Chirurgie Zusatz

Über einen Port

Operativ zwei Möglichkeiten:

1. Über Freilegung der Vene und venae sectio

2. Über direkte Punktion und Seldinger-Technik

Zwei Venen: V. cephalica oder V. subclavia

Risiken: Blutung, Infektion, Pneu stechen, Portthrombose, Infektion, Dislokation der Nadel

1. Die Lunge besitzt aufgrund ihrer elastischen Fasern sowie der Oberflächenspannung des alveolären Flüssigkeitsfilms grundsätzlich das Bestreben, sich zusammenzuziehen → Unterdruck im Pleuraspalt hält die Lunge entfaltet

2. Eintritt von Luft in den Pleuraspalt

   → Verlust des Unterdrucks im Pleuraspalt → Die Lunge gibt dem Zug ihrer elastischen Fasern nach und fällt in sich zusammen

3. Beim Spannungspneumothorax kommt es zusätzlich zum Auftreten eines Ventilmechanismus

Lokalisation des Zugangs

1. Bülau-Position: 4. ICR (auf Höhe der Mamille) zwischen vorderer und mittlerer Axillarlinie (im sog. „Safe Triangle“)

2. Monaldi-Position: 2. ICR in der Medioklavikularlinie

Mit Heimlich/Wasserschloss-Ventil: Verhindert eindringen in den Pleurasspalt

Oberhalb von Rippen

Ja konservativ: Nur bei kleinem Pneu und keiner Dyspnoe

—> Symptomatische Therpie, ggf. Sauerstoff und Röntgenkontrolle in 24h

Mantelpneu: Form des Pneumothorax mit kompletter Ablösung der Pleura von der Thoraxwand; resultiert in einem die Lunge ungebenden Saum ("Mantel") ohne normale Lungengefäßzeichnung in der Radiografie.

Mantelpneu muss immer interventionell versorgt werden.

• Kocher-Kragenschnitt → Sorgfältige Präparation und Blutstillung → Ligatur und Absetzen der zuführenden Gefäße (obere und untere Polgefäße)

1. → Resektion der Schilddrüse (Schilddrüsenanteile) von oben nach unten

2. Schonung des N. recurrens: Frühes Aufsuchen → Intraoperatives Neuromonitoring

• Schonung des N. recurrens: Frühes Aufsuchen → Intraoperatives Neuromonitoring [1]

1. Zusätzlich Stimulation des N. vagus zur Vermeidung falsch-positiver Neuromonitoring-Befunde (Aufsuchen des N. vagus zwischen A. carotis communis und V. jugularis)

   
   

   Schonung der Nebenschilddrüsen

   • Gemeinsame Blutversorgung von Schilddrüse und Nebenschilddrüsen durch die A. thyroidea inferior bzw. superior

   • Auch bei totaler Thyreoidektomie durchblutungsschonender in-situ-Erhalt bzw. Autotransplantation mindestens einer der 4 Nebenschilddrüsen

Allgemeine Komplikationen

• Nachblutung (Cave: Kompression der Trachea)

• Infektionen Verletzung umliegender Strukturen

• Narbenbildung bzw. Keloidbildung

• Sehr selten thyreotoxische Krise (insb. wenn nicht in euthyreoter Stoffwechsellage operiert wird)

• Bei Reoperationen: Deutlich erhöhtes Risiko für Komplikationen (u.a. Verletzungen des N. recurrens oder Hypoparathyreoidismus)

Spezielle Komplikationen

Parese des N. recurrens

• Einseitig: Heiserkeit durch eingeschränkte Beweglichkeit der Stimmlippe (Paramedianstellung)

• Beidseitig: Atemnot möglich, ggf. Intubation oder Tracheotomie notwendig

• Postoperatives Management: Zum Ausschluss postoperative laryngoskopische Kontrolle der Kehlkopffunktion

Substitutionspflichtige Hypothyreose

• Häufigkeit: Bei subtotaler Resektion in etwa 80%, bei fast-totaler Resektion in nahezu 100% der Fälle

• Postoperatives Management: L-Thyroxin-Substitution

Parathyreoprive Tetanie

• Definition: Symptomatische Erniedrigung des ionisierten Calciums infolge einer gestörten PTH-Sekretion nach Schädigung bzw. (teilweiser) Entfernung der Nebenschilddrüsen

  • Häufig vorübergehend, Stabilisierung der Calciumwerte innerhalb weniger Wochen

  • Postoperativ wiederholt Serumcalciumbestimmungen notwendig!

Seltenere Verlaufsform: Postoperativer Hypoparathyreoidismus

1. Dauerhafte (>6 Monate) Insuffizienz der PTH-Sekretion

2. Typische Laborkonstellation: Serumcalcium↓, Phosphat ↑, PTH↓, Magnesium↓

   1. Permanente Substitutionstherapie notwendig

—> Therapie: Ab Calciumwerten <2,0 mmol/L kombiniert mit Parathormonwerten <10 pg/mL oder symptomatischer Hypokalzämie [3][4]

Bauhin-Klappe (=Ileocaecalklappe)

Am Übergang vom Ileum ins Caecum findet sich eine kleine Öffnung mit zwei Schleimhautfalten (Labrum ileocolicum und Labrum ileocaecale), das sog. Ostium ileale. Durch die zwei Schleimhautfalten entsteht ein Ventil, das den Rückfluss von Darminhalt aus dem Caecum ins Ileum und damit einen Übertritt von Bakterien des Colons ins Ileum (bakterielle Fehlbesiedlung!) verhindert. So kann Darminhalt vom Ileum ins Caecum gelangen (a), jedoch nicht vom Caecum ins Ileum zurückfließen (b). Im klinischen Sprachgebrauch wird diese anatomische Struktur als Bauhin-Klappe bezeichnet.

Adenokarzinom (50–60%): Zunehmende Inzidenz von Adenokarzinomen in Westeuropa

1. Risikofaktoren

   • Adipositas

   • Gastroösophagealer Reflux

   • Rauchen

   • Achalasie

   • Stenose nach Verätzung

2. Präkanzerose: Barrett-Ösophagus (Zylinderzellmetaplasie) als Komplikation einer gastroösophagealen Refluxkrankheit

   
   

   
   

   Plattenepithelkarzinom (40–50%)

1. Risikofaktoren

   • Alkoholabusus, insb. bei Bevorzugung hochprozentiger alkoholischer Zubereitungen

   • Rauchen

   • Nitrosamine

   • Achalasie

   • Z. n. Strahlentherapie im Bereich des Ösophagus

   • Andere Plattenepithelkarzinome im Kopf- und Halsbereich

2. Stenosen nach Verätzung

3. Heiße Getränke

Exogene Risikofaktoren

• Hoher Nitratgehalt in der Nahrung (getrocknete, gesalzene, geräucherte Speisen)

• Alkohol- und Nikotinabusus

• Niedriger sozioökonomischer Status

  
  

  Endogene Risikofaktoren

  • Erkrankungen mit erhöhtem Risiko für ein Magenkarzinom

    • Typ-B-Gastritis bzw. Helicobacter-pylori-Infektion

    • Typ-A-Gastritis

    • Ulcus ventriculi

    • Z.n. Magenteilresektion

• Lymphogen

  • Alle lokalen Lymphknoten (große/kleine Kurvatur)

  • Lymphknoten im Bereich des Truncus coeliacus, paraaortal, mesenterial

  • Bei Kardiakarzinomen auch mediastinale Lymphknotenstationen

• Hämatogen: Leber, Lunge, Skelettsystem, Gehirn

• Infiltration von Nachbarstrukturen

  • Peritonealkarzinose

  • Ösophagus, Colon transversum, Pankreas etc.

• Abtropfmetastasen

  • In den Ovarien (Krukenberg-Tumor)

  • Im Douglas-Raum

Ca. 70% der Patienten mit Magenkarzinom haben zum Zeitpunkt der Diagnose bereits Lymphknotenmetastasen!

Klinische Chemie

• Eisenmangelanämie

• Tumormarker zur Primärdiagnostik nicht geeignet; aber zur Verlaufskontrolle verwertbar, wenn bei Erstdiagnose Erhöhungen bestanden: CA-72-4, CA-19-9, CEA

Apparative Diagnostik

• Gastroskopie (Mittel der Wahl)

Abdomen-Sonografie

Endosonografie

CT-Abdomen und -Becken mit intravenösem Kontrastmittel und Magenfüllung mit oralem Kontrastmittel

CT-Thorax

Sonografie der Halsweichteile

Grading nach Laurén

• Intestinaler Typ (ca. 50%): Polypöses, drüsig differenziertes Wachstum, klar begrenzt

• Diffuser Typ (ca. 40%): Infiltratives Wachstum mit diffuser Ausbreitung in der Magenwand, schlecht begrenzt

• Mischtyp (ca. 10%)

Bis T1b: Endoskopische Resektion mgl.

Ab T1b (NxM0): Chirurgische Resektion in kurativer Intention (sofern Operabilität und Resektabilität gegeben)

• Radikale Gastrektomie mit D2-Lymphadenektomie (operativer Standard)

Perioperativ: FLOT-Chemo:

• Docetaxel

• Oxaliplatin

• 5-Floururacil + Folinsäure

Die Ischämietoleranz des Darms beträgt ca. 6 Stunden!

Ca. 60-80%

Echte Divertikel bestehen aus der gesamten Darmwand, falsche Divertikel (Pseudodivertikel) stellen dagegen eine Ausstülpung der Schleimhaut durch die Muskularis dar. Falsche Divertikel entstehen an Schwachstellen der muskulären Darmwand. Diese beruhen insbesondere auf perforierenden darmversorgenden Gefäßen.

Klassifikation der Divertikulose und Divertikulitis nach Hansen und Stock

Die Klassifikation nach Hansen und Stock wird zunehmend verlassen, da sie für die klinische Praxis nicht detailliert genug ist!

Anamnese, Untersuchung (Linksappendizitis, Walzenförmig)

Bildgebung 1. Wahl: Abdomensono

Bei schwierigen Bedingungen CT. bzw. Kontrasmittel Röntgen

Kolo nur im entzündungsfreien Intervall zum CA-Ausschluss

bevorzugten Kombinationen gibt es keine eindeutige Empfehlung. Eingesetzt werden bspw.

• Cefuroxim oder Ceftriaxon, jeweils in Kombination mit Metronidazol

• Alternativ: Ampicillin/Sulbactam oder Piperacillin/Tazobactam

Operationsverfahren

• Tubuläre Sigmaresektion

• Diskontinuitätsresektion nach Hartmann

Das kolorektale Karzinom umfasst Karzinome des Kolons (≥16 cm oral der Anokutanlinie) und des Rektums (<16 cm entfernt von der Anokutanlinie).

Prädisponierende Faktoren

• Genetisch

  • Familiäre Polyposis-Syndrome (bspw. familiäre adenomatöse Polyposis, Peutz-Jeghers-Syndrom)

  • Anamnestisch kolorektale Karzinome in der Familie

  • Hereditäres nicht-polypöses Kolonkarzinom-Syndrom (HNPCC)

• Ernährung, Lebensstil

  • Rauchen, Alkohol

  • Adipositas

  • Viel rotes oder verarbeitetes Fleisch

• Krankheiten mit erhöhtem KRK-Risiko

  • Kolorektale Adenome

  • Colitis ulcerosa und Morbus Crohn

  • Koinzidenz mit anderen Malignomen: Mamma-, Ovarial-, Magenkarzinom und zahlreiche weitere

    
    

CEA

Meist Adenokarzinom [2][6]

• Ca. 90% der kolorektalen Karzinome entstehen aus Adenomen

Häufigkeit des Adenomtyps: Tubulär > tubulovillös > villös

Kolo ab 50/55

Fäkaler okkulter Bluttest (FOBT)

Zu beachten bei allen FOBT: Falsch-positive Befunde bei Schlucken von eigenem Blut (z.B. bei Zahnfleischbluten oder Epistaxis)

FOBT = Guajakbasierte FOBT bzw. Guajak-Tests (z.B. Haemoccult-Test®)

• Prinzip und Durchführung

  • Stuhlproben werden auf mit Guajakharz imprägniertes Filterpapier gestrichen und mit Wasserstoffperoxid versetzt

  • Bei Vorhandensein von Blut: Blauer Farbumschlag des Filterpapiers

• Vorteile: Günstig, relativ einfache Handhabung

• Nachteile: Es wird nicht spezifisch Hämoglobin nachgewiesen!

  • Falsch-positive Ergebnisse z.B. bei Verzehr von rotem Fleisch (Myoglobin)

  • Falsch-negative Ergebnisse z.B. bei Aufnahme von Antioxidantien wie Ascorbinsäure

iFOBT = Immunologischer FOBT

• Prinzip und Durchführung

  • Stuhlprobe wird mittels Auffangvorrichtung in ein spezielles Probenröhrchen gefüllt und laborchemisch untersucht, i.d.R. ist eine einmalige Probenentnahme ausreichend

  • Nachweis eines spezifisch humanen Hämoglobins

• Vorteile gegenüber Guajak-Test

  • Höhere Sensitivität und Spezifität

  • Keine Testverfälschungen durch Myoglobin (

Dynamische Sonographie

Dynamisch bedeutet in diesem Zusammenhang, dass während der Untersuchung ein Valsalva-Manöver durchgeführt wird, um das Hin- und Hergleiten einer Hernie zu provozieren und dadurch die Diagnostik zu erleichtern.

• Alle Erkrankungen mit inguinaler Schwellung (mit oder ohne Schmerzen), bspw.

  • Schenkelhernie

  • Lymphknotenschwellung

  • Leistenabszess bzw. Senkungsabszess

    
    

    
    

Alle Erkrankungen mit inguinal ausstrahlendem Schmerz (i.d.R. ohne Schwellung), bspw.

• Koxarthrose

• Kreuzschmerz

• Adduktorenzerrung

Schenkelhernie

Die Schenkelhernie tritt durch die Lacuna vasorum (innere Bruchpforte), unterhalb des Lig. inguinale und meist medial der V. femoralis und verläuft durch den Canalis femoralis bis zum ca. 2 cm kaudal liegenden Hiatus saphenus (äußere Bruchpforte).

Dieser enthält i.d.R. lockeres Binde- und Fettgewebe sowie Leistenlymphknoten.

Da Frauen ein breiteres Becken und damit auch eine größere Lacuna vasorum haben, kommt die Schenkelhernie bevorzugt bei Frauen vor.

Nahtbasiert nach Shouldice

—> Verstärken der Hinterwand des Leistenkanals durch Dopplung der Fascia transversalis

+ Fixierung des M. obliquus internus und M. transversus am Leistenband mit nicht-resorbierbarer Naht

Netzbasiert nach Lichtenstein

—> Einlage eines Kunststoffnetzes zwischen M. obliquus internus abdominis und Externusaponeurose

+ Fixierung des Netzes mit nicht-resorbierbarer Naht → Bildung einer Stabilität verleihenden Narbe

1. Inguinale Sensibilitätsstörungen bzw. chronische Schmerzen durch Läsion des

   • N. ilioinguinalis

   • R. genitalis des N. genitofemoralis

2. Beeinträchtigung der Hodendurchblutung (Vasa spermatica) durch

   • Direkte Gefäßverletzung

   • Kompression bei zu starker operativer Verengung des inneren Leistenrings

3. Fertilitätsstörung durch Läsion des Funiculus spermaticus

Laparoskopisches Operationsverfahren

1. Einbringen der Trokare (meist drei)

1. Explorative Laparoskopie

2. Darstellen der Appendix

3. Präparieren der Appendixbasis mit Unterbindung der Gefäße des Mesenteriolums

4. Ligatur der Appendixbasis (bspw. mittels „Röder-Schlinge“) und Absetzung der Appendix

5. Bergen der Appendix (mittels Bergebeutel)

6. Spülen

7. Bauchdeckenverschluss

Offen-konventionelles Operationsverfahren

1. Wechselschnitt im rechten Unterbauch

2. Aufsuchen der Appendix über die Taenia libera des Zäkums (Leitstruktur)

3. Präparation der Appendixbasis mit Unterbindung der Gefäße des Mesenteriolums

4. Arterielle Versorgung der Appendix: Aorta abdominalis → A. mesenterica superior → A. ileocolica → A. appendicularis

5. Ligatur der Appendixbasis

6. Absetzen der Appendix über Kompresse

7. Tabaksbeutelnaht zum Verschluss des Appendixstumpfes, ggf. Z-NahtBauchdeckenverschluss

Chirurgische Nahttechnik zum Verschluss eines zirkulären Defekts.

Hierbei wird die zu schließende Öffnung zirkulär fortlaufend umstochen, sodass eine Schlaufe entsteht, die im Anschluss durch Ziehen an den Fadenenden verschlossen wird.

Hämorrhoiden :

Bei jedem Menschen vorhandenes Corpus cavernosum recti, ein oral der Linea dentata gelegenes, arteriovenöses zirkuläres Gefäßpolster, das Teil des Kontinenzorgans ist

Hämorrhoidalleiden:

Symptomatische Hämorrhoiden aufgrund einer Vergrößerung des Corpus cavernosum recti

Ätiologie:

• Fehlerhafte Ernährung

• Erhöhter BMI

• Gestörtes Defäkationsverhalten

• Analvenenthrombose

• Analfissur

• Anal- und Rektumkarzinom

• Mariske —> Schmerzloses Hautläppchen am Analrand

• Skleorosierung (Grad I-II)

• Gummibandligatur (Grad II)

• Offene Hämorrhoidektomie nach Milligan-Morgan

  —> Segmentäre Resektion des/der betroffenen Hämorrhoidalknoten(s) unter Belassen eines Drainagedreiecks

1. Primäre Formen (selten)

   • Neuropathien und Aganglionose (Morbus Hirschsprung)

2. Sekundäre Formen (häufig!)

   • Reflektorisch: Durch Manipulation, Trauma oder entzündliche Reizung im Rahmen peritonitischer Prozesse

     • Postoperative Atonie des Darmes

     • Peritonitis bei bspw. Appendizitis oder Cholezystitis

     • Atonie bei Pankreatitis oder Urolithiasis

     • Atonie bei Schmerzen (bspw. nach Wirbelkörperfraktur)

     • Atonie bei retroperitonealem Hämatom

   • Elektrolytstörung: Hypokaliämie, Hyperkalzämie

   • Medikamentöse Ileus-Auslöser: Insb. Opioide

   • Vaskulär: Darmischämie

   • Neurogen: z.b. M Parkinson

1. Einzeitig: Verletzung der Milzkapsel und ggf. des Milzparenchyms → Akute intraabdominelle Blutung

2. Zweizeitig: Verletzung des Milzparenchyms bei zunächst noch intakter Milzkapsel → Zentrales oder subkapsuläres Hämatom → Symptomfreies Intervall

   → Anschließend Ruptur der Kapsel mit intraabdomineller Blutung

In ca. 90% der Fälle liegt eine chronische Hepatopathie vor. Es gibt aber auch seltenere Ätiologien

• Hauptrisikofaktor: Leberzirrhose

  • Verursacht 80% der hepatozellulären Karzinome

  • Jede Form der Leberzirrhose (unabhängig von ihrer Ätiologie) geht mit einem erhöhten HCC-Risiko einher

  • Jährlich erkranken ca. 4% der Personen mit fortgeschrittener Leberzirrhose an einem HCC

• Weitere Risikofaktoren

  • Chronische Hepatitis-B-Infektion

• Nicht-alkoholische Fettleberhepatitis (NASH)

• Fortgeschrittene Leberfibrose (bspw. infolge einer Hepatitis-C-Infektion)

Bestimmung des α1-Fetoproteins (AFP) im Blut

• Verlaufsparameter

• Tumormarker im Rahmen des HCC-Screenings