Leberzirrhose!

->Prognosefaktoren wie Alkoholabusus, Koinfektion mit HBV oder HIV, oder Deutlich (mindestens 3- bis 5-fach) erhöhte Transaminasen bei Diagnosestellung bzw. im Verlauf

auch extrahepatische Manifestationen wie rheumatisch

Diagnostik

Anti-HCV-Antikörper (Serumröhrchen): Suchtest bei Verdacht auf HCV-Infektion

->Keine Unterscheidung zwischen aktiver und durchgemachter Infektion

HCV-RNA (EDTA-Röhrchen): Direkt bei Verdacht auf eine akute HCV-Infektion (bereits nach 1–2 Wochen nachweisbar) oder als Bestätigungstest bei positivem Suchtest

->mit Bestimmung des Genotyps zur Therapieplanung

->Bestimmung der Viruslast als Parameter für die Infektiosität

Abklärung von Koinfektionen: HIV, HAV, HBV

weitere Diagnostik:

Labor mit Leberwerte, Unspezifische Entzündungsparameter, Lebersyntheseparameter: Gesamteiweiß bzw. Albumin↓, Gerinnung (insb. Quick↓), Cholinesterase↓

Oberbauchsono und Elastografie


Therapie

Therapieindikation: Jede replikative HCV-Infektion (HCV-RNA nachweisbar), bei Leberfibrose oder Zirrhose dringliche Therapie

Therapieziele: HCV-RNA lässt sich dauerhaft im Serum nicht mehr nachweisen

->Sustained virological Response (SVR) = „Anhaltendes virologisches Ansprechen“

  • Definition: 3 Monate (12 Wochen; „SVR12“) nach Abschluss der antiviralen Therapie HCV-RNA im Serum nicht mehr nachweisbar

Therapie mit Direkt antiviralen Agents (DAA) möglichst Ribavirin und Interferon frei

-> abhängig von Begleiterkrankungen und Koinfektionen

->NS3-Protease-Inhibitoren, NS5A-Inhibitoren und NS5B-Inhibitoren


Standardtherapie ist Glecaprevir (NS3-Inhibitor) plus Pibrentasvir (NS5A-Inhibitor) Für 8 Wochen bei allen Genotypen

oder Genotypspezifisch zB mit Grazoprevir (NS3-Inhibitor) plus Elbasvir (NS5A-Inhibitor) (bei HCV-Genotypen 1 und 4)Für 12 Wochen

bei Komorbiditäten andere Kombinationen


Begleitmaßnahmen:

Laborkontrollen mit Leberfunktion und Screening der Hep-B Parameter

HCV-RNA-Kontrollen nach 4 und 8 Wochen zur Überprüfung der Therapiewirksamkeit

Die neuen Hepatitis-C-Medikamente (DAA) sind aktuell sehr teuer. Vor einer Verordnung sollte ggf. die Kostenübernahme geklärt werden!


Prognose

Therapieerfolg: Wird gemessen an den SVR-Raten, maßgeblich für die Erfolgsaussichten sind Vorliegen und Schweregrad einer Leberzirrhose (Child-Score) SVR-Rate bei Child A: >90%, Rückfälle <5%

  • SVR-Rate bei Child B/C: Ca. 75%, Rückfälle ca. 15%


Lyme-Borreliose

EPI/ÄTI

überall in der gemäßigten Nordhalbkugel (Überall in Deutschland und Europa ausser Skandinavien)

Häufigste durch Zecken übertragene Erkrankung in Europa und Nordamerika

Erreger ist Borrelia burgdorferi sensu lato (Borrelia-burgdorferi-Komplex): Gramnegative, mikroaerophile Spirochäten der Gattung Borrelia ->Sehr empfindlich gegenüber Umwelteinflüssen, außerhalb des Wirtes nicht überlebensfähig

Vektor sind Schildzecken der Spezies Ixodus die in Wäldern und hohem Gras vorkommen

Wahrscheinlichkeit der Borrelienübertragung steigt mit der Dauer des Saugaktes; die Übertragung erfolgt normalerweise erst nach mehreren Stunden, Zecke kann auch FSME übertragen


Klinik

Die Infektion mit Borrelia burgdorferi sensu lato kann klinisch inapparent oder mit variablen klinischen Manifestationen verlaufen.

Typisch ist ein Stadienhafter Verlauf

Augenmanifestationen in jedem Stadium möglich oder andere Organmitbeteiligung

Lokale Frühmanifestation (Stadium I)

nach Tagen bis Wochen

Erythema Migrans, typisch oder atypisch, typischerweise ohne Juckreiz, mit zentraler Abblassung und sich weiter ausdehnend

Seltene Begleitsymptome können sein: Unwohlsein, Abgeschlagenheit, Kopfschmerzen, Arthralgien und Myalgien, Fieber

Lymphadenosis cutis benigna,

Frühe disseminierte Infektion (Stadium II)

nach Wochen bis Monaten

3-12% entwickel eine akute Neuroborreliose

Typischerweise schmerzhafte und fluktuierende Polyneuroradikulopathie (Bannwarhter-Syndrom)

->insbesondere Nachts radikuläre Schmerzen mit teilweise asymmetrischen Paresen, ggf auch Fazialiesparese

es kann eine lymphozytäre Meningitis auftreten

meist Vollständige oder unvollständige Rückbildung ohne Antibiotikatherapie nach mehreren Wochen

Lyme-Karditis

->bei bis zu 4%, Myokarditis oder Myoperikarditis mit Unspezifischen Erregungsrückbildungsstörungen und AV-Block I.–III. Grades

meist asymptomatisch, ggf Dyspnoe und Adam-Stokes Anfälle (Zerebrale Hypoxie durch akut auftretende Herzrhythmusstörungen)


Späte disseminierte Infektion (Stadium III)

nach Monaten bis Jahren

Lyme-Arthritis:

->bei bis zu 60%, Mono- oder Oligoarthritis der großen Gelenke (häufig Knie) intermittierend mit Gelenkschwellung infolge chronischer Synovialitis mit lymphoplasmazellulären Infiltrationen, häufig schmerzarm

Acrodermatitis chronica atrophicans (Herxheimer)

Chronisch-progressive dermatologische Erkrankung an Streckseiten der Extremitäten

Stadienhafter Verlauf

  1. Ödematös-infiltratives Stadium: Hellrotes, später rot-livides Erythem, überwärmt, schmerzlos

  2. Atrophisches Stadium: Haarlose, sklerosierte, atrophe Haut, gelegentlich fibroide Knoten

Chronische Neuroborrelios

sehr selten, chronische Meningitis, Progressive Enzephalitis oder Enzephalomyelitis mit Störung von Kognition, Gang und/oder Blasenfunktion, ggf. psychopathologische Veränderungen


Diagnostik

Anamnese und klinische Untersuchung (Zeckenbiss erinnerlich? Aufenthalt in hohem Gras? Rötung gesehen?)

->Ein Zeckenstich oder ein Erythema migrans sind bei der Lyme-Borreliose häufig nicht erinnerlich. Häufig trat auch kein Erythema migrans auf!

wenn Erythema Migrans->klinische Diagnose

bei anderen Manifestationen: Klinik + Borrelien-Serologie

Serologie

Stufendiagnostik:

  1. ELISA, seltener Immunfluoreszenztest (Suchtest)

  1. Immunoblot (Bestätigungstest)

im Serum, bei V.a. Neuroborreliose auch im Liqor

Persistenz von IgG- (und gelegentlich auch IgM‑)Antikörpern über Jahre möglich

Falsch-positive Befunde bei Lues und verschiedenen Virusinfektionen (u.a. EBV, VZV, Hepatitis B und C) möglich

in der Frühphase der Infektion, selten auch bei einer frühen Neuroborreliose: Negative Serologie möglich


Erregernachweis

nicht Standard, bei klinischem Verdacht aber negativer Serologie

PCR aus Liquor, Haut oder Gelenkpunktat (bei Arthritis) (kein Blut)


Neuroborreliose

Neuroborreliose gesichert: Zusätzlich Nachweis intrathekaler spezifischer Antikörperbildung oder positive Kultur oder positive PCR (jeweils im Liquor) neben Klinisches Bild, Borrelien-Serologie positiv und entzündliches Liquorsyndrom


Therapie

Stadienadaptiert, standard sind Doxycyclin oder ein β-Lactam-Antibiotikum (insb. Ceftriaxon oder Amoxicillin)

Stadium 1

1. Wahl: Doxycyclin 200 mg p.o. 1×/Tag. über 2 Wochen oder Amoxicillin 500–1.000 mg p.o. 3×/Tag

alternativ Cefuroxim

Stadium 2

Doxycyclin 100 mg p.o. 2–3×/Tag, Therapiedauer 14 Tage

oder Ceftriaxon (z.B. Rocephin®) 2 g i.v. 1×/Tag, Therapiedauer 14 Tage,

Stadium 3

Ceftriaxon (z.B. Rocephin®) 2 g i.v. 1×/Tag, Therapiedauer 14–21 Tage

bei Lyme-Arthritis ggf Doxycyclin 100 mg p.o. 2×/Tag, Therapiedauer 30 Tage


Infolge der antibiotischen Therapie kann gelegentlich eine Jarisch-Herxheimer-Reaktion auftreten.

dazu auch symptomatische Therapie

->Neuroborreliose: Physiotherapie

->Lyme-Karditis

  • Passagerer Herzschrittmacher bei höhergradigen AV-Blockierungen

Komplikation

Post-Borreliose-Syndrom

Umstrittenes, unzureichend definiertes Syndrom nach antibiotischer Borreliosetherapie, das nach Angaben der Betroffenen u.a. mit Leistungseinschränkung, Müdigkeit, Konzentrationsstörungen und anderen unspezifischen Symptomen einhergeh, DD Psychosomatisches Syndrom


Prognose

  • Häufig gutes Ansprechen auf antibiotische Therapie und komplette Rückbildung der Beschwerden

  • Akute Neuroborreliose: Residuelle Paresen (z.B. bei Fazialisparese) möglich

  • Chronische Neuroborreliose: Residuen häufiger

  • Lyme-Arthritis: Gelegentlich prolongierte Verläufe

  • Acrodermatitis chronica atrophicans: Langsame Rückbildung (teilweise Jahre) nach Therapie

  • Nach durchgemachter Infektion: Reinfektionen mit Borrelien sind möglich


Meningitis


EPI/ÄTI

Meningitis: Entzündung der Hirnhäute

->basale Meningitis: Entzündung der Hirnhäute der Schädelbasis, oft gekennzeichnet durch Hirnnervenausfälle und ausgelöst durch Mykobakterien

Enzephalitis (im allgemeinen pathophysiologischen Sinne): Entzündung des Hirngewebes

kann bakteriell (1–10 Fälle/100.000 Personen pro Jahr), tuberkulös (2 von 100.000) oder viral (Etwa 20 Fälle/100.000 Personen pro Jahr) erfolgen

oder nicht-infektiös durch Autoimmunologische oder neoplastische Erkrankungen (Sarkoidose, Leukämien, andere Malignome)

bakteriell

durch Hämatogene Streuung bei Nasen-Rachen Infektionen

Kontinuierliche Ausbreitung bei Ohr oder Augenbefall

bei Erwachsenen vor allem durch Pneumokokken, Meningokokken, Listerien, Haemophilus influenzae,

viral

Theoretisch können fast alle humanpathogenen Viren eine virale Meningitis auslösen

Häufigste: Entero- (bzw. Coxsackie‑), Mumps-, Arbo- (FSME), Herpes- (HSV, siehe: HSV-Enzephalitis, CMV, VZV, EBV), Influenzaviren sowie HIV

  • Mollaret-Meningitis

    • Benigne, d.h. ohne Folgeschäden verlaufende, Erkrankung mit rezidivierenden Episoden eines meningitischen Syndroms

      Lymphozytäre Pleozytose im Liquor mit PCR-Nachweis von HSV-1, HSV-2 oder seltener VZV

      Vollständige Rückbildung der Episoden unter symptomatischer Therapie

Klinik

Allgemein

Symptomtrias: Kopfschmerzen, Meningismus und hohes Fieber

Übelkeit, Erbrechen, Lichtscheu, Hyperästhesie, Paresen, Unruhe, Verwirrtheit, Vigilanzminderung, epileptische Anfälle, Opisthotonus

bei Meningokokken: Hautveränderungen (Makulopapulöse oder petechiale Exantheme bis hin zur ausgedehnten Purpura fulminans mit Hautnekrosen)

bei Säuglingen und Kindern vor allem Übelkeit und erbrechen, der typische Meningismus kann fehlen

bakteriell

hochakut, innerhalb von stunden letal,

Konvexitäts- oder Haubenmeningitis

Beim Waterhouse-Friderichsen-Syndrom: Petechiale Hauteinblutungen/Purpura

viral

akuter Verlauf, spontane Heilung bei Immunkompetenten

häufig die klassische Symptomtrias

tuberkulös

schleichend und langsam progredient

eher Hirnnervenausfälle und foka-neurologische Defizite


Diagnostik

Anamnese: Frage nach Trias, Frage nach Begleiterscheinungen

Frage nach Vorerkrankungen die die Diagnosestellung erschweren: Kopfschmerz, HWS-Probleme, Parkinson, Immunsuppression, Nerven-OPs


KU

orientierend neurologische Untersuchung

Prüfen auf Meningismus (Nackensteifigkeit)

Brudzinski-Zeichen: Bei der Prüfung auf Nackensteifigkeit kommt es zum reflexartigen Anziehen der Beine. Dadurch wird die mit Schmerzen verbundene Spannung der Meningen und v.a. der lumbosakralen Nervenwurzeln reduziert.

Kernig: Das Bein des auf dem Rücken liegenden Patienten wird in Hüft- und Kniegelenk je 90° gebeugt und dann durch den Untersucher im Kniegelenk gestreckt. Bei meningealer Reizung kommt es zu Schmerzen und muskulärem Widerstand.

Lasegue: Das Bein des auf dem Rücken liegenden Patienten wird passiv durch den Untersucher in der Hüfte gebeugt. Ab einem bestimmten Beugungswinkel kommt es zu Nervendehnungsschmerz mit reflektorischer Beugung des Kniegelenks, was zur Schmerzreduktion führt


Labor

CRP, Procalcitonin, Elektrolyte, Glucose

Gerinnung: INR/Quick, pTT

Differenzialblutbild

Blutkultur

Serologie für spezielle Erreger (insb. IgG, IgA, IgM) mittels ELISA, Blot und Immunfluoreszenztest oder A


Typischerweise zeigen sich im Falle einer bakteriellen Meningitis eine Leukozytose mit Neutrophilie und Linksverschiebung sowie eine CRP- (und Procalcitonin‑)Erhöhung!


Liqour

Unverzichtbar: Zellzahl, Zelldifferenzierung, Glukose, Protein, Laktat und Gramfärbung

Erregerdiagnostik

Bei Therapiebeginn mit Antibiotika vor initialer bzw. bei verzögerter Liquorpunktion: Latexagglutinationstest zum Antigennachweis insb. von Meningokokken, Haemophilus influenzae b und Pneumokokken

Liquorinterpretation: siehe AMBOSS

Bakteriell: trüber Liquor mit massiv erhöhter Zellzahl, granuläre Pleozytose, Laktat und Eiweiß erhöht, Glukose niedrig

Viral: klarer Liqour mit Lymphozytose

tuberkulös: so wie bakteriell nur nicht so stark ausgeprägt


Bildgebung

Ausschluss von Begleitkomplikationen, insb. radiologischen Zeichen des erhöhten intrakraniellen Drucks, Ventrikulitis, Hirnabszess

->CT vor Lumbalpunktion zwingend bei Vigilanzminderung, qualitativer Bewusstseinsstörung, Übelkeit mit Erbrechen, neuen fokal-neurologischen Symptomen

Ausschluss von Differenzialdiagnosen: Blutungen (insb. SAB), septische Sinusvenenthrombose, Ischämien, Tumoren


Therapie

Grundsätzlich

bei unklarer Genese

  1. Blutkultur

  2. Dexamethason-Gabe 10mg i.v. plus kalkulierte Antibiotikatherapie plus Aciclovir

  3. Bildgebung (z.B. CT) inkl. Darstellung der Nasennebenhöhlen

  4. Lumbalpunktion und Liquordiagnostik,

  5. Intensivmedizinische Versorgung, ggf. Therapie des erhöhten intrakraniellen Drucks beginnen (Oberkörperhochlagerung um 30°, ggf. Liquordrainage)

Die Antibiotikagabe ist bei bakterieller Meningitis die absolut wichtigste, weil einzig lebensrettende Maßnahme und muss so schnell wie möglich erfolgen, jede Verzögerung ist prognostisch ungünstig!


weiteres Vorgehen

Monitoring

Aufnahme auf die Intensivstation und Behandlung von Komplikationen (bspw. Ausgleich evtl. auftretender Elektrolytstörungen, Behandlung eines Endotoxinschocks bei Meningokokken-Meningitis)

Fokussuche: Insb. HNO-ärztliche Konsiliaruntersuchung und Suche nach einem parameningealen Entzündungsherd im CT oder MRT

Schutz von Kontaktpersonen: Postexpositionsprophylaxe bei Meningitis bedenken und Kontaktpersonen dokumentieren

Reevaluation nach 2 Tagen unter laufender resistogrammgerechter antiinfektiver Therapie


kalkulierte Anitbiotikagabe

Cephalosporin der 3. Generation i.v. (z.B. Ceftriaxon oder Cefotaxim): Wirksam gegen Meningokokken, Pneumokokken, Haemophilus

Und Ampicillin i.v. bei Erwachsenen und Neugeborenen: Zur Abdeckung von Listerien

Dexamethason i.v. kurz vor Beginn der antibiotischen Behandlung

evtl. Vanco bei V.a. Resistenzen


Bei Nosokomial erworbener Meningitis:

Bspw. nach neurochirurgischer Operation, Schädel-Hirn-Trauma bzw. bei Shunt-Infektion

->Vancomycin + Meropenem oder Vancomycin + Ceftazidim

->Zusätzlich Metronidazol


Nach einer Cephalosporin-Therapie über 24 h gelten Patienten nicht mehr als kontagiös!


antivirale Therapie

Aufgrund der Gefährlichkeit und relativen Häufigkeit einer HSV- oder VZV-Meningitis wird mind. bis zum Erregernachweis immer mit Aciclovir i.v. anbehandelt!


Komplikationen

bakteriell:

  • Akute, potenziell lebensbedrohliche Komplikationen

    Hirnödem

    Sepsis, Verbrauchskoagulopathie

    ARDS

    Waterhouse-Friderichsen-Syndrom

    Epileptische Anfälle, Status epilepticus

    Seltener: Hirnabszess, Arteriitis (Gefahr für Hirninfarkte und Sinusvenenthrombose), Ventrikulitis, Zerebritis

  • Langfristige Komplikationen mit ggf. behindernden Residuen

    Strukturelle Epilepsie, Paresen, Koordinationsstörungen

    Vestibulokochleäre Schädigung (Taubheit, Schwindel), insb. nach Pneumokokken-Meningitis

    Seltener: Hydrozephalus, subdurales Empyem

viral:

Übergang in eine virale Enzephalitis mit dauerhafter Behinderung,


Waterhouse-Friederichsen-Syndrom

Meist bei schweren Infektionen durch Meningokokken durch Endotoxine

Klassische Meningitissymptome (insb. Kopfschmerzen, Fieber, Meningismus, Photophobie, Übelkeit)

Petechiale Haut- und Schleimhauteinblutungen bis zur Purpura fulminans mit ausgedehnten Nekrosen

Schocksymptomatik mit Multiorganversagen

Bewusstseinstrübung

Respiratorische und/oder kardiale Insuffizienz

  • Immer intensivmedizinische Behandlung!

  • Kalkulierte Antibiotikatherapie: Cephalosporin der 3. Generation i.v. (z.B. Ceftriaxon oder Cefotaxim) plus Ampicillin

  • Weitere Maßnahmen

    • Dexamethason i.v.

    • Volumenersatztherapie

    • Katecholamine, insb. Noradrenalin (zur Kreislaufstabilisierung)

    • Ultima Ratio bei schweren Nekrosen: Amputation von Gliedmaßen

Prognose

unbehandelt immer letal, i.d.R. innerhalb von 12–24 Std.

Unter Maximaltherapie meist auch letal


Nosokomiale Infektionen

Eine nosokomiale Infektion ist eine Infektion, die in zeitlichem Zusammenhang mit einer stationären (Krankenhausaufenthalt) oder ambulanten medizinischen Maßnahme (Arztpraxis, aber z.B. auch Pflegeeinrichtungen) steht.

. I.d.R. sind Infektionen, die 48 h oder später nach Aufnahme in eine Einrichtung auftreten, als nosokomial zu bezeichnen.


Erreger

Nass-/Pfützenkeime: Pseudomonas, Legionellen, E.Coli, Klebsiellen

->Durch Waschbecken oder Beatmungsschläuche

Trocken-oder Luftkeime: S. epidermidis (Koagulase negativ) und S. aureus (Koagulase positiv), Enterococcus spp., Candida spp., Mykobakterien

->durch medizinisches Personal (v.a. bei schlechter Händedesinfektion), Kontaktfläachen oder Luft


Multiresistente Erreger

Risikofaktoren für Infektion:

->Hospitalisierung >4 Tage, Invasive Beatmung >4–6 Tage, Aufenthalt auf der Intensivstation, Antimikrobielle Therapie in den letzten 90 Tagen, Medizinische Versorgung in Regionen mit hoher MRE-Prävalenz, Chronische Dialyse, Tracheostoma

->Aufnahme aus Langzeitpflegebereichen, Bekannte Kolonisation durch multiresistente Erreger, Strukturelle Lungenerkrankung (insb. Pseudomonas aeruginosa), Malnutrition, Offene Hautwunden


Therapieprinzipien

Kombinationen von Antibiotika, möglichst hoch und i.v. dosieren, frühzeitiges Deeskalieren bei vorliegendem Resistogramm

MRSA

Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus

Untescheidung zwischen Kolonisation und infektion

Der Resistenzmechanismus von MRSA beruht nicht auf der Bildung einer β-Lactamase!

Systematisches Screening, wenn Risikofaktoren für eine MRSA-Kolonisation bzw. -Infektion vorhanden

Vorgehen bei stationärer Aufnahme: Entnahme eines Nasen-Rachen-Abstriches und Untersuchung auf MRSA durch PCR

->Bei MRSA-Befall: Isolation des Patienten

Therapie mit Vanco i.v. oder Linezolid i.v.


Influenza

RNA-Viren mit Drei typen: A,B und C -> A ist am weitesten verbreitet

EPI/ÄTI

Auftreten meist Januar-April, je nach Saison erkranken 5-20% der Bevölkerung

Tröpfchen oder Schmierinfektion, Infektiös 24h vor bis 5 Tage nach Auftreten einer Symptomatik

Einteilung

Einteilung der Influenza A in verschiedene Subtypen aufgrund der Oberflächenantigene Neuraminidase (N, 11 verschiedene Subtypen, N1,2, und 7 relevant) und des Hämagglutinins (H, 18 verschiedene Subtypen,1,2,3 und 5 relevant )

->variabilität durch Antigendrift(kleine Änderung, kein neuer Subtyp) und Antigenshift (aus H3 N1 wird H1 N1)

—>Influenzaviren können durch Antigenshift in neue Subtypen übergehen, insb. können dadurch aus tierischen Subtypen humanpathogene Subtypen entstehen!


Influenza B hat Keine Subtypen, aber zwei Linien: Yamagata und Victoria

Klinik

1/3 asymptomatisch, 1/3 leicht symptomatisch, 1/3 mit typischer Grippe

Plötzlicher Beginn mit hohem Fieber, Schüttelfrost, Husten oder Halsschmerzen, Kopf- und Gliederschmerzen und subjektivem Krankheitsgefühl

Diagnostik

Insb. während der Grippesaison und bei Epidemien ist die klinische Diagnostik meist ausreichend

Influenza-Virus-RT-PCR (diagnostischer Goldstandard)

Influenza Schnelltest (hohe Spezifität, geringe Sensitivität)

selten Laborveränderungen

Therapie

Allgemein

Ausreichende Flüssigkeitszufuhr

Fiebersenkende Maßnahmen und Medikamente, Analgetika (z.B. Ibuprofen und Paracetamol)

Bei trockenem, unproduktivem Husten ggf. Antitussiva (z.B. Dihydrocodein)

Bei schweren Verläufen: Stationäre Aufnahme und Isolierung über mind. 7 Tage

antiviral

bei V.a. schwerem Verlauf, insbesondere bei Schwangerschaft

sollte so früh wie möglich begonnen werden

Neuraminidase-Hemmer: Blockierung der viralen Neuraminidase-Aktivität und damit der Freisetzung neugebildeter Viren (Oseltamivir, Zanamivir)

->auch zur Prophylaxe zugelassen bei Personen die unbedingt einen Schutz brauchen aber nicht geimpfert werden können

Komplikationen

Pneumonie, primär oder sekundär durch bakterielle Superinfektion

Prävention

Grippe-Impfung

->Als Standardimpfung für alle Personen ≥60 Jahre, Alle Personen mit chronischen Krankheiten der Atmungsorgane (z.B. Asthma bronchiale, COPD), Herz- oder Kreislaufkrankheiten, Leber- oder Nierenkrankheiten, chronisch-neurologischen Grunderkrankungen (z.B. Multiple Sklerose), Diabetes mellitus oder anderen Stoffwechselkrankheiten sowie angeborener oder erworbener Immundefizienz (z.B. HIV), Menschen die im Altersheim arbeiten oder leben, menschen die Angehörige einer Risikogruppe pflegen

->STIKO empfiehlt quadrivalente Impfstoffe (bevorzugt Spaltimpfstoffe), jährliche Anpassung an zirkulierende Virustypen (H1N1, H3N2, Linien Victoria und Yamagata)



Infektiöse Mononukleose

Erreger: EBV (Humanes Herpes Virus-4)

->hochinfektiöser Speichel, auch Wochen nach Beginn der Symptome)

klinik

Inkubationszeit: 1–7 Wochen

Leitsymptome: Fieberhafte Angina tonsillaris (gerötete und, manchmal asymmetrisch, vergrößerte Tonsillen mit weiß-gräulichen konfluierenden Belägen ) oder Pharyngitis

Generalisierte Lymphknotenschwellungen->In ca. 50% Splenomegalie

Im Kleinkindesalter verläuft die Infektion dagegen meist asymptomatisch

ggf Hepatitis, ggf Exanthem (3%)

Häufig ausgeprägte Fatigue (Abgeschlagenheit) über mehrere Wochen

Unter einer Therapie mit Aminopenicillinen (bspw. aufgrund einer Fehldiagnose) kann sich bei infektiöser Mononukleose ein Arzneimittelexanthem entwickeln!

Diagnostik

Die Verdachtsdiagnose einer infektiösen Mononukleose wird meist klinisch gestellt und kann im Blutbild untermauert werden->Diagnosesicherung über Serologie

Im Blutbild Lymphozytose mit Virozyten (atypischer Lymphozyten)

Häufig LDH-Erhöhung

Serologie: Anti-Körper-Diagnostik

->Antikörper gegen Viruskapsidantigen (VCA) = Anti-VCA (IgG, IgM)

->Antikörper gegen Epstein-Barr-Virus-Nuclear-Antigen 1 (EBNA-1) = Anti-EBNA-1 (IgG)

->Antikörper gegen Early Antigen (EA) = Anti-EA (IgG)

Interpretation:

->Primärinfektion: Anti-VCA-IgM (in 10% nicht nachweisbar), Anti-VCA-IgG und Anti-EA-IgG positiv, Anti-EBNA-1-IgG negativ

->Durchgemachte Infektion: Anti-VCA-IgG und Anti-EBNA-1-IgG (in 5% nicht nachweisbar) positiv, Anti-VCA-IgM und Anti-EA-IgG negativ

Therapie

Körperliche Schonung

Gabe von Flüssigkeit (ggf. i.v.)

Analgesie und Antipyrese (z.B. Ibuprofen)

->kein ASS oder Paracetamol

komplikationen

Milzruptur, Peri/Myokarditis, Nierenversagen

Guillain-Barré-Syndrom, Meningoenzephalitis

Hämophagozytische Lymphohistiozytose (HLH)

Malignome:

->Transplantationsassoziierte B-Zell-Lymphome (Post-transplant lymphoproliferative disorder (PTLD))

->Burkitt-Lymphom



Syphillis

deutlich mehr Männer als Frauen betroffen

erreger: Treponema pallidum (gramnegative Stäbchen aus der Familie der Spirochäten)

->Risiko bei aktiver Lues jemanden anzustecken: 30%

Klassifikation

Primäre Syphilis

sekundäre Syphilis

latent

tertiär

quartär

Klinik

Primäre Syphilis

Regionäre Lymphknotenschwellung mit Ulcus durum

sekundäre Syphilis

Generalisierte Lymphadenopathie

Fieber, Abgeschlagenheit, Kopf- und Gliederschmerzen

dazu polymorphe Exantheme (makulös), auch Hand und Fußinnenflächen betroffen, ohne Juckreiz

condylomata lata

ggf akute Tonsilitis


latent

keine Symptome trotz positiver Serologie

tertiär

Gummen

Kardiovaskuläre Syphilis: Aortenaneurysma, Mesaortitis

quartär

Neurosyphilis

->asymptomatisch

->obliterierrende Angiits: ischämischer Schlaganfall

->Tabes Dorsalis: Sensinilitätsstörung und Ataxie, einschiessende Schmerzen

->Syphilis Meningitis

->Progessive Paralyse, Hirnatrophie, Psychosen


Diagnostik

direkter erregernachweis bei früher Syphilis aus nässendem Ulcus (PCR oder Dunkelfeldmikroskopie)

Serologischer Suchtest

Nachweis bestimmter Antikörper: Treponema-Pallidum-Hämagglutinations-Assay (TPHA) oder Treponema-pallidum-Partikel-Agglutination (TPPA)

->wenn positiv Bestätigungstest: : Treponema pallidum-Antikörper-Absorptions-Test (FTA-ABS), nach 2 -3 wochen positiv


Test Ob Behandlungsbedürftig: Bestimmung spezifischer IgM-Antikörper (19S-IgM-FTA-ABS-Test oder IgM-ELISA), die unter der Therapie innerhalb von 6–12 Mon. nicht mehr nachweisbar sein sollten

->ist dieser positiv: Behandlung


Therapie

Therapie der 1. Wahl: Benzathin-Penicillin G (Depotform des Penicillin G) i.m.

->je nach Stadium einmal oder über 15 tage, bei Neurosyphilis i.v.

Bei Vorliegen einer Penicillinallergie: Doxycyclin, Erythromycin oder Ceftriaxon


Ab stadium 2 wird die Gabe von Prednisolon empfohlen zur Prävention einer Jarsch-Herxheimer Reaktion

Komplikation

Jarisch-Herxheimer-Reaktion

Akute systemische Entzündungsreaktion auf bakterielle Endotoxine, die kurz nach Beginn einer antibiotischen Behandlung freigesetzt werden

Therapue durch Glukokortikoide


Author

Jof T.

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