Rheumatisches Fieber
Tritt nach Streptokokkkeninfektionen auf
Kann Herzbeteiligung (Pankarditis, Endokarditis, MItralstenose), Gelenkbeteiligung (wandernde Polyarthrose) und ZNS-Beteiligung (Hemichorea, teilweise Chorea Minor) sowie Hautbeteiligung machen
Laborchemisch lassen sich Titer bestimmen gegen Streptokokken Antigenprodukte (Antistreptolysin A- Titer)
(SPECK: S=Subkutane Knoten, P=Polyarthritis, E=Erythema anulare, C=Chorea, K=Karditis)
Hauptkriterien:
subkutane Knoten, Polyarthritis, Erythema anulare, Chorea, Karditis
Nebenkriterien:
Fieber, Polyarthralgien, BSG/Leukozyten↑, verlängerte PQ- oder PR-Zeit
man braucht für Erstdiagnose 2 Hauptkriterien oder 1 Hauptkriterium und 2 Nebenkriterien
Penicillin V oder Cephalosporine (bei Allergie Makrolide)
sonst symptomatisch zB mit Antiphlogistika oder bei Herzbeteiligunf Glukokortikoide
es treten oft rezidive auf, man kann eine präventive Gabe von Depotpenicillin über 10 Jahre erwägen
Fieber unklaren Ursprungs
bei wiederholt Temperaturen >38,3°C für eine Zeitraum >3 Wochen
sowie diagnostischer abklärung >1 Woche ohne Ursachenfindubg
typische Ursachen: Lymphom, Abszess, Malignom, Autoimmunkrankheiten, Osteomyelitis, sarkoidose
ab Neutrophile < 500 Zellen/Mikroliter gilt es als absolute Neutropenie bzw Agranulozytose
jede fieberhafter Infekt dann abklärungs- und interventionsbedürftig
Ursachen können Tumore (Leukämie, Lymphome) oder eine onkologische Therapie sein
oft Fieber als einziges Symptom durch abgeschwächte Immunreaktion—> schnelle Klinikverschlechterung möglich
Die Diagnostik läuft parallel zur empirischen Breitbandantibiotikatherapie! Eine Verzögerung der Behandlung kann rasch zu Sepsis und Multiorganversagen führen!
je nach MASCC-Score Abschätzung ob stationär oder ambulante Therapie möglich
Therapie: AmoxiClav plus Ciprofloxacin, bei Resistenz PipTaz
stationär Ceftriaxon plus Gentamicin
Sepsis
Akut lebensbedrohliche Organdysfunktion infolge einer dysregulierten Immunantwort auf eine (mutmaßliche) Infektion
->sepsisassoziierte Organdysfunktion: Änderung des SOFA-Scores für dieses Organ um >2 Punkte
Septischer Schock: Maximalvariante mit Katecholaminpflichtigkeit und Serum-Lactat > 2mmol/L
Die Infektion muss nicht nachgewiesen sein, die Vermutung reicht
Bakteriämie bedeutet nicht gleich Sepsis, kann auch zB nach Zähneputzen auftreten
SIRS: Unspezifische Entzündungsreaktion des Körpers, die mit Veränderungen von Körpertemperatur, Herzfrequenz, Atemfrequenz und des Blutes einhergeht und durch infektiöse sowie nicht-infektiöse Ursachen ausgelöst werden kann, mind 2 Kriterien müssen erfüllt sein
SIRS-Kriterien: HF >90/min, Körpertemp. >38°C oder <36°C, AF >20/min, Leukozyten >12.000/μL oder <4.000/μL oder >10% unreife neutrophile Granulozyten im Differenzialblutbild
siehe AMBOSS
Eine adäquate Immunreaktion beruht auf einer Balance zwischen der proinflammatorischen (anti-infektiösen) und der antiinflammatorischen Antwort – bei der Sepsis ist diese Immunreaktion dysreguliert!
Eine Sepsis wird zwar durch eine Infektion ausgelöst, für den Krankheitsverlauf ist jedoch die dysregulierte Immunantwort entscheidend!
Effekte der Immunantwort: Es resultieren insb. Störungen der Endothelzellfunktion und der Blutgerinnung
Ödembildung durch Endothelaktivierung und Kapilarleck
Blutgerinnung: Gerinnungsaktivierung durch vermehrte Bildung von Gewebefaktor („Tissue Factor“) auf Endothelzellen und Monozyten → Vermehrte Thrombinbildung → Störungen des Protein-C-Protein-S-Systems → Mikrothrombosierung und Störung der Fibrinolyse → In der Summe überwiegen prokoagulatorische Tendenzen → Gefahr einer disseminierten intravasalen Gerinnung (DIC, Verbrauchskoagulopathie)
kein pathognomonisches Leitsymptom, häufig reduzierter AZ
Kardinalsymptome: Vigilanzminderung, Fieber/Schüttelfrost, Tachykardie, Hypotonie, Atemfrequenz erhöht
klinische Hinweise: Zentralisierung mit marmorierter Haut, Petechien, Ödeme
und je nach Fokus/Ursachen spezifische Symptome wie Dysurie bei HWI oder Dyspnoe bei Pneumonie
1. Erkennen der Sepsis und Erhebung von Sepsis-Scores
2. Fokus- und Erregersuche
3. weitere Labordiagnostik
Vitalparameter (Blutdruck, Puls, Atemfrequenz, spO2) und Körpertemperatur messen, dazu allgemeine Hinweise auf eine Sepsis beachten
Sepsis ist in erster Linie eine klinische Diagnose
Erhebung von scores zb SIRS-Kriterien
qSOFA: bei erfüllung von 2 Kriterien schlechtere Prognose
Veränderter mentaler Status bzw. Vigilanzminderung
Systolischer Blutdruck ≤100 mmHg
Atemfrequenz ≥22/min
!Zur Diagnosestellung: SOFA-Score!
->Bei Anstieg des SOFA-Scores um mind. 2 kann die Diagnose einer Sepsis gestellt werden
es gehen ein: Lunge, Niere, Leber, ZNS, Blutbild und Kreislauffunktion (paO2/FiO2, Krea, Bilirubin, GCS, Thrombos, mittlerer arterieller Druck)
Anamnese und KU sowie eine Blutkulturdiagnostik
Die häufigsten Fokusse: Pneumonie ≥ Gastrointestinale Infektionen ≥ Harnwegsinfektionen ≥ Haut- und Weichteilinfektionen ≥ Fremdkörperassoziierte Infektionen ≥ ZNS-Infektionen!
je nach vermutetem Fokus weitere Diagnostik und ggf Bildgebung, zB Gelenkpunktion, Liqouruntersuchung, Sputumuntersuchung mit CT der Lunge etc.
Bei V.a. Sepsis sollte aus allen Bereichen Material untersucht werden, die als Fokus in Betracht kommen (bspw. Drainagesekret, Urin, Trachealsekret)!
Labordiagnostik dient der Einschätzung der Infektionsschwere, zur Evaluation möglicher Organdysfunktionen (u.a. Gerinnung, Nierenfunktion) und zur Verlaufsbeurteilung.
Procalcitonin zurzeit bester Marker, inbesondere bei Bakterieller Ursache
CRP als Marker der entzündung
BB mit Leukozytose/penie, Thrombopenie und Anämie
Lactat als Marker des septischen Schocks wenn >2
Gerinnungsparameter
desweiteren Leber und Nierenwerte
unspezifisches Bild,
Abnahme Blutkulturen, auch am Kathether, mit Bestimmung der DTP (differential time to positivity)->wenn 2-3h früherer Nachweis in Katheterkultur ist diese positiv
Bei positiver DTP sind alle intravasalen Katheter zu entfernen und nach Etablierung einer wirksamen antibiotischen Therapie ggf. durch neue Katheter an alternativen Einstichstellen zu ersetzen!
Für das Überleben ist die adäquate Therapie innerhalb der ersten Stunde entscheidend!
Laktat messen und kontrollieren
Blutkulturdiagnostik vor Therapie
kalkulierte AB-Therapie (hit early and hard)
Rasche Volumensubstitution (kristalloide Infusion, 30 mL/kgKG)
Katecholamine wenn unter bzw. nach Flüssigkeitssubstitution MAP <65 mmHg
Frühzeitige Gabe eines Breitspektrumantibiotikums innerhalb der ersten Stunde nach der Diagnose Sepsis/septischer Schock ist entscheidend, häufig PipTaz, auch Carbapeneme, bei MRSA Linezolid oder Vanco
Reevaluation alle 48-72h
->bei Nachweis eines Erregers: Deeskalation und Umstellung auf gezielte Antibiotikatherapie
->bei klinische Verbesserung nach 72 h: Deeskalation von kalkulierter Kombinationstherapie auf eine Monotherapie auch ohne Nachweis eines Erregers möglich
Initiale Volumensubstitution: 1. Wahl balancierte Vollelektrolytlösungen (zB Jonosteril 30ml/kgKG)
Bei Therapieversagen der initialen Volumensubstitution mit kristalloiden Lösungen: Ggf. zusätzlich Humanalbumin oder Gelatine erwägen
Regelmäßige Kontrollen des Serumlaktats (BGA) sind ausdrücklich empfohlen (Zielparameter!) – auch die zentralvenöse oder gemischtvenöse Sättigung sollten regelmäßig bestimmt werden!
so schnell wie möglich arteriellen Katheter oder ZVK anlegen
->Gabe von Vasopressoren
Noradrenalin 0,01–0,1 μg/kgKG/min i.v. als kontinuierliche Gabe über eine Spritzenpumpe unter Kontrolle der Vitalparameter;
bei eingeschränkter Herzfunktion: besser Dobutamin
Indikation zur Transfusion von Erythrozytenkonzentraten: Trigger ist ein Hb ≤7 g/dL , außer bei Vorliegen individueller Faktoren die eine Transfusion anderweitig erforderlich machen
Angestrebter Hb-Wert: 7,0–9,0 g/dL
Thrombozytenkonzentrate eher zurückhaltend
Fokussanierung (Abszesausräung, entfernen von Fremdmaterial)
Sauerstoffgabe: Bei unzureichender Sauerstoffsättigung sollte eine Sauerstoffgabe per Nasensonde bzw. Maske erfolgen (Zielbereich spO2 >90 %)
Blutzuckermanagement mit Insulin auch bei nicht-diabetikern
Thromboseprophylaxe mit NMH oder UFH
Stressulkusprophylaxe: Bei Risikofaktoren für gastrointestinale Blutungen mit H2-Blockern oder einem Protonenpumpenhemmer (z.B. Pantoprazol)
Häufige Erkrankung ungeklärter Ursache bei beatmeten Intensivpatient:innen (bspw. mit Sepsis oder Multiorganversagen), bei der es zu einer axonalen Schädigung vorwiegend der motorischen Neuronen kommt
Klinik: Distal betonte, symmetrische Muskelschwäche der Extremitäten bis hin zur ausgeprägten Tetraparese, kann auch das Zwerchfell miteinbeziehen ->nur langsame Entwöhnung von Beatmung
Neben der adäquaten Sepsistherapie ist keine spezifische Therapie bekannt, i.d.R. langsame Spontanremission, unterstützend Maßnahmen ergreifen
Letalität 30%
HIV
weltweit etwa 38 Mil Pesonen mit HIV-Infektion
in Deutschland ca 91.000
Während in Deutschland der überwiegende Anteil der Menschen mit HIV MSM (Männer die Sex mit Männern haben) sind, sind weltweit überwiegend Frauen und Personen nach heterosexuellen Sexualkontakten betroffen!
HIV-1 (in Deutschland überwiegend) und HIV-2 (0,5% der Infektionen in Deutschland)
Bindung an Wirtszelle: Oberflächenprotein gp120 des HI-Virus bindet an CD4-Rezeptor einer menschlichen Zelle
T-Helferzellen, Monozytäre Zellen (Makrophagen, Monozyten, dendritische Zellen), Mikrogliazellen des ZNS, Zellen des Magen-Darm-Traktes
Übertragbarkeit abhängig von Viruslast, am höchsten in Akuter Infektion und in AIDS phase
->Unter kontinuierlicher ART und konstanter Viruslast <50 RNA-Kopien/mL ist praktisch kein Transmissionsrisiko vorhanden!
horizontal: ungeschützter Geschlechtsverkehr, vor allem anal hat der Rezipient ein erhöhtes Risiko, auch vaginal
selten oral
Parenteral durch kontaminierte Nadeln: 0,3% Wahrscheinlichkeit
vertikal: vor allem während Geburt
Akute HIV-Infektion nach der Ansteckung
Meist Jahre dauernde „chronische“ HIV-Infektion oder Latenzphase
Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)
bei Verfügbarkeit einer Behandlung:
Opportunistische Infektionen und AIDS-definierende Erkrankungen v.a. als Erstmanifestation einer (noch) unbekannten HIV-Infektion
Erhalt bzw. Normalisierung der Immunfunktion durch ART
Trotz effektiver ART erhöhtes Risiko für z.B. Malignome, kardiovaskuläre Ereignisse
ähnlich einer EBV-Infektion
generalisierte Lymphadenopathie, Fieber, Stammbetontes Exanthem, orale Ulzerationen, Diarrhoen
für 1-2 Wochen
D: Kombinierter Antikörper-Antigen-p24-Test + zusätzlich HIV-PCR
intermittierende Symptomatik mit wiederkehrenden Infekten
Zur chronischen HIV-Infektion gehören unspezifische Symptome sowie Erkrankungen, die mit dem progredienten Immundefekt und der ursächlichen HIV-Infektion assoziiert sind, aber nicht zu den AIDS-definierenden Erkrankungen gehören!
Allgemeinsymptome: Reduzierter Allgemeinzustand, Gewichtsverlust, Anhaltende subfebrile Temperaturen, Chronische Diarrhö, Generalisierte indolente Lymphknotenschwellung, Gehäufte bakterielle Infektionen, z.B. Entzündungen des weiblichen Beckens (Tuboovarialabszesse) oder Pneumonien,Haarveränderungen
opportunistische Infektionen, v.a. Soor, Herpes Zoster
BB-Veränderungen im Sinne einer Zytopenie, durch das HI-Virus oder die Therapie
Orale Haarleukoplakie: Nicht-abstreifbare weißliche Beläge am seitlichen Zungenrand durch EBV
Dysplasien anal oder an der Zervix
Neuropsychiatrische Symptome, wie etwa Depression oder die HIV-Neuropathie
Auftreten sog. AIDS-definierender Erkrankungen im Rahmen einer HIV-Infektion, meist unbehandlet nach 8-10 Jahren
Typisch: Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie (45% in D)
Soor des Ösophagus oder anderer Pilzbefall
JC-Enzephalitis
CMV-Infektion, disseminierte Tuberkulose
Auftreten von Malignomen wie dem Kaposi-Sarkom, dem Hodgkin-Lymphom oder dem Burkitt-Lymphom
HIV Diagnostik und Therapie
CDC-Stadien mit dem Ziel der Erfassung der Stadien bei Erstdiagnose und ggf. bei Krankheitsprogress
Das CDC-Stadium wird bei Progression hochgestuft, aber nie zurück, sodass das Stadium insb. bei therapierten Personen nichts über die aktuelle klinische Symptomatik oder Kontrolle der HIV-Infektion aussagt!
aktuell gültig sind die CDC-Stadien von 2014
Einteilung in 1-3 je nach CD4+ Zellzahl
1 ≥500/μL
2 200–499/μL
3 <200/μL
Bei Diagnose einer AIDS-definierenden Erkrankung erfolgt die Einstufung in Stadium 3 unabhängig von der CD4+-T-Zell-Zahl
2 Stufen Test mit Screening und Besstätigungstest, vor jedem Test muss der Pat aufgeklärt werden und einwilligen
Ein anonymer HIV-Test kann in den Beratungsstellen der Gesundheitsämter und entsprechender Organisationen (bspw. Deutsche Aidshilfe e.V.) durchgeführt werden!
nach Risikokontakt frühestens nach 3 Wochen testen da Antigene erst dann positiv werden
Screening-Test: ELISA mit kombinierter Antikörper-Antigen-p24-Test, 100Sensitivität (aber diagnostische Lücke die ersten 6 wochen nach infektion)
Bestätigung: HIV-PCR und/oder Antikörpertest mittels Immunoblot (z.B. Western- oder Lineblot)
Ausführliche Anamnese und körperliche Untersuchung
->Inkl. Berufs-, Familien- und Sexualanamnese, psychosozialer Faktoren, Vorerkrankungen, Risiken für Komorbiditäten (insb. kardiovaskuläre Risikofaktoren), Impfanamnese
-> auch Genitale untersuchen wegen möglichen STDs
Anzahl der CD4+-T-Zellen, CD4+/CD8+-T-Zell-Ratio
->Einteilung in CDC-Stadium
Bestimmung der Viruslast, Resistenztestung
Abklärung von Komorbiditäten
Ausschluss von Koinfektionen:
->Tuberkulose: Tuberkulin-Hauttest oder Interferon-γ-Test
->Virushepatitiden
->STD (Syphilis, Gonorrhoe, Chlamydien, Feigwarzen, Dysplasien
Die Therapie der HIV-Infektion besteht aus einer Kombination mehrerer virostatischer Substanzen, der sog. antiretroviralen Therapie (ART). Sie wird nach Diagnosestellung begonnen und lebenslang fortgeführt
Test and Treat -> jede positiv getestete Person wird behandelt
Ziel: Unterdrückung des Virus und eine normale Lebenserwartung
Die Therapieadhärenz der Patient:innen ist essenziell, um eine Resistenzentwicklung zu vermeiden!
Verlaufskontrollen alle 2-3 Monate
Kontrollparameter: CD4+-T-Zellen, HIV-RNA (Viruslast)
->HIV-RNA soll unter 50 Kopien bleiben
begleitend: Selbsthilfegruppen, Psychosoziale Beratung, Gesundheitstrainings
Nukleosidische/nukleotidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTI)
Nicht-nukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTI)
Protease-Inhibitoren (PI)
Integrase-Inhibitoren
CCR5-Inhibitoren
Fusions-Inhibitoren:
Kombination, heutzutage meistens fixe Kombinationen in nur einer Tablette möglich, dadurch weniger resistenzen und höhere Therapieadherenz
klassische Kombinationen:
2 NRTI + Integrase-Inhibitor/Protease-Inhibitor/NNRTI
modern ist eine duale Therapie
1 NRTI + 1 Integrase-Inhibitor
1 NNRTI + 1 Integrase-Inhibitor
Bei Koinfektion mit Hepatitis B oder C sind hepatotoxische Substanzen kontraindiziert!
Bei Therapieversagen: Resistenztestung und Plasmaspiegelkontrolle der antiretroviralen Medikamente sowie Überprüfung der Compliance, möglicher Infekte und Arzneimittelinteraktionen
Immunrekonstitutionelles inflammatorisches Syndrom (IRIS)
Verschlechterung oder Neuauftreten eines infektiologischen oder inflammatorischen Geschehens in zeitlichem Zusammenhang mit dem ART-Beginn ->Falls sich HIV-Infizierte mit niedrigen CD4+-T-Zellen (≤200/μL) innerhalb der ersten 3 Monate nach ART-Einleitung klinisch verschlechtern, sollte an ein IRIS gedacht und nach der Ursache gesucht werden!
es sollte die ART weitergeführt werden und symptomatisch mit NSAR oder Glucocorticoiden je nach Ursache therapiert werden
Alle Personen mit HIV und daraus resultierenden CD4+-T-Zellen ≤200/μL sollten eine Primärprophylaxe mit Cotrimoxazol erhalten – weitere Prophylaxen sind i.d.R. nur nach durchgemachter Infektion indiziert!
In Deutschland haben Personen mit behandelter HIV-Infektion i.d.R. eine (fast) normale Lebenserwartung
Individuell: ART, Kondom, HIV-Präexpositionsprophylaxe (PrEP), HIV-Postexpositionsprophylaxe (PEP)
Strukturell: AUFKLÄRUNG
Die Präexpositionsprophylaxe (PrEP) ist eine präventive Einnahme antiretroviraler Medikamente durch Personen ohne HIV-Infektion, um eine Ansteckung zu verhindern (insb. vor sexuellen Risikokontakten).
Indikation: Seronegative Person mit substanziellem HIV-Infektionsrisiko (zB Sexualpartner mit HIV, Drogenabusus)
KI: Hep B, GFR <60, Osteoporose
Durchführung: Aufklärung, kontinuierliche Einnahme von Emtricitabin + Tenofovir-Disoproxil,
->begleitende Diagnostik Screening auf STDs, HIV-Tests, GFR-Bestimmung, Hep B serologie
Die HIV-Postexpositionsprophylaxe (HIV-PEP) ist eine präventive Einnahme antiretroviraler Medikamente durch Personen ohne HIV-Infektion nach einem Expositionsereignis und verhindert eine Ansteckung
Nach Stich/Verletzung: Sofort ausspülen, Bluten lassen
Zunächst sollte die Übertragungswahrscheinlichkeit durch eine genaue Anamnese erfragt werden!
->bei stich und Schnittverletzung PEP empfohlen, bei schleimhautkontakt und hoher viruslast sollte ein angebot gemacht werden
Die PEP sollte nach sicherer/wahrscheinlicher Exposition mit hohem Übertragungsrisiko so schnell wie möglich (optimalerweise innerhalb von 2–24 h) begonnen werden und ist ≥72 h nach Exposition nicht mehr empfohlen!
-> für ca einen monat
klassicherweise Ähnliche Therapieschemata wie bei ART
Verlaufskontrollen sind anzuraten
Impfungen
Aktivimpfung mit Ausbildung einer eigenen Immunantwort durch Verabreichung eines Erregers/Erregerbestandteile in abgeschwächter Form, oder Passivimpfung mit der Gabe von Immunglobulinen
Mumps,Masern,Röteln, Varizellen, ebenso Rotavirus und VZV
Lebendimpfstoff enthält vermehrungsfähige (aktive), aber abgeschwächte (attenuierte) Krankheitserreger. Die einmalige Impfung bietet bereits einen Impfschutz. Eine zweite Impfung dient nicht der Auffrischung, sondern soll vereinzelte Impfversager erreichen
können mit anderen Lebenimpftstoffen zusammen verabreicht werden oder im Abstand von 4Wochen, mit Totimpfstoff zusammen geht immer
Kontraindiziert bei immunsuppressiver Therapie, eingeschränkte Anwendbarkeit bei Immundefizienz
Immunglobulinpräparate, bspw. zur Behandlung schwerer Verläufe einer Autoimmunerkrankung, interferieren ähnlich einer Passivimpfung mit der Wirksamkeit von Lebendimpfstoffen – ein Abstand von mind. 3 Monaten zur letzten Verabreichung von Immunglobulinen ist bei einer Lebendimpfung zu beachten!
enthalten inaktivierte Erreger oder (rekombinante) Bestandteile von Krankheitserregern (bzw. deren Toxine)
Einmalimpfung reicht nicht aus, muss aufgefrischt werden
es gibt Ganzpartikelimpfstoff, Spaltimpfstoff/Subunit-Impfstoff, Toxoidimpfstoff und Adsorbatimpfstoff
ein Konjugatimpfstoff ist ein Spaltimpfstoff wo das Antigen an eine Trägersubstanz gekoppelt (konjugiert) ist um eine bessere Immunantwort zu erzielen
werden i.m. gespritzt und können zeitlich beliebig mit anderen Impfstoffen kombininert werden
Genbasierte Impfstoffe enthalten die genetische Information für Zielantigene der Krankheitserreger. Die Synthese der Zielantigene erfolgt in den Zellen geimpfter Personen.
Nukleinsäureimpfstoff : Enthält genetische Information (mRNA oder DNA), die für das Zielantigen des Erregers codiert
Vektorimpfstoff: Rekombinantes Trägervirus, dessen Genom für ein (Fremd‑)Antigen des Zielerregers kodiert
streng genommen keine Impfung da Immunglobuline verabreicht werden, bietet keinen längerfristigen Schutz
wird benutzt als Akute therapeutische Maßnahme, um nach Exposition eine schnelle Erregereliminierung zu erreichen
Nach einer Passivimpfung sollte für mindestens 3 Monate keine Lebendimpfung gegen denselben Krankheitserreger durchgeführt werden
schwere akute erkrankung mit Fieber >38,5°C
Allergien gegen bestimmte Bestandteile der Impfstoffe zB Hühnereiweißallergie
Schwangerschaft als strenge KI gegen Lebendimpfungen
bei Immundefizienz mögllichst keine Lebendimpfstoffe
Jede Impfung zählt solang die Mindestabstände eingehalten wurden
es ist in der regel keine Wiederholung der Grundimmunisierung notwendig
bei unklarer Dokumentation: im Zweifelsfall empfohlene Impfungen verabreichen bzw. Grundimmunisierung neu beginnen
Hepatitis B
durch Hep B Virus (DNA-Virus mit reverser Transkriptase)
einer der häufigsten Viruserkrankungen des Menschen
hohe Prävalenz in Asien, Südliches Afrika, Südamerika und mittlerer Osten
Übertragung: 2/3 sexuell, auch parenteral duch Nadeln (30er Regel) oder bei Geburt (dann zu 90% chronisch)
Die Schädigung der Leberzellen bei akuter Hepatitis B entsteht durch eine zelluläre Immunantwort. Infizierte Hepatozyten, die an ihrer Zelloberfläche Virusantigene präsentieren, werden durch HBV-spezifische CD8+-zytotoxische T-Zellen zerstört.
1-6 Monate Inkubationszeit
in 2/3 der Fälle asymptomatisch
sonst eher unspezifischen Symptomen mit grippaler Symptomatik und Oberbauchschmerzen sowie Ikterus
Evtl. extrahepatische Manifestation (Hautausschlag, Arthralgie, Myalgie, neurologische/kardiale/hämatologische Beteiligung)
in 90% der Fälle Ausheilung
bei 10-20% der Patienten
extraintestinale Manifestationen aufgrund zirkulierender Immunkomplexe ->Panarteriitis nodosa, Raynaud-Syndrom, Sicca-Syndrom, Uveitis oder auch membranöse Glomerulonephritis
Anamnese mit Familienanamnese und Erfragen von Risikofaktoren sowie Reiseanamnese
Ein Screening spezifischer Hepatitis-B-Parameter sollte v.a. bei Zeichen einer Hepatitis, bei Risikofaktoren für einen schweren Verlauf oder bei hohem Expositionsrisiko durchgeführt werden
->erhöhte Leberwerte, vorbestehende Lebererkrankung, Niereninsuffizienz oder HIV-Infektion, sowie bei Personen mit geplanter Immunsuppression
Durchführung: initial HBsAg (nach 2-5 Monaten nachweisbar), ggf noch Anti-HBc
->beide positiv: akute/chronische HBV—>weitere Diagnostik
->nur HBsAg +: bestätigungstest
->nur Anti-HBc: zusätzlich Anti-HBsAg
Bestimmung Anti-HBc-IgM, HBeAg, Anti-HBe, HBV-DNA quantitativ, HBsAg quantitativ
sowie unspezifische Laborparameter zur Abschätzung der Leber, Galle, Gerinnung und BB; Bestimmung FIB-4-Score (alter und GOT, GPT und Thrombozytenzahl)
bei ausgeheilter Hep B: Nachweis von Anti-HBc und Anti-HBs ≥10 IE/L
->Die serokonversion zu Anti-HBs zeigt die Ausheilung an!!!
bei Z.n. Impfung: Anti-HBs positiv, Anti-HBc jedoch negativ!
chronisch: HBsAg seit 6 Monaten erhöht und Anti-HBe und Anti-HBs steigen nicht an (keine Serokonversion)
weitere Diagnostik:
SOno Abdomen, Elastogramm der Leber, Bei unklaren serologischen Befunden (bspw. HBV-DNA >2.000 IE/mL und normale Transaminasen) kann eine Leberbiopsie zur Beurteilung der Entzündungsaktivität (Grading) und des Fibroseausmaßes (Staging) erfolgen!
Abklärung von Koinfektionen (Hep A,C,D, und E) sowie HIV
nur bei schwerem Verlauf
Einschränkung der Lebersynthese mit Gerinnungsstörung, Verlängerung der Prothrombinzeit, Quick-Wert unter 50%
man therapiert mit Nukleosid- und Nukleotidanalogon
Die Indikation zur Therapie ist insb. abhängig von der Entzündungsaktivität (ALT, Histologie), der Virusaktivität (HBV-DNA) und dem Fibrosestatus der Leber (Leberelastografie, Histologie).
bei erhöhten Transaminasen, Komorbiditäten oder einer geplanten Immunsuppressiven Therapie oder bei Personen mit erhöhter Wahrscheinlichkeit der Transmission wie etwa Gesundheitspersonal
Ziel der Therapie ist es, Folgeerkrankungen wie bspw. ein HCC zu verhindern und dadurch die Mortalität zu senken durch eine dauerhafte Suppresion der HBV-DNA
Zur antiviralen Therapie können Nukleosid- bzw. Nukleotidanaloga (oder PEG-Interferon-α) eingesetzt werden.
für 3-5 Jahre
Therapieende: Bei HBsAg-Verlust (zweimal bestätigt innerhalb von 6 Monaten
es sollte ein HCC-Screening erfolgen
Impfung bei Personal im Gesundheitsdienst, Polizeikräfte
Personal in Einrichtungen mit erhöhtem Expositionsrisiko
Hepatitis C
Schätzungsweise 71 Millionen chronisch Infizierte weltweit (bis zu 1% der Weltbevölkerung)
vor allem I.v.-Drogenabusus, HBV- oder HIV-Infizierte, Gefängnisinsassen
Hepatitis C Virus hat 6 Genotypen, in Deutschland vor allem Typ 1 und Typ 3 vertreten
->Eine Reinfektion mit einem anderen HCV-Subtyp ist auch nach abgelaufener Infektion noch möglich!
vor allem sporadische oder Parenterale Infektion
akuter Verlauf nur bei 20% der infizierten, dann vor allem unspezifische Beschwerden wie Ikterus, Oberbauchschmerzen, Grippeähnliche Beschwerden
chronischer Verlauf bei 60-85%
Unspezifische Symptome wie Abgeschlagenheit, Müdigkeit und subklinische kognitive Einschränkungen
20% der chronifizierten Infektionen führen innerhalb von 20 Jahren zu einer Leberzirrhose!
->Prognosefaktoren wie Alkoholabusus, Koinfektion mit HBV oder HIV, oder Deutlich (mindestens 3- bis 5-fach) erhöhte Transaminasen bei Diagnosestellung bzw. im Verlauf
auch extrahepatische Manifestationen wie rheumatisch
Anti-HCV-Antikörper (Serumröhrchen): Suchtest bei Verdacht auf HCV-Infektion
->Keine Unterscheidung zwischen aktiver und durchgemachter Infektion
HCV-RNA (EDTA-Röhrchen): Direkt bei Verdacht auf eine akute HCV-Infektion (bereits nach 1–2 Wochen nachweisbar) oder als Bestätigungstest bei positivem Suchtest
->mit Bestimmung des Genotyps zur Therapieplanung
->Bestimmung der Viruslast als Parameter für die Infektiosität
Abklärung von Koinfektionen: HIV, HAV, HBV
Labor mit Leberwerte, Unspezifische Entzündungsparameter, Lebersyntheseparameter: Gesamteiweiß bzw. Albumin↓, Gerinnung (insb. Quick↓), Cholinesterase↓
Oberbauchsono und Elastografie
Therapieindikation: Jede replikative HCV-Infektion (HCV-RNA nachweisbar), bei Leberfibrose oder Zirrhose dringliche Therapie
Therapieziele: HCV-RNA lässt sich dauerhaft im Serum nicht mehr nachweisen
->Sustained virological Response (SVR) = „Anhaltendes virologisches Ansprechen“
Definition: 3 Monate (12 Wochen; „SVR12“) nach Abschluss der antiviralen Therapie HCV-RNA im Serum nicht mehr nachweisbar
Therapie mit Direkt antiviralen Agents (DAA) möglichst Ribavirin und Interferon frei
-> abhängig von Begleiterkrankungen und Koinfektionen
->NS3-Protease-Inhibitoren, NS5A-Inhibitoren und NS5B-Inhibitoren
Standardtherapie ist Glecaprevir (NS3-Inhibitor) plus Pibrentasvir (NS5A-Inhibitor) Für 8 Wochen bei allen Genotypen
oder Genotypspezifisch zB mit Grazoprevir (NS3-Inhibitor) plus Elbasvir (NS5A-Inhibitor) (bei HCV-Genotypen 1 und 4)Für 12 Wochen
bei Komorbiditäten andere Kombinationen
Begleitmaßnahmen:
Laborkontrollen mit Leberfunktion und Screening der Hep-B Parameter
HCV-RNA-Kontrollen nach 4 und 8 Wochen zur Überprüfung der Therapiewirksamkeit
Die neuen Hepatitis-C-Medikamente (DAA) sind aktuell sehr teuer. Vor einer Verordnung sollte ggf. die Kostenübernahme geklärt werden!
Therapieerfolg: Wird gemessen an den SVR-Raten, maßgeblich für die Erfolgsaussichten sind Vorliegen und Schweregrad einer Leberzirrhose (Child-Score) SVR-Rate bei Child A: >90%, Rückfälle <5%
SVR-Rate bei Child B/C: Ca. 75%, Rückfälle ca. 15%
Lyme-Borreliose
überall in der gemäßigten Nordhalbkugel (Überall in Deutschland und Europa ausser Skandinavien)
Häufigste durch Zecken übertragene Erkrankung in Europa und Nordamerika
Erreger ist Borrelia burgdorferi sensu lato (Borrelia-burgdorferi-Komplex): Gramnegative, mikroaerophile Spirochäten der Gattung Borrelia ->Sehr empfindlich gegenüber Umwelteinflüssen, außerhalb des Wirtes nicht überlebensfähig
Vektor sind Schildzecken der Spezies Ixodus die in Wäldern und hohem Gras vorkommen
Wahrscheinlichkeit der Borrelienübertragung steigt mit der Dauer des Saugaktes; die Übertragung erfolgt normalerweise erst nach mehreren Stunden, Zecke kann auch FSME übertragen
Die Infektion mit Borrelia burgdorferi sensu lato kann klinisch inapparent oder mit variablen klinischen Manifestationen verlaufen.
Typisch ist ein Stadienhafter Verlauf
Augenmanifestationen in jedem Stadium möglich oder andere Organmitbeteiligung
nach Tagen bis Wochen
Erythema Migrans, typisch oder atypisch, typischerweise ohne Juckreiz, mit zentraler Abblassung und sich weiter ausdehnend
Seltene Begleitsymptome können sein: Unwohlsein, Abgeschlagenheit, Kopfschmerzen, Arthralgien und Myalgien, Fieber
Lymphadenosis cutis benigna,
nach Wochen bis Monaten
3-12% entwickel eine akute Neuroborreliose
Typischerweise schmerzhafte und fluktuierende Polyneuroradikulopathie (Bannwarhter-Syndrom)
->insbesondere Nachts radikuläre Schmerzen mit teilweise asymmetrischen Paresen, ggf auch Fazialiesparese
es kann eine lymphozytäre Meningitis auftreten
meist Vollständige oder unvollständige Rückbildung ohne Antibiotikatherapie nach mehreren Wochen
Lyme-Karditis
->bei bis zu 4%, Myokarditis oder Myoperikarditis mit Unspezifischen Erregungsrückbildungsstörungen und AV-Block I.–III. Grades
meist asymptomatisch, ggf Dyspnoe und Adam-Stokes Anfälle (Zerebrale Hypoxie durch akut auftretende Herzrhythmusstörungen)
nach Monaten bis Jahren
Lyme-Arthritis:
->bei bis zu 60%, Mono- oder Oligoarthritis der großen Gelenke (häufig Knie) intermittierend mit Gelenkschwellung infolge chronischer Synovialitis mit lymphoplasmazellulären Infiltrationen, häufig schmerzarm
Acrodermatitis chronica atrophicans (Herxheimer)
Chronisch-progressive dermatologische Erkrankung an Streckseiten der Extremitäten
Stadienhafter Verlauf
Ödematös-infiltratives Stadium: Hellrotes, später rot-livides Erythem, überwärmt, schmerzlos
Atrophisches Stadium: Haarlose, sklerosierte, atrophe Haut, gelegentlich fibroide Knoten
Chronische Neuroborrelios
sehr selten, chronische Meningitis, Progressive Enzephalitis oder Enzephalomyelitis mit Störung von Kognition, Gang und/oder Blasenfunktion, ggf. psychopathologische Veränderungen
Anamnese und klinische Untersuchung (Zeckenbiss erinnerlich? Aufenthalt in hohem Gras? Rötung gesehen?)
->Ein Zeckenstich oder ein Erythema migrans sind bei der Lyme-Borreliose häufig nicht erinnerlich. Häufig trat auch kein Erythema migrans auf!
wenn Erythema Migrans->klinische Diagnose
bei anderen Manifestationen: Klinik + Borrelien-Serologie
Stufendiagnostik:
ELISA, seltener Immunfluoreszenztest (Suchtest)
Immunoblot (Bestätigungstest)
im Serum, bei V.a. Neuroborreliose auch im Liqor
Persistenz von IgG- (und gelegentlich auch IgM‑)Antikörpern über Jahre möglich
Falsch-positive Befunde bei Lues und verschiedenen Virusinfektionen (u.a. EBV, VZV, Hepatitis B und C) möglich
in der Frühphase der Infektion, selten auch bei einer frühen Neuroborreliose: Negative Serologie möglich
nicht Standard, bei klinischem Verdacht aber negativer Serologie
PCR aus Liquor, Haut oder Gelenkpunktat (bei Arthritis) (kein Blut)
Neuroborreliose gesichert: Zusätzlich Nachweis intrathekaler spezifischer Antikörperbildung oder positive Kultur oder positive PCR (jeweils im Liquor) neben Klinisches Bild, Borrelien-Serologie positiv und entzündliches Liquorsyndrom
Stadienadaptiert, standard sind Doxycyclin oder ein β-Lactam-Antibiotikum (insb. Ceftriaxon oder Amoxicillin)
1. Wahl: Doxycyclin 200 mg p.o. 1×/Tag. über 2 Wochen oder Amoxicillin 500–1.000 mg p.o. 3×/Tag
alternativ Cefuroxim
Doxycyclin 100 mg p.o. 2–3×/Tag, Therapiedauer 14 Tage
oder Ceftriaxon (z.B. Rocephin®) 2 g i.v. 1×/Tag, Therapiedauer 14 Tage,
Ceftriaxon (z.B. Rocephin®) 2 g i.v. 1×/Tag, Therapiedauer 14–21 Tage
bei Lyme-Arthritis ggf Doxycyclin 100 mg p.o. 2×/Tag, Therapiedauer 30 Tage
Infolge der antibiotischen Therapie kann gelegentlich eine Jarisch-Herxheimer-Reaktion auftreten.
dazu auch symptomatische Therapie
->Neuroborreliose: Physiotherapie
->Lyme-Karditis
Passagerer Herzschrittmacher bei höhergradigen AV-Blockierungen
Umstrittenes, unzureichend definiertes Syndrom nach antibiotischer Borreliosetherapie, das nach Angaben der Betroffenen u.a. mit Leistungseinschränkung, Müdigkeit, Konzentrationsstörungen und anderen unspezifischen Symptomen einhergeh, DD Psychosomatisches Syndrom
Häufig gutes Ansprechen auf antibiotische Therapie und komplette Rückbildung der Beschwerden
Akute Neuroborreliose: Residuelle Paresen (z.B. bei Fazialisparese) möglich
Chronische Neuroborreliose: Residuen häufiger
Lyme-Arthritis: Gelegentlich prolongierte Verläufe
Acrodermatitis chronica atrophicans: Langsame Rückbildung (teilweise Jahre) nach Therapie
Nach durchgemachter Infektion: Reinfektionen mit Borrelien sind möglich
FSME
Erreger: Frühsommer-Meningoenzephalitis-Virus (FSME-Virus), Gattung: Flavivirus
Infektionsweg: Zecke (Ixodes ricinus) ist Vektor für FSME-Virus, Übertragung durch Zeckenstich
Saisonalität: April bis November (insb. Juni/Juli und September/Oktober) in bestimmten Risikogebieten (vor allem Süddeutschland)
bei 90% asymptomatisch
bei den 10%: erst grippeähnliche Beschwerden und danach zunehmend Temperaturanstieg und Zeichen einer Meningitis, Meningoenzephalitis
Klinik und Anamnese
1. Krankheitsphase: Direkter Erregernachweis im Blut mittels PCR
Ab 2. Krankheitsphase
FSME-Virus-spezifischer Antikörper-Nachweis (IgM- und IgG‑) in Serum oder Liquor
Symptomatisch: Analgetika/Antipyretika
Prognose abhängig vom Verlauf
Isolierte Meningitis: Meist folgenlose Ausheilung
Meningoenzephalitis: Ca. 20% Defektheilung
Meningoenzephalomyelitis: Ca. 30% Mortalität
Meningitis
Meningitis: Entzündung der Hirnhäute
->basale Meningitis: Entzündung der Hirnhäute der Schädelbasis, oft gekennzeichnet durch Hirnnervenausfälle und ausgelöst durch Mykobakterien
Enzephalitis (im allgemeinen pathophysiologischen Sinne): Entzündung des Hirngewebes
kann bakteriell (1–10 Fälle/100.000 Personen pro Jahr), tuberkulös (2 von 100.000) oder viral (Etwa 20 Fälle/100.000 Personen pro Jahr) erfolgen
oder nicht-infektiös durch Autoimmunologische oder neoplastische Erkrankungen (Sarkoidose, Leukämien, andere Malignome)
durch Hämatogene Streuung bei Nasen-Rachen Infektionen
Kontinuierliche Ausbreitung bei Ohr oder Augenbefall
bei Erwachsenen vor allem durch Pneumokokken, Meningokokken, Listerien, Haemophilus influenzae,
Theoretisch können fast alle humanpathogenen Viren eine virale Meningitis auslösen
Häufigste: Entero- (bzw. Coxsackie‑), Mumps-, Arbo- (FSME), Herpes- (HSV, siehe: HSV-Enzephalitis, CMV, VZV, EBV), Influenzaviren sowie HIV
Mollaret-Meningitis
Benigne, d.h. ohne Folgeschäden verlaufende, Erkrankung mit rezidivierenden Episoden eines meningitischen Syndroms
Lymphozytäre Pleozytose im Liquor mit PCR-Nachweis von HSV-1, HSV-2 oder seltener VZV
Vollständige Rückbildung der Episoden unter symptomatischer Therapie
Symptomtrias: Kopfschmerzen, Meningismus und hohes Fieber
Übelkeit, Erbrechen, Lichtscheu, Hyperästhesie, Paresen, Unruhe, Verwirrtheit, Vigilanzminderung, epileptische Anfälle, Opisthotonus
bei Meningokokken: Hautveränderungen (Makulopapulöse oder petechiale Exantheme bis hin zur ausgedehnten Purpura fulminans mit Hautnekrosen)
bei Säuglingen und Kindern vor allem Übelkeit und erbrechen, der typische Meningismus kann fehlen
hochakut, innerhalb von stunden letal,
Konvexitäts- oder Haubenmeningitis
Beim Waterhouse-Friderichsen-Syndrom: Petechiale Hauteinblutungen/Purpura
akuter Verlauf, spontane Heilung bei Immunkompetenten
häufig die klassische Symptomtrias
schleichend und langsam progredient
eher Hirnnervenausfälle und foka-neurologische Defizite
Anamnese: Frage nach Trias, Frage nach Begleiterscheinungen
Frage nach Vorerkrankungen die die Diagnosestellung erschweren: Kopfschmerz, HWS-Probleme, Parkinson, Immunsuppression, Nerven-OPs
orientierend neurologische Untersuchung
Prüfen auf Meningismus (Nackensteifigkeit)
Brudzinski-Zeichen: Bei der Prüfung auf Nackensteifigkeit kommt es zum reflexartigen Anziehen der Beine. Dadurch wird die mit Schmerzen verbundene Spannung der Meningen und v.a. der lumbosakralen Nervenwurzeln reduziert.
Kernig: Das Bein des auf dem Rücken liegenden Patienten wird in Hüft- und Kniegelenk je 90° gebeugt und dann durch den Untersucher im Kniegelenk gestreckt. Bei meningealer Reizung kommt es zu Schmerzen und muskulärem Widerstand.
Lasegue: Das Bein des auf dem Rücken liegenden Patienten wird passiv durch den Untersucher in der Hüfte gebeugt. Ab einem bestimmten Beugungswinkel kommt es zu Nervendehnungsschmerz mit reflektorischer Beugung des Kniegelenks, was zur Schmerzreduktion führt
CRP, Procalcitonin, Elektrolyte, Glucose
Gerinnung: INR/Quick, pTT
Differenzialblutbild
Blutkultur
Serologie für spezielle Erreger (insb. IgG, IgA, IgM) mittels ELISA, Blot und Immunfluoreszenztest oder A
Typischerweise zeigen sich im Falle einer bakteriellen Meningitis eine Leukozytose mit Neutrophilie und Linksverschiebung sowie eine CRP- (und Procalcitonin‑)Erhöhung!
Unverzichtbar: Zellzahl, Zelldifferenzierung, Glukose, Protein, Laktat und Gramfärbung
Erregerdiagnostik
Bei Therapiebeginn mit Antibiotika vor initialer bzw. bei verzögerter Liquorpunktion: Latexagglutinationstest zum Antigennachweis insb. von Meningokokken, Haemophilus influenzae b und Pneumokokken
Liquorinterpretation: siehe AMBOSS
Bakteriell: trüber Liquor mit massiv erhöhter Zellzahl, granuläre Pleozytose, Laktat und Eiweiß erhöht, Glukose niedrig
Viral: klarer Liqour mit Lymphozytose
tuberkulös: so wie bakteriell nur nicht so stark ausgeprägt
Ausschluss von Begleitkomplikationen, insb. radiologischen Zeichen des erhöhten intrakraniellen Drucks, Ventrikulitis, Hirnabszess
->CT vor Lumbalpunktion zwingend bei Vigilanzminderung, qualitativer Bewusstseinsstörung, Übelkeit mit Erbrechen, neuen fokal-neurologischen Symptomen
Ausschluss von Differenzialdiagnosen: Blutungen (insb. SAB), septische Sinusvenenthrombose, Ischämien, Tumoren
bei unklarer Genese
Dexamethason-Gabe 10mg i.v. plus kalkulierte Antibiotikatherapie plus Aciclovir
Bildgebung (z.B. CT) inkl. Darstellung der Nasennebenhöhlen
Lumbalpunktion und Liquordiagnostik,
Intensivmedizinische Versorgung, ggf. Therapie des erhöhten intrakraniellen Drucks beginnen (Oberkörperhochlagerung um 30°, ggf. Liquordrainage)
Die Antibiotikagabe ist bei bakterieller Meningitis die absolut wichtigste, weil einzig lebensrettende Maßnahme und muss so schnell wie möglich erfolgen, jede Verzögerung ist prognostisch ungünstig!
Monitoring
Aufnahme auf die Intensivstation und Behandlung von Komplikationen (bspw. Ausgleich evtl. auftretender Elektrolytstörungen, Behandlung eines Endotoxinschocks bei Meningokokken-Meningitis)
Fokussuche: Insb. HNO-ärztliche Konsiliaruntersuchung und Suche nach einem parameningealen Entzündungsherd im CT oder MRT
Schutz von Kontaktpersonen: Postexpositionsprophylaxe bei Meningitis bedenken und Kontaktpersonen dokumentieren
Reevaluation nach 2 Tagen unter laufender resistogrammgerechter antiinfektiver Therapie
Cephalosporin der 3. Generation i.v. (z.B. Ceftriaxon oder Cefotaxim): Wirksam gegen Meningokokken, Pneumokokken, Haemophilus
Und Ampicillin i.v. bei Erwachsenen und Neugeborenen: Zur Abdeckung von Listerien
Dexamethason i.v. kurz vor Beginn der antibiotischen Behandlung
evtl. Vanco bei V.a. Resistenzen
Bei Nosokomial erworbener Meningitis:
Bspw. nach neurochirurgischer Operation, Schädel-Hirn-Trauma bzw. bei Shunt-Infektion
->Vancomycin + Meropenem oder Vancomycin + Ceftazidim
->Zusätzlich Metronidazol
Nach einer Cephalosporin-Therapie über 24 h gelten Patienten nicht mehr als kontagiös!
Aufgrund der Gefährlichkeit und relativen Häufigkeit einer HSV- oder VZV-Meningitis wird mind. bis zum Erregernachweis immer mit Aciclovir i.v. anbehandelt!
bakteriell:
Akute, potenziell lebensbedrohliche Komplikationen
Hirnödem
Sepsis, Verbrauchskoagulopathie
ARDS
Waterhouse-Friderichsen-Syndrom
Epileptische Anfälle, Status epilepticus
Seltener: Hirnabszess, Arteriitis (Gefahr für Hirninfarkte und Sinusvenenthrombose), Ventrikulitis, Zerebritis
Langfristige Komplikationen mit ggf. behindernden Residuen
Strukturelle Epilepsie, Paresen, Koordinationsstörungen
Vestibulokochleäre Schädigung (Taubheit, Schwindel), insb. nach Pneumokokken-Meningitis
Seltener: Hydrozephalus, subdurales Empyem
viral:
Übergang in eine virale Enzephalitis mit dauerhafter Behinderung,
Meist bei schweren Infektionen durch Meningokokken durch Endotoxine
Klassische Meningitissymptome (insb. Kopfschmerzen, Fieber, Meningismus, Photophobie, Übelkeit)
Petechiale Haut- und Schleimhauteinblutungen bis zur Purpura fulminans mit ausgedehnten Nekrosen
Schocksymptomatik mit Multiorganversagen
Bewusstseinstrübung
Respiratorische und/oder kardiale Insuffizienz
Immer intensivmedizinische Behandlung!
Kalkulierte Antibiotikatherapie: Cephalosporin der 3. Generation i.v. (z.B. Ceftriaxon oder Cefotaxim) plus Ampicillin
Weitere Maßnahmen
Dexamethason i.v.
Volumenersatztherapie
Katecholamine, insb. Noradrenalin (zur Kreislaufstabilisierung)
Ultima Ratio bei schweren Nekrosen: Amputation von Gliedmaßen
unbehandelt immer letal, i.d.R. innerhalb von 12–24 Std.
Unter Maximaltherapie meist auch letal
Prävention Meningitis
IMPFUNGEN
Post-expositionsprophylaxe
->Für alle Personen, die in engem Kontakt zu der betroffenen Person standen
Isolation der Betroffenen bis 24 h nach Therapiebeginn
Die Chemoprophylaxe sollte so bald wie möglich, spätestens jedoch bis zum 10. Tag nach Kontakt mit der Indexperson erfolgen
mittles Rifampicin
Nosokomiale Infektionen
Eine nosokomiale Infektion ist eine Infektion, die in zeitlichem Zusammenhang mit einer stationären (Krankenhausaufenthalt) oder ambulanten medizinischen Maßnahme (Arztpraxis, aber z.B. auch Pflegeeinrichtungen) steht.
. I.d.R. sind Infektionen, die 48 h oder später nach Aufnahme in eine Einrichtung auftreten, als nosokomial zu bezeichnen.
Nass-/Pfützenkeime: Pseudomonas, Legionellen, E.Coli, Klebsiellen
->Durch Waschbecken oder Beatmungsschläuche
Trocken-oder Luftkeime: S. epidermidis (Koagulase negativ) und S. aureus (Koagulase positiv), Enterococcus spp., Candida spp., Mykobakterien
->durch medizinisches Personal (v.a. bei schlechter Händedesinfektion), Kontaktfläachen oder Luft
Risikofaktoren für Infektion:
->Hospitalisierung >4 Tage, Invasive Beatmung >4–6 Tage, Aufenthalt auf der Intensivstation, Antimikrobielle Therapie in den letzten 90 Tagen, Medizinische Versorgung in Regionen mit hoher MRE-Prävalenz, Chronische Dialyse, Tracheostoma
->Aufnahme aus Langzeitpflegebereichen, Bekannte Kolonisation durch multiresistente Erreger, Strukturelle Lungenerkrankung (insb. Pseudomonas aeruginosa), Malnutrition, Offene Hautwunden
Kombinationen von Antibiotika, möglichst hoch und i.v. dosieren, frühzeitiges Deeskalieren bei vorliegendem Resistogramm
Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus
Untescheidung zwischen Kolonisation und infektion
Der Resistenzmechanismus von MRSA beruht nicht auf der Bildung einer β-Lactamase!
Systematisches Screening, wenn Risikofaktoren für eine MRSA-Kolonisation bzw. -Infektion vorhanden
Vorgehen bei stationärer Aufnahme: Entnahme eines Nasen-Rachen-Abstriches und Untersuchung auf MRSA durch PCR
->Bei MRSA-Befall: Isolation des Patienten
Therapie mit Vanco i.v. oder Linezolid i.v.
Influenza
RNA-Viren mit Drei typen: A,B und C -> A ist am weitesten verbreitet
Auftreten meist Januar-April, je nach Saison erkranken 5-20% der Bevölkerung
Tröpfchen oder Schmierinfektion, Infektiös 24h vor bis 5 Tage nach Auftreten einer Symptomatik
Einteilung der Influenza A in verschiedene Subtypen aufgrund der Oberflächenantigene Neuraminidase (N, 11 verschiedene Subtypen, N1,2, und 7 relevant) und des Hämagglutinins (H, 18 verschiedene Subtypen,1,2,3 und 5 relevant )
->variabilität durch Antigendrift(kleine Änderung, kein neuer Subtyp) und Antigenshift (aus H3 N1 wird H1 N1)
—>Influenzaviren können durch Antigenshift in neue Subtypen übergehen, insb. können dadurch aus tierischen Subtypen humanpathogene Subtypen entstehen!
Influenza B hat Keine Subtypen, aber zwei Linien: Yamagata und Victoria
1/3 asymptomatisch, 1/3 leicht symptomatisch, 1/3 mit typischer Grippe
Plötzlicher Beginn mit hohem Fieber, Schüttelfrost, Husten oder Halsschmerzen, Kopf- und Gliederschmerzen und subjektivem Krankheitsgefühl
Insb. während der Grippesaison und bei Epidemien ist die klinische Diagnostik meist ausreichend
Influenza-Virus-RT-PCR (diagnostischer Goldstandard)
Influenza Schnelltest (hohe Spezifität, geringe Sensitivität)
selten Laborveränderungen
Ausreichende Flüssigkeitszufuhr
Fiebersenkende Maßnahmen und Medikamente, Analgetika (z.B. Ibuprofen und Paracetamol)
Bei trockenem, unproduktivem Husten ggf. Antitussiva (z.B. Dihydrocodein)
Bei schweren Verläufen: Stationäre Aufnahme und Isolierung über mind. 7 Tage
bei V.a. schwerem Verlauf, insbesondere bei Schwangerschaft
sollte so früh wie möglich begonnen werden
Neuraminidase-Hemmer: Blockierung der viralen Neuraminidase-Aktivität und damit der Freisetzung neugebildeter Viren (Oseltamivir, Zanamivir)
->auch zur Prophylaxe zugelassen bei Personen die unbedingt einen Schutz brauchen aber nicht geimpfert werden können
Pneumonie, primär oder sekundär durch bakterielle Superinfektion
Grippe-Impfung
->Als Standardimpfung für alle Personen ≥60 Jahre, Alle Personen mit chronischen Krankheiten der Atmungsorgane (z.B. Asthma bronchiale, COPD), Herz- oder Kreislaufkrankheiten, Leber- oder Nierenkrankheiten, chronisch-neurologischen Grunderkrankungen (z.B. Multiple Sklerose), Diabetes mellitus oder anderen Stoffwechselkrankheiten sowie angeborener oder erworbener Immundefizienz (z.B. HIV), Menschen die im Altersheim arbeiten oder leben, menschen die Angehörige einer Risikogruppe pflegen
->STIKO empfiehlt quadrivalente Impfstoffe (bevorzugt Spaltimpfstoffe), jährliche Anpassung an zirkulierende Virustypen (H1N1, H3N2, Linien Victoria und Yamagata)
Infektiöse Mononukleose
Erreger: EBV (Humanes Herpes Virus-4)
->hochinfektiöser Speichel, auch Wochen nach Beginn der Symptome)
Inkubationszeit: 1–7 Wochen
Leitsymptome: Fieberhafte Angina tonsillaris (gerötete und, manchmal asymmetrisch, vergrößerte Tonsillen mit weiß-gräulichen konfluierenden Belägen ) oder Pharyngitis
Generalisierte Lymphknotenschwellungen->In ca. 50% Splenomegalie
Im Kleinkindesalter verläuft die Infektion dagegen meist asymptomatisch
ggf Hepatitis, ggf Exanthem (3%)
Häufig ausgeprägte Fatigue (Abgeschlagenheit) über mehrere Wochen
Unter einer Therapie mit Aminopenicillinen (bspw. aufgrund einer Fehldiagnose) kann sich bei infektiöser Mononukleose ein Arzneimittelexanthem entwickeln!
Die Verdachtsdiagnose einer infektiösen Mononukleose wird meist klinisch gestellt und kann im Blutbild untermauert werden->Diagnosesicherung über Serologie
Im Blutbild Lymphozytose mit Virozyten (atypischer Lymphozyten)
Häufig LDH-Erhöhung
Serologie: Anti-Körper-Diagnostik
->Antikörper gegen Viruskapsidantigen (VCA) = Anti-VCA (IgG, IgM)
->Antikörper gegen Epstein-Barr-Virus-Nuclear-Antigen 1 (EBNA-1) = Anti-EBNA-1 (IgG)
->Antikörper gegen Early Antigen (EA) = Anti-EA (IgG)
Interpretation:
->Primärinfektion: Anti-VCA-IgM (in 10% nicht nachweisbar), Anti-VCA-IgG und Anti-EA-IgG positiv, Anti-EBNA-1-IgG negativ
->Durchgemachte Infektion: Anti-VCA-IgG und Anti-EBNA-1-IgG (in 5% nicht nachweisbar) positiv, Anti-VCA-IgM und Anti-EA-IgG negativ
Körperliche Schonung
Gabe von Flüssigkeit (ggf. i.v.)
Analgesie und Antipyrese (z.B. Ibuprofen)
->kein ASS oder Paracetamol
Milzruptur, Peri/Myokarditis, Nierenversagen
Guillain-Barré-Syndrom, Meningoenzephalitis
Hämophagozytische Lymphohistiozytose (HLH)
Malignome:
->Transplantationsassoziierte B-Zell-Lymphome (Post-transplant lymphoproliferative disorder (PTLD))
->Burkitt-Lymphom
Therapie der Gonorrhö
Ceftriaxon i.v. plus Azithromycin oral
Für mindestens 7 Tage und negativem Abstrich
—> Partner mitbehandeln
Syphillis
deutlich mehr Männer als Frauen betroffen
erreger: Treponema pallidum (gramnegative Stäbchen aus der Familie der Spirochäten)
->Risiko bei aktiver Lues jemanden anzustecken: 30%
Primäre Syphilis
sekundäre Syphilis
latent
tertiär
quartär
Regionäre Lymphknotenschwellung mit Ulcus durum
Generalisierte Lymphadenopathie
Fieber, Abgeschlagenheit, Kopf- und Gliederschmerzen
dazu polymorphe Exantheme (makulös), auch Hand und Fußinnenflächen betroffen, ohne Juckreiz
condylomata lata
ggf akute Tonsilitis
keine Symptome trotz positiver Serologie
Gummen
Kardiovaskuläre Syphilis: Aortenaneurysma, Mesaortitis
Neurosyphilis
->asymptomatisch
->obliterierrende Angiits: ischämischer Schlaganfall
->Tabes Dorsalis: Sensinilitätsstörung und Ataxie, einschiessende Schmerzen
->Syphilis Meningitis
->Progessive Paralyse, Hirnatrophie, Psychosen
direkter erregernachweis bei früher Syphilis aus nässendem Ulcus (PCR oder Dunkelfeldmikroskopie)
Nachweis bestimmter Antikörper: Treponema-Pallidum-Hämagglutinations-Assay (TPHA) oder Treponema-pallidum-Partikel-Agglutination (TPPA)
->wenn positiv Bestätigungstest: : Treponema pallidum-Antikörper-Absorptions-Test (FTA-ABS), nach 2 -3 wochen positiv
Test Ob Behandlungsbedürftig: Bestimmung spezifischer IgM-Antikörper (19S-IgM-FTA-ABS-Test oder IgM-ELISA), die unter der Therapie innerhalb von 6–12 Mon. nicht mehr nachweisbar sein sollten
->ist dieser positiv: Behandlung
Therapie der 1. Wahl: Benzathin-Penicillin G (Depotform des Penicillin G) i.m.
->je nach Stadium einmal oder über 15 tage, bei Neurosyphilis i.v.
Bei Vorliegen einer Penicillinallergie: Doxycyclin, Erythromycin oder Ceftriaxon
Ab stadium 2 wird die Gabe von Prednisolon empfohlen zur Prävention einer Jarsch-Herxheimer Reaktion
Akute systemische Entzündungsreaktion auf bakterielle Endotoxine, die kurz nach Beginn einer antibiotischen Behandlung freigesetzt werden
Therapue durch Glukokortikoide
Sexuell übertragbare Krankheiten
HIV, Hepatitis A,B und C, Herpes genitalis, HPV
Clamydia trachomatis, Klebsiellen, Haemophilus ducreyi (Ulcus molle), Neisseria Gonorrhoea, Treponema pallidum, Gardnerella vaginalis, Mykoplasmen
Ulcus molle
in Deutschland selten, erreger Haemophilus ducreyi, Bakterium der Gattung Haemophilus (gramnegatives Stäbchen, fakultativ anaerob)
Verlauf
->Meist mehrere schmerzhafte, erythematöse, weiche Papeln im Genitalbereich (insb. Vorhaut, Frenulum, Labien)
->Im Verlauf Pustelbildung und Ulzeration mit zerklüftetem Randwall
->Regionale, meist einseitige und schmerzhafte Lymphknotenschwellung in 50 % der Fälle
Kombination aus Anamnese und KU
->ggf PCR aus Abstrich
—>Untersuchen auf weitere Infektionen wie Syphilis, HSV und HIV
Ceftriaxon als Einmaldosis i.m.
->Partner mit untersuchen und behandeln
Gute Prognose bei antibiotischer Therapie: Abheilung mit Narbenbildung
Gonorrhoe
Vorkommen: Weltweit häufige sexuell-übertragbare Erkrankung mit >100 Mio. Fällen pro Jahr
Erreger: Neisseria gonorrhoeae (Gonokokken), gramnegativ
->Sexuelle Übertragung
Untere oder obere Gonorrhoe
->obere (oberhalb des inneren Muttermundes): Symptomreich mit Endometritis, Salpingitis, Pelveoperitonitis, Peritonitis
Männer
Urethritis mit eitrigem Ausfluss (morgendlicher Bonjour-Tropfen), Juckreiz, Dysurie
Frauen
Gelbrahmiger Fluor am Zervikalkanal
Entzündungen des Urogenitaltraktes
Urethritis mit putrid-eitrigem Sekret (faulig riechend)
Bartholinitis, Adnexitis, Zervizitis, Pelvic inflammatory disease
I.d.R. keine Vaginitis
Fieber, akutes Abdomen
Disseminiert
Symptomtrias: Hämatogene Aussaat führt zu Polyarthritis, Hohe Fieberschübe, Hämorrhagische Pusteln an den Akren und Petechien
Komplikationen: Sepsis mit Endokarditis, Meningitis, Osteomyelitis oder Pneumonie
Frauen: Hymenale und tubäre Synechien, Tubenmotilitätsstörungen → Sterilität
Abstrich
1. Wahl: Einmalige Gabe von Ceftriaxon plus Azithromycin
Alternative (keine i.v. oder i.m. Gabe möglich): Einmalige Gabe von Cefixim plus Azithromycin
Obere Gonorrhoe
->Männer: Ceftriaxon plus Azithromycin anschließend zusätzlich Doxycyclin
->Frauen: Ceftriaxon plus Azithromycin anschließend zusätzlich Levofloxacin und Metronidazol
die Disseminierte Gonokokken Infektion wird mit Ceftriaxon behandelt
Urogenitale Chlamydieninfektion
Chlamydia trachomatis Serotypen D–K
Erkrankungen: Urethritis, Epididymitis, Prostatitis, Infektionen der Cervix uteri, Salpingitis und Adnexitis („pelvic inflammatory disease“)
PCR aus Abstrichmaterial entzündeter Areale: Nachweis von Chlamydien-DNA mittels PCR mit hoher Sensitivität und Spezifität (Goldstandard)
->schwer anzüchtbar, ELISA erst nach einigen Tagen positiv
Fitz-Hugh-Curtis-Syndrom: Im Rahmen von Chlamydien- oder Gonokokkeninfektion auftretende Perihepatitis
->Klinik: Plötzlich einsetzende rechtsseitige Oberbauchschmerzen, die in die rechte Schulter ausstrahlen können
->Laparoskopischer Befund: Fibrinöse Verwachsungen zwischen Leberkapsel und Peritoneum (das Leberparenchym selbst ist wenig bis gar nicht betroffen)
Therapie: Doxycyclin systemisch über 7–20 Tage, alternativ Makrolide
Malaria
weibliche Anopheles Mücke überträgt Plasmodium(falciparum, vivax, malariae)
Tritt Fieber vor dem 6. Aufenthaltstag in einem Malaria-Endemiegebiet auf, handelt es sich mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht um Malaria!
Grippeähnliche Symptome
Starkes subjektives Krankheitsgefühl
Hohes Fieber (für 3 oder 4 tage ale 48-72h)
Kopf- und Gliederschmerzen
Die Malaria quartana und tertiana gehen im Vergleich zur Malaria tropica (falciparum) i.d.R. mit schwächeren Symptomen, geringerer Organbeteiligung (selten mit ZNS-Symptomen, gastrointestinalen Beschwerden etc.) und deutlich geringerem Risiko für eine komplizierte Malaria einher.
Hämolytische Anämie durch Zerstörung der Erythrozyten
Thrombozytopenie mit Blutungsneigung
Gastrointestinal: Diarrhö, Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen
Hepatobiliär: Hepatosplenomegalie, diskreter Ikterus
Dicker Tropfen und danach Ausstrich mit Giemsa-Färbung
je nach Erreger
->quartana: Chloroquin
->tertiana: Atovaquon/Proguanil (NW Gastrointestinal) und anschliessend Primaquin
->Tropica: Atovaquon/Proguanil
Atovaquon/Proguanil auch zur Prophylaxe geeignet
Malaria-Impfstoff RTS,S/AS01 (Mosquirix®): Als erster Malaria-Impfstoff von der WHO empfohlen (seit 2021)
Wirksamkeit
Prävention gegen Plasmodium falciparum und Hepatitis B
->
Typhus
. Im Stadium I (Stadium incrementi) sind zunächst ein langsamer Fieberanstieg und eine Obstipation(!) typisch.
Im Stadium II (Stadium fastigii) dominieren dann die Typhus-charakteristischen Symptome: Kontinua-Fieber, Roseolen auf der Bauchhaut, relative Bradykardie, Benommenheit und erbsbreiartige Stühle. Im Blutbild sind eine Leukopenie und eine absolute Eosinopenie auffällig.
Stadium III (Stadium decrementi) geht mit dem Abklingen der Symptome einher. Die Diagnosesicherung gelingt i.d.R. durch einen direkten Erregernachweis aus Blut- und Stuhlkulturen. Behandlungsmethode der Wahl ist die antibiotische Therapie mit Fluorchinolonen (z.B. Ciprofloxacin) über mind. zwei Wochen.
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