AML
medianes erkrankungsalter 70 Jahre, ca 5% der AML-Diagnosen sind eine Akute Promyelozytenleukämie
exogene Umweltfaktoren (Myelotoxische Substanzen, Bestrahlung, Umweltgifte) und endogene Risikofaktoren (trisomie 21, hämatologischer erkankungen wie myelodysplastisches Syndrom)
APL: Initial meist reziproke Translokation der Chromosomen 15 und 17 → Fusion der Gene für RARA auf Chromosom 17 und PML (promyelozytisches Leukämieprotein) auf Chromosom 15 → Entstehung eines PML-RARA-Proteins, das zur gestörten Zellreifung der Promyelozyten führt
Die Einteilung der AML erfolgt in der WHO-Klassifikation anhand zytogenetischer molekulargenetischer Charakteristika in Subtypen, es gibt sehr viele Subtypen
entwickelt sich sehr schnell innerhalb von wenigen Tagen
Allgemein: B-Symptomatik, Symptomatik der Leukopenie, Anämie und/oder Thrombopenie
Spleno und Hepatomegalie
evtl bei hoher Zellzahl Leukostasesymptome und Tumorlysesyndrom
bei APL: Ggf. DIC und Hyperfibrinolyse mit bedrohlichen Blutungen in Gehirn, Gastrointestinaltrakt, Lunge, Haut und Schleimhäuten
bei akuter myelomonozytäre Leukämie: Häufiger Organinfiltrationen wie bspw. Gingivahyperplasie und Meningeosis leucaemica
bei akuter Megakaryoblastenleukämie: Häufiger Knochenmarkfibrose mit Panzytopenie
Anamnese und KU, sowie für die weitere Therapieplanung auch AZ mittels ECOG-Score und Komorbiditäten erfragen
Labor: BB, Gerinnung, Hinweise auf Erhöhter Zellzerfall: LDH↑ und Harnsäure↑, Leber, Nierenwerte, Ausschluss Hep B oder C
im Blutausstrich Nachweis von Blasten
Hiatus leucaemicus, Auer-Stäbchen
Knochenmarkuntersuchung: Die Diagnose einer akuten Leukämie wird durch die Knochenmarkzytologie und -histologie gesichert
mit Immuntypisierung, sowie Zyto- (Nachweis von Chromosomentranslokationen) und Molekulargenetik (Nachweis von Mutationen oder Genumlagerungen)
schon früh Einteilung in Subtypen: Aufgrund therapeutischer und prognostischer Unterschiede sollte nach Diagnosestellung eine Einteilung in den entsprechenden Subtyp erfolgen, auch wenn dies eine gewisse Verzögerung des Therapiebeginns bedeutet
Bei APL direkt Einleitung einer Therapie mit All-trans-Retinsäure
Röntgen-Thorax: Mediastinalverbreiterung bei Thymusinfiltration, fleckige Verschattungen bei Leukostase
Sonografie-Abdomen: Hepatosplenomegalie und vergrößerte Lymphknoten
weitere: Infektiologische Untersuchungen: Hepatitis-B-,-C- und HIV-Serologie, EKG und Pulmo da viele medis kardio- und pulmotoxisch sind
grundsätzlich an Zentren und mit einschluss in eine Studie
Ablauf:
einige Tage Induktionstherapie mit dem Ziel der kompletten Remission
Postremissionstherapie mit Konsolidationstherapie einige Monate mit dem Ziel der Festigung der Remission mittels allogener Stammzelltherapie und/oder intensivierter Chemo plus ggf Proteinkinaseinhibitor
ggf Erhaltungstherapie
Vorphase :Cytarabin oder Hydroxyurea, bei ZNS-Symptomatik auch ZNS-Prophylaxe
Induktionstherapie: 7+3-Schema; Cytarabin an 7 Tagen und ein Anthrazyklin oder Anthracendion (bspw. Daunorubicin) an 3 Tagen
->sowie Subtypspezifische Therapie
Konsolidierungstherapie: risiko/Prognoseadaptiert, ggf Stammzelltransplantation bei ungünstigem Risiko, cytarabin bei günstigem Risiko
Erhaltungstherapie wieder Subtypabhängig
Komplette Remission bei <5%Blasten, sowie keinem Nachweis von Auer-Stäbchen
Die APL ist ein hämatologischer Notfall aufgrund des foudroyanten Verlaufs mit Blutungskomplikationen und hoher Frühmortalität. Schon bei klinischem/morphologischem V.a. eine APL sollte noch vor genetischer Bestätigung (t(15;17), PML-RARA ) eine Therapie eingeleitet werden!
Medis: ATRA (All-trans-Retinsäure), Arsentrioxid (greift PML-Teil des PML-RARA-Proteins an) , und Zytostatika
je Nach Risiko
Durch sehr hohe Remissionsraten gilt die APL heutzutage als die günstigste Unterform aller akuten Leukämien bei Erwachsenen!
siehe Komplikationen der ALL, sonst ähnlihes
ALL
häufigste maligne Erkrankung des Kindesalters, Median 5 Jahre
exogene Umweltfaktoren (Myelotoxische Substanzen, Bestrahlung, Umweltgifte) und endogene Risikofaktoren (trisomie 21,
FAB ist veraltet
GMALL(German-Multicenter-ALL)-Klassifikation anhand immunologischer Charakteristika.
Unterscheidung in T-Zell-Linie (frühe, thymische und reife Zellen) und B-Zellen-Linie (75%, Vorläufer und reife Zellen)
WHO-Klassifikation unterscheidet unreife und reifzellige Neoplasien anhand zytogenetischer und molekulargenetischer Charakteristika. Lymphatische Leukämien und lymphoblastische Lymphome werden zusammen klassifiziert und nur anhand des Blastenanteils im Knochenmark unterschieden. Ab einem Blastenanteil von >25% handelt es sich um eine Leukämie.
häufig Meningeosis leucaemia,
Knochenschmerzen durch Knocheninfiltration: Kinder verweigern das Laufen und wollen getragen werden
Lymphknotenschwellung, evtl Stridor und Luftnot bei Thymusinfiltration
im Blutausstrich Nachweis von Blasten, Hiatus leucaemicus
Liquordiagnostik zum A.v. ZNS-Befall
ZNS-Prphylaxe mittels Schädelbestrahlung und Chemotherapie entweder nur mit Methotrexat oder in Kombination mit Cytarabin und ggf. einem Steroid
Erwachsene >55 Jahre aufgrund erhöhter Mortalität und Unverträglichkeiten weniger intensiv behandelt werden sollten. Zunächst ist eine 5-tägige Vorphasetherapie zur Prävention eines Tumorlyse-Syndroms vorgesehen. In dieser Zeit können alle notwendigen Befunde zur Einteilung in die entsprechenden Subtypen abgewartet werden. Außerdem kann bereits die Liquordiagnostik sowie eine intrathekale Prophylaxe stattfinden.
Zur Induktionstherapie zählen die Vorphasetherapie, die Induktionsphase I sowie die Induktionsphase II. Die gesamte Induktionstherapie dauert etwa 6–7 Wochen.
Vorphase: Dexamethason und Cyclophosphamid
ZNS-Prophylaxe bzw. ZNS-Therapie bei akuten Leukämien
Induktionsphase I
Zytostatika: Vincristin, Anthrazyklin-Derivat (z.B. Daunorubicin), Asparaginase
Dexamethason
CD20-Antikörper bei CD20-Positivität
Imatinib bei Philadelphia-Translokation
Remissionskontrolle
Zytologische Kontrolle des Blastenanteils im Knochenmark
<5%: Komplette Remission
Bei grenzwertigem Befund: Diagnostik der minimalen Resterkrankung abwarten
>5%: Einstufung als Hochrisiko
Ggf. bildgebende Kontrolle initial detektierter extramedullärer Befälle
Konsolidierungstherapie
Stammzelltransplantation : Bei Hochrisiko in Erstremission , nach Rezidiv und bei Philadelphia-Translokation
Konditionierung: Bei >45-Jährigen dosisreduziert mit 8 Gy Ganzkörperbestrahlung
Definition Hochrisiko: Wenn mind. einer der folgenden Faktoren zutrifft
Leukozytenzahl: >30.000/μL bei Vorläufer-B-ALL
Subtyp: Pro-B-, frühe T- oder reife T-ALL
CR: Erst nach >3 Wochen bzw. nach Induktionsphase II
Aberration : t(9;22) bzw. BCR-ABL oder t(4;11) bzw. KMT2A-AFF1
MRD >10–4: Nach Frühkonsolidation bzw. durch erneuten Anstieg nach vorheriger molekularer CR
Zyklen hochdosierter Zytostatika: Bei normalem Risiko
Methotrexat
Cytarabin
Asparaginase
Ggf. Reinduktionstherapie
Engmaschige Remissionskontrolle
Diagnostik der minimalen Resterkrankung
Ggf. PET-Untersuchung
Erhaltungstherapie
Orale niedrigdosierte Zytostatika: Methotrexat und Mercaptopurin
Intrathekale Methotrexat-Gabe
Regelmäßige Diagnostik der MRD
Die Therapie im Rezidiv ist abhängig vom Subtyp des Rezidivs , dem Befallsmuster , der Remissionsdauer bzw. der Therapiephase bei Refraktärität, dem Alter sowie der Spenderverfügbarkeit. Das Ziel ist die Remission mit ggf allogener Stammzelltransplantation
durch raschen Zerfall von Zellen anfallen von Elyten und Zellbestandteilen, Ausbildung von Nierensteinen
Durch Elytverschiebung Herzrythmusstörungen und epileptische Anfälle
im Blut Hyperkaliämie und Hyperphosphatämie und sekundäre Hypokalzämie, ebenso hohes LDH und hohe Harnsäure
Prophylaxe: monitoring, ausreichend Hydrierung, Vermeidung von Nierenschädigenden Medikamenten
Gabe von Allopurinol bei niedrigem Risiko, und Gabe von Rasburicase i.v. bei intermediärem bis hohem Risiko (CAVE: darf man nicht zusammen geben da Allopurinol die Rasburicase hemmt)
Therapie: Intesivverlegung, Hydrierung, Elektrolytausgleich, bei akuter Nierenschädigung und starker Elytentgleisung auch Hämodialyse
medizinischer Notfall durch Mikrozirkulationsstörung, tritt auf oft ab >100.000 Leukos
insb. die Kapillaren in Lunge und ZNS sind betroffen mit Dyspnoe, Tachypnoe, Hypoxie sowie Kopfschmerz, Schwindel, Bewusstseinsstörungen, Sehstörungen, fokalneurologische Ausfälle, Krämpfe
es treten auch generelle Thrombosen auf
Therapie ist die Instensivverlegung, Vermeidung von Bluttransfusionen und eine zytoreduktive Therapie
regelmäßige Nachsorge: Regelmäßiges Blutbild: Bspw. alle 1–3 Monate innerhalb der ersten 2 Jahre , dann alle 3–6 Monate für weitere 3 Jahre, ggf. im Anschluss jährliche Kontrollen
Prognose je nach Alter: je jünger desto besser das Überleben
CLL
Niedrig-malignes B-Zell-Lymphom mit lymphozytärer Leukozytose im Blutbild (= „Leukämie“)
häufigste Leukämieform, mittleres Erkrankungslater 70Jahre
daher größter Risikofaktor: hohes alter,
ebenso organische Lösungsmittel und eine positive familienanamnese
lymphozytisches Lymphom aus der Gruppe der B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphome.
Die Stadieneinteilung erfolgt nach der Klassifikation von Binet und beinhaltet Lymphozyten- und Thrombozytenzahl, Hämoglobinwert und Anzahl der betroffenen Regionen.
Stadium A bis C
A Lymphozytose und <3 vergrößerte LK, Hb>10 und Thrombos >100.000
B Lymphozytose und >3 vergrößerte LK, Hb>10 und Thrombos >100.000
C Hb < 10 g/dl oder Thrombos < 100.000
meist asymptomatisch über einen langen Zetraum
B-symptomatik, LK-Schwellung, Spleno- und Hepatomegalie
dermatologisch Pruritus und Urtikaria
häufigste Todesursache ist die eingeschränkte Immunabwehr ->B-Zelldefekt mit Antikörpermangelsyndrom
Da es sich bei der CLL um ein Lymphom handelt, sprechen Lymphknotenvergrößerungen differenzialdiagnostisch gegen eine CML und für eine CLL!
Blut mit Blutaustrich: Grumprescht-Kernschatten (Reife, kleine Lymphozyten, die beim Blutausstrich zerplatzen und als charakteristisches Artefakt bei chronisch lymphatischer Leukämie erscheinen) und eine Leukozytose
Immunphänotypisierung: Nachweis von B-CLL-Immunphänotyp (CD19, CD20, CD23), Leichtkettenrestriktion (Kappa oder Lambda)
Immunglobulinbestimmung oder Serumelektrophorese mit niedriger gamma-fraktion
ggf Knochenmarkspunktion mit erhöhten kleinen Lymphozyten
weitere diagnostik: Sonografie: Ggf. Splenomegalie und/oder Hepatomegalie
Leberhistologie: Periportale Lymphozyteninfiltration mit läppchenzentraler Nekrose
Lymphknoten: Lymphknotenbiopsie zur Diagnosesicherung bei fehlender leukämischer Ausschwemmung und differenzialdiagnostischen Abgrenzung z.B. vom Morbus Hodgkin
Genetik: FISH-Analyse auf Deletion 17p13 → Ungünstige Prognose
Durch medikamentöse Maßnahmen ist die CLL nach derzeitigem Kenntnisstand nicht kurativ therapierbar, da sie durch sehr geringe Teilungsraten der Tumorzellen geprägt ist und zytostatische Substanzen deswegen nicht ausreichend wirken können! Einzig die allogene Stammzelltransplantation stellt einen potenziell kurativen Therapieansatz dar!
Therapie erst ab symptomatischen (!) Stadium B
im Rahmen von Studien, bei Deletion 17p13 sind alternative Therapien zu versuchen da sich ein unzureichendes Ansprechen auf Zytostatika zeigte
man benutzt Purinanalgoa, Rituximab, Alkylanzien,
bei fiten patienten <65 Jahre: Fludarabin, Cyclophosphamid, Rituximab
Immunsuppression, autohämolytische Immunreaktion,
Richter-Transformation: Transformation in ein hochmalignes Non-Hodgkin-Lymphom
>Diagnostische Hinweise
Schnelle Lymphknotenvergrößerungen → Lymphknotenbiopsie
Neue aggressive B-Symptomatik
Stark angestiegene LDH-Werte
>Therapie mittels aggressiver chemo
CML
Die chronische myeloische Leukämie (CML) ist eine maligne Erkrankung des blutbildenden Systems mit einem charakteristischen, stadienhaften Verlauf. Zugrunde liegt dabei eine zytogenetische Aberration (Philadelphia-Chromosom) mit Entstehung des BCR-ABL-Fusionsgens
Klinisch werden drei Phasen unterschieden: Die chronische Phase geht mit unspezifischen Symptomen einher und kann bis zu zehn Jahre anhalten. Die Akzelerationsphase ist durch eine gesteigerte Granulopoese mit erhöhtem Anteil unreifer Blasten und entsprechender Verdrängung der anderen Zellreihen geprägt (Thrombozytopenie, Anämie und Infektneigung). Die Blastenkrise gleicht dem Bild einer akuten Leukämie.
kann in jedem Alter auftreten,
zugrunde liegt eine BCR-ABL-Fusion durch ionisierende Strahlung und aromatische Kohlenwasserstoffe
->Translokation t(9;22)(q34;q11) (Philadelphia-Chromosom)—>führt zu einer ungehemmten Tyrosinkinaseaktivität
inapparent, In der chronischen Phase einer CML ist die Infektanfälligkeit für gewöhnlich nicht gesteigert, da die Granulozyten ausreifen und funktionstüchtig sind!
B-symptomatik, chronische Müdigkeit durch Anämie,
Splenomegalie
Anämie, Leukopenie, Thrombopenie
Endstadium mit >20% Blasten
Stark reduzierter Allgemeinzustand mit Symptomen wie bei einer AML oder ALL
Wegweisend in der Diagnostik sind eine extreme Leukozytose, die häufig Zufallsbefund einer Blutentnahme ist und eine hochgradige Splenomegalie in der körperlichen Untersuchung. Bei Vorliegen dieser charakteristischen Symptome einer CML sollte in der Folge, neben einem Differenzialblutbild, eine Knochenmarkpunktion mit Zytogenetik zur Untersuchung des Philadelphia-Chromosoms erfolgen.
Im Blut: Extreme Leukozytose mit Linksverschiebung ohne Dysplasie
und Basophilie
CML verursacht die ausgeprägteste Leukozytose (>500.000/μl möglich) aller Leukämien!, Eine zunehmende Basophilie wird im Sinne einer Akzeleration der CML gewertet!
PCR zum Nachweis von BCR-ABL
BSG, LDH und Harnsäure sind erhöht
Knochenmarkpunktion:
Alkalische Phosphatase erniedrigt, generelles Bild der fibrose mit retikulären fasern,
Hyperzellularität mit überwiegender Granulopoese
reaktive Leukozytose, myeloproliferative neoplasien, akute Leukämien
Fertilitätsberatung, Bei noch unklarem BCR-ABL1-Status und Gefahr eines Hyperviskositätssyndroms durch eine massiv erhöhte Zellzahl: Ggf. Hydroxyurea (= Hydroxycarbamid) als zytoreduktives Medikamen
Gabe eines Tyrosinkinaseinhibitors:
Auswahl eines geeigneten TKI und ggf. Dosisanpassung (TKI-Differenzialtherapie bei CML)
Verlaufskontrollen (Monitoring unter TKI-Therapie bei CML)
Ggf. Zweitlinientherapie (Therapieumstellung auf alternativen TKI bei CML)
bei fortgeschrittener CML oder bestimmten Mutationen sollte eine allogene Stammzelltransplantation erfolgen
Auswahl des TKI anhand von Targets, NW-Spektrum und individuelle Komorbiditäten des Patienten, und Toxizität des TKI
Aufgrund der möglichen Verlängerung der QT-Zeit bei allen TKI sind regelmäßige Kalium-, Magnesium- sowie EKG-Kontrollen obligat (mind. einmal vor TKI-Therapie und eine Woche danach)!
Monitoring des Therapierfolgs
Frühes molekulares Ansprechen, definiert als BCR-ABL1-Transkripte ≤10% nach 3 Monaten, korreliert mit dem Überleben und Erreichen einer tiefen molekularen Remission!
Seit Einführung der TKI gibt es keine allgemein anerkannten Kriterien für die Diagnostik einer Akzelerationsphase unter TKI-Therapie. Daher gelten zusätzlich „provisorische“ Kriterien der WHO. Mind. 1 Kriterium muss erfüllt sein.
Diagnostische Kriterien der Akzelerationsphase
Leukozyten >10.000/μl trotz Therapie
Keine Verbesserung der Splenomegalie trotz Therapie
Thrombozyten >1.000.000/μl trotz Therapie
Thrombozyten <100.000/μl unabhängig von der Therapie
Basophile ≥20% im peripheren Blut
Blasten 10–19% im peripheren Blut und/oder Knochenmark
Zusätzliche Chromosomenaberration (z.B. zweites Philadelphia-Chromosom, Trisomie 8, Isochromosom 17q, Trisomie 19 oder 3q26.2-Aberrationen)
Zusätzliche „provisorische“ Kriterien
Hämatologische Resistenz bzw. keine komplette hämatologische Remission nach Erstlinientherapie
Hämatologische, zytogenetische oder molekulare Resistenz auf Zweitlinientherapie
Auftreten von ≥2 BCR-ABL1-Mutationen unter Therapie
Haupttodesursache sind Komorbiditäten oder Infektionen
Non-Hodkin-Lymphom
sehr heterogene Gruppe maligner Erkrankungen, die von den Zellen des lymphatischen Systems (B- und T-Zellen) ausgeht
Infektionen:
HIV → Aggressive B-Zell-Lymphome (z.B. primäres ZNS-Lymphom, Burkitt-Lymphom)
EBV → Burkitt-Lymphom (HIV-assoziiert und endemisch)
Helicobacter pylori → MALT-Lymphom
HTL-Viren → Endemisches (Japan, Karibik) adultes T-Zell Lymphom (=ATLL)
Zellschädigung durch Umweltgifte, vorherige chemo oder Bestrahlung
Unterscheidung in langsamproliferierende niedermalige und schnellproliferierende hochmaligne Non-Hodgkin-Lymphome
niedermaligne: CLL, M.Waldenström, Multiples Myelom, follikuläres Malignom
hochmaligne: Anaplastisch, Burkitt, diffus-großzellig B-Zell-Lymphom
niedermaligne: Mycosis fungoideum, T-Zonen-Lymphom, NK-Zell-Leukämie
hochmaligne: anaplastisch
B-symptome, Splenomegalie, LK-Vergrößerung, Verdrängung des Knochenmarks
nach Ann-Arbor
Stadium 1-4
1 eine Lymphknotenregion
2 Auf einer Seite des Zwerchfells: Befall von 2(IIN) oder mehr Lymphknotenregionen bzw. extranodalen Herden (IIE)
3 Auf beiden Seiten des Zwerchfells: Befall von 2(IIIN) oder mehr Lymphknotenregionen bzw. extranodalen Herden (IIIE)
4 Disseminierter Befall eines oder mehrerer extralymphatischer Organe unabhängig vom Lymphknotenstatus
Zusatzbezeichnung: A oder B (ohne oder mit B-Symptomatik)
N: nodaler Befall, E: extranodaler Befall
Anamnese und KU (B? LK?)
Histologie nach LK-Exstirpation
Blut: BB, Entzündungsparameter, Immunhistochemo (CD20+ oder CD30+)
Computertomografische (CT)-Untersuchungen und/oder Positronenemissionstomografien (PET) bei Patienten mit aggressivem Lymphom und Hodgkin-Lymphom ohne Symptome sollen in der Nachsorge nach Therapieende nicht routinemäßig durchgeführt werden. Routine-CT sind verzichtbar bei asymptomatischen Patienten mit CLL.
Die Auswahl der Chemotherapeutika hängt unter anderem vom Lymphom-Typ ab und kann deswegen sehr unterschiedlich sein. Allgemein gilt, dass der Malignitätsgrad entscheidender ist als das Ann-Arbor-Stadium. Aus diesem Grund wird die Therapie der niedrigmalignen Lymphome von der der hochmalignen unterschieden.
niedermaligne in Stadium1+2 kurativ mit Radiatio, sonst palliativ
hochmaligne immer kurativ mit Polychemo (CHOP bzw. R-CHOP)
CHOP= Cyclophosphamid, Hydroxydaunorubicin (Doxorubicin), Oncovin (Vincristin), Prednisolon
Anhand Internationaler Prognostischer Index (IPI)
Kriterien:
Alter >60 Jahre
Krankheitsstadium III–IV nach Ann-Arbor-Klassifikation
>1 extranodaler Herd
Erhöhte LDH-Konzentration im Serum
Schlechter Allgemeinzustand (z.B. gemäß ECOG-Score ≥2)
0–1 Punkt: Niedriges Risiko mit 5-JÜR von 73%
2 Punkte: Niedrig-intermediäres Risiko mit 5-JÜR von 51%
3 Punkte: Hoch-intermediäres Risiko mit 5-JÜR von 43%
4–5 Punkte: Hohes Risiko mit 5-JÜR von 26%
Hodgkin Lymphom
B-Zell-Lymphom, das häufig junge Erwachsene betrifft.
typisch sind zervikale Lymphknotenpakete
Vorhandensein einer B-Symptomatik spielt insb. bei der Therapiewahl eine wichtige Rolle
Therapieansatz ist meist kurativ. In frühen Stadien wird nach dem ABVD-Schema behandelt und anschließend werden die initialen Befallslokalisationen bestrahlt (Involved Site Radiatio). In fortgeschrittenen Stadien mit ausgeprägtem Befall steht die systemische Polychemotherapie nach dem BEACOPP-Schema im Vordergrund und nur im Falle von vitalem Restgewebe erfolgt eine Nachbestrahlung.
o,5% aller Krebsneuerkankungen, zw 20-30Jahre und >55 Jahre
Ursachen nicht sicher geklärt, möglich sind:
infektion mit EBV, Immundefizienz zB durch HIV, genetische Prädisposition und Umweltfaktoren
B-Symptomatik
persistierende indolente Lymphknotenschwellung >4 wochen
oft zervikal oder mediastinal mit Verdrängugnssymptomatik wie Dyspnoe, Stridor, oder oberer Einflussstauung
teils Pruritus oder abgeschlagenheit und Knochenmarksbefall mit penie derZellreihen
selten aber charakteristisch:
-> Pel-Ebstein-Fieber: Abwechselnd Fieberintervalle (3–7 Tage) und fieberfreie Intervalle
->Alkoholschmerz
nach Ann-Arbor (siehe Non-Hodgkin-Lymphome)
1 nur eine Region betroffen
2 Befall einer Zwerchfellseite
3 Befall beider Zwechfellseiten
4 disseminierter Befall extralymphatischer Organe
hohe BSG
>3 Lymphknotenregionen befallen
Großer Mediastinaltumor
Extranodaler Befall
je nach Ann-Arbor und Risikofaktoren kann man in ein frühes, intermediäres und fortgeschrittenes Stadium Risikoadaptiert einteilen
Vorgehen:
Histologische Diagnosesicherung
Staginguntersuchung
Prätherapeutische Diagnostik zur Toxizität
Histologische Sicherung über Lymphknotenexstirpation, KEINE Feinnadelbiopsie
Anamnese, KU (Hepatosplenomegalie? LK-Schwellungen?)
Blut: oft Lymphozytopenie und Eosinophilie, manchmal Erhöhung von BSG und LDH, Hep B&C serologie sowie HIV-Test
Bildgebung: Röntgen-Thorax, initiales PET-CT, evtl CT mit KM (Häufig im vorderen Mediastinum lokalisiertes, homogenes, muskelisodenses Lymphknotenkonglomerat, sehr selten Nekrosen)
Knochenmarkpunktion: Bei fehlendem oder positivem PET-CT-Befund
Die Durchführung prätherapeutischer Diagnostik zur Identifikation möglicher Risikopatienten für Akut- und Spättoxizitäten ist obligat!
->EKG, Echokardiografie, Lungenfunktion, Schilddrüsendiagnostik: TSH basal
Die Therapie richtet sich nach der Risiko-adaptierten Stadieneinteilung des Hodgkin-Lymphoms und berücksichtigt sowohl die Ann-Arbor-Klassifikation als auch die Risikofaktoren des Hodgkin-Lymphoms. Der Therapieansatz ist unabhängig vom Stadium kurativ!
Therapie meist Kombi aus Systemischer Chemo und Involved-site-Radiatio
frühes: 2 Zyklen ABVD+ 20Gy Radiatio
intermediär: 2+2 Schema: 2 Zyklen BEACOPP und 2 Zyklen ABVD
Nach „2+2“-Schema: PET-adaptierte Bestrahlungstherapie
bei Älteren Pat 2 Zyklen ABVD + 2 Zykle AVD und Bestrahlung
fortgeschritten: PET-adaptierte Therapie mit 4 oder 6 Zyklen BEACOPP eskaliert und PET-Adaptierte Bestrahlung
supporitv:
Antibiotikaprophylaxe und GCSF bei fortgeschritten
bei Rezidiven andere Therapie u.a. mit Stammzelltransplantation
Insb. in den ersten Jahren nach Therapieende sollte die Nachsorge in kürzeren Zeitabständen erfolgen, da 2 von 3 aller Rezidive innerhalb der ersten 2,5 Jahre auftreten.
Untersuchungen zur Entdeckung eines Rezidivs, eines Sekundärmalignoms oder von Spättoxizitäten:
Anamnese
Kardiale oder pulmonale Symptomatik
Symptome einer Hyperthyreose oder Hypothyreose
Fatigue
Symptome einer frühzeitigen Menopause
Symptome eines Testosteronmangels
Körperliche Untersuchung: Insb. der Lymphknotenstationen und der Milz
Auskultation des Herzens und der Lunge
Blutbild: Differenzialblutbild, BSG, klinische Chemie
Sonografie: Fakultativ
Kontroll-CT: Bei partieller Remission nach Therapieende (3 Monate nach Abschluss-Staging)
sehr gute Prognose
aber erhöhtes Risiko einer Sekundärneoplasie: Insb. AML/MDS, NHL, Mamma- oder Schilddrüsenkarzinome treten häufig auch noch mit einer Latenz von bis zu 30 Jahren auf
Nebenwirkung der Chemo unter BEACOPP und ABVD
Bleomycin 10 mg/m2 KOF/d i.v. an Tag 8
Etoposid(phosphat) 200 mg/m2 KOF/d i.v. an Tag 1–3
Adriamycin® = Doxorubicin 35 mg/m2 KOF/d i.v. an Tag 1
Cyclophosphamid 1.200 mg/m2 KOF/d i.v. an Tag 1
Oncovin® = Vincristin 1,4 mg/m2 KOF/d (max. 2 mg)i.v. an Tag 8
Procarbazin 100 mg/m2 KOF/d p.o. an Tag 1–7
Predniso(lo)n 40 mg/m2 KOF/d p.o. an Tag 1–14
Adriamycin® = Doxorubicin 25 mg/m2 KOF/d i.v. an Tag 1 + 15
Bleomycin 10 mg/m2 KOF/d i.v. an Tag 1 + 15
Vinblastin 6 mg/m2 KOF/d i.v. an Tag 1 + 15
Dacarbazin 375 mg/m2 KOF/d i.v. an Tag 1 + 15
Cyclophophamid: Hämorrhagische Zystitis
Dacarbazin: stark emetogen
Doxorubicin: kardiotoxisch
Vinblastin/Vincristin: neurotoxisch
Bleomycin: Lungenfibrose
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