die Aufgaben der Medizinischen Dokumentation nennen und beschreiben
Bereicha) Unterstützung der Patientenversorgung:
. Entscheidungsunterstützung bei der Durchführung diagnostischer, therapeutischer Maßnahmen
•Erinnerungs- und Kommunikationshilfe (z.B. Krankenakte, Befunde und Berichte)
•Organisationshilfe (z.B. Krankenakte: Termine, Untersuchungsaufträge...)
b) Erfüllen rechtlicher und administrativer Erfordernisse:
• finanzielle Vergütung für die Versorgungseinrichtung
• Haftung (z.B. bei Schadens., Strafprozessen)
•Meldepflichten
c) Unterstützung des Qualitätsmanagements:
. zur Sicherung der Qualität medizinischer Versorgung
d) Unterstützung der Forschung:
. Erfahrungen aus der Versorgung der Patienten verallgemeinern,
Forschungsansätze daraus finden
den Nutzen Medizinischen Dokumentation nennen und beschreiben.
· als Aufzeichnung für eine sinnvolle Patientenbehandlung
· rechtliche Vorschriften für die Verwaltung
· Qualitätssicherung, Forschung
· Wissen und Information bereitstellen ( Informations-, Wissenslogistik'):
· berechtigten Personen (Datenschutz!)
· vollständig (aber nur Wesentliches)
· zum richtigen Zeitpunkt
· am richtigen Ort
· in der richtigen Form
Grundbegriffe der Medizinischen Dokumentation nennen und beschreiben.
Objekt, Merkmal, (ausprägung),Objekte
· Objekt (Gegenstand)
· Merkmal (Eigenschaft)
· Merkmalsausprägung, Bsp.: Patient - Größe - 168cm
· Objekte: Patienten, Krankenhaus, Krankheit,...
Synonyme
Antonyme
Homonyme
Generalisierung <.> Spezialisierung
Integrativbegriff - Teilbegriff
Eponyme
· Hämophilie - Bluterkrankheit, Pertussis – Keuchhusten
Hypertonie - Hypotonie, Tachykardie – Bradykardie
· bezeichnet mehrere unterschiedliche Begriffe; z.B. „Bruch*: Fraktur, Hernie (Eingeweidebruch; „Bruch" als „Riss*)
· Lungenkrankheit <.>Pneumonie, Lungenödem
· Integrativbegriff – Teilbegriff, also: Oberbegriff – Unterbegriff
· Bezeichnungen für Begriffe (i. d. Medizin: Diagnosen/Therapien), die den Eigennamen der Person enthalten, welche den Begriff entdeckt/ erfunden hat
· Morbus Parkinson (nach James Parkinson)
· Non-Hodgkin-Lymphom (nach Thomas Hodgkin)
Dokument
horizontal/vertikal:
direkt/indirekt
· Zusammenfassung einzelner Daten;
· Beispiele: Aufnahmeformular, Anamnesebogen, Laborbefunde Dokumentationsarten
horizontale Dokumentation:
· in die Breite gehende Dokumentation mit relativ wenigen Merkmalen bei relativ vielen Objekten (klinische Basisdokumentation, Krebsregister)
vertikale Dokumentation: (. Spezialdokumentation)
· eine in die Tiefe gehende Dokumentation mit relativ vielen Merkmalen bei relativ wenigen Objekten ( klinische Studie, Qualitätssicherung bei herzchirurgischen OPs)
direkte Dokumentation:
· Merkmale werden unmittelbar an den Objekten erfasst; z.B. Patienten, Krankheiten = Anfragen können direkt beantwortet werden
indirekte Dokumentation: (Verweisdokumentation)
· enthält nur Verweise auf Objekte eines anderen Dokumentationssystems
· Anfragen liefern statt der gesuchten Information Verweise auf mögliche Fundorte der gesuchten Information: z.B. Literaturdatenbank, Internet-Suchmaschine
undbegriffe der Medizinischen Dokumentation nennen und beschreiben.
standardisiert/nicht-standardisiert
standardisierte Dokumentation:
· erfordert eine einheitliche Aufzeichnung der Merkmale der beobachteten Objekte; Dokumentationsprotokolle legen Objekt -> Merkmal -> Ausprägung fest; formatierte Eingabe: computergestützte Dokumentation
nicht-standardisierte Dokumentation:
· erlaubt freie Texteingabe; hat keine vorgegebenen, definierten Merkmalsausprägungen
-> Vorteil: ungebundene Aufzeichnung mit beliebigen Formulierungen;
kann individuell an Patient/Arzt/Situation angepasst werden
-> Nachteil: Schwierigkeit, diese Dokumentation inhaltlich zu erschließen und auszuwerten
Begriff „Wissenslogistik" im Sinne der Medizinischen Dokumentation erklären können.
Med. Doku. bezieht sich auf folgende Arten von Information und Wissen:
• Informationen über Befunde, Therapien, Wohnort, Versicherungsverhältnis...
• Wissen über Krankheiten, Arzneimittelvergleiche
Medizinischen Ordnungssysteme ICD, OPS, G-DRG, SNOMED, KIS, LIS/RIS in nicht abgekürzter Form nennen und beschreiben können.
ICD
· International Classification of Diseases and Related Problems Wichtigste, weltweit anerkannte Diagnoseklassifikation in der Medizin
· Klassifizierung von Diagnosen für Statistiken —> Todesursachenstatistik, Diagnosenstatistik nach Krankenhausstatistik-Verordnung usw.
• Verwendung (neben Prozedurencodes und weiteren Merkmalen) für eine Eingruppierung von Patienten in Diagnosis Related Groups (DRG)zur fallpauschalen Vergütung der Krankenhausbehandlung
ICPM/OPS
Operationen- und Prozedurenschlüssel
Klassifizierung von Operationen und sonstigen Eingriffen
Diagnose
wichtiger Parameter für die Eingruppierung von Patienten in die DRG-Klassen (Diagnosis Related Groups) für die Abrechnung der Behandlungsfälle
hierarchische, einachsige Klassifikation mit 6 Prozedurenkapiteln (OPS-Version)
. semantisches Bezugssystem (Ordnungsprinzip der Begriffe) :
primär die Lokalisation
•
umfangreiche Ein- und Ausschlussregeln für die Klassenzuordnung zusätzliche Notationen bei komplexen Eingriffen möglich
g_drg
· German diagnosis Related Groups
• Hauptdiagnose (ICD-10), Nebendiagnosen (ICD-10)
• Hauptprozedur (OPS), Nebenprozeduren (OPS)
• Alter, Geburtsgewicht
• Zeitdauer der künstlichen Beatmung
• Einweisungsart, Entlassungsart, Verweildauer
KIS
Krankenhausinformationssystem (KIS)
Gesamtheit aller informationsverarbeitenden Prozesse:
1) Laborinformationssystem (LIS//Radiologleinformationssystem (RIS)
KIS (LIS+RIS+..)
Medizinische Ordnungssystem ICD inklusive der Kreuz-Stern-Notation beschreiben und anwenden
Doppelklassierung nach
Grunderkrankung (+)
Lokaler Manifestation (*)
vorzugsweise nach Ätiologie
verschlüsselt
Doppelklassifikation von Erkrankungen:
Einige Erkrankungen in ICD-10 mit einer Doppelklassifikation abgebildet.
Die primäre Einteilung erfolgt nach der Ätiologie, die Sekundäre nach der Organmanifestation. —> Primärschlüssel (+) Sekundärschlüssel (*)
Beispiel: Der ICD-10-Code A17.0+ (tuberkulöse Meningitis) ist bezüglich der Atiologie eine Infektionskrankheit, und bezüglich der Organmanifestation eine Krankheit des Nervensystems (G01*).
Geschichtliche Herkunft des Medizinischen Ordnungssystem ICD nennen
sehr altes Sytem
geht auf Todesregister (1880 rum) zurück
Charakteristik und den Aufbau des Medizinischen Ordnungssystems ICD nennen und beschreiben.
semantisches Bezugssystem (Ordnungsprinzip der Begriffe) wechselt zwischen Atiologie und Lokalisation (=> Probleme durch
Überschneidungen!)
aufwändige Klassierungsregeln (Ein- und Ausschlusskriterien) für die Klassenzuordnung sowie umfangreiche Begriffsdefinitionen
„Kreuz-Stern-Notation"
Hauptkritikpunkte am ICD System benennen und erklären.
gläserner Patient
gläserner Arzt
Gliederung erfolat nicht nach medizinisch/praktischen Gesichtpunkten, sondern nach statistischen Erfordernissen
• Verwendung mancher Diagnosen (speziell unter Z) = Offenlegung der persönlichen Situation des Patienten
• Nicht jede Symptomatik entspricht einem Krankheitsbild nach ICD
=> erschwert klare Diagnosen
• Keine klare Unterscheidung zwischen Diagnosen und Symptomen
(Bsp.. Hämaturie [/CD. 10: D68.3]: Symptom, das verschiedene Ursachen
haben kann)
ie Grundsätze des Datenschutzes im Sinne Medizinischer Daten Benennen und Anwenden.
Recht auf informelle Selbstbestimmung der Einzelperson gewährleisen
₴ Wann ist die Verarbeitung von Patientendaten zulässig?
• Verarbeitung von Patientendaten ist immer dann zulässig, wenn ein Gesetz dies ausdrücklich erlaubt oder erfordert (z.B. Bundesseuchengesetz)
.Patientendaten dürfen nur entsprechend dem Zweck und Inhalt des
Behandlungsvertrags erhoben und verwendet werden
• Jede darüber hinausgehende Verwendung von Patientendaten setzt die ausdrückliche Zustimmung des Patienten voraus
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