Affektive Störungen III: Therapie

-> Kupferschema zur Behandlung von Patient:innen

-> Behandlung beginnt und Patient:innen sprechen auf die Behandlung an

-> es kommt zur Remission

-> eventuell kommt es Zum Rückfall

-> um das zu verhindern, macht man eine Erhaltungstherapie

Akutbehandlung (bis zur Remission):

• Etablierung der therapeutischen Beziehung

• Psychoedukation (Informationen über das Krankheitsbild)

• Compliancesicherung (Therapietrue -> Patient:in hält sich an Vorschriften und Empfehlungen von dem/der Therapeut:in)

• Verhinderung von Eigen- und/oder Fremdgefährdung

• Möglichst rasche Remission der depressiven oder manischen Symptomatik durch Pharmako- und/oder Psychotherapie (und evtl. weitere therapeutische Maßnahmen)

• Einleitung flankierender soziotherapeutischer Maßnahmen

Erhaltungstherapie (ca. 6 Monate bis zur Gesundung/Wiederherstellung):

• Festigung der therapeutischen Beziehung

• Sicherung der Compliance

• Fortführung der Pharmako- oder Psychotherapie

• Befundkontrolle, Früherkennung und Frühintervention bei drohenden Rückfälle

Rezidivprophylaxe (ggf. über Jahre):

• Indikation: ≥ 2 depressive Episoden innerhalb von 5 Jahren bzw. eine manische Phase relevanten Schweregrades

• Aufrechterhaltung der therapeutischen Beziehung

• Sicherung der Compliance bzw. der rezidivprophylaktischen Medikation

• Befundkontrolle, Früherkennung und Frühintervention bei drohender Wiedererkrankung

• Aufrechterhaltung eines geregelten Ruhe/Aktivitätsrhythmus

Indikationen zur stationären Behandlung:

• Suizidalität und sonstige Eigengefährdung

• Fremdgefährdung

• Drohende Verwahrlosung durch mangelnde häusliche Pflegemöglichkeit

• Behandlungsgefährdende psychosoziale Probleme

Indikationen zur teilstationären Behandlung:

• Fehlen eines tragfähigen sozialen Netzwerkes

• Mangelnde Gewährleistung ausreichend frequenter ambulanter Versorgung

Therapie mit einem Antidepressivum MUSS (ggf. als Monotherapie) immer erfolgen bei:

• Schwerer depressiver Episode

• Chronischer depressiver Episode

• Früherem schlechtem Ansprechen auf alleinige Psychotherapie

• Patienten mit einer mittelschweren bis schweren Depression sollten medikamentös (mit Antidepressiva) behandelt werden, unabhängig davon ob gleichzeitig eine Psychotherapie erfolgt

• Patienten mit einer leichten bis mittelschweren Depression, die eine alleinige Psychotherapie als erste Behandlung bevorzugen, können auch mit dieser Option behandelt werden

Alleinige psychotherapeutische Behandlung ist z.B. zu diskutieren bei:

• Leichter bis mittelschwerer Symptomatik

• Kontraindikationen gegen antidepressive Pharmakotherapie

• Ablehnung medikamentöser Therapie durch den Patienten

Kombination Pharmako-/ Psychotherapie bei:

• Fehlendem oder partiellem Ansprechen auf alleinige medikamentöse oder psychotherapeutische Behandlung

• Chronischem Verlauf

• Ausgeprägten psychosozialen Problemen

• Komorbidität mit Persönlichkeitsstörungen, Angststörungen, Essstörungen, Zwangsstörungen, Sucht

• Wunsch des Patienten

Psychopharmakotherapie: am häufigsten zum Einsatz kommende Behandlung

-> SSRIs mittlerweile am häufigsten verschrieben -> Lösten trizyklische Antidepressiva aufgrund des günstigeren Nebenwirkungsprofils ab

Nachteile:

• Compliance-Probleme bzgl. der Medikamenteneinnahme

• Nach Absetzen der Medikamente nur eingeschränkter Schutz vor Rückfällen

-> im synaptischen Spalt ist Serotoninmangel

-> Wiederaufnahme von Serotonin soll verhindert werden, sodass mehr Serotonin im synaptischen Spalt ist

• machen nicht abhängig

• verändern nicht die Persönlichkeit und sind nicht „euphorisierend“

• „behindern“ nicht Psychotherapie

• haben eine Wirklatenz (1-4 Wochen)

-> depressive Episode -> Antidepressiva

-> Effekt erst nach 1-4 Wochen

-> 33% haben keinen Effekt

Probleme:

Ca. 30% beenden die Therapie vorzeitig (Taylor et al., 2012):

-> Medikamentöse Nebenwirkungen

-> Präferenz für andere Behandlungsformen

Ca. 50% sprechen nicht ausreichend auf Therapie an (Pollak et al., 2008):

-> Erkrankungsschwere

-> Psychiatrische Begleiterkrankungen

-> Somatische Begleiterkrankungen

-> Stoffwechsel

-> Therapieresistenz ist häufig

„Therapieresistenz“ bedeutet nicht unbehandelbare Depression, sondern eine auf Standardtherapieverfahren nicht unmittelbar ansprechende Depression. Eine verbreitete Definition orientiert sich an der Pharmakotherapie, wenngleich die medikamentöse Behandlung nur eine von mehreren Behandlungsstrategien ist. Hiernach besteht Therapieresistenz, wenn zwei pharmakologische Behandlungsversuche von adäquater Dauer und Dosis erfolglos blieben. Da auch dies letztlich willkürlich ist, graduieren differenziertere Definitionen die Therapieresistenz nach der Anzahl der gescheiterten Therapieversuche in Stadien." Bschor, Tom; Bauer, Michael; Adli, Mazda. Chronische und therapieresistente Depression – Diagnostik und Stufentherapie. Dtsch Arztebl Int 2014; 111(45): 766-76.

Nach 4 – 6 Wochen:

• Überprüfung von Compliance

• Überprüfung der Diagnose

• Plasmaspiegel, wenn nötig Dosisanpassung

• Wechsel des Antidepressivums

• Augmentierung (z.B. Lithium, Schilddrüsenhormone)

• Kombination von Antidepressiva

• Zusätzlich Psychotherapie

• EKT

-> Elektroden am Kopf (drei verschiedene Varianten)

-> Vollnarkose und dann bekommen sie ein Mittel, dass die Muskeln entspannt

-> Krampfanfall

-> mehrmals durchführen

-> bisher noch unklar, warum es so gut funktioniert

• elektrischer Reiz -> Depolarisation der Nervenzellmembran

• Depolarisation vieler Neuronen = Überschreitung der Krampfschwelle -> Krampfanfall

• Ausbreitung der Krampfaktivität durch Interaktion zwischen Thalamus und Cortex mit exzitatorischen und inhibitorischen Impulsen -> regelmäßiger spike-wave-Rhythmus:

• 3 EKTs/ Woche für 4 Wochen, danach Erhaltungsphase

• Dauer des Krampfanfalls: mind. 20 Sekunden, damit Behandlung wirkt

-> sehr effektiv und wirksam

-> nach 3-4 Wochen ein Response bei 80%

(Behandlung Pharmakologie: Response nach 8 Wochen und dann nur 60%)

-> ist schneller und mehr signifikante Reduktion der Symptome

-> Magnetspule auf dem Schädel

-> Millimeter genaue Stimulation bestimmter Areale (Aktivität steigern oder hemmen)

-> in DE bisher nur für Forschung, in den USA schon zugelassen zur Behandlung von Depressionen

-> hohe Wirksamkeit

-> nach 6 Wochen 24% Response

• Durch das Anlegen einer äußeren elektrischen Spannung kann die Erregbarkeit der Nervenzellen im Gehirn beeinflusst werden

• nicht invasiv und schmerzfrei

• nebenwirkungsarm

• kostengünstig

• einfache Handhabung („home treatment“)

• Effekt hält über die Dauer der Stimulation hinaus an

-> hat ähnliche Wirkung wie Fluoxetine, jedoch etwas schneller

• Stimulation führt zu einer gezielten und grundsätzlich reversiblen Modulation dysfunktionaler Netzwerke

• Reversibel: der Effekt kann rückgängig gemacht werden

• Modulation: nicht hemmend oder aktivierend, sondern „Änderung der Melodie“

• Nur bei Leuten, die sonst auf nichts ansprechen

• Invasives und experimentelles Stimulationsverfahren

• Modulation der krankhaft veränderten Nervenzellaktivität eines umschriebenen Gehirnareals durch hochfrequente elektrische Impulse mittels bilateral implantierter Elektroden

• Stimulationsart: Hochfrequent mit Pulsweite 60-130 µs und Amplitude 2-10 V und verschiedenen Kontaktpaaren

• Vorteil: DBS Device kann „on“ und „off“ geschaltet werden

Effektive Therapieoption

• Morbus Parkinson

• Essenzieller Tremor

• Dystonie

• Tourette Syndrom

Neu: Psychiatrische Indikationen

• Zwangsstörungen

• Depression

• Anorexia nervosa

• Demenz

-> Studien zur Veränderung von/durch THS

-> Cg25 hat eine deutlich gesteigerte Aktivität

-> dieses Hirnareal ist für gute Stimmung zuständig

-> außerdem Abnahme der Aktivität in anderen Bereichen

-> schmerzreduzierend

-> oft für Narkose

-> starke Reduzierung der depressiven Symptomatik (schon nach 2 Stunden der Infusion zeigten sich Wirkungen)

-> nach einem Tag zeigten 71% einen Response

-> Effekt setzt schneller ein als bei der EKT (wirkt aber ähnlich gut)

-> starke Reduktion von Suizidgedanken durch die Einnahme von Ketamin

-> auch Nachteile

-> kognitive Defizite

-> Volumabnahmen in bestimmten Hirnarealen

-> deswegen nur 2 Wochen lang Ketamininfusion

-> Responserate danach von etwas über 70%

-> danach dauert es 18 Tage, bis Symptome wieder kommen

-> neu: Ketamin als Nasenspray über die Blut-Hirn-Schranke

-> für Patient:innen mit Therapieresistenz

-> Wirkstoff von Magic Mushrooms

-> schnell einsetzender Effekt

-> deutliche Reduktion auch von Ängsten

-> 80% haben nach 6 Monaten immer noch positive Effekte durch Psilocybin

-> Kombi aus Psilocybin und Psychotherapie

-> deutliche Reduktion der depressiven Symptomatik

-> CBT: Normalisierung der Amygdala- Aktivität bei emotionalen Aufgaben und im dorsolateralen präfrontalen Cortex bei kognitiven Aufgaben

-> es ist egal, was man gibt

-> am Ende müssen Aktivitäten im präfrontalen Cortex gesteigert und Aktivitäten der Amygdala gehemmt werden

• Akuttherapie: Symptomreduktion, Behandlungsdauer abhängig vom Andauern der akuten affektiven Symptome

• Erhaltungstherapie: Stabilisierung des erreichten Zustands und Rückfallverhinderung für ca. 6 Monate im Anschluss an akute Phase

• Rückfallprophylaxe: Aufrechterhaltung des stabilen Zustandes und Prävention erneuter Phasen

• 4 oder mehr affektive Episoden / 12 Monaten

• ca. 5%- 15% aller bipolaren Störungen

• 80% - 90% Frauen

• wird als ungünstige Verlaufsform eingeschätzt, da schwerer zu behandeln, Phasenprophylaxe kaum wirksam, v.a. kaum Lithium

Stimmungsstabilisierende Medikamente (Lithium, Valproat, Carbamazepin)

-> adjuvant zur Sedierung: Neuroleptika, Benzodiazepine

Euphorische (klassische) Manie:

• Lithium, Carbamazepin oder Valproat gleichwertig

• Medikament der ersten Wahl: Lithium

Mischzustand, dysphorische Manie, psychotische Manie:

• Valproat (zweite Wahl: Carbamazepin, Lithium)

Rapid cycling (vier oder mehr Episoden/Jahr):

• Medikament der ersten Wahl: Valproat

• Alternative bei Unwirksamkeit/Unverträglichkeit/Kontraindikationen: Carbamazepin

• Nach Remission der akuten manischen Symptomatik immer Erhaltungstherapie mit antibipolarer Medikation für mindestens 6 Monate

• im allgemeinen ist schon nach einer manischen Episode eine Rezidivprophylaxe für viele Jahre erforderlich

• Nach Remission einer depressiven Episode bei bipolarer Störung unter Therapie mit einem Antidepressivum: Erhaltungstherapie mit Kombination aus Antidepressivum und antibipolarer Medikation für mindestens 6 Monate (Ausnahme rapid cycling: schnelles Ausschleichen des Antidepressivums!). Anschliessend im allgemeinen Rezidivprophylaxe erforderlich

• Medikament der ersten Wahl in der Rezidivprophylaxe: Lithiumsalze

Psychotherapie:

• Erhaltungsphase: ausführliche Psychoedukation zu Krankheitsbild, -verlauf, Medikamenten-Compliance, Schlafregulation, Stressbewältigung, Selbstbeobachtung

• Im weiteren Verlauf:

○ Akzeptanz der eigenen chronischen Erkrankung und angemessene Krankheitsbewältigung -> Erarbeitung von Frühwarnsystemen

• Integration von Angehörigen in die Behandlung

Phasenprophylaxe: Soziale Faktoren

• Stress abbauen und ein geregeltes Leben führen

○ Geregelte Tageszeiten

○ Geregelte Essenszeiten

○ Arbeit: regelmässig, Ruhepausen, Balance

○ Ausreichender und geregelter Schlaf

• Stabile Beziehungen pflegen

• Stimmungskalender führen